Akútna alkoholová hepatitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Alkoholická hepatitída sa zisťuje u približne 35 % pacientov s chronickým alkoholizmom. Z klinického hľadiska sa navrhuje rozlišovať medzi akútnou a chronickou alkoholickou hepatitídou.

Akútna alkoholická hepatitída (AAH) je akútne degeneratívne a zápalové ochorenie pečene spôsobené alkoholovou intoxikáciou, morfologicky charakterizované najmä centripetálnou nekrózou, zápalovou reakciou s infiltráciou portálnych polí prevažne polynukleárnymi leukocytmi a detekciou alkoholického hyalínu (Malloryho teliesok) v hepatocytoch.

Ochorenie sa vyvíja prevažne u mužov, ktorí zneužívajú alkohol najmenej 5 rokov. Pri konzumácii veľkého množstva alkoholu sa však akútna alkoholická hepatitída môže vyvinúť veľmi rýchlo (v priebehu niekoľkých dní od nadmerného pitia, najmä ak sa niekoľkokrát opakuje). Akútnu alkoholickú hepatitídu predisponuje nedostatočná, nezdravá výživa, ako aj genetická predispozícia k alkoholizmu a alkoholickému ochoreniu pečene.

Alkoholická hepatitída spravidla začína akútne po predchádzajúcom prejedaní, rýchlo sa objavuje bolesť v oblasti pečene, žltačka, nevoľnosť a vracanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histologické prejavy

Akútna alkoholická hepatitída sa vyznačuje nasledujúcimi histologickými prejavmi:

• perivenulárne centrilobulárne poškodenie hepatocytov (balóniková dystrofia hepatocytov vo forme ich opuchu so zväčšením veľkosti, vyčistením cytoplazmy a karyopyknózou; nekróza hepatocytov prevažne v strede pečeňových lalokov);
• prítomnosť alkoholického hyalínu (Malloryho teliesok) v hepatocytoch. Predpokladá sa, že je syntetizovaný granulárnym endoplazmatickým retikulom a je detekovaný centrilobulárne pomocou špeciálneho trojfarebného farbenia podľa Malloryho. Alkoholický hyalín odráža závažnosť poškodenia pečene a má antigénne vlastnosti, zahŕňa imunitné mechanizmy pre ďalšiu progresiu alkoholického ochorenia pečene;
• s ústupom alkoholickej hepatitídy sa alkoholický hyalín zisťuje menej často;
• zápalová infiltrácia segmentovanými leukocytmi a v menšej miere lymfocytmi pečeňových lalokov (v ložiskách nekrózy a okolo hepatocytov obsahujúcich inklúzie alkoholického hyalínu) a portálnych traktov;
• Pericelulárna fibróza - vývoj fibrózneho tkaniva pozdĺž sinusoidov a okolo hepatocytov.

Príznaky akútnej alkoholickej hepatitídy

Rozlišujú sa nasledujúce klinické varianty akútnej alkoholickej hepatitídy: latentná, ikterická, cholestatická, fulminantná a variant s ťažkou portálnou hypertenziou.

Latentný variant

Latentný variant akútnej alkoholickej hepatitídy je asymptomatický. Mnoho pacientov sa však sťažuje na stratu chuti do jedla, miernu bolesť pečene, zväčšenie pečene, mierne zvýšenie aktivity aminotransferáz v krvnom sére a možný rozvoj anémie a leukocytózy. Pre presnú diagnózu latentného variantu akútnej alkoholickej hepatitídy je potrebná punkčná biopsia pečene a histologická analýza biopsie.

