Glukagonomy

Glukagón je nádor z buniek pankreasu, ktoré sekreujú glukagón, čo spôsobuje hyperglykémiu a charakteristickú vyrážku na koži. Diagnóza sa stanovuje so zvýšením hladín glukagónu a inštrumentálnych štúdií. Nádor sa identifikuje pomocou CT a endoskopického ultrazvuku. Liečba spočíva v chirurgickej resekcii.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Glukagóny sú zriedkavé, ale podobne ako iné nádory z buniek ostrovčekov, primárny nádor a metastatické lézie majú pomalý rast: zvyčajne je doba prežitia asi 15 rokov. Osemdesiat percent glukagónu je rakovinové. Priemerný vek pacientov so symptómami je 50 rokov; 80% tvoria ženy. U niektorých pacientov existuje typ I viacnárodnej endokrinnej neoplázie.

Klinický opis nádoru sekreta glukagónu bol náhodne podaný dermatológmi už v roku 1942. Avšak až v roku 1966 bol uverejnený prvý prísne dokázaný prípad glukagonómu. Posledná myšlienka tejto choroby vznikla v roku 1974. Potom sa objavil pojem "glukagonómový syndróm". V literatúre je v súčasnosti k dispozícii viac ako 150 podobných pozorovaní. Toto ochorenie zriedkavo postihuje osoby mladšie ako 30 rokov, vek 85% pacientov v čase diagnózy je 50 rokov alebo viac.

[5], [6], [7], [8], [9]

Príznaky glyukagonomы

Pretože glukagonóny vylučujú glukagón, symptómy sú podobné ako  diabetes mellitus. Často sú chudnutie, normochromnou anémia a gipoaminoatsidemiya  hypolipidemie, ale hlavným charakteristickým klinickým znakom je chronická vyrážka, ktorá postihuje končatiny, často spojené s hladký, lesklý, jasne červeným jazykom a cheilitis. Olupovanie kože, hyperpigmentácia, erytematózna lézie s povrchovým nekrolýza nazýva necrolytic migračnej erytém.

Klinický obraz glukagonómu dominuje kožné prejavy, takže veľkú väčšinu pacientov zisťujú dermatológovia. Dermatitída sa nazýva nekrolýzny migračný erytém. Proces je cyklický a trvá od 7 do 14 dní. Začína sa škvrnami alebo skupinou škvŕn, ktoré nepretržite prechádzajú štádiou papuly, vezikulov, erózie a kôr alebo vločiek, po ktorých zostáva hyperpigmentačné miesto. Zvláštnosťou dermatitídy je polymorfizmus, tj prítomnosť lézií, ktoré sa nachádzajú súčasne v rôznych fázach vývoja, čo dáva pokožke skrytý vzhľad. Často je sekundárny proces spojený sekundárnou infekciou.

Najčastejšie sa dermatitída vyvíja na dolných končatinách, v oblasti slabín, perineu, perianálnej oblasti, dolnej časti brucha. Na tvári sa tento proces prejavuje formou uhlovej cheilitídy. Nekrotický migračný erytém je vo väčšine pacientov rezistentný voči pokračujúcej liečbe, a to ako lokálne, tak aj vnútorne vrátane kortikosteroidov. Toto je jeho druhá vlastnosť. Príčinou dermatitídy je výrazný katabolický proces v podmienkach hyperglukagonémie nádoru, čo vedie k narušeniu výmeny proteínov a aminokyselín v tkanivových štruktúrach.

Porážka slizníc s glukagonómom je charakterizovaná prítomnosťou stomatitídy, gingivitídy, glossitídy. Jazyk - charakteristický - veľký, mäsitý, červený, s vyhladenými papilami. Balanitída a vaginitída sú menej časté. Dôvod zmeny na slizniciach je podobný procesu na pokožke.

Medzi faktory ovplyvňujúce narušenie metabolizmu sacharidov spôsobuje najväčší nesúhlas úlohu glukagónu, uznávaného hyperglykemického peptidu. Vo väčšine prípadov je ťažké preukázať priamy vzťah medzi hladinou glukagónu a veľkosťou glykémie. Navyše, dokonca aj po radikálnom odstránení nádoru, príznaky porušenia metabolizmu sacharidov pretrvávajú dlhú dobu napriek normalizácii glukagónu v prvých hodinách a dňoch. V niektorých prípadoch zostáva diabetes po operácii napriek úplnej remisii iných prejavov syndrómu.

Diabetes v systéme glukagonómu u 75% pacientov je jednoduchý, na kompenzáciu toho, čo stačí na dodržanie stravy. Štvrtina pacientov potrebuje inzulínovú terapiu, ktorej denná dávka v polovici prípadov nepresahuje 40 jednotiek. Ďalším znakom cukrovky je vzácnosť ketoacidózy a absencia tradičných komplikácií vo forme nefro-, angio- a neuropatie.

Exprimovaný katabolické zmeny v glukagonomy, a to bez ohľadu xaraktera nádoru (benígne alebo malígne), a sú príčinou straty hmotnosti, charakteristický rys, z ktorých - strata hmotnosti tela v neprítomnosti anorexia. Anémia v systéme glukagonómu je charakterizovaná ako normochromická a normocytárna. Hlavnými indikátormi sú nízky hemoglobín a hematokritové číslo. Niekedy dochádza k poklesu hladiny sérového železa.

