Paréza hlasiviek: príčiny, symptómy, diagnóza

Reč v ľudskej spoločnosti je hlavným komunikačným prostriedkom, ktorý prispieva k rozvoju vyšších mentálnych funkcií: myslenie, pozornosť, pamäť atď. Od detstva sa učíme porozumieť a reprodukovať zvuky, slová, frázy. Tieto bežné signály a ich konfigurácie uľahčujú komunikáciu medzi ľuďmi. Moderný človek ani neuvažuje o tom, ako môžete svoje myšlienky, vzťahy, emócie vyjadriť inými spôsobmi, aby boli pre ostatných zrozumiteľné a pomáhali budovať vzťahy. Nie je prekvapujúce, že akákoľvek patológia hlasového aparátu (napríklad paréza hlasiviek), zbavujúca človeka možnosti normálnej verbálnej (rečovej) komunikácie, je dnes vážnym problémom, a to nielen medicínskeho charakteru.

Trochu anatómie

Nie je žiadnym tajomstvom, že reč je dôležitou vlastnosťou človeka, ktorý ho odlišuje od ostatných predstaviteľov sveta zvierat. Jeho rečový aparát je komplexná štruktúra, ktorá zahŕňa orgány súvisiace s rôznymi funkčnými systémami. Rečový aparát sa skladá z 2 sekcií: centrálnej a periférnej. Periférne oddelenie zahŕňa:

• načúvací prístroj (vonkajšie, stredné a vnútorné ucho), ktorý nám umožňuje počuť zvuky a reč,
• rečový aparát (dýchací, hlasový a artikulačný aparát), pomocou ktorého môžeme vydávať rôzne zvuky, vytvárať rôzne zvukové kombinácie a slová.

Centrálna časť rečového aparátu obsahuje rečové zóny mozgu a nervové vlákna, ktoré prenášajú impulzy z centrálneho nervového systému do periférnych respiračných a rečových orgánov zapojených do produkcie zvuku, ako aj opačným smerom. To nám dáva príležitosť nielen vyslovovať jednotlivé zvuky, ale aj ovládať ich výslovnosť, analyzovať a vytvárať určité reťazce zvukov (slov), pomocou ktorých označujeme konkrétny predmet, akciu, charakteristiku atď.  [1]

Základom hlasového aparátu je hrtan, ktorý pozostáva z chrupavky a svalov a je pokrytý sliznicou. V hornej časti hrtana, čo je v zásade generátor zvuku, jeho vnútorná škrupina tvorí 2 záhyby, pozostávajúce zo svalového a vláknitého spojivového tkaniva. Časti spojivového tkaniva záhybov sa nazývajú hlasivky, aj keď najčastejšie sa týmto pojmom označujú hlasivky, t.j. M svalov a ich časti spojivového tkaniva.

Vďaka pohybom v kĺboch hrtana, prítomnosti elastických svalov a nervových vlákien, ktoré ich inervujú, sa tkanivo hlasiviek môže stiahnuť a natiahnuť. Výsledkom je, že napätie hlasiviek a veľkosť medzery medzi nimi sa pod vplyvom prúdu vydychovaného vzduchu zmenia na vibrácie hlasiviek (celej ich hmotnosti a jednotlivých častí) a zaznie zvuk vytvára sa rôzna tonalita.

Hlasivky menia svoju polohu a napätie pod vplyvom nervových vzruchov vychádzajúcich z centrálnej časti rečového aparátu. Impulzy idú pozdĺž nervových vlákien. Je zrejmé, že akékoľvek poškodenie nervov spájajúcich centrálny nervový systém a hlasový aparát určite ovplyvní kvalitu výslovnosti zvuku.

Epidemiológia

A hoci podľa štatistík sa najčastejšie ľudia, ktorých profesia je spojená s potrebou veľa hovoriť: učitelia, dispečeri, hlásatelia atď., Obracajú na ľudí so strateným alebo chrapľavým hlasom , je dôležité pochopiť, že veľké zaťaženie hlasivky nie sú zďaleka jediným dôvodom porušenia.formácia hlasu. Navyše v tomto prípade hovoríme o jednoduchom reverzibilnom type parézy spojenej s porušením krvného zásobovania (v dôsledku preťaženia väzov môžu prasknúť malé kapiláry, zhoršuje sa výživa blízkych mäkkých tkanív, tón svalov hrtana a hlasové záhyby sa znižujú). 

Podľa štúdií je 60% paréz hlasiviek spojených s novotvarmi v hrtane, pažeráku alebo štítnej žľaze a chirurgickými operáciami rovnakej lokalizácie. A na prvom mieste sú operácie na štítnej žľaze. Idiopatická paréza neistej etiológie je diagnostikovaná v 20% prípadov a zvyčajne je skutočnou príčinou ochorenia vírusová infekcia. Paréza v dôsledku poškodenia nervov počas neurochirurgických operácií a neurologických patológií sa vyskytuje v 5% prípadov. Infekčné a zápalové ochorenia mozgu, hrdla, dýchacieho systému spôsobujú narušenie hlasového aparátu v 4-5%. [2],  [3], [4]

Benninger a kol. Vypočítali, že bilaterálna paralýza hlasiviek môže byť spojená s chirurgickou traumou v 44% prípadov, malígnymi novotvarmi v 17% prípadov, sekundárnou k tracheálnej intubácii v 15% prípadov, neurologickým ochorením u 12% pacientov a idiopatickou príčiny v 12 prípadoch. % prípadov. [5]

Je teda zrejmé, že paréza hlasiviek je multifaktoriálna patológia, ktorá si vyžaduje dôkladné vyšetrenie a identifikáciu príčin ochorenia. Iba tak môže lekár porozumieť vzniku mechanizmu fonačnej poruchy (tvorba zvuku) a predpísať vhodnú liečbu (symptomatickú a zameranú na odstránenie príčiny ochorenia) .