Variant žltačky

Ikterický variant je najbežnejším variantom akútnej alkoholickej hepatitídy. Vyznačuje sa nasledujúcimi klinickými a laboratórnymi príznakmi:

• pacienti sa sťažujú na silnú celkovú slabosť, úplnú stratu chuti do jedla, pomerne intenzívnu bolesť v pravom hypochondriu neustálej povahy, nevoľnosť, vracanie a výrazný úbytok hmotnosti;
• objavuje sa silná žltačka, ktorá nie je sprevádzaná svrbením kože;
• telesná teplota stúpa, horúčka trvá najmenej dva týždne;
• U niektorých pacientov sa zistí splenomegália a palmárny erytém a v niektorých prípadoch sa vyvinie ascites;
• v závažných prípadoch ochorenia sa môžu objaviť príznaky hepatálnej encefalopatie;
• laboratórne údaje: leukocytóza so zvýšením počtu neutrofilných leukocytov a posunom pásma, zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR); hyperbilirubinémia s prevahou eskortovanej frakcie, zvýšenie aktivity aminotransferáz (hlavne asparágovej), alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy v krvnom sére, zníženie obsahu albumínov a zvýšenie γ-globulínov.

Ikterický variant akútnej alkoholickej hepatitídy sa musí odlišovať od akútnej vírusovej hepatitídy.

Cholestatický variant

Tento variant akútnej alkoholickej hepatitídy sa vyznačuje výskytom klinických a laboratórnych príznakov intrahepatálnej cholestázy:

• intenzívne svrbenie pokožky;
• žltačka;
• tmavý moč;
• svetlé výkaly (achólia);
• Obsah bilirubínu v krvi je významne zvýšený, najmä v dôsledku konjugovanej frakcie, cholesterolu, triglyceridov, alkalickej fosfatázy a γ-glutamyltranspeptidázy; zvýšenie aktivity aminotransferáz je však malé.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminantný variant

Fulminantný variant akútnej alkoholickej hepatitídy sa vyznačuje závažným, rýchlym a progresívnym priebehom. Pacientov znepokojuje výrazná celková slabosť, úplná strata chuti do jedla, intenzívna bolesť v pečeni a epigastriu, vysoká telesná teplota, rýchlo sa zvyšujúca žltačka, rozvíjajúci sa ascites, hepatálna encefalopatia, zlyhanie obličiek a možné hemoragické javy. Laboratórne údaje odrážajú výrazný syndróm cytolýzy hepatocytov (zvýšená sérová aktivita aminotransferáz, fruktóza-1-fosfát albdolázy, ornitín karbamoyltransferázy), hepatocelulárna insuficiencia (znížené hladiny albumínu v krvi, predĺžený protrombínový čas), zápal (významné zvýšenie ESR, leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava).

Fulminantný variant akútnej alkoholickej hepatitídy môže skončiť smrťou do 2-3 týždňov od začiatku. Smrť nastáva v dôsledku zlyhania pečene alebo pečeňovo-obličkovej sústavy.

Diagnóza akútnej alkoholickej hepatitídy

• Kompletný krvný obraz: leukocytóza (10-30x109/l) so zvýšením počtu neutrofilov, posun krvných pásiem, zvýšená sedimentácia erytrocytov; u niektorých pacientov sa vyvinie anémia;
• Biochemický krvný test: zvýšený obsah bilirubínu v krvi až na 150-300 μmol/l s prevahou konjugovanej frakcie; zvýšená aktivita aminotransferáz s prevahou asparágovej, γ-glutamyltranspeptidázy; hypoalbuminémia; hypoprotrombinémia.

Aktivita sérových transamináz je zvýšená, ale zriedkavo prekročí 300 IU/l. Veľmi vysoká aktivita transamináz naznačuje hepatitídu komplikovanú užívaním paracetamolu. Pomer AST/ALT presahuje 2/1. Aktivita alkalickej fosfatázy je zvyčajne zvýšená.

Závažnosť ochorenia najlepšie indikuje hladina bilirubínu v sére a protrombínový čas (PT) stanovený po podaní vitamínu K. Sérový IgA je výrazne zvýšený; koncentrácie IgG a IgM sa zvyšujú oveľa menej; IgG klesá so zlepšením stavu. Sérový albumín je znížený, so zlepšením stavu pacienta sa zvyšuje a cholesterol je zvyčajne zvýšený.