Pokiaľ ide o kyselinu listovú a vitamín B ₁₂, ich hladiny zostávajú v normálnom rozmedzí. Druhým znakom anémie je rezistencia na liečbu vitamínmi a prípravkami železa. Trombóza a embólia v glukagonomy sa vyskytujú u 10% pacientov, a je stále ešte nie je jasné, či sú majetkom syndrómu je výsledkom nádoru alebo samotného procesu, ktorý je často pozorovaný v onkológii praxi vôbec. Viac ako 20% pacientov hlásilo hnačku, zriedkavo steatoreu. Prvá - zvyčajne pravidelná, v závažnosti môže byť od menej závažných až po oslabujúcich.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostika glyukagonomы

U väčšiny pacientov s glukagónom sú hladiny glukagónu viac ako 1000 pg / ml (zvyčajne menej ako 200). Mierne zvýšenie hormónu sa však môže pozorovať pri zlyhaní obličiek, pri akútnej pankreatitíde, pri silnom strese a na lačno. Je potrebná korelácia so symptómami. Pacienti by mali vykonať CT brušnej dutiny a endoskopického ultrazvuku; ak je CT neinformačné, môže sa použiť MRI.

Medzi laboratórne indikátory je osobitné miesto obsadené štúdiou imunoreaktívneho glukagónu. Ten môže byť zvýšená tým, diabetes, feochromocytomových, cirhóza pečene glukokortikoidy hypercorticoidism, zlyhanie obličiek, však koncentrácia glukagónu v prebytku desiatok až stoviek dobe normálnej hodnoty, v súčasnej dobe známy len s glukagónu sekretujících nádorov pankreasu. Ďalšie charakteristikou syndrómu sú laboratórne parametre glukagonomy hypocholesterolemie, hypoalbuminémia, gipoaminoatsidemiya. Posledná z nich má osobitný diagnostický význam, pretože je zistená u takmer všetkých pacientov.

Glukagón je zvyčajne veľký. Len 14% nepresahuje priemer 3 cm, zatiaľ čo viac ako 30% pacientov má primárne zameranie 10 cm alebo viac. V prevažnej väčšine prípadov (86%) sú malignity alfa-buniek zhubné, z ktorých dve tretiny v čase diagnózy už majú metastázy. Najčastejšie (43%), nádor sa nachádza v chvoste slinivky, menej často (18%) - v jeho hlave. Topická diagnóza glukagónu a jeho metastáz nespôsobuje žiadne osobitné ťažkosti. Najúčinnejším z tohto hľadiska sú viscerálna arteriografia a počítačová tomografia.

Sekrecia glukagónu môže byť súčasťou syndrómu mnohonásobnej endokrinnej neoplázie typu I. Niektoré príznaky glukagonómového syndrómu, napríklad diabetes alebo dermatitída, sa pozorujú pri lézeniach sekrécie entero-glukagónov iných orgánov.

[14], [15], [16], [17], [18]

Liečba glyukagonomы

Resekcia nádoru vedie k regresii príznakov. Neoperovateľný nádory, metastázy alebo recidivujúce tumory sú predmetom kombinovanej liečbe s doxorubicínom a streptozocín, ktoré znižujú cirkulujúce hladiny imunoreaktívneho glukagónu, vedú k regresii príznakov a zlepšiť stav (50%), ale je nepravdepodobné, že vplyv na dobu prežitia. Injekcia oktreotidu čiastočne potláča sekréciu glukagónu a zníženie erytém, ale môže tiež znížiť v dôsledku zníženej tolerancie glukózy v sekréciu inzulínu.

Octreotid rýchlo vedie k zmiznutiu anorexie a úbytku hmotnosti spôsobenej katabolickým účinkom prebytku glukagónu. S účinnosťou lieku sa môžu pacienti preniesť na predĺžený oktreotid 20-30 mg intramuskulárne raz za mesiac. Pacienti, ktorí užívajú oktreotid, by mali navyše užívať pankreatické enzýmy kvôli ohromujúcemu účinku oktreotidu na sekréciu pankreatických enzýmov.

Lokálna aplikácia, orálny alebo parenterálne podávanie zinku viedlo k regresii erytém, erytém, ale môže vyriešiť jednoduchý hydratáciu alebo intravenózne podanie, amino alebo mastná kyselina, čo naznačuje, že začervenanie kože spôsobené tým, že jednoznačne zinku nedostatok.

Liečba pacientov s glukagonómom - chirurgický a chemoterapeutický. Štvrtina všetkých chirurgických zákrokov sa ukončí v dôsledku metastatického procesu so skúšobnou laparotómiou, ale pokus o odstránenie primárneho zamerania by sa mal uskutočniť za akýchkoľvek okolností, pretože znižovanie objemu nádoru vytvára priaznivejšie podmienky pre chemoterapiu. Liečivá na výber glukagónu sú streptozotocín (streptozocín) a dakarbazín, ktoré umožňujú roky zachovať remisiu malígneho procesu.