Timoma u dospelých a detí

Medzi celkom zriedkavé novotvary odborníci rozlišujú tymóm, ktorý je nádorom epitelového tkaniva týmusu - jedného z hlavných lymfoidných-žľazových orgánov imunitného systému.

Epidemiológia

U všetkých druhov rakoviny je podiel nádorov týmusu menší ako 1%. Výskyt tymómu odhaduje WHO v 0,15 prípadoch na 100 tisíc ľudí. Napríklad v Číne je celkový výskyt malígneho tymómu 6,3 prípadov na 100 tisíc ľudí. [1]

Timóm predného mediastínu, ktorý predstavuje 90% všetkých nádorov týmusu, predstavuje 20% nádorov tejto lokalizácie - v hornej časti hrudníka, pod hrudnou kosťou.

V iných prípadoch (nie viac ako 4%) sa nádor môže vyskytnúť v iných oblastiach, čo je mediastinálny tymóm. 

Príčiny tymomu

Biológia a klasifikácia týmusových neoplázií sú zložité medicínske problémy a stále nepozná presné príčiny týmusu. Tento nádor je detekovaný s rovnakou frekvenciou u mužov a žien a tymóm sa častejšie vyskytuje u dospelých dospelých.

Nádor týmusu u mladých ľudí, ako aj týmus u detí, je však zriedkavý. Hoci  týmus (žľaza) je  najaktívnejší práve v detstve, pretože formujúci sa imunitný systém vyžaduje veľké množstvo T-lymfocytov, ktoré sú produkované touto žľazou.

Štiavna žľaza, ktorá dosahuje najväčšiu veľkosť v puberte, sa postupne zúčastňuje dospelých (zmenšuje sa veľkosť) a jej funkčná aktivita je minimálna.

Viac informácií v materiáli -  Fyziológia týmusu (týmusu)

Rizikové faktory

Neboli identifikované ani dedičné alebo environmentálne rizikové faktory predisponujúce k rozvoju tymómu. A dnes sa rizikové faktory, potvrdené klinickými štatistikami, považujú za vek a etnicitu.

Riziko tohto typu nádorov rastie s vekom: tymómy sa častejšie pozorujú u dospelých vo veku 40 - 50 rokov, ako aj po 70 rokoch.

Podľa amerických onkológov je tento nádor v Spojených štátoch najbežnejší medzi predstaviteľmi ázijskej rasy, africkými Američanmi a ľuďmi z tichomorských ostrovov; tymóm je najpravdepodobnejší v bielej a hispánskej. [2]

Patogenézy

Patogenéza tymómu zostáva záhadou, ale vedci nestrácajú nádej na jeho vyriešenie a zvažujú rôzne verzie vrátane UV žiarenia a žiarenia.

T-lymfocyty sú produkované týmusom, je zabezpečená ich migrácia do periférnych lymfoidných orgánov a je tiež indukovaná tvorba protilátok B-lymfocytmi. Okrem toho tento lymfoidný glandulárny orgán vylučuje hormóny, ktoré regulujú diferenciáciu lymfocytov a komplexné interakcie T-buniek v týmuse a tkanivách iných orgánov.

Timoma označuje epitelové nádory a rastie pomaly - s proliferáciou normálnych alebo modifikovaných bunkových epitelových buniek (podobne ako v prípade normálnych). Odborníci poznamenávajú, že epitelové bunky, ktoré tvoria malígny tymóm, nemusia mať typické znaky malignity, ktoré určujú cytologické vlastnosti tohto nádoru. A jeho zhubné správanie, pozorované v 30 - 40% prípadov, je inváziou do okolitých orgánov a štruktúr.

Analýza vzťahu tymómu s inými chorobami ukázala, že takmer všetky z nich sú autoimunitnej povahy, čo môže naznačovať zníženú toleranciu imunokompetentných buniek a vznik perzistentnej autoimunitnej reakcie (bunková autreaktivita). Najbežnejším príbuzným stavom (u tretej pacientky) je  myasténia gravis  s tymómom. Myasthenia gravis je spojená s prítomnosťou autoprotilátok proti acetylcholínovým receptorom neuromuskulárnych synapsií alebo enzýmu svalovej tyrozínkinázy.

