Bronchiálna astma a tehotenstvo

Astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, v ktorom zohráva úlohu mnoho buniek a bunkových prvkov. Chronický zápal spôsobuje sprievodné zvýšenie hyperreaktivity dýchacích ciest, čo vedie k opakujúcim sa epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci alebo skoro ráno. Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je spontánne alebo po liečbe reverzibilná.

Epidemiológia

Výskyt bronchiálnej astmy sa za posledné tri desaťročia výrazne zvýšil a podľa expertov WHO sa považuje za jedno z najčastejších chronických ochorení u ľudí. Bronchiálna astma bola diagnostikovaná u 8 – 10 % dospelej populácie a u detí v závislosti od regiónu od 5 do 15 %. Zároveň počet chorých detí každoročne rastie. V našej krajine trpí touto chorobou viac ako 8 miliónov ľudí.

Ženy trpia bronchiálnou astmou dvakrát častejšie ako muži. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje v mladom veku, čo určite vedie k nárastu počtu pacientov s bronchiálnou astmou v plodnom veku.

Prevalencia bronchiálnej astmy u tehotných žien sa pohybuje od 1 do 8 %. Bolo dokázané, že bronchiálna astma vedie ku komplikovanému tehotenstvu. Najčastejšími komplikáciami sú gestóza (46,8 %), hroziaci potrat (27,7 %) a fetoplacentárna insuficiencia (53,2 %). U novorodencov sa intrauterinná retardácia rastu zistila u 28,9 %, hypoxická cerebrovaskulárna príhoda u 25,1 % a intrauterinná infekcia u 28 %.

Kwon a kol. [ 1 ] zaznamenali nárast prevalencie astmy počas tehotenstva z 3,7 % v roku 1997 na 8,4 % v roku 2001. Novšie správy z USA zistili prevalenciu 5,5 % v roku 2001, ktorá sa v roku 2007 zvýšila na 7,8 %. [ 2 ] V Írsku bola hlásená prevalencia 9,3 % [ 3 ] a v Austrálii 12,7 %. [ 4 ] Astma u matiek je spojená so zvýšeným rizikom nepriaznivých perinatálnych výsledkov a zmeny v priebehu ochorenia sú očakávané a počas tehotenstva môžu byť nepredvídateľné.

Patogenézy

Patogenéza remisie alebo exacerbácie astmy počas tehotenstva je spojená s fyziologickými alebo patologickými zmenami spôsobenými tehotenstvom, najmä mechanickými zmenami spôsobenými zväčšením maternice, ako aj s priamym alebo nepriamym vplyvom hormonálnych zmien počas tehotenstva.

So zvyšujúcim sa tlakom v maternici a brušnej dutine sa bránica zdvihne o 4 – 5 cm, subkostálny uhol sa zväčší o 50 % (zo 68° na 103° od začiatku do konca tehotenstva) a zväčší sa priečny a predozadný priemer hrudníka. Vyššie uvedené zmeny sú čiastočne kompenzované uvoľnením väzivového úponu rebier, čo vedie k zníženiu poddajnosti hrudníka. V dôsledku toho sa celková kapacita pľúc znižuje o 5 % a funkčná reziduálna kapacita (FRC) sa znižuje o 20 %. [ 5 ] Okrem toho zvýšená telesná hmotnosť vedie k zväčšeniu obvodu krku a zmenšeniu plochy orofaryngu, čo prispieva k dýchavičnosti počas tehotenstva. [ 6 ]

Počas tehotenstva, aby sa uspokojili metabolické potreby matky a plodu, dochádza k množstvu dôležitých zmien v hladinách hormónov, vrátane zjavného zvýšenia hladín progesterónu, estrogénu, kortizolu a prostaglandínov, ktoré majú rôzne účinky na astmu.

Progesterón je stimulant respiračnej dynamiky, schopný zvýšiť citlivosť dýchacieho centra na oxid uhličitý, zatiaľ čo estrogény môžu zvýšiť citlivosť progesterónových receptorov v dýchacom centre a spoločne sa podieľať na zmene respiračnej funkcie. Minútová ventilácia sa zvyšuje o 30 – 50 %, čo sa deje najmä v dôsledku zvýšenia dychového objemu o 40 %, pričom nedochádza k významnej zmene respiračnej frekvencie. Celková kapacita pľúc (TLC), vitálna kapacita pľúc (VC), poddajnosť pľúc a difúzna kapacita (DLCO) zostávajú nezmenené.

