Akútna vírusová hepatitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Akútna vírusová hepatitída je difúzny zápal pečene spôsobený špecifickými hepatotropnými vírusmi, ktoré sa vyznačujú rôznymi cestami prenosu a epidemiológiou. Nešpecifické prodromálne obdobie vírusovej infekcie je sprevádzané anorexiou, nevoľnosťou, často horúčkou a bolesťou v pravom hornom kvadrante brucha. Žltačka sa často vyvíja, zvyčajne po tom, čo začnú miznúť ostatné príznaky. Vo väčšine prípadov infekcia spontánne odzneje, ale niekedy prechádza do chronickej hepatitídy. Zriedkavo akútna vírusová hepatitída prechádza do akútneho zlyhania pečene (fulminantná hepatitída). Hygiena môže zabrániť infekcii akútnou vírusovou hepatitídou. V závislosti od špecifickosti vírusu sa môže pred a po ochorení vykonávať profylaxia očkovaním alebo použitím sérových globulínov. Liečba akútnej vírusovej hepatitídy je zvyčajne symptomatická.

Akútna vírusová hepatitída je celosvetovo rozšírené a významné ochorenie s rôznou etiológiou; každý typ hepatitídy má svoje vlastné klinické, biochemické a morfologické znaky. Infekcie pečene spôsobené inými vírusmi (napr. vírusom Epstein-Barrovej, vírusom žltej zimnice, cytomegalovírusom) sa vôbec nenazývajú akútnou vírusovou hepatitídou.

[ 1 ]

Čo spôsobuje akútnu vírusovú hepatitídu?

Akútnu vírusovú hepatitídu spôsobuje najmenej päť špecifických vírusov. Akútnu vírusovú hepatitídu môžu spôsobiť aj iné, neznáme vírusy.

Určité choroby alebo patogény, ktoré spôsobujú zápal pečene

Choroby alebo patogény	Prejavy
Vírusy
Cytomegalovírus	U novorodencov: hepatomegália, žltačka, vrodené chyby. U dospelých: ochorenie podobné mononukleóze s hepatitídou; možné po transfúzii krvi.
Epstein-Barrovej choroby	Infekčná mononukleóza. Klinická hepatitída so žltačkou u 5 – 10 %; subklinické poškodenie pečene u 90 – 95 %. Akútna hepatitída u mladých ľudí (dôležité)
Žltá zimnica	Žltačka s celkovou intoxikáciou, krvácaním. Nekróza pečene s miernou zápalovou reakciou.
Iné	Zriedkavo hepatitída spôsobená vírusmi herpes simplex, ECHO, Coxsackie, osýpok, rubeoly alebo ovčích kiahní
Baktérie
Aktinomykóza	Granulomatózna reakcia pečene s progresívnymi nekrotickými abscesmi
Hnojavý absces	Závažná infekčná komplikácia portálnej pyémie a cholangitídy; možná aj hematogénna cesta alebo priame šírenie. Rôzne mikroorganizmy, najmä gramnegatívne a anaeróbne baktérie. Ochorenie a intoxikácia, iba mierna dysfunkcia pečene. Odlíšiť od amébiázy.
Tuberkulóza	Pečeň je často postihnutá. Granulomatózna infiltrácia. Zvyčajne subklinická; zriedkavo žltačka. Neúmerne zvýšená alkalická fosfatáza.
Iné	Minor fokálna hepatitída pri rôznych systémových infekciách (častá, zvyčajne subklinická)
Huby
Histoplazmóza (Darlingova choroba)	Granulómy v pečeni a slezine (zvyčajne subklinické) s následnou kalcifikáciou
Iné	Granulomatózna infiltrácia pri kryptokokóze, kokcidioidomykóze, blastomykóze a iných
Prvoky
Amébiáza	Má dôležitý epidemiologický význam, často bez výraznej poruchy čriev. Zvyčajne ide o jeden veľký absces s roztavením. Zväčšená, bolestivá pečeň so stredne ťažkou dysfunkciou. Odlíšiť od pyogénneho abscesu.
Malária	Hepatosplenomegália v endemických oblastiach (hlavná príčina). Žltačka chýba alebo je mierna, pokiaľ nie je výrazná hemolýza.
Toxoplazmóza	Transplacentárna infekcia. U novorodencov: žltačka, poškodenie CNS a iné systémové prejavy.
Viscerálna leishmanióza	Infiltrácia retikuloendotelového systému parazitom. Hepatosplenomegália
Helminty
Askarióza	Obštrukcia žlčových ciest dospelými jedincami, granulómy v parenchýme spôsobené larvami
Klonorchiáza	Invázia žlčových ciest; cholangitída, kamene, cholangiokarcinóm
Echinokokóza	Jedna alebo viac hydatidových cýst, zvyčajne s kalcifikáciou na periférii. Často asymptomatické; funkcia pečene je zachovaná. Môže byť komplikovaná ruptúrou do peritoneálnej dutiny alebo žlčových ciest.
Fasciolóza	Akútne: naznačuje hepatomegáliu, horúčku, eozinofíliu. Chronické: biliárna fibróza, cholangitída
Schistosomiáza	Periportálna granulomatózna reakcia na vajíčka s progresívnou hepatosplenomegáliou, pipestem fibrózou (Simmersova fibróza), portálnou hypertenziou, pažerákovými varixmi. Hepatocelulárna funkcia je zachovaná; nie je to skutočná cirhóza pečene.
Toxokaróza	Syndróm viscerálnej migrácie lariev. Hepatosplenomegália s granulómami, eozinofília
Spirochéty
Leptospiróza	Akútna horúčka, vyčerpanosť, žltačka, krvácanie, zlyhanie obličiek. Nekróza pečene (často mierna napriek ťažkej žltačke)
Syfilis	Vrodené: novorodenecká hepatosplenomegália, fibróza. Získané: variabilný priebeh hepatitídy v sekundárnom štádiu, ďasná s nerovnomerným zjazvením v terciárnom štádiu.
Recidivujúca horúčka	Borelióza. Celkové príznaky, hepatomegália, niekedy žltačka.
Neznámy
Idiopatická granulomatózna hepatitída	Aktívny chronický granulomatózny zápal neznámej etiológie (potypusarkoidóza). Celkové príznaky (môžu dominovať), horúčka, nevoľnosť
Sarkoidóza	Granulomatózna infiltrácia (všeobecné príznaky, zvyčajne subklinické); zriedkavo žltačka. Niekedy progresívny zápal s fibrózou, portálna hypertenzia
Ulcerózna kolitída, Crohnova choroba	Súvisí s ochorením pečene, najmä s ulceróznou kolitídou. Zahŕňa periportálny zápal (pericholangitídu), sklerotizujúcu cholangitídu, cholangiokarcinóm, autoimunitnú hepatitídu. Malá korelácia s aktivitou črevného procesu alebo liečbou.

