Rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Rakovina prostaty (rakovina prostaty) je malígny nádor, ktorý pochádza z žalúdočného epitelu alveolárnych tubulárnych štruktúr prevažne v periférnej zóne prostaty a vyskytuje sa častejšie u starších mužov. Rakovina prostaty je obvykle reprezentovaná adenokarcinómom. Pred obštrukciou močovodu sú príznaky zriedkavé. Diagnóza je založená na digitálnom rektálnom vyšetrení alebo stanovení koncentrácie PSA a je potvrdená údajmi o biopsii.

[1], [2], [3],

Epidemiológia

V súčasnosti je rakovina prostaty najčastejším onkologickým ochorením, na ktoré sú venované množstvo vedeckých prác, periodických publikácií, učebníc a monografií. Avšak, výskyt rakoviny prostaty rastie v západných priemyselných krajinách, druhou najčastejšou nádor u mužov po pľúcnej karcinóm bronchogénny USA - krajina, kde najčastejšou adenokarcinóm prostaty (s významnou prevahou Afroameričanov medzi prípadov). U týchto pacientov rakovina prostaty vytláča bronchiálny karcinóm na prvom mieste v rozsahu príčin smrti. Úmrtnosť na túto chorobu sa za posledných 25 rokov zvýšila o 16%. Výskyt rakoviny prostaty v Rusku je porovnateľná so situáciou v ázijských krajinách (15-18 na 100 000 obyvateľov), ale na vedomie, jeho výrazný rast vo výške viac ako posledných 15 rokov, takmer o 50%. Zvýšenie miery výskytu možno pripísať aj zvýšeniu priemernej dĺžky života mužov o 20 rokov v posledných siedmich desaťročiach.

Letelnosť spôsobená samotným nádorom je v súčasnosti asi 30%. V Nemecku je rakovina prostaty treťou hlavnou príčinou smrti u mužov. V Rakúsku je táto choroba najčastejším malígnym nádorom u mužov a najčastejšou príčinou úmrtia na zhubné ochorenia. Vo Švajčiarsku je rakovina prostaty druhou iba rakovinou pľúc - približne 3500 nových prípadov a približne 1500 úmrtí spôsobených rakovinou prostaty sa zaznamenáva každoročne.

[4], [5], [6],

Príčiny rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Adenokarcinóm prostaty je najčastejšou nedekatologickou rakovinou u mužov nad 50 rokov v USA. V USA sa každoročne stretáva približne 230 100 nových prípadov a približne 29 900 úmrtí (v roku 2004).

Miera výskytu sa zvyšuje s každou dekádou života; autoptické štúdie hlásia prevalenciu rakoviny prostaty u mužov vo vekovej skupine 60-90 rokov o 15-60% a zvýšenie jej hladiny s vekom. Priemerný vek pri diagnostike je 72 rokov a u mužov nad 65 rokov je diagnostikovaných viac ako 75% všetkých prípadov rakoviny prostaty. Najvyššie riziko pre afroameričanov.

Sarkóm prostaty je zriedka videný, častejšie u detí. Rovnako je splnená nediferencovaná rakovina prostaty, karcinóm dlaždicových buniek a prechodné prechodné karcinómy. Hormonálne vplyvy prispievajú k rozvoju adenokarcinómu, ale nie k iným typom rakoviny prostaty.

Intraepiteliálna neoplázia prostaty (PID) je prekancerózna histologická zmena. Môže byť nízka alebo vysoko diferencovaná; vysoko diferencovaná neoplázia prostaty je považovaná za prekurzor invazívnej rakoviny.

[7], [8], [9], [10], [11]

Príznaky rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Rakovina prostaty zvyčajne postupuje pomaly a zriedkavo spôsobuje príznaky pred rozšírením procesu. V závažných prípadoch sa môžu objaviť  hematúria  a obštrukčných močových príznakov (napr., Napätie pri močení, neistota, slabým alebo prerušenie prúdu moču, pocit neúplného vyprázdnenia, pridanie močenie inkontinencia). Bolesť kostí sa môže vyvíjať v dôsledku osteoblastických kostných metastáz (zvyčajne panvy, rebier, stavcov).