FVC (vynútená vitálna kapacita), FEV1 (vynútený výdychový objem za 1 sekundu), pomer FEV1 k FVC a PEF (vrcholový výdychový prietok) sa počas tehotenstva v porovnaní s neprítomnosťou tehotenstva významne nemenia. Preto sa spirometria môže použiť na detekciu dyspnoe v normálnom tehotenstve a na odrážanie zmien pri respiračných ochoreniach. Okrem účinku na dýchacie centrum môže progesterón sprostredkovať vazodilatáciu a prekrvenie sliznice, čo vedie k zvýšenému výskytu rinitídy a epistaxy u tehotných žien [ 7 ], ako aj orofaryngeálnych a laryngofaryngeálnych dýchacích ciest, ktoré prispievajú k astmatickému záchvatu počas tehotenstva.

Estradiol môže posilniť vrodenú imunitu matky, ako aj bunkovú alebo humorálnu adaptívnu imunitu. Nízke koncentrácie estradiolu môžu podporovať bunkové odpovede CD4+Th1 a bunkovú imunitu. Vysoké koncentrácie estradiolu môžu posilniť bunkové odpovede CD4+Th2 a humorálnu imunitu. Progesterón potláča imunitné odpovede matky a mení rovnováhu medzi odpoveďami Th1 a Th2. Hoci bunková imunita je dôležitejšia pri respiračných vírusových infekciách, posun z imunity Th1 na Th2 sa považuje za dôležitý mechanizmus pri hormonálne indukovanej astme počas tehotenstva. [ 8 ], [ 9 ]

Ženy sú počas tehotenstva v stave hyperkortizonizmu; placenta zároveň vylučuje CRH (hormón uvoľňujúci kortikotropín) aj ACTH (adrenokortikotropný hormón), čo vedie k zvýšeniu voľného kortizolu a konjugovaného kortizolu počas tehotenstva. Zvýšený voľný kortizol sprostredkováva zvýšenie beta-adrenergných receptorov a zvýšenie bronchiektázie. Zvýšená sekrécia prostaglandínu E2 (PGE2) počas tehotenstva prostredníctvom protizápalových účinkov, inhibície proliferácie buniek hladkého svalstva, relaxácie priedušiek a iných mechanizmov má ochranný účinok na výskyt astmy. Okrem toho progesterón ovplyvňuje aj zmenu napätia hladkého svalstva dýchacích ciest a spôsobuje bronchiektáziu. Tieto faktory sú spojené s remisiou astmy počas tehotenstva.

Vo všeobecnosti je vplyv mechanických a biochemických zmien na dýchací systém tehotných žien veľmi komplexný, najmä vplyv rôznych hormónov na dýchacie centrum, periférne dýchacie cesty a imunitný systém, čo vedie k tomu, že tehotné ženy bez astmy pociťujú počas tehotenstva dýchavičnosť rôznej závažnosti. Pre tehotné ženy s astmou je veľmi dôležité posilniť liečbu astmy počas tehotenstva, aby sa predišlo hypoxii matky a udržalo sa dostatočné okysličenie plodu.

Príznaky bronchiálna astma v tehotenstve

Generalizovaná astma je definovaná anamnézou viac ako jedného typu respiračných príznakov, ako je sipot, dýchavičnosť, tlak na hrudníku a kašeľ, ktoré sa líšia v načasovaní a intenzite, často sa objavujú alebo zhoršujú pri vírusových infekciách a vyskytujú sa v noci alebo po prebudení, zvyčajne sú vyvolané cvičením, smiechom, alergénmi a studeným vzduchom a variabilným obmedzením výdychového prietoku vzduchu.[ 10 ] Ak je jeden z testov pozitívny, vrátane bronchodilatačného testu reverzibility, bronchiálnych provokačných testov a variability PEF, môže to potvrdiť variabilné obmedzenie výdychového prietoku.