Príčiny paréza hlasiviek

Paréza je čiastočná strata funkcií hlasového aparátu, ktorá sa môže považovať za nezávislú chorobu alebo sa môže vyskytnúť na pozadí iných patológií. Takéto porušenie fonácie sa najčastejšie pozoruje na pozadí chorôb hrtana zápalovej povahy:

• Laryngitída - zápal hrtana v dôsledku negatívnych účinkov infekcie, podráždenia hrtanovej sliznice vdychovanými chemikáliami alebo kyselinami vstupujúcimi do ústnej dutiny (odtiaľ môžu vstúpiť do počiatočných sekcií hrtana) s refluxnou chorobou, preťažením hlasiviek počas hlasného rozhovoru, kriku, počas hlasových lekcií... Príčinami môžu byť aj traumatické poranenia, šírenie zápalového procesu z dolných alebo horných dýchacích ciest na sliznicu hrtana, nádory na krku a mediastíne, zníženie svalového tonusu súvisiace s vekom, v dôsledku ktorého sa potravina dostáva do dýchacích ciest traktu a môže vyvolať zápal. [6]
• Laryngotracheitída je zápal sliznice hrtana a počiatočných častí priedušnice, ktoré s ním susedia. Obvykle má infekčnú povahu (častejšie vírusovú, menej často bakteriálnu) a vyskytuje sa ako komplikácia infekčných a zápalových ochorení nosa, hrdla, priedušiek a pľúc. Aj keď nemožno vylúčiť alergickú povahu ochorenia.

Zápal je vždy sprevádzaný metabolickými poruchami (edém tkaniva), hyperémiou (sčervenanie sliznice v dôsledku porúch krvného obehu) a v dôsledku toho znížením tonusu svalov hrtana. Nie je prekvapujúce, že pri vyššie uvedených patológiách dochádza k hrubnutiu alebo chrapľavosti hlasu, poklesu jeho sily a ak sa počas choroby nestaráte, potom k úplnej absencii hlasu alebo šepkajúcej reči. [7]

• Chondroperichondritída chrupavky hrtana s parézou hlasiviek je zápalové ochorenie chrupavkového tkaniva hlavného fonačného orgánu. Na chorobu sú najcitlivejšie crikoidné a arytenoidné chrupavky, ku ktorým sú prichytené hlasivky. [8] Zmeny hlasu v tomto prípade sú pozorované súbežne s porušením zákona o prehĺtaní. Infekcia sa nazýva príčina ochorenia. Môžu to byť oportúnne a patogénne baktérie, vírusy, ktoré prenikajú a sú aktivované v tkanivách hrtana v dôsledku bodných a strelných poranení, popálenín, respiračných chorôb, vnútorných infekcií (tuberkulóza, syfilis, zápal pľúc, týfus), erysipel. Chondroperichondritída hrtana sa niekedy vyvíja po tupom poranení hrdla ako komplikácia po chirurgickom zákroku a terapeutických manipuláciách (intubácia, bronchoskopia, tracheotómia, bougienage pažeráka atď.). [9] V niektorých prípadoch bola choroba vyvolaná radiačnou terapiou rakoviny, ktorá znižovala odolnosť tela voči infekcii. [10] Ak sa choroba spustí, hlas sa nemusí obnoviť sám. 

Rizikové faktory

Akékoľvek infekčné respiračné ochorenie (ARVI, chrípka, bolesť hrdla, bronchitída, zápal a pľúcna tuberkulóza, záškrt), ako aj infekcie mozgu (meningitída, meningoencefalitída) a miechy (poliomyelitída) môžu byť považované za rizikové faktory komplikácií, ako je paréza hlasiviek.

Poruchy tvorby zvuku je možné diagnostikovať pomocou určitých infekčných patológií gastrointestinálneho traktu (napríklad keď je dýchací trakt ovplyvnený pôvodcom brušného týfusu, zaznamenajú sa zmeny hlasu, stane sa chrapľavý, tlmený, nosový nos sa často pozoruje s botulizmom ), týfus, vážne poranenia lebky, tvorba miestnych dutín v mieche a mozgu (syringobulbia), syfilitická infekcia, detská mozgová obrna.

Pri neuromuskulárnej autoimunitnej patológii nazývanej myasthenia gravis môže dôjsť k paréze hlasiviek v dôsledku silného napätia svalov hrtana (dlhší alebo hlasnejší rozhovor, jedenie atď.). Pri ťažkej poliomyozitíde (zápalová lézia priečne pruhovaných svalov) sa môžu zapáliť mäkké tkanivá krku a hrtana, čo je sprevádzané čiastočným porušením ich funkčnosti (oslabenie, zníženie tónu).

Porušenie funkčnosti svalov hlasiviek môže byť spojené s vaskulárnymi poruchami mozgu (ateroskleróza mozgových ciev, mozgová mŕtvica), nádorovými procesmi v ňom (v blízkosti centier reči a prechodu nervov zodpovedných za inervácia hrtana) a neurochirurgické operácie (napríklad s čiastočným poškodením jadier blúdivého nervu). Paréza hlasiviek po chirurgickom zákroku spôsobená poškodením blúdivého nervu (jeho jadier a konárov) je zriedkavou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje u 5-6 pacientov zo 100.