Formuláre

Najbežnejšie klasifikácie Glisson (existuje päť stupňov, v závislosti na stupni diferenciácie buniek). Glissonov index je vypočítaný zhrnutím dvoch najbežnejších kategórií v prípravku, má dôležitý diagnostický a prognostický význam. Odhadnúť prevalenciu nádoru v prostate a jeho vzťahu k okolitej orgánov a tkanív (kategória T) zapojenie nádoru regionálnych uzlov (kategórie N) a prítomnosť vzdialených metastáz (kategória M). Pri určovaní rozsahu lokálneho šírenia procesu, v prvom rade by ste mali zistiť, je obmedzený nádoru prostaty (lokalizovaných foriem rakoviny prostaty (T1c-T2C) alebo presahuje jeho kapsule (T3A-T4b). Posúdenie regionálnych lymfatických uzlín by mali byť len v tých prípadoch, kde je priamo ovplyvňuje terapeutickú taktiku - zvyčajne pri plánovaní radikálnej liečby rakoviny prostaty (rakoviny prostaty).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Pri digitálnom rektálnom vyšetrení (RI) môže byť prostata žalúdočnej hustoty s uzlami, ale údaje sú často normálne; Tesnenia a uzly naznačujú rakovinu, ale mali by byť rozlíšené od granulomatóznej prostatitídy, prostaty a iných ochorení prostaty. Šírenie tesnení na semenné vezikuly a obmedzenie bočnej pohyblivosti žľazy naznačujú lokalizovaný progresívny karcinóm prostaty. Rakovina prostaty, ktorá sa deteguje pomocou RI, spravidla má značné rozmery a vo viac ako 50% prípadov sa šíri cez hranice kapsuly.

Skríning rakoviny prostaty

Väčšina prípadov sa zisťuje screeningovým rektálnym vyšetrením a stanovením koncentrácie PSA, ktoré sa zvyčajne vykonávajú každoročne u mužov nad 50 rokov veku. Patologické nálezy vyžadujú histologické potvrdenie, zvyčajne punkčnou biopsii s  transrektálnym ultrazvukom, ktoré sa môže vykonať v klinike bez celkovej anestézie. Hypoechoické oblasti s najväčšou pravdepodobnosťou predstavujú rakovinu.

Hoci existuje tendencia k poklesu úmrtnosti z rakoviny prostaty a poklesu miery prevalencie po zavedení rutinného skríningu, hodnota takéhoto skríningu nebola preukázaná. Niekedy sa náhodne diagnostikuje rakovina prostaty v lieku odstránenom počas chirurgického zákroku na liečbu BPH.

Použitie koncentrácie PSA je trochu problematické ako skríningový test. Je zvýšená u 25-92% pacientov s karcinómom prostaty (v závislosti od objemu nádoru), ale môže byť aj mierne zvýšené u 30-50% pacientov s BPH (v závislosti na veľkosti prostaty a jeho štruktúra), a niektoré fajčiarov niekoľko týždňov po prostatitíde. Koncentrácia vyššia ako 4 ng / ml je tradične považovaná za indikáciu pre biopsiu u mužov starších ako 50 rokov (u mladších pacientov je koncentrácia vyššia ako 2,5 ng / ml, je pravdepodobne vyžadovať biopsiu kvôli BPH - najčastejšou príčinou nárastu PSA - v tejto vekovej kategórii vzácne). Aj keď veľmi vysoké koncentrácie diagnosticky dôležité (navrhnúť extrakapsulárnu šírenie nádoru alebo metastáz), a je zrejmé, že pravdepodobnosť výskytu karcinómu s rastúcim obsahom PSA, nie je hranica, pod ktorou nie je riziko vzniku rakoviny. U asymptomatických pacientov je pozitívna prediktívna hodnota pre rakovinu 67% s PSA> 10 ng / ml a 25% s koncentráciou PSA 4 - 10 ng / ml. Nedávne pozorovania poukazujú na prevalenciu rakoviny u mužov starších ako 55 rokov u 15% s PSA <4 ng / ml a 10% s PSA od 0,6 do 1,0 ng / ml.

Nádory u pacientov s nižšou koncentráciou PSA majú tendenciu byť menšie (často <1 ml) a menšie rozlíšenie, hoci vysoko diferencovaná rakovina (stupnica Gleason 710) môže byť prítomná v akomkoľvek PSA. Je možné, že 15% pre PSA <4 ng / ml je vysoko diferencovaná rakovina. Existujú údaje, že prahová hodnota PSA 4 ng / ml neodhaľuje niektoré prípady rakoviny, jej klinický význam nie je jasný. Že získal žiadny dôkaz, že vykonanie biopsie u pacientov starších ako 50 rokov s PSA <4 ng / ml zlepšuje výsledky diagnostiky a liečby u pacientov s rýchlo rastúcimi koncentráciami PSA (> 2 ng / ml za rok). Zdedená biológia nádorov môže tieto pacientov vyliečiť bez ohľadu na včasnú diagnózu.