V porovnaní s bežnou astmou má astma v tehotenstve podobné klinické prejavy. Ak sa však tehotná žena sťažuje iba na dýchavičnosť alebo tlak na hrudníku, lekári by mali byť pri stanovovaní diagnózy na základe jej anamnézy opatrní. Je známe, že viac ako dve tretiny tehotných žien pociťujú počas tehotenstva nejakú formu dýchavičnosti alebo tlaku na hrudníku v dôsledku fyziologických zmien počas tehotenstva. Okrem toho sa neodporúča vykonávať bronchoprovokačný test, aby sa predišlo hypoxii matky a tiesni plodu.

Formuláre

Bronchiálnu astmu možno klasifikovať na základe etiológie, závažnosti a časových charakteristík bronchiálnej obštrukcie.

Klasifikácia podľa etiológie, najmä s ohľadom na environmentálne senzibilizátory, nemôže byť úplná kvôli prítomnosti pacientov, u ktorých neboli identifikované kauzálne faktory. Identifikácia týchto faktorov by však mala byť súčasťou klinického hodnotenia, pretože umožňuje implementáciu eliminačných opatrení.

Podľa časových charakteristík bronchiálnej obštrukcie, meraných pomocou maximálnej expiračnej rýchlosti (PEF), sa rozlišujú:

• intermitentná astma, charakterizovaná prítomnosťou zriedkavých, občasných respiračných symptómov a sprievodným poklesom PEF (za posledný rok) v kombinácii s normálnymi hodnotami PEF a normálnou/takmer normálnou reaktivitou dýchacích ciest medzi epizódami zhoršenia;
• perzistujúca astma s charakteristickými fázami exacerbácie a remisie, kolísaním denných a nočných hodnôt PEF, častým nástupom príznakov a pretrvávajúcou hyperreaktivitou dýchacích ciest. Niektorí pacienti s dlhodobou perzistujúcou astmou a ireverzibilnou obštrukčnou zložkou nedosiahnu normálnu funkciu pľúc napriek intenzívnej liečbe glukokortikoidmi.

Z praktického hľadiska je najpohodlnejšie, a to aj pri liečbe takýchto pacientok počas tehotenstva, klasifikácia ochorenia podľa závažnosti. Závažnosť stavu pacientky pred liečbou možno zaradiť do jedného zo štyroch štádií na základe zaznamenaných klinických príznakov a ukazovateľov funkcie pľúc.

1. Bronchiálna astma s intermitentným (epizodickým) priebehom:
   • príznaky astmy sa vyskytujú menej ako raz týždenne;
   • nočné príznaky nie viac ako 2-krát mesačne;
   • krátke exacerbácie (od niekoľkých hodín do niekoľkých dní);
   • medzi exacerbáciami nie sú žiadne príznaky bronchoobštrukcie;
   • ukazovatele funkcie pľúc mimo exacerbácie sú v normálnych medziach; úsilný výdychový objem (FEV1) za 1 s alebo PEF > 80 % očakávaných hodnôt;
   • denné výkyvy PSV alebo FEV1 < 20 %.
2. Mierna perzistujúca bronchiálna astma:
   • príznaky udusenia viac ako raz týždenne, ale menej ako raz denne;
   • exacerbácie môžu narušiť fyzickú aktivitu a spánok;
   • nočné príznaky ochorenia sa vyskytujú viac ako 2-krát mesačne;
   • FEV1 alebo PSV > 80 % predpokladanej hodnoty;
   • denné výkyvy FEV1 alebo PSV = 20–30 %.
3. Stredne ťažká bronchiálna astma:
   • denné príznaky choroby;
   • exacerbácie narúšajú fyzickú aktivitu a spánok;
   • nočné príznaky ochorenia sa vyskytujú viac ako raz týždenne;
   • denná potreba krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov;
   • FEV1 alebo PSV od 60 do 80 % očakávaných hodnôt;
   • denné výkyvy FEV1 alebo PSV > 30 %.
4. Závažná bronchiálna astma:
   • denné príznaky choroby;
   • časté exacerbácie;
   • časté nočné príznaky;
   • obmedzenie fyzickej aktivity;
   • denná potreba krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov;
   • FEV1 alebo PSV < 60 % predpokladanej hodnoty;
   • denné výkyvy PSV > 30 %.