Hladina draslíka v sére je nízka, prevažne v dôsledku nedostatočného príjmu bielkovín v strave, hnačky a sekundárneho hyperaldosteronizmu, ak je prítomná retencia tekutín. Hladina zinku viazaného na albumín v sére je znížená, čo je zase spôsobené nízkymi koncentráciami zinku v pečeni. Tento znak sa nenachádza u pacientov s nealkoholickým ochorením pečene. Hladiny močoviny a kreatinínu v krvi sú zvýšené, čo odráža závažnosť ochorenia. Tieto ukazovatele sú prediktormi rozvoja hepatorenálneho syndrómu.

Podľa závažnosti alkoholickej hepatitídy sa pozoruje zvýšenie počtu neutrofilov, zvyčajne dosahujúce 15–20•10 ⁹ /l.

Funkcia krvných doštičiek je znížená aj bez trombocytopénie alebo alkoholu v krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba akútnej alkoholickej hepatitídy

• Prestať piť alkohol
• Identifikácia priťažujúcich faktorov (infekcie, krvácanie atď.)
• Prevencia vzniku akútneho abstinenčného syndrómu pri alkohole
• Intramuskulárne podávanie vitamínov
• Liečba ascitu a encefalopatie
• Pridávanie draslíka a zinku
• Udržiavanie príjmu látok obsahujúcich dusík perorálne alebo enterálne
• Zváženie kortikosteroidov pri závažnom ochorení s encefalopatiou, ale bez gastrointestinálneho krvácania

Pri liečbe ascitu je potrebná opatrnosť, pretože existuje riziko vzniku funkčného zlyhania obličiek.

Výsledky užívania kortikosteroidov sú mimoriadne protichodné. V siedmich klinických štúdiách zahŕňajúcich pacientov s miernou až stredne ťažkou akútnou alkoholickou hepatitídou kortikosteroidy neovplyvnili klinické zotavenie, biochemické parametre ani progresiu morfologických zmien. Priaznivejšie výsledky sa však dosiahli v randomizovanej multicentrickej štúdii. Štúdia zahŕňala pacientov so spontánnou hepatálnou encefalopatiou aj s diskriminačnou funkciou vyššou ako 32. Sedem dní po prijatí pacienti dostávali metylprednizolón (30 mg/deň) alebo placebo; tieto dávky sa užívali 28 dní a potom sa postupne znižovali počas 2 týždňov, po ktorých sa podávanie ukončilo. Úmrtnosť u 31 pacientov užívajúcich placebo bola 35 % a u 35 pacientov užívajúcich prednizolón to bolo 6 % (P = 0,006). Prednizolón teda znížil skorú úmrtnosť. Zdá sa, že tento liek je obzvlášť účinný u pacientov s hepatálnou encefalopatiou. V liečenej skupine bolo zníženie sérového bilirubínu a zníženie PT väčšie. Randomizované štúdie a metaanalýza všetkých štúdií potvrdili účinnosť kortikosteroidov z hľadiska skorého prežitia. Tieto výsledky je ťažké zosúladiť s negatívnymi výsledkami predchádzajúcich 12 štúdií, z ktorých mnohé zahŕňali len malý počet pacientov. Mohli byť vystavení chybám typu I (kontrolná a kortikosteroidná skupina neboli porovnateľné) alebo typu II (zahrnutie príliš veľkého počtu pacientov, ktorým nehrozilo úmrtie). Je možné, že pacienti v posledných štúdiách boli menej závažne chorí ako pacienti v predchádzajúcich štúdiách. Zdá sa, že kortikosteroidy sú indikované u pacientov s hepatálnou encefalopatiou, ale bez krvácania, systémových infekcií alebo zlyhania obličiek. Len približne 25 % hospitalizovaných pacientov s alkoholickou hepatitídou spĺňa všetky vyššie uvedené kritériá pre použitie kortikosteroidov.