Korelácia nádorov tohto typu s takými súčasne sa vyskytujúcimi autoimunitnými ochoreniami, ako sú polymyozitída a dermatomyozitída, systémový lupus erythematosus, aplasia erytrocytov (u polovice pacientov), hypogamaglobulinémia (u 10% pacientov), bulózna dermatóza (pemfigus), pernicious anemia alebo megal Addisonova choroba), ulcerózna kolitída, Cushingova choroba, sklerodermia, difúzny toxický struma, Hashimotoova tyroiditída, nešpecifická aortoarteritída (Takayasuov syndróm), Sjogrenov syndróm, hyperparaty reoidizmus (nadmerný paratyroidný hormón), Simmondsova choroba (panhypopituitarizmus), Goodov syndróm (kombinovaná imunodeficiencia B a T-buniek).

Príznaky tymomu

V 30 - 50% prípadov sa nevyskytujú žiadne príznaky rastu nádoru v tymickom epitelovom tkanive a, ako poznamenali rádiológovia, pri vyšetrení z iného dôvodu sa náhodne zistí tymóm na röntgenovom snímke hrudníka (alebo CT).

Ak sa nádor prejavuje, prvé príznaky sa prejavujú vo forme nepohodlia a tlaku v hrudníku a hrudnej dutine, ku ktorým sa môže pripojiť dýchavičnosť, pretrvávajúci kašeľ, bolesť na hrudníku neurčitú povahu a ďalšie príznaky  syndrómu vynikajúcej vena cava .

Pacienti, ktorí majú myasténiu gravis počas tymómu, sa sťažujú na únavu a slabosť (napríklad je pre nich ťažké zdvihnúť ruky, aby si rozčesali vlasy), dvojité videnie (diplopia), ťažkosti s prehĺtaním (dysfágia), visiace horné viečka (ptóza). [3], [4]

Etapy

Rast tymómu a stupeň jeho invazívnosti sú determinované fázami:

I - nádor je úplne enkapsulovaný a nerastie v tukovom tkanive mediastínu;

IIA - prítomnosť nádorových buniek mimo kapsuly - mikroskopická penetrácia cez kapsulu do okolitého tukového tkaniva;

IIB - makroskopická invázia cez kapsulu;

III - makroskopická invázia do susedných orgánov;

IVA - existujú pleurálne alebo perikardiálne metastázy;

IVB - prítomnosť lymfatických alebo hematogénnych metastáz v extrathorakálnej oblasti.

Formuláre

Správanie sa týchto nádorov je nepredvídateľné a väčšina z nich sa môže rozvíjať ako rakovina a šíriť sa mimo žľazy. Tymómy môžu byť benígne alebo malígne; malígny (alebo invazívny) tymóm sú nádory, ktoré sa správajú agresívne. Väčšina západných odborníkov pripisuje tymóm malígnej neoplázii. [5]

Kombináciou a systematizáciou už existujúcich klasifikácií nádorov týmusu rozdelili odborníci WHO všetky typy týmusu podľa ich histologického typu.

Typ A - medulárny tymóm pozostávajúci z nádorových epitelových buniek týmusu (bez jadrovej atypie); vo väčšine prípadov je nádor enkapsulovaný, oválny.

Typ AB je zmiešaný tymóm, v ktorom je zmes vretenovitých a zaoblených epitelových buniek alebo lymfocytových a epitelových zložiek.

Typ B1 je kortikálny tymóm pozostávajúci z buniek podobných epitelovým bunkám železa a jeho kôry, ako aj z oblastí podobných drene tymia.

Typ B2 - kortikálny tymóm, ktorého novovytvorené tkanivo má opuchnuté epitelové retikulárne bunky s vezikulárnymi jadierami a poliami T-buniek a folikulov B-buniek. Nádorová bunka sa môže akumulovať v blízkosti ciev týmusu.

Typ B3 - epiteliálny alebo kvamoidný tymóm; Pozostávajú z lamelárne rastúcich polygonálnych epitelových buniek s atypiou alebo bez nej, ako aj z nenádorových lymfocytov. Je považovaný za dobre diferencovaný karcinóm týmusu.

Typ C - tymický karcinóm s histologickou atypiou buniek.

Keď sa týmus správa agresívne s inváziou, niekedy sa nazýva malígny.

Komplikácie a následky

Dôsledky a komplikácie tymómu sú spôsobené schopnosťou týchto nádorov prerásť do blízkych orgánov, čo vedie k narušeniu ich funkcií.