Ak pacient už dostáva liečbu, klasifikácia závažnosti by mala byť založená na klinických príznakoch a množstve liekov užívaných denne. Pacienti s pretrvávajúcimi (napriek liečbe zodpovedajúcej danému štádiu) príznakmi miernej perzistujúcej astmy by sa mali považovať za pacientov so stredne ťažkou perzistujúcou astmou. A pacienti s pretrvávajúcimi (napriek liečbe) príznakmi stredne ťažkou perzistujúcou astmou by mali byť diagnostikovaní ako „bronchiálna astma, ťažký perzistujúci priebeh“.

Diagnostika bronchiálna astma v tehotenstve

Vyhodnotenie funkcie pľúc, najmä reverzibility jej zhoršenia, poskytuje najpresnejšie posúdenie obštrukcie dýchacích ciest. Meranie variability dýchacích ciest umožňuje nepriame posúdenie hyperreaktivity dýchacích ciest.

Najdôležitejšie hodnoty na posúdenie stupňa bronchiálnej obštrukcie sú: objem vytvoreného výdychu za 1 sekundu (FEV1) a s ním spojená vitálna kapacita pľúc (FVC), ako aj PEF. FEV1 a FVC sa merajú pomocou spirometra (spirometrie). Očakávané hodnoty ukazovateľov sa určujú na základe výsledkov populačných štúdií založených na veku, pohlaví a výške pacienta. Keďže množstvo ochorení, okrem tých, ktoré spôsobujú bronchiálnu obštrukciu, môže viesť k zníženiu FEV1, je užitočné použiť pomer FEV1 k FVC. Pri normálnej funkcii pľúc je > 80 %. Nižšie hodnoty naznačujú bronchiálnu obštrukciu. Zvýšenie FEV1 o viac ako 12 % naznačuje prevahu funkčnej zložky obštrukcie a potvrdzuje diagnózu bronchiálnej astmy. Meranie PEF pomocou vrcholového prietokomera (peak flowmetria) umožňuje domáce monitorovanie a objektívne posúdenie stupňa pľúcnej dysfunkcie v priebehu času. Závažnosť bronchiálnej astmy odráža nielen priemernú úroveň bronchiálnej obštrukcie, ale aj kolísanie PEF počas 24 hodín. PEF by sa mal merať ráno, keď je indikátor na najnižšej úrovni, a večer, keď je PEF zvyčajne najvyšší. Denná zmena ukazovateľov PEF o viac ako 20 % by sa mala považovať za diagnostický znak bronchiálnej astmy a rozsah odchýlok je priamo úmerný závažnosti ochorenia.

Odlišná diagnóza

Bronchiálna astma je jednou z najčastejších príčin respiračných príznakov. Existuje však mnoho ďalších ochorení s podobnými príznakmi: CHOCHP, cystická fibróza, obliterujúca bronchiolitída, nádor alebo cudzie teleso hrtana, priedušnice, priedušiek. Hlavným potvrdením diagnózy „bronchiálnej astmy“ je detekcia (najlepšie spirometricky) reverzibilnej a variabilnej bronchiálnej obštrukcie.

Liečba bronchiálna astma v tehotenstve

Hlavnými cieľmi liečby bronchiálnej astmy u tehotných žien je normalizácia respiračných funkcií, prevencia exacerbácií bronchiálnej astmy, eliminácia vedľajších účinkov liekov proti astme a zastavenie záchvatov bronchiálnej astmy, čo sa považuje za kľúč k správnemu, nekomplikovanému tehotenstvu a narodeniu zdravého dieťaťa.

Terapia bronchiálnej astmy u tehotných žien sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako u netehotných žien. Hlavnými zásadami sú zvyšovanie alebo znižovanie intenzity terapie so zmenou závažnosti ochorenia, berúc do úvahy charakteristiky priebehu tehotenstva, povinné monitorovanie priebehu ochorenia a účinnosti predpísanej liečby pomocou vrcholovej flowmetrie a uprednostňovanie inhalačného podávania liekov.

Lieky predpísané na bronchiálnu astmu sa delia na:

• základné - kontrolujúce priebeh ochorenia (systémové a inhalačné glukokortikoidy, kromóny, dlhodobo pôsobiace metylxantíny, dlhodobo pôsobiace β2-agonisty, antileukotriénové lieky), užívajú sa denne, dlhodobo;
• symptomatické alebo núdzové lieky (krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty, anticholinergiká, metylxantíny, systémové glukokortikoidy) - rýchlo zmierňujú bronchospazmus a jeho sprievodné príznaky: sipot, pocit „tesnosti“ na hrudníku, kašeľ.