Jednou z najčastejších príčin parézy hlasiviek sú nádorové procesy v krku a mediastíne, ktoré stláčajú nervy, ktoré vedú impulzy do periférnej časti hlasového aparátu, a poranenie hrtana, keď je poškodený vagusový nerv alebo jeho vetvy: rekurentný a dolný hrtanový nerv. Najčastejšie hovoríme o poškodení rekurentného nervu hrtana, ktoré je možné chirurgickými zákrokmi na štítnej žľaze, intubáciou, blokádou brachiálneho plexu rebríkovou metódou, vonkajšou traumou hrtana. [11]

Kompresia a degenerácia rekurentného nervu je možná pri rôznych ochoreniach orgánov hrudníka. Vetvy blúdivého nervu, idúce opačným smerom (od orgánov hrudníka po hltan a hrtan), sú v priamom kontakte s mnohými životne dôležitými orgánmi (srdce, pľúca, pažerák, mediastinum, štítna žľaza). Akékoľvek patologické útvary a procesy v tkanivách týchto orgánov môžu:

• tlačiť na nerv (aneuryzma aorty, zápal membrán alebo zväčšenie dolných komôr srdca, nádory, struma, zápal pľúc s ich rozšírením, exsudatívne a cikatriálne procesy v pleure)
• alebo spôsobiť jeho zničenie (onkologické ochorenia: rakovina pažeráka, zhubné procesy v štítnej žľaze, mediastinum a i.).

Opakujúci sa nerv môže byť tiež stlačený zväčšenými lymfatickými uzlinami (krčné, peribronchiálne, mediastinálne). [12]

Zvýšené zaťaženie hlasiviek a vdýchnutie studeného vzduchu ústami vyvoláva zápalové ochorenia tkanív hltana a hrtana, pri ktorých je narušené ich prekrvenie a funkčnosť. Rovnaká situácia je pozorovaná pri vdýchnutí silne prašného vzduchu, dymu, korozívnych chemikálií, ako aj pri silnej intoxikácii tela. V tomto prípade je diagnostikovaná laryngitída, ktorá má komplikáciu vo forme parézy hlasiviek.

Pretože periférna časť rečového aparátu priamo súvisí s činnosťou centrálneho nervového systému, akékoľvek poruchy v jeho práci môžu negatívne ovplyvniť proces tvorby zvuku. Parézu hlasiviek je možné pozorovať pri psychopatii, hysterických záchvatoch, neurózach (napríklad asteno-neurotickom syndróme), neurocirkulačnej dystónii (je tiež vegetatívno-vaskulárna alebo VSD). Niekedy hlas ľudí zmizne alebo je veľmi oslabený nervozitou v dôsledku stresu alebo silného psycho-emocionálneho šoku. [13]

Ďalšou extrémne vzácnou príčinou bilaterálnej rekurentnej obrny hrtana je Guillain-Barrého syndróm (GBS), najčastejšia získaná demyelinizačná neuropatia. Hoci sa Guillain-Barrého syndróm klasicky prejavuje ako strata hlbokých šľachových reflexov so vzostupnou paralýzou svalov, okrem periférnych nervov môžu byť postihnuté aj lebečné nervy. GBS môže tiež predstavovať syndróm respiračnej tiesne vyžadujúci mechanickú ventiláciu, rozvoj srdcových arytmií a hemodynamickú nestabilitu. [14]

Patogenézy

V srdci  patogenézy  ochorenia, nazývaného paréza hlasiviek, je práve porušenie vedenia nervov (nervus vagus a jeho vetvy), pozdĺž ktorého impulzy smerujú do tkanív hrtana vrátane svalového tkaniva vokálnych záhybov. To znamená, že hovoríme o porušení inervácie hlasového aparátu, čo je dôvodom zníženia tónu jeho svalov a prejavuje sa v sile, zvukovosti a zafarbení hlasu. Tieto porušenia v logopédii sú kombinované pod jedným názvom - dysfónia a v prípade úplnej absencie hlasu hovoria o afónii. [15], [16]

Paréza hlasiviek a jej dôsledky nemajú žiadne pohlavie ani vekové preferencie. Táto patológia sa môže vyskytnúť s rovnakou pravdepodobnosťou u mužov, žien, detí. [17]

Príznaky paréza hlasiviek

Vzhľadom na skutočnosť, že paréza hlasiviek je multifaktoriálnym narušením funkčnosti rečového aparátu, je možné predpokladať, že kombinácie symptómov v rôznych typoch patológie sa môžu výrazne líšiť. V skutočnosti, ak zlikvidujeme symptómy základnej choroby (a koniec koncov, oslabenie svalovo-väzivového aparátu hrtana sa často pozoruje na pozadí už existujúcich zdravotných porúch), vo všetkých prípadoch je viditeľný konkrétny klinický obraz.

Prvými príznakmi parézy hlasiviek sú zvyčajne zmeny hlasu (jeho zvukovosť, zafarbenie, tonalita) a problémy s dýchaním. Tieto príznaky môžu byť vyjadrené v rôznej miere. Pri jednostrannej paréze väzov sa do popredia dostávajú nepríjemné hlasové premeny. Stáva sa neobvyklým, chrapľavejším, hluchým, chrapľavým. Často sa zaznamenáva hrubnutie hlasu, neobvyklé rachotanie zvukov počas rozhovoru.

Rýchla únava, keď je potrebné veľa hovoriť, spojená s napätím pri výdychu (zvuk sa tvorí pri výdychu), sa vysvetľuje rovnakými zmenami v hlase. Tvorba zvukov a slov u človeka sa vykonáva na úrovni reflexu. Keď sme sa naučili hovoriť, už nemyslíme na to, ako reprodukovať ten alebo onen zvuk. Ale s parézou sa zvuky menia, ich zvuk sa stáva neobvyklým, takže človek musí namáhať hlasový aparát, aby vrátil hlasu zvučnosť a správne vyslovoval zvuky a slová. To vedie k rýchlej únave, nepohodliu v oblasti hrtana a niekedy k kŕčom svalov.