Metastázy sa zvyčajne obmedzujú na lymfatické uzliny, pohrudnicu, perikard alebo bránicu a zriedka sa pozoruje extra hrudná (extratorakálna) metastáza - do kostí, kostrových svalov, pečene, steny brucha.

V prítomnosti tymómu je riziko vzniku rakoviny takmer štyrikrát vyššie a sekundárne malígne nádory sa nachádzajú v pľúcach, štítnej žľaze a lymfatických uzlinách.

Okrem toho sa môže znovu objaviť tymóm - aj po úplnej resekcii. Ako ukazuje klinická prax, 10 rokov po odstránení sa recidíva tymómu vyskytuje v 10 až 30% prípadov.

Diagnostika tymomu

Okrem anamnézy a vyšetrenia zahŕňa diagnóza týmusu celý rad vyšetrení. Priradené testy sú zamerané tak na identifikáciu príbuzných chorôb a na prítomnosť  paraneoplastického syndrómu , ako aj na určenie možného šírenia nádoru. Toto je všeobecný a kompletný klinický krvný test, analýza protilátok, hladina hormónov štítnej žľazy a paratyroidného hormónu, ACTH atď. [6]

Prístrojová diagnostika zahŕňa vizualizáciu pomocou povinného röntgenového snímania hrudníka (pri priamej a laterálnej projekcii), ultrazvuku a počítačovej tomografie. Môže byť tiež potrebné vykonať hrudný MTR alebo PET (pozitrónová emisná tomografia).

Tymóm na roentgenograme má podobu oválnej hladkej alebo mierne zvlnenej obrysovej hustoty mäkkých tkanív, ktorá sa mierne posúva smerom k stredu hrudníka.

Timoma na CT má výraznú akumuláciu neoplastického tkaniva v mediastíne.

Použitím aspiračnej biopsie s jemnou ihlou (pod kontrolou CT) sa získa vzorka nádorového tkaniva na jej histologické vyšetrenie. Aj keď je možné čo najpresnejšie určiť typ novotvaru len pooperačnou histológiou - po jej odstránení: v dôsledku histologickej heterogenity týmusu, čo komplikuje ich klasifikáciu na určitý typ.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza by mala brať do úvahy pravdepodobnosť, že pacient bude mať: tymegália, hyperplázia týmusu, tymolipóm, lymfóm, nodulárna forma retrosternálneho strumy, perikardiálna cysta alebo tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín .

Liečba tymomu

Liečba epitelového nádoru brzlíka v štádiu I sa spravidla začína operáciou odstránenia týmusu (pomocou úplnej strednej sternotómie) so súčasnou resekciou týmusu - thimektómie. [7]

Chirurgická liečba nádoru v štádiu II spočíva aj v úplnom odstránení týmusu s možnou adjuvantnou radiačnou terapiou (v prípade vysoko rizikového novotvaru).

V štádiách IIIA-IIIB a IVA sa kombinujú: chirurgia (vrátane odstránenia metastáz v pleurálnej dutine alebo pľúcach) - pred alebo po  chemoterapii  alebo ožarovaní. Perfúzna chemoterapia, cielená a radiačná terapia sa môžu použiť v prípadoch, keď odstránenie nádoru neprináša očakávaný účinok alebo je nádor obzvlášť invazívny. [8]

Na chemoterapiu sa používajú doxorubicín, cisplatina, vinkristín, sunitinib, cyklofosfamid a ďalšie  lieky proti rakovine . Chemoterapia sa podáva všetkým nefunkčným pacientom. [9],  [10], [11]

Liečba tymómu v štádiu IVB sa uskutočňuje podľa individuálneho plánu, pretože všeobecné odporúčania nie sú vypracované.

Predpoveď

Tymómy rastú pomaly a vyhliadky na úspešné vyliečenie sú oveľa vyššie, keď je novotvar zistený v skorých štádiách.

Je zrejmé, že v prípade štádia týmusu III-IV - v porovnaní s nádormi štádia I-II - je prognóza menej priaznivá. Podľa štatistík American Cancer Society, ak je prežitie počas piatich rokov v štádiu I odhadované na 100%, v štádiu II - na 90%, potom v štádiu III ponechajú tymómy 74% a v štádiu IV menej ako 25%.