Liečba sa vyberá na základe závažnosti bronchiálnej astmy, dostupnosti liekov proti astme a individuálnych životných podmienok pacienta.

Medzi β2-adrenomimetikami sa počas tehotenstva môžu používať salbutamol, terbutalín a fenoterol. Medzi anticholinergiká používané na liečbu bronchiálnej astmy u tehotných žien patrí ipratropiumbromid vo forme inhalátora alebo kombinovaný liek „Ipratropiumbromid + fenoterol“. Lieky týchto skupín (beta2-mimetiká aj anticholinergiká) sa často používajú v pôrodníckej praxi na liečbu hrozby ukončenia tehotenstva. Metylxantíny, medzi ktoré patrí aminofylín, eufylín, sa tiež používajú v pôrodníckej praxi na liečbu tehotných žien, najmä pri liečbe gestózy. Kromóny - kyselina kromoglyková, používané pri liečbe bronchiálnej astmy ako základné protizápalové činidlo pri miernej bronchiálnej astme, majú obmedzené použitie počas tehotenstva kvôli ich nízkej účinnosti na jednej strane a potrebe dosiahnuť rýchly terapeutický účinok na strane druhej (berúc do úvahy prítomnosť tehotenstva a riziko vzniku alebo zvýšenia fetoplacentárnej insuficiencie v podmienkach nestabilného priebehu ochorenia). Môžu sa použiť u pacientok, ktoré tieto lieky užívali s dostatočným účinkom pred tehotenstvom, za predpokladu, že ochorenie zostane počas tehotenstva stabilizované. Ak je potrebné predpísať základnú protizápalovú liečbu počas tehotenstva, treba uprednostniť inhalačné glukokortikoidy (budezonid).

• Pri intermitentnej astme sa u väčšiny pacientov denná liečba neodporúča. Liečba exacerbácií závisí od závažnosti. V prípade potreby sa na zmiernenie príznakov astmy predpíše rýchlo pôsobiaci inhalačný beta2-agonista. Ak sa pri intermitentnej astme pozorujú závažné exacerbácie, takíto pacienti by sa mali liečiť ako pacienti so stredne ťažkou perzistujúcou astmou.
• Pacienti s miernou perzistujúcou astmou potrebujú dennú liečbu na udržanie kontroly ochorenia. Uprednostňujú sa inhalačné glukokortikoidy (budezonid 200 – 400 mcg/deň alebo beklometazón < 500 mcg/deň alebo ekvivalent). Alternatívou môžu byť dlhodobo pôsobiace metylxantíny, kromóny a antileukotriény.
• Pri stredne ťažkej perzistujúcej astme sa predpisujú kombinácie inhalačných glukokortikoidov (budezonid 400 – 800 mcg/deň alebo beklometazón 500 – 1 000 mcg/deň alebo ekvivalent) a dlhodobo pôsobiacich inhalačných beta2-agonistov dvakrát denne. Alternatívou k beta2-agonistovi v tejto kombinovanej terapii je dlhodobo pôsobiaci metylxantín.
• Liečba ťažkej perzistujúcej astmy zahŕňa vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov (budezonid > 800 mcg/deň alebo > 1000 mcg/deň beklometazón alebo ekvivalent) v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi inhalačnými β2-agonistami dvakrát denne. Alternatívou k dlhodobo pôsobiacim inhalačným β2-agonistom je perorálny β2-agonista alebo dlhodobo pôsobiaci metylxantín. Môžu sa podávať perorálne glukokortikoidy.
• Po dosiahnutí kontroly nad bronchiálnou astmou a jej udržaní počas najmenej 3 mesiacov sa postupne znižuje objem udržiavacej liečby a potom sa stanoví minimálna koncentrácia potrebná na kontrolu ochorenia.

Popri priamom účinku na astmu takáto liečba ovplyvňuje aj priebeh tehotenstva a vývoj plodu. V prvom rade ide o spazmolytický a antiagregačný účinok dosiahnutý pri použití metylxantínov, tokolytický účinok (znížený tonus, relaxácia maternice) pri použití β2-agonistov, imunosupresívne a protizápalové účinky pri glukokortikoidnej liečbe.