Problémy s dýchaním s parézou hlasiviek sa vysvetľujú zúžením hlasiviek v dôsledku zníženia tonusu svalov záhybov. Faktom je, že priedušnica nie je len fonačný orgán, ale aj súčasť dýchacieho systému. Keď mlčíme, sú otvorené a vzduch môže voľne dýchať v dýchacích cestách. Vokálne záhyby sa zatvárajú iba počas rozhovoru. Ak je ich tón znížený v dôsledku oslabenia centrálnej kontroly alebo porušenia tkanivového trofizmu, záhyby zostanú zatvorené alebo sa úplne neotvoria ani počas procesu ticha, čo je prekážkou prúdenia vzduchu.

Pri jednostrannej paréze hlasiviek, ku ktorej dochádza vtedy, keď je na jednej strane narušená ich inervácia, neexistujú žiadne špeciálne problémy s dýchaním. Normálne fungujúci hlasový záhyb umožňuje vytvorenie medzery postačujúcej na voľný priechod vzduchovej a zvukovej produkcie, aj keď je trochu skreslený. Po niekoľkých mesiacoch sa chyby vo výslovnosti zvuku stanú menej nápadnými, pretože stratená funkcia postihnutého záhybu je kompenzovaná normálnym fungovaním zdravého záhybu, ktorý teraz funguje pre dvoch.

Ale pokiaľ ide o bilaterálnu parézu, situácia je trochu iná. Zúženie hlasiviek na oboch stranách je už vážny problém s dýchaním, vdýchnutie a výdych sú pre človeka ťažké. To je obzvlášť zreteľné pri fyzickej námahe, pri dýchavičnosti alebo počas živého rozhovoru (človek hovorí s dychom, často sa zastaví, aby sa nadýchol, vdýchnutie a výdych sú neobvykle hlučné).

Navyše, so slabými hlasivkami je nemožné vysloviť väčšinu, a niekedy dokonca všetky zvuky reči. V tomto prípade pacient buď hovorí šeptom, alebo sa vyjadruje gestami (afónia). Je pravda, že úplná absencia fonácie počas parézy je extrémne zriedkavá, na rozdiel od paralýzy hlasiviek, keď možnosti výslovnosti zvuku a dýchania úplne závisia od polohy, ktorú si postihnuté väzy zachovávajú. Takže bilaterálna paralýza s uzavretými väzmi môže viesť k náhlej asfyxii a smrti pacienta.

Napriek tomu, že hrtan nie je orgánom tráviaceho systému, mnoho pacientov s parézou hlasiviek v bezprostrednej blízkosti hltana má problémy s prehĺtaním jedla. Ak je oslabenie funkčnosti hlasiviek spojené s porušením inervácie epiglottisu, ktorá blokuje vstup do hrtana počas jedla, riziko vstupu potravy do dýchacieho traktu: hrtan a priedušnica sa zvyšujú, čo môže tiež spôsobiť asfyxiu.

Jednostranná paréza hlasiviek môže byť sprevádzaná znížením funkčnosti iných blízkych orgánov (jazyk, pery) a dysfágiou  (zhoršené prehĺtanie) v dôsledku poškodenia nervov zodpovedných za inerváciu rôznych orgánov hlavy a krk. Vagózny nerv (alebo skôr pár nervov) vedie impulzy z mozgu do brušnej dutiny a jeho vetvy sú zodpovedné za inerváciu nielen artikulačného aparátu, ale aj iných oblastí hlavy, krku, hrudníka a brušná dutina. Tento nerv obsahuje motorické aj senzorické vlákna, takže jeho poškodenie môže sprevádzať porušenie motorickej funkcie orgánov a zníženie ich citlivosti (necitlivosti).

Ak je vagusový nerv a jeho vetvy poškodené, centrálny nervový systém čiastočne alebo úplne stratí kontrolu nad fungovaním oddelenej časti tela (najmä hrtana a ústnych orgánov), preto vedomé vôľové úsilie neumožňuje napraviť proces výroby zvuku v krátkom čase.

Pri funkčnej paréze, ktorá sa vyskytuje u ľudí s nestabilným psycho-emocionálnym stavom, môže byť klinický obraz trochu odlišný. V ňom sa objavujú nešpecifické príznaky, ktoré sú často subjektívne. V drvivej väčšine prípadov sú tieto príznaky oveľa slabšie, ako ich popisujú pacienti. Pacienti sa môžu sťažovať na potenie a bolesť hrdla, pocit šteklenia alebo pálenia v ňom, výskyt hrudky v krku atď., Ako aj bolesti hlavy, poruchy spánku, zvýšenú úzkosť, ktoré nie sú typické priamo pre parézu.

Formuláre

Z rôznych dôvodov spôsobujúcich parézu hlasiviek bolo potrebné klasifikovať parézu v závislosti od faktorov, ktoré ich spôsobujú. Poruchy zvukovej produkcie (dysfónia) sa preto zvyčajne delia na organické a funkčné. Organické prípady zahŕňajú prípady dysfunkcie hlasiviek spôsobených zápalovými ochoreniami, novotvarmi v oblasti hlasiviek a pohybovými poruchami (paréza a paralýza svalov hrtana a hlasiviek, najmä).

Ak nie sú žiadne známky zápalu, tvar a farba hlasiviek sú normálne, ale existuje dysfunkcia hlasu, otolaryngológovia hovoria o funkčnej dysfónii spôsobenej nesprávnym vzťahom medzi procesmi excitácie a inhibície v mozgu alebo funkčnými psychogénnymi poruchami.

Predtým bolo obvyklé rozdeliť parézu hlasiviek a hrtana na 2 typy:

• myogénny (myopatický)
• neurogénne (neuropatické).