Vírusová hepatitída A (HAV)

Vírus hepatitídy A je jednovláknový RNA pikornavírus. Infekcia HAV je najčastejšou príčinou akútnej vírusovej hepatitídy, najmä u detí a dospievajúcich. V niektorých krajinách je viac ako 75 % dospelých vystavených HAV, predovšetkým fekálno-orálnou cestou prenosu, takže tento typ hepatitídy sa vyskytuje v oblastiach so zlou hygienou. Prenos a epidémie vodou a potravinami sú najčastejšie v rozvojových krajinách. Zdrojom infekcie môžu byť občas jedlé infikované surové mäkkýše. Vyskytujú sa aj sporadické prípady, zvyčajne v dôsledku kontaktu medzi ľuďmi. Vírus sa z tela vylučuje stolicou predtým, ako sa objavia príznaky akútnej vírusovej hepatitídy A, a tento proces zvyčajne končí niekoľko dní po nástupe príznakov; teda v čase, keď sa hepatitída klinicky prejaví, vírus už nie je infekčný. Chronické nosičstvo HAV nebolo opísané; hepatitída sa nestáva chronickou a neprechádza do cirhózy.

Vírusová hepatitída B (HBV)

Vírus hepatitídy B je komplexný a najlepšie charakterizovaný vírus hepatitídy. Infekčná častica pozostáva z vírusového jadra a vonkajšej povrchovej membrány. Jadro obsahuje kruhovú dvojitú špirálu DNA a DNA polymerázy a replikácia prebieha v jadre infikovaného hepatocytu. Povrchová membrána sa tvorí v cytoplazme z neznámych dôvodov vo veľkom nadbytku.