Pri bronchodilatačnej liečbe u pacientok s hrozbou ukončenia tehotenstva by sa mali uprednostniť tabletové β2-mimetiká, ktoré spolu s bronchodilatanciom majú aj tokolytický účinok. V prípade gestózy sa odporúča použiť ako bronchodilatancium metylxantíny - eufylín. Ak je potrebné systémové použitie hormónov, mal by sa uprednostniť prednizolón alebo metylprednizolón.

Pri predpisovaní liekovej terapie tehotným ženám s bronchiálnou astmou treba vziať do úvahy, že väčšina antiastmatických liekov nemá žiadne nežiaduce účinky na priebeh tehotenstva. Zároveň v súčasnosti neexistujú žiadne lieky s preukázanou bezpečnosťou u tehotných žien, pretože sa nevykonávajú kontrolované klinické skúšky na tehotných ženách. Hlavným cieľom liečby je vybrať minimálne potrebné dávky liekov na obnovenie a udržanie optimálnej a stabilnej bronchiálnej priechodnosti. Treba mať na pamäti, že poškodenie nestabilného priebehu ochorenia a respiračného zlyhania, ktoré sa v tomto prípade vyvinie pre matku a plod, je neporovnateľne vyššie ako možné vedľajšie účinky liekov. Rýchla úľava od exacerbácie bronchiálnej astmy, a to aj pri použití systémových glukokortikoidov, je výhodnejšia ako dlhodobý nekontrolovaný alebo slabo kontrolovaný priebeh ochorenia. Odmietnutie aktívnej liečby vždy zvyšuje riziko komplikácií pre matku aj plod.

Počas pôrodu sa liečba bronchiálnej astmy nemá prerušiť. Inhalačná liečba má pokračovať. Ženy, ktoré počas tehotenstva užívali perorálne hormóny, majú prednizolón dostávať parenterálne.

Keďže použitie β-mimetík počas pôrodu je spojené s rizikom oslabenia pôrodnej aktivity, pri bronchodilatačnej terapii v tomto období by sa mala uprednostniť epidurálna anestézia na hrudnej úrovni. Na tento účel sa vykonáva punkcia a katetrizácia epidurálneho priestoru v hrudnej oblasti na úrovni ThVII–ThVIII so zavedením 8–10 ml 0,125% roztoku bupivakaínu. Epidurálna anestézia umožňuje dosiahnuť výrazný bronchodilatačný účinok a vytvoriť určitý druh hemodynamickej ochrany. Zhoršenie fetoplacentárneho prietoku krvi na pozadí zavedenia lokálneho anestetika sa nepozoruje. Zároveň sa vytvárajú podmienky pre spontánny pôrod bez vylúčenia tlačenia v druhej dobe pôrodnej, a to aj v závažných prípadoch ochorenia, ktoré pacientky invalidizujú.

Exacerbácia bronchiálnej astmy počas tehotenstva je núdzový stav, ktorý ohrozuje nielen život tehotnej ženy, ale aj rozvoj intrauterinnej hypoxie plodu až po jeho smrť. V tomto ohľade by sa liečba takýchto pacientok mala vykonávať v nemocničnom prostredí s povinným monitorovaním funkcie fetoplacentárneho komplexu. Základom liečby exacerbácií je podávanie β2-agonistov (salbutamol) alebo ich kombinácia s anticholinergikom (ipratropiumbromid + fenoterol) pomocou nebulizátora. Inhalačné podávanie glukokortikosteroidov (budezonid - 1000 mcg) pomocou nebulizátora je účinnou súčasťou kombinovanej terapie. Systémové glukokortikosteroidy by mali byť zahrnuté do liečby, ak po prvom podaní β2-agonistov nebulizátorom nedôjde k trvalému zlepšeniu alebo ak sa exacerbácia vyvinula na pozadí užívania perorálnych glukokortikosteroidov. Vzhľadom na osobitosti tráviaceho systému počas tehotenstva (dlhšie vyprázdňovanie žalúdka) je parenterálne podávanie glukokortikosteroidov výhodnejšie ako užívanie liekov perorálne.

