Arteriálne trofické vredy

Arteriálne trofické vredy tvoria 8 – 12 % z celkového počtu pacientov s patológiou dolných končatín. Chronické obliterujúce ochorenia artérií dolných končatín postihujú 2 – 3 % svetovej populácie. Významná časť týchto pacientov má špecifické kožné ochorenia, ktoré sú sprevádzané ťažkým stupňom ischémie, hroziacou amputáciou nôh. Vyskytujú sa v 90 % prípadov na pozadí obliterujúcej aterosklerózy ciev nôh a iba v 10 % prípadov – na pozadí obliterujúcej tromboangiitídy alebo iných príčin. Arteriálne trofické vredy sa zisťujú najmä u mužov nad 45 rokov.

Hlavným klinickým prejavom chronických obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín je „intermitentná klaudikácia“ a absencia pulzácie v tepnách chodidiel. Arteriálne trofické vredy vznikajú na chodidle alebo holeni po drobných poraneniach (odreniny, škrabance, odreniny atď.), operáciách nôh alebo spontánne.

Tvorba arteriálnych trofických vredov je jedným z najzávažnejších prejavov ischemického poškodenia končatín. Typickou lokalizáciou sú distálne časti prstov, medziprstové priestory, chrbát chodidla, oblasť päty, vonkajší a zadný povrch nohy. Charakteristickými znakmi sú nekróza suchého tkaniva a syndróm silnej bolesti. Pri prítomnosti príznakov kritickej ischémie nemajú arteriálne trofické vredy jasné hranice, sú obklopené edematóznym cyanotickým tkanivom a sú náchylné na progresiu s expanziou a prehlbovaním defektu rany. S ďalším rozvojom ischemického procesu sa pozoruje nekróza časti nohy s rozvojom gangrény.

Arteriálne trofické vredy sa vyskytujú na pozadí kritického obehového zlyhania, ktoré je definované ako vaskulárna insuficiencia končatiny v dôsledku okluzívneho poškodenia ciev v konečných štádiách jeho vývoja. Predpokladá sa, že bez včasného obnovenia prietoku krvi povedie ďalší postup ischémie k potrebe vysokej amputácie. Definícia kritickej ischémie zahŕňa nasledujúce klinické príznaky:

• ischemická bolesť v pokoji trvajúca viac ako dva týždne so systolickým tlakom v artériách dolnej končatiny <50 mm Hg;
• prítomnosť ulceróznych defektov alebo gangrény prstov na nohách so systolickým tlakom v artériách dolnej končatiny <50 mm Hg. U pacientov s diabetes mellitus sa za kritickú ischémiu považujú prípady, keď je systolický digitálny tlak <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ako sa liečia arteriálne trofické vredy?

Za hlavné chirurgické metódy na odstránenie kritickej ischémie sa považuje použitie rekonštrukčných operácií na cievach (aortofemorálny, femoropopliteálny, femorotibiálny a iné typy bypassu), perkutánna transluminálna balóniková angioplastika, arteriálne stentovanie atď. Možnosť revaskularizácie, objem a povaha chirurgického zákroku sa určujú po komplexnom posúdení vaskulárneho stavu nôh pomocou duplexného angioskenovania a aortoarteriografie. Izolovaná lumbálna sympatektómia nie je patogeneticky opodstatnená a neovplyvňuje hojenie ulceróznych defektov.

Pri rozsiahlych arteriálnych trofických vredoch chodidla alebo holene zvyčajne dochádza k hlbokým a masívnym nekrobiotickým zmenám v okolitých tkanivách, v dôsledku čoho ani úspešná revaskularizácia končatiny nevedie k požadovanému výsledku. Bolestivý syndróm pretrváva a rozsiahle gangrénovo-ischemické ložisko slúži ako zdroj ťažkej intoxikácie, čo vedie k potrebe vykonať vysokú amputáciu na úrovni holene alebo stehna.

Lieková úľava od ischémie je najúčinnejšia pri použití komplexnej terapie s prostanoidmi (alprostadil), antiagregačnými látkami (pentoxifylín v dávke 1200 mg/deň), antikoagulanciami (nefrakcionovaný heparín sodný, enoxaparín sodný, nadroparín vápenatý, dalteparín sodný), antihypoxantmi (aktovegin 1000-2000 mg/deň) a antioxidantmi (mexidol, azoximér atď.). Treba poznamenať, že konzervatívna liečba kritickej ischémie bez revaskularizácie nôh je neúčinná alebo pozitívny účinok je dočasný.

Väčšina ischemických ulceróznych defektov sa klasifikuje ako „čierne“ rany. Pri liečbe arteriálnych trofických vredov končatiny cievnej etiológie je najprv potrebné dosiahnuť medikamentóznu alebo chirurgickú korekciu dekompenzovaného prietoku krvi. Kým sa kritická ischémia lokálne nezmierni, je vhodné používať vlhko schnúce obväzy s antiseptickými roztokmi, predovšetkým jodoformi (1% roztok povidón-jódu, jodopyrón atď.), ktoré prispievajú k vysušeniu nekrózy, čo je v tomto štádiu liečby opodstatnené, a zabraňujú vzniku infekcie rany.

Až po stabilnej eliminácii kritických ischemických javov sa začína s liečbou arteriálnych trofických vredov hydrogélmi, ktoré sa považujú za jeden z najúčinnejších prostriedkov rehydratácie tkaniva. Hlavným cieľom liečby ulcerózno-ischemických lézií kože nôh je odmietnutie neživotaschopných tkanív a vytvorenie podmienok pre následné hojenie granulačnej rany. Ak je konzervatívna terapia neúčinná alebo v prítomnosti veľkého množstva fixnej nekrózy, používa sa nekrektómia.

Je potrebné starostlivé sledovanie dynamiky procesu rany, denné zmeny obväzov, použitie systémovej antibakteriálnej terapie a liekov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi.

Pri priaznivom priebehu procesu rany dochádza k odmietnutiu nekrotického tkaniva. Dochádza k postupnej transformácii „čiernej“ rany na „žltú“ a potom na „červenú“. Po dosiahnutí štádia „červenej“ rany je možné ďalšie použitie hydrogélov alebo prechod na liečbu rán pod biologicky odbúrateľnými obväzmi na rany obsahujúcimi kolagén („Digispon“, „Collahit“ atď.), alginát, hydrokoloid a iné obväzy.

Perspektíva stabilného hojenia defektov, ako sú arteriálne trofické vredy, a možnosť ich recidívy závisí od povahy základného ochorenia, možnosti adekvátnej a včasnej revaskularizácie končatiny a vyváženosti farmakoterapie. Je potrebné prestať fajčiť, starostlivo sa starať o nohy a vybrať si správnu obuv. Pri členkovo-brachiálnom indexe pod 0,45-0,5 zvyčajne nedochádza k epitelizácii. U pacientov s členkovo-brachiálnym indexom nad 0,5 je perspektíva hojenia vredového defektu oveľa vyššia. Je potrebné vziať do úvahy, že všetky chronické obliterujúce ochorenia tepien nôh sú progresívne ochorenia s častou potrebou amputácie končatiny v štádiu IV chronickej cievnej insuficiencie, a to ako v skupine pacientov, ktorí podstúpili revaskularizáciu, tak aj v skupine pacientov, ktorí dostávali iba konzervatívnu liečbu. S rozvojom kritickej ischémie končatiny približne polovica pacientov stratí končatinu v priebehu nasledujúcich 6-12 mesiacov aj po úspešnej cievnej rekonštrukcii.