Štúdie, ktoré určujú pomer voľného PSA k celkovému PSA, sú špecifickejšie ako štandardné merania PSA, môžu znížiť frekvenciu biopsií u pacientov bez rakoviny. Rakovina prostaty je spojená s nižšou koncentráciou voľného PSA; Nebol stanovený žiadny diagnostický prah, ale celkovo <1520% vyžaduje biopsiu. Ďalšie izoformy PSA a nové markery pre rakovinu prostaty sú stále v štádiu štúdie.

[16], [17], [18], [19]

Určenie stupňovania a diferenciácie

Stratifikácia štádií rakoviny prostaty je založená na určení šírenia nádoru. Transrektálny ultrazvuk môže poskytnúť informácie na určenie stupňa, najmä pokiaľ ide o klíčenie kapsuly a inváziu semenných vezikúl. Zvýšenie obsahu kyslej fosfatázy krvnej plazmy, najmä pri enzymatickej analýze, dobre koreluje s prítomnosťou metastáz, hlavne v kostiach a lymfatických uzlinách. Avšak obsah enzýmu môže byť tiež zvýšený v BPH (mierne po intenzívnej masáži prostaty), mnohopočetný myelóm, Gaucherova choroba a hemolytická anémia. Radionuklidové skenovanie kostí sa vykonáva na určenie metastáz v kosti (niekedy detekované rádiograficky). V súčasnosti ako nástroj na stanovenie stupňa a prognózy skúmame diagnostiku pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) založenej na reverzných transkriptázach na detekciu cirkulujúcich buniek rakoviny prostaty.

Hodnotenie diferenciácie založené na porovnaní štruktúry nádoru so zreteľom na normálnu štruktúru žľazy pomáha určiť agresivitu nádoru. Hodnotenie zohľadňuje histologickú heterogenitu nádoru. Gleason skóre sa používa najčastejšie: dve najčastejšie štruktúry priradené skóre od 1 do 5 a boli pridané 2 body (celkové skóre: 2-4 = veľmi diferencovane, mierne diferencované = 5-7 a nediferencované = 8-10); v inom systéme poplatkov <6 bodov sa považujú za vysoko diferencované, 7 bodov sú mierne a 8-10 bodov sa považujú za nízke. Čím je skóre nižšie, tým menej agresívny a invazívny je nádor a priaznivejší je prognóza. Lokalizované tumory Gleason skóre pomáha predvídať pravdepodobnosť kapsule invázie semenných vačkov alebo šírenie do lymfatických uzlín. Scale Gleason, klinické štádium a PSA dohromady (pomocou tabuliek alebo nomogramov) predpovedajú patologického štádia a prognóza je lepšia, než ktorýkoľvek z nich jednotlivo.

Kyslá fosfatáza a koncentrácia PSA sa po liečbe znižujú a zvyšujú pri relapsu, ale PSA je najcitlivejším markerom progresie ochorenia a reakcie na liečbu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Liečba rakovina prostaty (rakovina prostaty)

Liečba je určená koncentráciou PSA, diferenciáciou a prevalenciou nádoru, vekom pacienta, sprievodnými chorobami a očakávanou dĺžkou života.

Väčšina pacientov bez ohľadu na vek preferuje radikálnu liečbu. Avšak pozorovanie môže byť adekvátne pre asymptomatických pacientov starších ako 70 rokov s lokalizovaným karcinómom prostaty, najmä ak je vysoko alebo stredne diferencovaný, má malý objem alebo sú sprievodné ťažké ochorenia. U týchto pacientov je riziko úmrtia z iných príčin vyššie ako riziko rakoviny prostaty. Tento prístup vyžaduje periodické digitálne rektálne vyšetrenie, meranie koncentrácie PSA a kontrolu symptómov. S intenzifikáciou symptómov je potrebné liečenie. U starších mužov vedie pozorovanie k rovnakému celkovému prežitiu ako prostatektómia; ale pacienti po chirurgickej liečbe majú výrazne nižšie riziko vzdialených metastáz a úmrtnosti spojenej s ochorením.