HBV je druhou najčastejšou príčinou akútnej vírusovej hepatitídy. Nediagnostikované infekcie sú bežné, ale oveľa menej časté ako infekcie HAV. Infekcia vírusom hepatitídy B sa najčastejšie prenáša parenterálne, zvyčajne prostredníctvom kontaminovanej krvi alebo krvných produktov. Rutinný skríning darcovskej krvi na hepatitídu B (HBsAg) prakticky eliminoval prenos krvnou transfúziou, ale zdieľanie ihiel počas užívania drog zostáva rizikom. Riziko infekcie HBV je zvýšené u pacientov na hemodialyzačných a onkologických jednotkách a u nemocničného personálu, ktorý prichádza do kontaktu s krvou. K neparenterálnemu prenosu dochádza sexuálnym kontaktom (heterosexuálnym a homosexuálnym) a v uzavretých prostrediach, ako sú psychiatrické nemocnice a väznice, ale infekčnosť tohto vírusu je oveľa nižšia ako u HAV a cesta prenosu je často neznáma. Úloha uštipnutia hmyzom pri prenose nie je jasná. V mnohých prípadoch sa akútna hepatitída B vyskytuje sporadicky z neznámeho zdroja.

Z neznámych dôvodov sa HBV niekedy spája primárne s určitými extrahepatálnymi prejavmi, vrátane polyarteritis nodosa a iných ochorení spojivového tkaniva, membránovej glomerulonefritídy a idiopatickej zmiešanej kryoglobulinémie. Patogénna úloha HBV pri týchto ochoreniach nie je jasná, ale predpokladajú sa autoimunitné mechanizmy.

Chroničtí nositelia HBV predstavujú celosvetový rezervoár infekcie. Prevalencia sa značne líši a závisí od viacerých faktorov vrátane geografických oblastí (napr. menej ako 0,5 % v Severnej Amerike a severnej Európe, viac ako 10 % v niektorých regiónoch Ďalekého východu). Priamy prenos vírusu z matky na dieťa je bežný.

Vírusová hepatitída C (HCV)

Vírus hepatitídy C (HCV) je jednovláknový RNA vírus patriaci do čeľade flavivírusov. Existuje šesť hlavných podtypov HCV, ktoré sa líšia svojou aminokyselinovou sekvenciou (genotypmi); tieto podtypy sa líšia podľa geografickej polohy, virulencie a reakcie na liečbu. HCV môže tiež v priebehu času meniť svoju aminokyselinovú štruktúru u infikovaného pacienta (kvázidruh).

Infekcia sa zvyčajne prenáša krvou, predovšetkým zdieľaním intravenóznych ihiel medzi užívateľmi drog, ale aj tetovaním a piercingom. Prenos sexuálnym kontaktom a priamy prenos z matky na dieťa sú relatívne zriedkavé. Prenos krvnou transfúziou sa stal veľmi zriedkavým od zavedenia skríningu darcovskej krvi. Niektoré sporadické prípady sa vyskytujú u pacientov bez zjavných rizikových faktorov. Prevalencia HCV sa líši v závislosti od geografickej polohy a iných rizikových faktorov.

Infekcia vírusom hepatitídy C je niekedy spojená so špecifickými systémovými ochoreniami, vrátane idiopatickej zmiešanej kryoglobulinémie, porfýrie cutanea tarda (približne 60 – 80 % pacientov s porfýriou má HCV, ale iba niektorí pacienti s vírusom hepatitídy C vyvinú porfýriu) a glomerulonefritídy; mechanizmy nie sú jasné. Okrem toho sa infekcia vírusom hepatitídy C nachádza u 20 % pacientov s alkoholickým ochorením pečene. Dôvody tejto vysokej asociácie nie sú jasné, pretože zneužívanie drog a alkoholizmus sú prítomné len príležitostne. U týchto pacientov vírus hepatitídy C a alkohol pôsobia synergicky a zvyšujú poškodenie pečene.

Vírus hepatitídy D (HDV)

Vírus hepatitídy D alebo delta faktor je defektný RNA vírus, ktorý sa dokáže replikovať iba v prítomnosti HBV. Zriedkavo sa vyskytuje ako koinfekcia s akútnou hepatitídou B alebo ako superinfekcia pri chronickej hepatitíde B. Postihnutý hepatocyt obsahuje delta častice potiahnuté HBsAg. Prevalencia HDV sa značne líši v závislosti od geografickej oblasti, pričom v niektorých krajinách existujú lokalizované endemické ložiská. Intravenózni užívatelia drog sú relatívne rizikovou skupinou, ale na rozdiel od HBV nie je HDV rozšírený medzi homosexuálmi.