Minimálna nutričná a energetická hodnota dennej stravy pacientov s alkoholizmom

Chemické zloženie a energetická hodnota	Množstvo	Poznámky
Veveričky	1 g na 1 kg telesnej hmotnosti	Vajcia, chudé mäso, syr, kuracie mäso, pečeň
Kalórie	2000 kcal	Rôzne potraviny, ovocie a zelenina
Vitamíny
A	Jedna tableta multivitamínu	Alebo jedna mrkva
Skupina B		Alebo kvasnice
S		Alebo jeden pomaranč
D		Slnečné svetlo
Foláty		Kompletná a pestrá strava
K1		Kompletná a pestrá strava

Testosterón je neúčinný. Oxandrolon (anabolický steroid) je užitočný u pacientov so stredne závažným ochorením, ale je neúčinný u pacientov s vyčerpaním a nízkym kalorickým príjmom.

Závažný nedostatok bielkovín prispieva k zníženiu imunity a rozvoju infekčných ochorení, zhoršuje hypoalbuminémiu a ascites. V tomto ohľade je zrejmý význam primeranej výživy, najmä v prvých dňoch hospitalizácie. Väčšina pacientov môže prijímať dostatočné množstvo prirodzených bielkovín s jedlom. Zlepšenie stavu pacienta možno urýchliť použitím dodatočnej výživy vo forme kazeínu, ktorý sa podáva pomocou nazoduodenálnej sondy (1,5 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti). Zvýšenie miery prežitia takýchto pacientov je však len tendenciou.

Kontrolované štúdie s intravenóznym podávaním aminokyselín priniesli protichodné výsledky. V jednej štúdii denné podávanie 70 – 85 g aminokyselín znížilo úmrtnosť a zlepšilo hladiny bilirubínu a albumínu v sére; v inej bol účinok krátkodobý a mierny. V následnej štúdii mal pacient, ktorý dostával túto liečbu, zvýšený výskyt sepsy a zadržiavania tekutín, hoci hladiny bilirubínu v sére sa znížili. Nepreukázalo sa, že by suplementácia aminokyselinami s rozvetveným reťazcom ovplyvňovala úmrtnosť. Perorálne alebo intravenózne podávanie aminokyselín by malo byť vyhradené pre veľmi malý počet pacientov so žltačkou a ťažkou podvýživou.

Kolchicín nezlepšil skoré prežívanie u pacientov s alkoholickou hepatitídou.

Propyltiouracil. Zvýšenie metabolizmu vyvolané alkoholom zosilňuje hypoxické poškodenie pečene v zóne 3. Propyltiouracil zmierňuje hypoxické poškodenie pečene u zvierat s hypermetabolickým stavom; liek sa používa na liečbu pacientov s alkoholickým ochorením pečene, predovšetkým v cirhotickom štádiu. Kontrolovaná štúdia potvrdila účinnosť lieku, najmä v neskorom štádiu, u pacientov, ktorí pokračovali v pití alkoholu v menších množstvách. Propyltiouracil však nikdy nebol schválený na liečbu alkoholického ochorenia pečene.

Prognóza akútnej alkoholickej hepatitídy

Prognóza akútnej alkoholickej hepatitídy závisí od jej závažnosti, ako aj od prísnosti abstinencie od alkoholu. Závažné formy akútnej alkoholickej hepatitídy môžu viesť k smrti (fatálny výsledok sa pozoruje v 10 – 30 % prípadov). Recidívy akútnej alkoholickej hepatitídy na pozadí predtým vytvorenej cirhózy pečene vedú k jej stabilnej progresii, dekompenzácii a rozvoju závažných komplikácií (ťažká portálna hypertenzia, gastrointestinálne krvácanie, zlyhanie pečene a obličiek).

Akútna alkoholická hepatitída sa vyznačuje vysokou frekvenciou prechodu na cirhózu pečene (u 38 % pacientov starších ako 5 rokov), úplné zotavenie z akútnej alkoholickej hepatitídy sa pozoruje iba u 10 % pacientov za predpokladu úplného zastavenia príjmu alkoholu, ale bohužiaľ u niektorých pacientov abstinencia nezabráni rozvoju cirhózy pečene. Pravdepodobne sa v tejto situácii aktivujú mechanizmy samoprogresie cirhózy pečene.

[ 16 ], [ 17 ]