Radikálna prostatektómia (odstránenie prostaty s náhodnými štruktúr a regionálnych lymfatických uzlín), je pravdepodobné, že bude lepšie pre pacientov do 70 rokov v prípade, že nádor je obmedzený na prostatu. Prostatektómia prístupy a niektorí starší pacienti, ktorí sa do strednej dĺžky života účet, komorbidít, chirurgických a anestetických rizík. Komplikácie zahŕňajú močovú inkontinenciu (približne 5 - 10%), hrdla močového mechúra sklerózu alebo uretrálne zúženie (približne 7-20%), erektilná dysfunkcia (približne 30 až 100%, veľmi závisí od veku a aktuálne funkcie) a fekálnej inkontinencie (12% ). Závažné komplikácie sú splnené vo viac ako 25% prípadov, častejšie v starobe. Radikálna prostatektómia so zachovaním nervov plexus znižuje pravdepodobnosť erektilnej dysfunkcie, ale nie vždy je to možné, v závislosti na stupni a umiestnenia nádoru.

Kryodestrukcia (deštrukcia buniek rakoviny prostaty zmrazením s použitím kryopróbov s následným rozmrazením) je menej dobre študovaná; vzdialené výsledky nie sú známe. Negatívne účinky zahŕňajú obštrukciu močového mechúra, inkontinenciu moču, erektilnú dysfunkciu a bolesť alebo poškodenie konečníka.

Výsledky rádioterapie a prostatektómie môžu byť porovnateľné, najmä u pacientov s nízkou koncentráciou PSA pred liečbou. Štandardná diaľková rádioterapia zvyčajne poskytuje dávku 70 Gy počas 7 týždňov. Konformná radiačná terapia 3D alebo rádioterapia s modulovanou intenzitou bezpečne poskytuje dávky blížiace sa 80 Gy na prostatu. Údaje ukazujú, že pravdepodobnosť lokálnej expozície je vyššia, najmä u pacientov s vysokým rizikom. U väčšiny pacientov dochádza k miernemu zníženiu erektilnej funkcie najmenej v 40% prípadov. Ďalšie vedľajšie účinky zahŕňajú žiarenia proktitída, zápal močového mechúra, hnačka, únava a možno aj zúženie močovej trubice, a to najmä u pacientov s anamnézou transuretrálnej resekcia prostaty histórii.

Môže brachyterapia (implantácia rádioaktívnych zdrojov) viesť k ekvivalentným výsledkom, je stále neznáma. Výsledky sú zrejme porovnateľné u pacientov s nízkou PSA a vysoko diferencovanými lokalizovanými nádormi. Brachyterapia tiež znižuje erektilnú funkciu, hoci tento účinok môže byť oneskorený. Okrem toho pacienti môžu byť citlivejší na inhibítory fosfodiesterázy-5 (PDE5) ako po resekcii alebo poškodení cievnych zväzkov počas operácie. Zvyšovanie močenia, naliehavosť a menej často retencia moču sú bežné, ale zvyčajne sa časom oslabujú. Medzi ďalšie nepriaznivé účinky patrí zvýšená peristaltika; naliehavosť defekácie, krvácanie z konečníka alebo ulcerácie a fistuly prostatyktálnej.

Pri veľkých a menej diferencovaných nádoroch, najmä s Gleasonovým skóre 8-10 a PSA> 10 ng / ml, by sa mali študovať panvové lymfatické uzliny. Štúdia zvyčajne zahŕňa CT alebo MRI, podozrivé lymfatické uzliny sa môžu neskôr vyhodnotiť pomocou punkčnej biopsie. Ak sa pred operáciou zistia panvové metastázy, radikálna prostatektómia sa zvyčajne nevykonáva.

Pre krátkodobé paliatívnej účinok môže použiť jedno alebo viac liečiv, vrátane anti-androgény, chemoterapeutické činidlá (napríklad mitoxantrón, estramustín, taxány), glukokortikoidy, a ketokonazol; Docetaxel s prednizolónom je bežná kombinácia. Lokálna rádioterapia je bežným paliatívnym postupom pre pacientov s kostnými metastázami.

U pacientov s lokálne pokročilého karcinómu alebo metastázujúcej kastrácia môže byť účinná - alebo bilaterálne orchidektómia chirurgickú alebo farmakologických agonistov rilizingfaktora luteinizačného hormónu (RFLG), napríklad leuprolid, goserelín a buserelín, rádioterapiou alebo bez nej.