Medzi myogénne patrili zmeny vo vnútorných vrstvách svalového tkaniva hrtana, vyvolané akútnym a chronickým priebehom zápalového procesu, preťažením hlasivkového aparátu, intoxikáciou atď. Poruchy prekrvenia a svalovej výživy. Paréza spôsobená slabosťou svalov hlasiviek v dôsledku porušenia ich inervácie (kompresia, poškodenie, dysfunkcia nervov) sa považujú za neuropatické. [18]

Dnes niektorí vedci pripisujú myopatickú parézu hlasiviek funkčnej dysfónii hypotonického typu a považujú to za dočasné porušenie fonácie, ktoré sa obnovuje lokálnym pôsobením na svaly. A priamo paréza hrtana sa považuje iba za tie patologické stavy, ktoré sú spojené s porušením činnosti nervu vagus a jeho vetiev, t.j. Neurogénne patológie.

Neuropatické formy parézy môžu byť organické aj funkčné, t.j. Vyplývajúce z neuropsychických porúch. Organické poruchy sú rozdelené na patológie centrálneho a periférneho pôvodu.

Paréza centrálneho pôvodu, spôsobená chorobami mozgu a operáciami na ňom, tvorí iba 10% z celkového počtu. Patria sem: poškodenie mozgovej kôry, kortikálno-jadrové dráhy (zväzky nervových vlákien, ktoré prenášajú impulzy do motorických jadier hlavových nervov, v tomto prípade hovoríme hlavne o vláknach, ktoré idú do nervových centier blúdivého nervu) alebo priamo samotné jadrá tohto nervu, nachádzajúce sa v medulla oblongata. Vznikajú v dôsledku mozgovej ischémie, nádorov v nej, vážnych poranení hlavy, infekčných a zápalových procesov v mozgu a mieche. Funkčnú slabosť hlasiviek je možné diagnostikovať s detskou mozgovou obrnou, roztrúsenou sklerózou alebo ako dôsledok chýb pri neurochirurgických zákrokoch.

Paréza periférneho pôvodu nastáva v dôsledku poškodenia nervov, ktoré prenášajú informácie z mozgu do väzov a naopak. Vetvy nervus vagus sú práve také nervy. Príčiny: trauma nervu, jeho stlačenie rôznymi novotvarmi a zväčšenými orgánmi hrudníka, lymfatických uzlín, klíčenie metastáz rakovinotvorných nádorov atď.

Existujú aj vrodené a získané parézy. V prvom prípade je patológia vyvolaná porušením tvorby rôznych častí rečového aparátu v prenatálnom období (infekcia, intoxikácia, nedostatok vitamínov tehotnej ženy v počiatočných štádiách, poranenie plodu) alebo pôrodná trauma, ktorá viedlo k narušeniu inervácie periférnej časti rečového aparátu u dojčaťa. Získaná slabosť hlasového aparátu je dôsledkom alebo komplikáciou iných patologických procesov alebo dôsledkom preťaženia hlasového aparátu, aj keď vo väčšine prípadov hovoríme o účinku niekoľkých provokujúcich faktorov súčasne, napríklad aktívnej konverzácie a vdýchnutie studeného vzduchu, preťaženie svalov hlasiviek na pozadí existujúceho porušenia centrálneho nervového systému a pod.

Paréza hlasiviek môže byť buď jednostranná (považuje sa za najčastejšiu a je charakterizovaná poškodením pravej alebo ľavej hlasivky), a obojstranná,  [19] keď sú postihnuté obidva hlasivky. Napriek všetkej rozmanitosti príčin a faktorov, ktoré môžu spôsobiť parézu ľavej alebo pravej hlasivky, je  [20] jednostranná patológia považovaná za menej nebezpečnú, pretože ide predovšetkým o porušenie fonácie a súvisiace psychologické problémy. 

Pri bilaterálnom oslabení väzov, ktoré sa vyvíja ako komplikácia po operáciách na krku a štítnej žľaze, na pozadí traumy, intubácie, neurodystrofických a neuromuskulárnych ochorení, nehovoríme o jednoduchom porušení zvukovej produkcie, ale aj o patológia respiračných funkcií, ktorá sa považuje za život ohrozujúcu situáciu...

Komplikácie a následky

Ľudská reč je príležitosťou na plnohodnotnú a dôkladnú komunikáciu s ostatnými predstaviteľmi jeho druhu, príležitosťou sprostredkovať jeho myšlienku zrozumiteľnou formou a získať užitočné informácie od ostatných ľudí. Ľudia s poruchami fonácie (z rôznych dôvodov) nevykazujú zníženie porozumenia reči niekoho iného, ale neschopnosť jasne a zrozumiteľne vyjadriť svoje myšlienky sa rozhodne stáva vážnym psychologickým problémom. To je obzvlášť viditeľné, ak profesionálna činnosť osoby kladie nároky na zvukovú produkciu.

Pre učiteľa s chrapľavým hlasom je ťažké hovoriť a udržať pozornosť študentov, čo znamená porušenie disciplíny a zrozumiteľnosti predloženého materiálu. Logopéd bez jasnej výslovnosti zvukov nemôže správne naučiť svojich zverencov hovoriť. Spevák s dysfóniou nemá vôbec právo začať pracovať, čo je sprevádzané určitou nespokojnosťou úradov a sponzorov. Paréza hlasiviek a z toho vyplývajúce postihnutie hlasových funkcií nielenže obmedzuje možnosti normálnej komunikácie, ale môže spôsobiť aj postihnutie človeka, najmä v prípade nervovej dysfunkcie spojenej s poškodením (dystrofické procesy, nedbalá resekcia), ktoré majú často nevratný charakter.