Vírusová hepatitída E (HEV)

Vírusová hepatitída E je vírus obsahujúci RNA s enterálnou cestou prenosu. Ohniská akútnej hepatitídy E boli hlásené v Číne, Indii, Mexiku, Pakistane, Peru, Rusku, strednej a severnej Afrike a sú spôsobené vstupom vírusu do vody s odpadovými vodami. Tieto ohniská majú epidemiologické znaky podobné epidémiám HAV. Pozorujú sa aj sporadické prípady. V Spojených štátoch ani v západnej Európe neboli hlásené žiadne ohniská. Podobne ako hepatitída A, ani HEV nespôsobuje chronickú hepatitídu ani cirhózu pečene; chronické nosičstvo chýba.

Príznaky akútnej vírusovej hepatitídy

Akútna infekcia má predvídateľné fázy vývoja. Akútna vírusová hepatitída začína inkubačnou dobou, počas ktorej sa vírus množí a šíri asymptomaticky. Prodromálna alebo preikterická fáza má nešpecifické príznaky akútnej vírusovej hepatitídy, ako je ťažká anorexia, malátnosť, nevoľnosť a vracanie, často horúčka a bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, niekedy žihľavka a artralgia, najmä pri infekcii HBV. Po 3 – 10 dňoch moč stmavne, objaví sa žltačka (ikterická fáza). Všeobecné príznaky akútnej vírusovej hepatitídy často ustupujú, pohoda pacienta sa zlepšuje napriek progresívnej žltačke. Počas ikterickej fázy je pečeň zvyčajne zväčšená a bolestivá, ale okraj pečene zostáva mäkký a hladký. Mierna splenomegália sa pozoruje u 15 – 20 % pacientov. Žltačka zvyčajne vrcholí medzi prvým a druhým týždňom a potom vymizne do 2 až 4 týždňov (fáza zotavenia). Chuť do jedla sa obnoví po prvom týždni. Akútna vírusová hepatitída zvyčajne spontánne odzneje po 4 až 8 týždňoch.

Akútna vírusová hepatitída sa niekedy prejavuje ako chrípke podobné ochorenie bez žltačky, ktorá je jediným prejavom infekcie. Toto je častejšie ako hepatitída so žltačkou pri infekcii HCV a u detí s infekciou HAV.

U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť recidivujúca hepatitída, ktorá sa vyznačuje opätovným výskytom príznakov počas fázy zotavenia. Počas ikterickej fázy (cholestatická hepatitída) sa môžu vyvinúť prejavy cholestázy, ktoré však zvyčajne ustúpia. V prípade pretrvávajúcej hepatitídy môže napriek všeobecnej regresii zápalu žltačka pretrvávať dlhodobo, čo vedie k zvýšeniu hladiny alkalickej fosfatázy a objaveniu sa svrbenia kože.

HAV často nespôsobuje žltačku a nemá žiadne príznaky. Po akútnej infekcii takmer vždy odzneje, hoci môže dôjsť k skorému relapsu.

HBV spôsobuje široké spektrum ochorení pečene, od subklinického nosičstva až po ťažkú alebo fulminantnú akútnu hepatitídu, najmä u starších ľudí, u ktorých môže úmrtnosť dosiahnuť 10 – 15 %. Chronická infekcia HBV môže nakoniec progredovať do hepatocelulárneho karcinómu, a to aj bez predchádzajúcej cirhózy.

Infekcia vírusom hepatitídy C môže byť počas akútnej fázy infekcie asymptomatická. Závažnosť často kolíše, s exacerbáciami hepatitídy a kolísavým zvýšením hladín aminotransferáz v priebehu rokov alebo dokonca desaťročí. HCV má najvyššie riziko progresie do chronicity (približne 75 %). Chronická hepatitída je zvyčajne asymptomatická alebo má málo alebo žiadne príznaky, ale u 20 – 30 % pacientov vždy progreduje do cirhózy; cirhóza sa často prejaví až po desaťročiach. Hepatocelulárny karcinóm môže byť výsledkom cirhózy vyvolanej HCV a je veľmi zriedkavý v dôsledku chronickej infekcie bez cirhózy (na rozdiel od infekcie HBV).

Akútna HDV infekcia sa zvyčajne vyskytuje ako nezvyčajne závažná akútna HBV infekcia (koinfekcia), ako exacerbácia chronického nosičstva HBV (superinfekcia) alebo ako relatívne agresívna chronická HBV infekcia.

