Antrax

Antrax (malígny karbunkul, antrax, pustula maligna, choroba zberača handier, choroba triediča vlny) je akútne saprozoonotické infekčné ochorenie s prevažne kontaktným mechanizmom prenosu patogénu. Najčastejšie sa vyskytuje v benígnej kožnej forme, menej často v generalizovanej forme. Považuje sa za nebezpečnú infekciu. Pôvodca antraxu sa považuje za biologickú zbraň hromadného ničenia (bioterorizmus).

Kódy ICD-10

• A22.0. Kožný antrax.
• A22.1. Pľúcny antrax.
• A22.2. Gastrointestinálny antrax.
• A22.7. Anthraxová sepsa.
• A22.8. Iné formy antraxu.
• A22.9. Antrax, nešpecifikovaný.

Čo spôsobuje antrax?

Antrax spôsobuje Bacillus anthracis. Je to enkapsulovaný, fakultatívny anaerób produkujúci toxíny. Antrax, u zvierat často smrteľný, sa prenáša na ľudí kontaktom s infikovanými zvieratami alebo ich produktmi. U ľudí sa infekcia zvyčajne vyskytuje cez kožu. Prenos vzduchom je menej častý. Orofaryngeálne, meningeálne a gastrointestinálne infekcie sú zriedkavé. Pri inhalačných a gastrointestinálnych infekciách po počiatočných nešpecifických príznakoch nasledujú v priebehu niekoľkých dní akútne systémové prejavy, šok a často smrť. Empirická liečba sa vykonáva ciprofloxacínom a doxycyklínom. K dispozícii je očkovanie proti antraxu.

V rozvinutých krajinách sa počet prípadov antraxu výrazne znížil. Možnosť použitia patogénu ako potenciálnej biologickej zbrane však zvýšila obavy týkajúce sa tohto patogénu.

Patogén po vysušení rýchlo vytvára spóry. Spóry sú stabilné a môžu zostať životaschopné desaťročia v srsti a srsti zvierat. Keď spóry vstúpia do prostredia obsahujúceho veľké množstvo aminokyselín a glukózy, začnú klíčiť a rýchlo sa množiť. U ľudí sa infekcia zvyčajne vyskytuje cez kožu, ale prípady infekcie sú možné aj pri konzumácii kontaminovaného mäsa, najmä ak je poškodená sliznica hrdla alebo čriev, čo uľahčuje inváziu. Vdýchnutie spór, najmä pri akútnom respiračnom ochorení, môže viesť k inhalačnému antraxu (pastierskej chorobe), ktorý často vedie k smrti. Bakteriémia sa môže vyskytnúť pri akejkoľvek forme antraxu a takmer vždy sprevádza smrteľné prípady.

Po vniknutí do tela sa spóry dostanú do makrofágov, kde klíčia. Spolu s makrofágmi sa baktérie dostanú do lymfatických uzlín, kde sa množia. Pri inhalačnom antraxe sa spóry ukladajú v alveolárnych priestoroch, kde ich absorbujú makrofágy, čo zvyčajne vedie k hemoragickej mediastinitíde. Gastrointestinálna infekcia zvyčajne vzniká v dôsledku konzumácie nesprávne tepelne upraveného kontaminovaného mäsa. Nákazlivý je iba kožný antrax (nákazlivosť je mierna). K infekcii dochádza priamym kontaktom, uhryznutím všami a sekrétmi z postihnutej kože.

Baktéria vylučuje niekoľko exotoxínov, ktoré sú klasifikované podľa ich virulencie. Najdôležitejšími toxínmi sú edémový toxín a letálny toxín. Ochranný antigén sa viaže na cieľové bunky a uľahčuje intracelulárnu penetráciu edémového alebo letálneho toxínu. Edémový toxín spôsobuje masívny lokálny edém. Letálny toxín spúšťa masívne uvoľňovanie cytokínov makrofágmi, čo môže viesť k náhlej smrti. Náhla smrť pri antraxe sa vyskytuje pomerne často.