Pokles testosterónu v krvnej plazme u pacientov liečených agonistami RFLG je podobný tomu na bilaterálnej orchiektómii. Všetky tieto typy terapií spôsobujú stratu libida a erektilnú dysfunkciu a môžu spôsobiť paroxysmálne pocity tepla. RFLH agonisty môžu viesť k dočasnému zvýšeniu koncentrácie PSA. U niektorých pacientov, účinne dodáva antiandrogény (napríklad flutamid, bikalutamid, nilutamid, cyproteron) pre kompletnú androgénnej blokádu. Maximálna androgénnej blokáda zvyčajne dosiahnuť agonisty luteinizačného rilizinggormona kombinácii s antiandrogény, ale jeho účinok je podstatne vyšší ako účinok prijímania agonistov RFLG (alebo orchiectomy) oddelene. Ďalším prístupom je prerušovaná blokáda androgénov, čo znamená oneskorenie prejavov androgén-nezávislého karcinómu prostaty. Kompletná deprivácia androgénov pokračuje až kým sa koncentrácia PSA neznižuje (zvyčajne na nezistiteľnú hodnotu), potom sa zastaví. Liečba sa znova začína, keď koncentrácia PSA stúpa. Optimálne liečebné režimy a intervaly medzi terapeutickými postupmi neboli stanovené, v praxi sa veľmi líšia. Vytvorenie nedostatku androgénu môže významne zhoršiť kvalitu života (napr., Pacient sebahodnotenie, sama o sebe, s rakovinou a ich spracovanie) a spôsobiť osteoporózy, anémia a svalovej straty pri dlhodobej liečbe. Exogénne estrogény sa zriedkavo používajú, pretože zvyšujú riziko vzniku kardiovaskulárnych a tromboembolických komplikácií. Neexistuje štandardná liečba hormonálne rezistentného karcinómu prostaty.

Cytotoxické a biologická činidlá (ako je napríklad geneticky vakcíny, antisencie terapia, monoklonálna protilátka), inhibítorov angiogenézy (vchastnosti, talidomid, endostatin) a inhibítory štúdie matrix metaloproteinázy, môžu poskytnúť paliatívnu terapiu a predĺžiť prežitie, ale ich výhoda oproti glukokortikoidov nebol to ukázalo.

Pri nízkodiferencovaných nádoroch, ktoré sa šíria za žľazovitú kapsulu, existuje niekoľko liečebných protokolov. Chemoterapia s hormonálnou liečbou alebo bez nej sa používa pred chirurgickým zákrokom v niektorých protokoloch a spolu s rádioterapiou - v iných. Režimy chemoterapie závisia od centra a protokolu.

Predpoveď

Prognóza väčšiny pacientov s rakovinou prostaty, najmä keď je proces lokalizovaný alebo rozložený, je výhodnejší. Prognóza u starších pacientov s karcinómom prostaty sa líši od prognózy u pacientov zodpovedajúceho veku bez rakoviny prostaty. U mnohých pacientov je možná dlhodobá lokálna kontrola progresie a dokonca aj vyliečenie. Pravdepodobnosť vyliečenia, aj keď je rakovina lokalizovaná, závisí od diferenciácie nádoru a stupňa. Bez včasnej liečby majú pacienti s nízkou kvalitou rakoviny nepriaznivú prognózu. Nediferencovaný karcinóm prostaty, spinocelulárny karcinóm a karcinóm prechodných buniek reagujú zle na bežné kontrolné opatrenia. Rakovina metastáz je nevyliečiteľná; priemerná dĺžka života je 1-3 roky, hoci niektorí pacienti žijú mnoho rokov.

Rakovina prostaty: prognóza ochorenia je najčastejšie priaznivá, za predpokladu včasnej detekcie rakoviny prostaty a včasnej chirurgie.

Prognóza rakoviny prostaty v prvom a druhom štádiu - 5-ročné prežitie pacienta po radikálnej chirurgii prostatektómie je 74-85% a 10-ročný pacient - 55-56%.

Prognóza rakoviny prostaty pri použití radiačnej terapie - 5-ročná miera prežitia 72-80% pacientov, stará dekáda - 48%. Bohužiaľ často rakovina prostaty je detekované na pokročilých štádiách (III-IV stupeň), takže prognózu nepriaznivé vzhľadom k výskytu niekoľkých metastatických lézií v iných telesných orgánoch (prežitie 5 rokov pre liečbu rakoviny prostaty u III stupňa - 50% a IV etapa - 20%).

Na rakovinu prostaty prognóza je tiež ovplyvnená vekom človeka, prítomnosť komorbidít sa ploidii hladina PSA bunkách rakoviny prostaty v krvnom sére, primeranosť opravných a kvalitu starostlivosti o pacientov.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]