HEV môže byť závažná, najmä u tehotných žien.

Diagnóza akútnej vírusovej hepatitídy

V prodromálnom období sa akútna vírusová hepatitída podobá rôznym nešpecifickým vírusovým ochoreniam, a preto je diagnostika akútnej vírusovej hepatitídy náročná. U pacientov bez žltačky a pri podozrení na hepatitídu za prítomnosti rizikových faktorov sa najskôr vyšetrujú nešpecifické funkčné pečeňové testy vrátane aminotransferáz, bilirubínu a alkalickej fosfatázy. Podozrenie na akútnu hepatitídu zvyčajne vzniká až v ikterickom období. Preto je nevyhnutná diferenciálna diagnostika akútnej vírusovej hepatitídy od iných ochorení spôsobujúcich žltačku.

Akútna vírusová hepatitída sa spravidla odlišuje od iných príčin žltačky zvýšením AST a ALT (zvyčajne > 400 IU/l). Hladina ALT je zvyčajne vyššia ako hladina AST, ale medzi hladinami enzýmov a závažnosťou klinického priebehu takmer neexistuje absolútna korelácia. Hladiny enzýmov sa zvyšujú na začiatku prodromálnej fázy, vrchol zvýšenia predchádza maximálnemu prejavu žltačky a počas obdobia zotavenia dochádza k pomalému poklesu. Bilirubín v moči zvyčajne predchádza žltačke. Hyperbilirubinémia pri akútnej vírusovej hepatitíde môže byť vyjadrená v rôznej miere, stanovenie frakcií bilirubínu nemá klinickú hodnotu. Alkalická fosfatáza je zvyčajne mierne zvýšená; jej významné zvýšenie môže naznačovať extrahepatálnu cholestázu a vyžaduje si inštrumentálne vyšetrenie (napr. ultrazvuk). Biopsia pečene sa vo všeobecnosti nevyžaduje, pokiaľ nie sú o diagnóze pochybnosti. Ak výsledky laboratórnych testov naznačujú akútnu hepatitídu, najmä ak sú ALT a AST > 1000 IU/l, testuje sa INR. Prejav portosystémovej encefalopatie, hemoragickej diatézy a predĺženia INR naznačujú fulminantnú hepatitídu.

Ak existuje podozrenie na akútnu vírusovú hepatitídu, musí sa overiť jej etiológia. Odber anamnézy môže byť jediným spôsobom, ako diagnostikovať hepatitídu vyvolanú liekmi alebo toxickú hepatitídu. Anamnéza by mala tiež identifikovať rizikové faktory vírusovej hepatitídy. Prodromálna bolesť hrdla a difúzna adenopatia môžu naznačovať skôr infekčnú mononukleózu ako vírusovú hepatitídu. Alkoholická hepatitída vyžaduje anamnézu zneužívania alkoholu, postupný nástup príznakov a prítomnosť pavučinových žiliek alebo príznakov chronického zneužívania alkoholu alebo chronického ochorenia pečene. Hladiny aminotransferáz zriedkavo presahujú 300 IU/l, a to aj v závažných prípadoch. Okrem toho, na rozdiel od alkoholického ochorenia pečene, je ALT pri vírusovej hepatitíde zvyčajne vyššia ako AST, hoci to nie je spoľahlivá diferenciálna diagnóza. V pochybných prípadoch pomáha biopsia pečene rozlíšiť alkoholickú od vírusovej hepatitídy.

Pacienti s podozrením na vírusovú hepatitídu by mali podstúpiť nasledujúce testy na identifikáciu vírusu hepatitídy A, B alebo C: anti-HAV IgM, HBsAg, IgM proti jadrovému antigénu hepatitídy B (anti-HBc IgM) a anti-HCV. Ak sú niektoré z týchto testov pozitívne, môže byť potrebné ďalšie sérologické testovanie na odlíšenie akútnej hepatitídy od predchádzajúcej alebo chronickej infekcie. Ak sérológia naznačuje hepatitídu B, zvyčajne sa vykonáva testovanie na antigén hepatitídy B e (HBeAg) a anti-HBe, aby sa presnejšie predpovedal priebeh ochorenia a začala antivírusová liečba. V závažných prípadoch sérologicky potvrdenej HBV sa vykonáva testovanie na anti-HDV. Ak sa pacient nedávno nachádzal v endemickom ohnisku, malo by sa vykonať testovanie na anti-HEV IgM.