Antrax je nebezpečné ochorenie zvierat. Môže sa vyskytnúť u kôz, hovädzieho dobytka, oviec a koní. Antrax sa môže vyskytnúť aj u voľne žijúcich zvierat, ako sú pásovce, slony a bizóny. Toto ochorenie sa zriedkavo vyskytuje u ľudí a najmä v krajinách, ktoré nepraktizujú priemyselnú a poľnohospodársku prevenciu, aby sa zabránilo kontaktu ľudí s chorými zvieratami a ich produktmi. Na vojenské a bioteroristické účely sa spóry pripravujú vo forme veľmi jemného prášku.

Aké sú príznaky antraxu?

Vo väčšine prípadov sa príznaky antraxu objavia 1 – 6 dní po expozícii, ale pri inhalačnom antraxe môže byť inkubačná doba dlhšia ako 6 týždňov.

Kožný antrax začína objavením sa bolestivej, svrbivej, červenohnedej papuly. Papula sa zväčšuje a okolo nej sa vytvorí zóna hnedastého erytému a ohraničeného edému. Prítomná je aj vezikulácia a indurácia. Následne sa objavuje centrálna ulcerácia so serózno-krvavou exsudáciou a tvorba čiernej príškvarky (malígnej pustuly). Často sa vyskytuje lokálna lymfadenopatia, niekedy sprevádzaná celkovou malátnosťou, bolesťami svalov, bolesťami hlavy, horúčkou, nevoľnosťou a vracaním.

Počiatočné príznaky inhalačného antraxu sú nešpecifické a pripomínajú chrípku. V priebehu nasledujúcich dní sa zvyšuje horúčka, vyvíja sa syndróm akútnej respiračnej tiesne sprevádzaný cyanózou, šokom a kómou. Vyvíja sa akútna hemoragická nekrotizujúca lymfadenitída, ktorá sa šíri do priľahlých mediastinálnych štruktúr. Objavuje sa serózno-hemoragický transudát, pľúcny edém a pleurálny výpotok. Typická bronchopneumónia sa nevyvíja. Môže sa vyvinúť hemoragická meningoencefalitída a gastrointestinálny antrax.

Gastrointestinálny antrax môže mať asymptomatický až fatálny priebeh. Po požití spór môžu spôsobiť lézie kdekoľvek od úst až po slepé črevo. Uvoľnený toxín spôsobuje hemoragickú nekrózu, ktorá sa rozširuje do mezenterických lymfatických uzlín. Časté sú horúčka, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha a krvavá hnačka. Môže sa vyvinúť črevná nekróza a sepsa, čo môže viesť k toxickej smrti.

Orofaryngeálny antrax je mukokutánna lézia v ústnej dutine. Sprevádza ju bolesť hrdla, horúčka, adenopatia a dysfágia. Môže sa vyvinúť obštrukcia dýchacích ciest.

Ako sa diagnostikuje antrax?

Pre diagnostiku antraxu je dôležitá pracovná anamnéza s nosičmi. Gramovo farbenie a kultivácia by sa mali vykonať z klinicky identifikovaných lézií; kože, pleurálnej tekutiny, mozgovomiechového moku a stolice. Vyšetrenie spúta a Gramovo farbenie pravdepodobne antrax nediagnostikujú. PCR a imunohistochemický test môžu byť užitočné. Nosové výtery na spóry od pravdepodobných exponovaných osôb sa neodporúčajú, pretože očakávaná hodnota metódy nie je známa.

Pri prítomnosti respiračných príznakov by sa mala vykonať RTG hrudníka (alebo CT). RTG zvyčajne ukáže rozšírené mediastinum (v dôsledku zväčšených hemoragických lymfatických uzlín) a pleurálny výpotok. Pneumonálne infiltráty sú menej časté. Lumbálna punkcia by sa mala vykonať pri prítomnosti meningeálnych príznakov alebo zmeneného duševného stavu. K dispozícii je enzýmovo-imunoanalýza, ale potvrdenie si vyžaduje 4-násobnú zmenu titra protilátok v akútnych až rekonvalescenčných vzorkách.