Dysfónia nemá na deti najlepší účinok, najmä ak takáto porucha vznikla v ranom veku, keď dieťa len ovláda reč. Čím skôr sa problém vyrieši, tým menšie dôsledky bude mať. Napokon, vyvinuté nesprávne stereotypy výslovnosti zvukov sa budú následne veľmi ťažko meniť, a to napriek obnovenej hlasovej funkcii. To spôsobí ťažkosti pri komunikácii a porozumení slovám pri porozumení vzdelávaciemu materiálu. [21]

Je to obzvlášť ťažké pre ľudí, ktorých hlas úplne zmizne. So zachovaným sluchom a porozumením reči sa stávajú prakticky nemými. Tento stav je pre väčšinu pacientov psychologicky ťažký: stiahnu sa, pokúsia sa obmedziť kontakty, upadnú do depresie.

Paréza spôsobená infekčno-zápalovými ochoreniami alebo neuropsychiatrickými poruchami je zvyčajne reverzibilná a pri vhodnej liečbe sa hlas rýchlo obnoví. Pacienti však nie vždy vyhľadávajú špeciálnu pomoc, očakávajú, že choroba sama prejde, a vyvolávajú patológiu. Ale čím dlhšie bude hlasivkám chýbať kyslík a živiny, tým ťažšie sa preberú z choroby. [22]

Úplná liečba neuropsychiatrických porúch je nemožná bez účasti špecialistov (psychológa, psychiatra) a bez stabilizácie centrálneho nervového systému možno návrat hlasu očakávať veľmi dlho.

Diagnostika paréza hlasiviek

Paréza hlasiviek je patológia, ktorá môže mať úplne iné, nesúvisiace príčiny. Jeho vonkajšie prejavy vo forme dysfónie (afónie) môžu málo hovoriť o tých faktoroch, ktoré viedli k zhoršeniu tvorby hlasu. Áno, a je príliš skoro na stanovenie diagnózy iba na tomto základe, pretože slabosť svalov hlasiviek nevzniká sama. Malo by sa to považovať za komplikáciu existujúcich patológií a funkčných zmien vo fungovaní orgánov spôsobených metabolickými poruchami, infekciou, intoxikáciou, poškodením nervov počas operácie atď.

Títo. Dysfónia, ktorá je presne hlavným príznakom parézy väzov, sa považuje za nezávislú chorobu iba v ojedinelých prípadoch. Napríklad so slabosťou vokálnych záhybov u novorodencov. Ale aj v tomto prípade ide skôr o vzdialený dôsledok vnútromaternicových porúch, ktoré viedli k takým anomáliám vo vývoji dieťaťa.

Vo väčšine prípadov sa pacienti obrátia na lekárov ani nie tak o samotnej dysfónii (okrem toho, že existuje výrazná forma alebo hlas používa osoba ako pracovný nástroj), ale v súvislosti s poruchami dýchania a prehĺtania s podozrením, že majú kardiopulmonálne choroby, záškrt, bolesť hrdla, kríže (u dieťaťa) atď. V niektorých prípadoch je paréza hlasiviek diagnostikovaná neočakávane, súbežne so základnou chorobou, o ktorej je potrebné komunikovať s lekárom (to je často prípad respiračných chorôb, endokrinných patológií, nádorových procesov, chorôb srdca, pažerák atď.).

Čokoľvek to bolo, ale diagnostika zhoršenej tvorby hlasu a identifikácia príčin tohto procesu začína návštevou lekára. Pacienti sa najskôr obrátia na terapeuta, ktorý rozhodne, či bude schopný stanoviť diagnózu sám (napríklad v prípade dysfónie na infekčné a zápalové ochorenia hrdla a dýchacieho systému) alebo bude potrebovať pomoc úzkych špecialistov: otolaryngológ, neuropatológ, neurochirurg, psychiater, pulmonológ, endokrinológ atď. Atď. Ak hovoríme o dysfónii na pozadí preťaženia svalov hlasového aparátu, môže byť potrebné konzultovať a pomôcť foniatrovi, ku ktorému sa zvyčajne obracajú ľudia, ktorí sa profesionálne venujú vokálu.

Pri počiatočnej návšteve lekára vychádzajú špecialisti zo sťažností pacienta, z vizuálneho vyšetrenia hrdla a zo štúdie o anamnéze. Informácie o minulých a existujúcich ochoreniach, prebiehajúcich chirurgických zákrokoch vám umožňujú rýchlo sa zorientovať v situácii a zúžiť okruh možných príčin dysfónie, respiračného zlyhania a dysfágie, ktoré sú prejavmi parézy hlasiviek. Tendencia k psychogénnym patológiám naznačuje parézu funkčnej povahy a operácie na hrudníku, mediastíne, srdci, štítnej žľaze, pažeráku, ako aj neurochirurgické zákroky možno považovať za možnú príčinu organického poškodenia vagusu alebo rekurentného nervu.

Ale tieto informácie nestačia. Laboratórne testy tiež nemôžu odhaliť jasný obraz o patológii. S ich pomocou (krvný test) je možné určiť iba prítomnosť zápalových procesov v tele a niektoré metabolické poruchy (napríklad zvýšené hladiny glukózy pri diabetes mellitus).

Špeciálne testy predpísané pre podozrenie na malígne ochorenia (biopsia a histologické vyšetrenie biopsie) umožňujú iba odlíšiť malígny nádor od benígneho, ale nie sú ukazovateľom toho, že to bol novotvar, ktorý spôsobil dysfunkciu hlasiviek a zvuku výroby.