HAV je prítomný v sére iba počas akútnej infekcie a nie je detekovateľný známymi klinickými testami. Protilátky IgM sa zvyčajne objavujú na začiatku infekcie a vrchol ich titra dosahuje približne 1 – 2 týždne po nástupe žltačky, pričom postupne klesajú počas niekoľkých týždňov; potom nasleduje objavenie sa ochranných protilátok IgG (anti-HAV), ktoré zvyčajne pretrvávajú celý život. IgM je teda markerom akútnej infekcie, zatiaľ čo IgG proti HAV jednoducho indikuje prekonanú HAV a imunitu voči infekcii.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sérologická diagnostika hepatitídy A

	VHAV	Prenesený HAV
Anti-HAV IgM	+	-
Anti-HAV IgG	-	+

HAV - vírus hepatitídy A. Predchádzajúca infekčná HAV.

Sérologická diagnostika hepatitídy B

	HBV	Chronický	Prevedené2
HBsAg	+	+	-
Anti-HBs	-	-	+
Anti-HBc IgM	+	-	-
Anti-NV IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
Anti-NVE	-	+	+
DNA HBV	+	+	-

HBV - vírus hepatitídy B; HBsAg - povrchový antigén vírusu hepatitídy B; HBcAg - jadrový antigén vírusu hepatitídy B; HBeAg - e-antigén vírusu hepatitídy B.

Pri sérologickom potvrdení prítomnosti HBV pri závažnej infekcii by sa mali stanoviť hladiny protilátok proti HBV.

² Predchádzajúca infekcia HBV s vyliečením.

Anti-HBs sa tiež považuje za jediný sérologický marker po očkovaní proti HBV.

Sérologická diagnostika hepatitídy C

	Pikantné	Chronický	Po HCV
Anti-HCV	+	+	+
HCV RNA	+	+	-

HCV - vírus hepatitídy C. Prebehnutá infekcia HCV so spontánnym zotavením alebo účinnou terapiou.

Akútna vírusová hepatitída B má najmenej tri rôzne systémy antigén-protilátka, ktoré je možné testovať: HBsAg, HBeAg a HBeAg. Môže sa testovať aj vírusová DNA (HBV DNA). Povrchový antigén HBV, t. j. HBsAg, je možné zistiť v sére. HBsAg sa zvyčajne objavuje počas inkubačnej doby, zvyčajne 1 – 6 týždňov pred nástupom klinických príznakov alebo zmien v biochemických testoch, a indikuje prítomnosť virémie, ktorá počas zotavenia mizne. Prítomnosť HBsAg je však niekedy prechodná. Zodpovedajúce ochranné protilátky (anti-HBs) sa objavujú týždne až mesiace po klinickom zotavení a zvyčajne pretrvávajú celý život; jeho detekcia teda naznačuje prekonanú infekciu HBV a imunitu. U 5 – 10 % pacientov HBsAg pretrváva a protilátky sa netvoria: títo pacienti sa stávajú asymptomatickými nosičmi vírusu alebo sa u nich následne vyvinie chronická hepatitída.

HBsAg je jadrový antigén vírusu. Bez použitia špeciálnych metód sa deteguje iba v postihnutých pečeňových bunkách, ale nie v krvnom sére. Protilátky proti HBsAg (anti-HBc) sa zvyčajne objavujú na začiatku klinickej fázy ochorenia; následne titre protilátok postupne klesajú v priebehu niekoľkých rokov alebo počas celého života. Ich prítomnosť spolu s anti-HBs naznačuje zotavenie sa z prekonanej infekcie HBV. Protilátky anti-HBc sú prítomné aj u chronických nosičov HBsAg, ktorí nereagujú anti-HBs. Pri akútnej infekcii je anti-HBc zastúpený najmä imunoglobulínmi triedy IgM, zatiaľ čo pri chronickej infekcii prevláda anti-HBc IgG. Anti-HBc IgM sú citlivými markermi akútnej infekcie HBV a v niektorých prípadoch sú jedinými markermi nedávnej infekcie v období medzi vymiznutím HBsAg a objavením sa anti-HBs.