Ako sa lieči antrax?

Ľudia vystavení inhalačnej forme potrebujú liečbu perorálnym ciprofloxacínom 500 mg (10 – 15 mg/kg u detí) alebo doxycyklínom 100 mg (2,5 mg/kg u detí) počas 60 dní. V prípadoch, keď sú ciprofloxacín a doxycyklín kontraindikované, je liekom voľby amoxicilín 500 mg (25 – 30 mg/kg u detí). Liečba antraxu počas 60 dní po expozícii poskytuje optimálnu ochranu. Očkovanie by sa malo podať aj po expozícii.

Kožný antrax sa lieči ciprofloxacínom 500 mg perorálne (10 – 15 mg/kg u detí) alebo doxycyklínom 100 mg perorálne (2,5 mg/kg u detí) počas 7 – 10 dní. Liečba antraxu sa predlžuje na 60 dní, ak existovala možnosť inhalačnej expozície. Pri liečbe sú úmrtia zriedkavé, ale lézia bude postupovať do fázy eschary.

Inhalačný antrax a iné formy antraxu vrátane kožného antraxu s výrazným edémom a kožnými príznakmi vyžadujú liečbu 2 alebo 3 liekmi: ciprofloxacín 400 mg intravenózne (10 – 15 mg/kg u detí) každých 12 hodín alebo doxycyklín 100 mg intravenózne (2,5 mg/kg u detí) každých 12 hodín spolu s penicilínom, ampicilínom, imipenemom-cilastatínom, meropinemom, rifampicínom, vankomycínom, klindamycínom alebo klaritromycínom. Glukokortikoidy môžu byť užitočné pri liečbe antraxu, ale neboli dostatočne hodnotené. Včasnou diagnostikou a intenzívnou starostlivosťou vrátane umelej pľúcnej ventilácie, náhrady tekutín a vazopresorov možno úmrtnosť znížiť na 50 %. Riziko úmrtia je vysoké, ak sa liečba oneskorí (zvyčajne v dôsledku neskorej diagnózy).

Rezistencia na antibiotiká je predmetom teoretickej diskusie. Hoci je patogén nominálne citlivý na penicilín, boli zistené beta-laktamázy indukované Bacillus anthracis, takže liečba samotným penicilínom alebo cefalosporínom sa neodporúča. Vojenskí výskumníci síce mohli vytvoriť kmene antraxu rezistentné voči viacerým liekom, ale tieto kmene sa zatiaľ klinicky neprejavili.

Ako sa predchádza antraxu?

U osôb s vysokým rizikom antraxu (vojenský personál, veterinári, laboratórni technici, textilní pracovníci, ktorí pracujú s dovážanou hovädzou vlnou) sa môže podať vakcína proti antraxu. Vakcína proti antraxu je zmesou filtrátov kultúr bez sten. Na zabezpečenie primeranej ochrany je potrebné posilňovacie očkovanie. Môžu sa vyskytnúť lokálne reakcie na vakcínu. CDC odporúča kombinovať očkovanie s profylaktickou antibiotickou liečbou u pacientov vystavených spóram. Niektoré dôkazy naznačujú, že kožný antrax nevedie k získanej imunite, najmä u pacientov, ktorí predtým dostali účinnú antimikrobiálnu liečbu. Inhalačný antrax môže viesť k získanej imunite, ale údaje sú obmedzené.

Aká je prognóza antraxu?

Antrax má 100 % úmrtnosť, ak sa nelieči inhalačná a meningeálna forma ochorenia. Pri kožnej forme antraxu sa úmrtnosť pohybuje medzi 10 – 20 %, pri gastrointestinálnej forme približne 50 %, pri orálnej forme 12,4 – 50 %.