Pri diagnostike parézy hlasiviek a hrtana hrá rozhodujúcu úlohu inštrumentálna diagnostika. Najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou, ktorú používajú otolaryngológovia, je laryngoskopia - vyšetrenie hrdla a hrtana nástrojmi. Pre nepriamu laryngoskopiu sú takýmito nástrojmi zrkadlo a svetlomet na osvetlenie. Priama laryngoskopia sa vykonáva pomocou laryngoskopu vloženého do hrtana pacienta (diagnostického aj terapeutického), ktorý umožňuje vizualizáciu vokálnych záhybov aj vnútra hrtana. [23]

Laryngoskopia vám umožňuje identifikovať zápalové ložiská, zmeny v sliznici hrtana, malé a veľké krvácania, ktoré sú pri bežnom vyšetrení neviditeľné. Môže sa použiť na posúdenie stavu hlasivkových záhybov: ich polohy počas dýchania a fonácie, patologických zmien pohybu, farby, tvaru, veľkosti hlasiviek.

Na určenie povahy vibrácií hlasiviek sa používa elektronický stroboskop. Umožňuje vám vyhodnotiť prítomnosť alebo neprítomnosť fluktuácií vokálnych záhybov počas reprodukcie zvuku, jednotnosť a synchronizáciu existujúcich fluktuácií frekvencie a amplitúdy, odhaliť neúplné uzavretie väzov, tvar glottis atď.

Pre väčšiu objektivitu štúdie je možné predpísať video laryngoskopiu alebo video laryngostroboskopické vyšetrenie, ktoré umožňuje zobrazenie zväčšeného obrazu hrtana na monitore, jeho fixáciu, dokumentáciu informácií pre následnú diskusiu medzi odborníkmi.

Glottografia je relatívne nová metóda na štúdium charakteristík fonácie hlasu. Glottograph je zariadenie, ktoré generuje vysokofrekvenčné prúdy a meria odpor pri prechode týchto prúdov hrtanom. Zmenou aktuálnej sily je možné posúdiť funkčnosť vokálnych záhybov. Na monitore zariadenia vidíte krivku, ktorá sa u zdravých ľudí vyznačuje výraznou cyklickosťou a rovnomernosťou jednotlivých cyklov. Pri rôznych patológiách má krivka určité odchýlky: periodicita je narušená, fázy oscilácie nie sú určené, objavujú sa špecifické fragmenty so zubami. [24]

Ak lekár zistí neuzavretie hlasiviek, obmedzenie pohyblivosti jedného z nich (alebo oboch), ďalšie anomálie, ktoré naznačujú zlyhanie svalového tkaniva alebo nedostatočnú nervovú reguláciu, je pacient odoslaný na doplnkové vyšetrenie. Používajú sa metódy, ktoré pomáhajú posúdiť kontraktilitu svalov hrtana (elektromyografia) a vlastnosti neuromuskulárneho prenosu (elektroneurografia). Je pravda, že elektromyografia neposkytuje dostatočné informácie o vibráciách vokálnych záhybov a naznačuje parézu hrtana, ktorú je možné kombinovať s oslabením hlasiviek, a neurografia je relevantná iba v prípade neurogénnej povahy patológie a je predpísaný po konzultácii s neurológom. [25]

Ak existuje podozrenie na parézu centrálneho pôvodu (bulbárna, spojená s patológiami medulla oblongata, kde sa nachádza jadro nervu vagus, alebo kortikálna, spojená s poškodením mozgovej kôry a jej dráh), dôkladné vyšetrenie mozgu sú potrebné štruktúry na prítomnosť nádorov, krvácaní, degeneratívnych procesov. Takáto štúdia je možná pomocou počítačového alebo magnetického rezonančného zobrazovania mozgu, ako aj skenovania mozgových štruktúr (MSCT), vykonaného pri traume, na identifikáciu vývojových abnormalít a akútneho krvácania. [26],  [27], [28]

Ak má lekár podozrenie na periférnu parézu hlasiviek, t.j. Predpísaný je kompresia vetiev blúdivého nervu na ceste do hlasového aparátu, prehľadný röntgen hrudníka, tomografia mediastína alebo pažeráka, ultrazvuková diagnostika srdca, štítnej žľazy.

Röntgenová a tomografia hrtana pomáha posúdiť celkový obraz orgánu, ale neumožňuje určiť povahu pohybov vokálnych záhybov, preto sú tieto štúdie relevantnejšie na detekciu nádorov a degeneratívnych procesov v tkanivá hrtana alebo v jeho blízkosti. [29], [30]

Ak vyšetrenie pacienta nepreukáže žiadne morfologické zmeny (štruktúra a tvar hlasiviek sú normálne, v tele sa nenachádzajú žiadne organické poruchy, ktoré môžu ovplyvniť funkciu výslovnosti zvuku), lekár usúdi, že paréza môže byť funkčná.. V tomto prípade nebude nadbytočné konzultovať psychológa a psychiatra, vykonať psychologické testovanie s diagnostikou možných psychoemočných porúch.

Odlišná diagnóza

Osobitná pozornosť sa venuje diferenciálnej diagnostike, pretože diagnostikovať parézu alebo paralýzu hlasiviek je oveľa jednoduchšie, ako určiť jej príčinu. Ohromujúci a chrapľavý hlas je možné pozorovať ako pri respiračných patológiách, čo je bežná situácia, ktorá nevyžaduje špecifickú liečbu (na liečbu bolesti hrdla často postačujú štandardné postupy), ako aj pri neurologických poruchách, ktoré je možné zistiť iba pomoc špeciálnych inštrumentálnych štúdií. Preto pri stanovovaní skutočnej príčiny a obrazu patológie zohráva dôležitú úlohu komunita lekárov rôznych smerov.