HBeAg je proteín vírusového jadra (nezamieňať s vírusom hepatitídy E), ktorý sa objavuje iba v prítomnosti HBsAg v sére. HBeAg naznačuje aktívnu replikáciu a vysokú infekčnosť vírusu. Naopak, prítomnosť zodpovedajúcej protilátky (anti-HBe) naznačuje nižšiu infekčnosť. e-antigén je teda informatívnejší ako prognostický marker než pre diagnózu. Chronické ochorenie pečene sa častejšie vyvíja u pacientov s HBeAg a menej často u pacientov s anti-HBe.

U pacientov s aktívnou HBV infekciou je možné vírusovú DNA (HBV DNA) zistiť v sére špeciálnym testovaním, ale tento test nie je vždy dostupný.

Pri HCV sérové protilátky (anti-HCV) takmer vždy naznačujú aktívnu infekciu; nie sú ochranné. Anti-HCV sa zvyčajne objaví do 2 týždňov od akútnej infekcie, niekedy však neskôr. U malého percenta pacientov anti-HCV jednoducho odráža predchádzajúcu expozíciu vírusu so spontánnym vymiznutím, a nie prítomnosť aktívnej infekcie. Hladiny ALT a AST sú normálne. V nejasných prípadoch sa vykonáva kvantitatívne testovanie HCV RNA.

Pri HDVaHTH-HDV naznačujú aktívnu infekciu. Nemusia byť zistené niekoľko týždňov po nástupe akútneho ochorenia.

Pri HEV nie je možné konvenčnými metódami zistiť protilátky IgM proti HEV. U pacientov s endemickou anamnézou v kombinácii s klinickými údajmi prítomnosť anti-HEV naznačuje akútnu infekciu HEV.

Ak sa vykoná biopsia, zvyčajne sa pozoruje podobný histopatologický obraz bez ohľadu na špecifickosť vírusu: acidofilná hepatocelulárna nekróza, mononukleárne zápalové infiltráty, histologické známky regenerácie. HBV možno niekedy diagnostikovať prítomnosťou opacity typu matného skla (v dôsledku vyplnenia cytoplazmy HBsAg) a špeciálnymi imunofarbiacimi technikami na vírusové zložky. Tieto príznaky však nie sú charakteristické pre akútnu HBV a sú oveľa typickejšie pre chronickú infekciu HBV. Identifikácia HCV ako etiologického faktora je niekedy možná na základe jemných morfologických znakov. Biopsia pečene pomáha pri prognóze akútnej hepatitídy, ale zriedkavo sa vykonáva výlučne na tento účel. K úplnému histologickému zotaveniu dochádza, pokiaľ nedôjde k rozsiahlej nekróze spájajúcej všetky acini (premosťujúca nekróza). Väčšina pacientov s premosťujúcou nekrózou sa úplne zotaví. V niektorých prípadoch však proces progreduje do chronickej hepatitídy.

Liečba akútnej vírusovej hepatitídy

Žiadna liečba akútnej vírusovej hepatitídy nemení priebeh ochorenia , s výnimkou vybraných prípadov, kedy je indikovaná účinná postexpozičná imunoprofylaxia. Treba sa vyhýbať alkoholu, ktorý zvyšuje poškodenie pečene. Obmedzenia v stravovaní alebo aktivite, vrátane bežne predpisovaného pokoja na lôžku, nemajú vedecký základ. Väčšina pacientov sa môže bezpečne vrátiť do práce po vymiznutí žltačky, aj keď sú hladiny AST alebo ALT mierne zvýšené. Pri cholestatickej hepatitíde môže cholestyramín 8 g perorálne jedenkrát alebo dvakrát denne zmierniť svrbenie. Prípad vírusovej hepatitídy by sa mal nahlásiť miestnemu alebo mestskému zdravotníckemu oddeleniu.

Prevencia akútnej vírusovej hepatitídy

Keďže účinnosť liečby je obmedzená, prevencia akútnej vírusovej hepatitídy je nevyhnutná. Osobná hygiena môže zabrániť prenosu, najmä fekálno-orálnemu prenosu, ako sa to pozoruje pri HAV a HEV. Krv a iné telesné tekutiny (napr. sliny, spermie) od pacientov s akútnou HBV a HCV a stolica od pacientov s HAV sa považujú za infekčné. Odporúčajú sa bariérové opatrenia proti infekcii, ale izolácia pacienta má malú hodnotu pri prevencii šírenia HAV a žiadnu pri infekciách HBV alebo HCV. Výskyt posttransfúznych infekcií sa minimalizuje vyhýbaním sa zbytočným transfúziám a testovaním všetkých darcov na HBsAg a anti-HCV. Skríning darcov znížil výskyt posttransfúznych infekcií na 1/100 000 jednotiek transfúzovaných krvných zložiek.

Imunoprofylaxia môže zahŕňať aktívnu imunizáciu pomocou vakcín a pasívnu imunizáciu.

Prevencia akútnej vírusovej hepatitídy A

Preexpozičná profylaxia infekcie HAV by sa mala poskytovať ľuďom cestujúcim do oblastí s vysokým výskytom endemických ochorení. Mala by sa podávať aj vojenskému personálu, pracovníkom v denných opatrovateľských zariadeniach a pracovníkom v diagnostických laboratóriách, ako aj pacientom s chronickým ochorením pečene kvôli zvýšenému riziku fulminantnej hepatitídy A. Bolo vyvinutých niekoľko vakcín proti HAV s rôznymi dávkami a schémami; sú bezpečné, poskytujú ochranu približne 4 týždne a poskytujú dlhodobú ochranu (možno aj viac ako 20 rokov).

Štandardný imunoglobulín, predtým nazývaný sérový imunoglobulín, zabraňuje alebo znižuje závažnosť infekcie HAV a používa sa na postexpozičnú profylaxiu; zvyčajne sa odporúča 0,02 ml/kg intramuskulárne, ale niektorí odborníci odporúčajú zvýšiť dávku na 0,06 ml/kg (3 ml až 5 ml pre dospelých).

Prevencia akútnej vírusovej hepatitídy B

Očkovanie v endemických oblastiach dramaticky znížilo prevalenciu infekcie. Preexpozičná imunizácia sa dlhodobo odporúča pre osoby s vysokým rizikom. Selektívne očkovanie skupín s vysokým rizikom v Spojených štátoch a iných neendemických oblastiach však významne neznížilo výskyt infekcie vírusom hepatitídy B; preto sa očkovanie teraz odporúča všetkým Američanom mladším ako 18 rokov, a to od narodenia. Univerzálne očkovanie vo všetkých krajinách je žiaduce, ale je príliš drahé, a preto nereálne.

Boli vyvinuté dve rekombinantné vakcíny, ktoré sú bezpečné, a to aj počas tehotenstva. Očkovací režim zahŕňa tri intramuskulárne injekcie do deltového svalu – primárnu imunizáciu a posilňovaciu dávku v 1 mesiaci a 6 mesiacoch. Deťom sa podávajú nižšie dávky a pacientom, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu alebo podstupujú hemodialýzu, sa podávajú vyššie dávky.

Po očkovaní pretrváva ochranná hladina anti-HBs až 5 rokov u 80 – 90 % a až 10 rokov u 60 – 80 % očkovaných jedincov. Posilňovacie očkovania sa odporúčajú pacientom podstupujúcim hemodialýzu alebo užívajúcim imunosupresíva, ktorých hladina anti-HBs je nižšia ako 10 mIU/ml.

Postexpozičná imunoprofylaxia infekcie HBV kombinuje očkovanie s podaním imunoglobulínu proti hepatitíde B (HBIG), čo je prípravok s vysokým titrom anti-HBs. HBIG zrejme nezabraňuje rozvoju infekcie, ale zabraňuje alebo znižuje klinické prejavy ochorenia. Novorodencom HBsAg-pozitívnych matiek sa bezprostredne po narodení podáva úvodná dávka vakcíny a 0,5 ml HBIG intramuskulárne do stehna. Do niekoľkých dní po pohlavnom kontakte s HBsAg-pozitívnym partnerom alebo kontakte poškodenej kože alebo sliznice s HBsAg-pozitívnou krvou sa má spolu s vakcínou podať intramuskulárne 0,06 ml/kg HBIG. Predtým očkovaný pacient by mal byť po perkutánnej expozícii HBsAg-pozitívnej krvi testovaný na prítomnosť anti-HBs; ak sú titre nižšie ako 10 mIU/ml, vykonáva sa posilňovacia vakcinácia.

Prevencia akútnej vírusovej hepatitídy C, D, E

V súčasnosti neexistujú žiadne lieky na imunoprofylaxiu infekcií HDV, HCV alebo HEV. Profylaxia akútnej vírusovej hepatitídy B však zabraňuje akútnej vírusovej hepatitíde D. Vývoj vakcíny proti infekcii HCV je náročný kvôli výraznej variabilite vírusového genómu.