Parézu hlasiviek je potrebné odlišovať od paralýzy hlasiviek. V prvom prípade hovoríme o neúplnej strate funkcií nervov, ktoré inervujú vokálne záhyby, t.j. O oslabení ich funkčnosti. Pri paralýze hlasiviek chýba inervácia, čo je možné vidieť pomocou mikrolagingoskopie (posunutie sliznice hrtana v dôsledku nízkeho tonusu svalov hlasivkových záhybov) a elektroglottografie.

Potreba diferenciácie myopatických a neurogénnych patológií je spojená s rôznymi prístupmi k liečbe chorôb rôznej etiológie. A v niektorých prípadoch hovoríme o porušení inervácie ani nie tak o hlasivkách, ale o artikulačnom aparáte. Príčiny patológie môžu byť rovnaké (poškodenie alebo stlačenie nervov), ale okrem blúdivého nervu je v tomto prípade patológia glossofaryngeálneho a hypoglossálneho nervu (ich periférne časti a jadrá umiestnené v medulla oblongata) je považovaný. Vyskytuje sa aj nesprávna výslovnosť určitých zvukov, zmena sily a zafarbenia hlasu.

Prevencia

Diagnóza „parézy hlasiviek“ znie akosi hrozivo, takže by sme mohli mať dojem, že hovoríme o vážnej, nevratnej patológii rečového aparátu. V skutočnosti prognóza ochorenia a prístup k jeho liečbe závisí od závažnosti poruchy.

Myopatická paréza, ktorá sa vyvíja ako komplikácia zápalu laryngitídy a iných infekčných a zápalových ochorení dýchacích ciest alebo v dôsledku nadmerného zaťaženia hlasiviek, sa dá pomerne ľahko liečiť jednoduchými metódami a prejsť bez následkov. Funkčné poruchy hlasového aparátu vyplývajúce zo stresu a nervové poruchy sa tiež nepovažujú za nevratné. Funkcia reči sa obnoví, keď sa psycho-emocionálny stav stabilizuje (v niektorých prípadoch zmizne aj bez liečby).

Vo väčšine prípadov neurogénnej parézy sa pacientovi podarí vrátiť hlas a opraviť výslovnosť zvuku, ale obnovenie hlasových schopností už nie je otázne. Navyše u niektorých pacientov zostávajú chyby výslovnosti v budúcnosti a určujú sa určité ťažkosti s vlastníctvom ich hlasového aparátu. V prípade ťažko liečiteľných ťažkých organických porúch sa dlhodobo pozoruje zníženie hlasových funkcií, čo vedie k atrofii svalov hlasiviek a pretrvávajúcim poruchám fonácie. [31]

Prevencia porušovania práce hlasiviek je starostlivý postoj k vášmu hlasu, prevencia a včasná liečba infekčných a zápalových ochorení hrdla a dýchacích ciest, udržiavanie normálneho nervového a endokrinného systému.

V detstve sa dysfónia zvyčajne vyskytuje na pozadí zápalu laryngitídy, takže rodičia by mali venovať veľkú pozornosť tomu, aby sa dieťa pred odchodom von neprehrievalo, nepilo ľadovú vodu, nepokúšalo sa používať cencúle ako zmrzlinu, menej hovorilo zima atď. Je potrebné už od útleho veku zrozumiteľnou formou vysvetliť deťom, ako sa taká bezstarostnosť môže skončiť, pretože iba vedomie nebezpečných výsledkov vlastného konania funguje lepšie ako jednoduché učenie a tresty.

Dospelí sú často bezohľadní voči druhu vzduchu, ktorý dýchame. Práca v prašnom prostredí, v chemických závodoch, v laboratóriách, dielňach nie vždy dodržiava požiadavky na ochranu dýchacích prístrojov. Dráždivé látky však môžu ľahko ovplyvniť funkčnosť dýchacieho a hlasového aparátu, čo zmení povahu reči a jej schopnosti. Požiadavka nosiť respirátory, obväzy z bavlnenej gázy a ďalšie ochranné prostriedky je dôsledkom potreby chrániť dýchací systém a tvorbu hlasu, ktoré sú pre človeka životne dôležité. Toto je prevencia mnohých chorôb, vrátane parézy hrtana a hlasiviek, pri ktorých je zaznamenaná dysfónia alebo afónia.

Ľudia určitých profesií, najmä učitelia, ktorých hlas je rozhodujúcim faktorom pri výučbe a vzdelávaní mladšej generácie, so všetkou túžbou zďaleka nie vždy dokážu udržať zdravie hlasiviek. V tomto prípade bude musieť byť kladený dôraz na prevenciu komplikácií parézy hlasiviek, t.j. Dystrofické procesy v dôsledku dlhodobej dysfunkcie hlasového aparátu. V akútnom období choroby je lepšie sa starať a menej hovoriť, čo pomôže väzom rýchlejšie sa zotaviť. V opačnom prípade môže obnova hlasu trvať dlho a okrem toho musíte byť pripravení, že bude mať následne niekoľko nepríjemných vlastností.

Včasná diagnostika patológie nazývanej „paréza hlasiviek“ je kľúčom k účinnej liečbe vokálneho aparátu (ako aj iných súvisiacich systémov) a obnove hlasu. Preto by sa pri prvých príznakoch poruchy fonácie mal konzultovať s lekárom: zmena v zafarbení a zvučnosti hlasu, jeho sile, rytme, najmä ak sa vyskytujú v pooperačnom období alebo na pozadí organických chorôb mozgu. Myopatickú parézu však tiež nemožno liečiť ľahko, pretože dlhodobá dysfunkcia hlasového aparátu, zhoršené dýchanie a výživa tkanív vokálneho aparátu pri zápalových ochoreniach môžu vyvolať vývoj degeneratívnych procesov, ktoré ovplyvňujú kvalitu hlasu, komunikáciu funkciu a život pacienta ako celku.