Bronchiálna astma nie je indikáciou na ukončenie tehotenstva. V prípade nestabilného priebehu ochorenia, ťažkej exacerbácie je ukončenie tehotenstva spojené s vysokým rizikom pre život pacientky a po ukončení exacerbácie a stabilizácii stavu pacientky otázka potreby ukončenia tehotenstva úplne mizne.

Pôrod tehotných žien s bronchiálnou astmou

Pôrod tehotných žien s miernym priebehom ochorenia s primeranou úľavou od bolesti a korekčnou farmakoterapiou nepredstavuje žiadne ťažkosti a nezhoršuje stav pacientok.

U väčšiny pacientok pôrod končí spontánne (83 %). Medzi komplikáciami pôrodu patria najčastejšie rýchly pôrod (24 %), predčasné pretrhnutie plodovej vody (13 %). V prvej dobe pôrodnej - anomálie pôrodu (9 %). Priebeh druhej a tretej doby pôrodnej je určený prítomnosťou ďalších extragenitálnych, pôrodníckych patológií, znakmi pôrodníckej a gynekologickej anamnézy. V súvislosti s dostupnými údajmi o možnom bronchospastickom účinku metylergometrínu by sa pri prevencii krvácania v druhej dobe pôrodnej mala uprednostniť intravenózna aplikácia oxytocínu. Pôrod spravidla nezhoršuje stav pacientok. Pri adekvátnej liečbe základného ochorenia, starostlivom vedení pôrodu, starostlivom pozorovaní, úľave od bolesti a prevencii hnisavo-zápalových ochorení sa u týchto pacientok nevyskytujú komplikácie v popôrodnom období.

Avšak v závažných prípadoch ochorenia, ktoré pacientov invalidizuje, s vysokým rizikom vzniku alebo s prítomnosťou respiračného zlyhania, sa pôrod stáva vážnym problémom.

U tehotných žien s ťažkou bronchiálnou astmou alebo nekontrolovaným priebehom stredne ťažkej bronchiálnej astmy, astmatickým stavom počas tohto tehotenstva, exacerbáciou ochorenia na konci tretieho trimestra, je pôrod vážnym problémom kvôli výraznému porušeniu funkcie vonkajšieho dýchania a hemodynamiky, vysokému riziku intrauterinnej fetálnej tiesne. Tento kontingent pacientok je vystavený riziku vzniku závažnej exacerbácie ochorenia, akútneho respiračného a srdcového zlyhania počas pôrodu.

Vzhľadom na vysoký stupeň infekčného rizika, ako aj riziko komplikácií spojených s chirurgickou traumou pri ťažkom ochorení so známkami respiračného zlyhania, je metódou voľby plánovaný pôrod prirodzenými pôrodnými cestami.

V prípade vaginálneho pôrodu sa pred vyvolaním pôrodu vykonáva punkcia a katetrizácia epidurálneho priestoru v hrudnej oblasti na úrovni ThVIII–ThIX so zavedením 0,125 % roztoku marcaínu, ktorý má výrazný bronchodilatačný účinok. Následne sa vyvolá pôrod amniotómiou. Rodiaca žena sa počas tohto obdobia správa aktívne.

S nástupom pravidelného pôrodu sa začína s úľavou od pôrodnej bolesti epidurálnou anestéziou na úrovni L1–L2.

Podanie anestetika s predĺženým účinkom v nízkej koncentrácii neobmedzuje pohyblivosť ženy, neoslabuje tlačenie v druhej dobe pôrodnej, má výrazný bronchodilatačný účinok (zvýšenie vitálnej kapacity pľúc - FVC, FEV1, POS) a umožňuje vytvorenie akejsi hemodynamickej ochrany. Dochádza k zvýšeniu výdaja krvi ľavej a pravej komory. Zaznamenávajú sa zmeny v prietoku krvi plodu - zníženie odporu prietoku krvi v cievach pupočnej šnúry a aorty plodu.

Na tomto pozadí je spontánny pôrod možný bez vylúčenia tlačenia u pacientok s obštrukčnými poruchami. Na skrátenie druhej doby pôrodnej sa vykonáva epiziotómia. Pri absencii dostatočných skúseností alebo technických možností na vykonávanie epidurálnej anestézie na hrudnej úrovni by sa mal pôrod vykonať cisárskym rezom. Vzhľadom na to, že endotracheálna anestézia predstavuje najväčšie riziko, je epidurálna anestézia metódou voľby na úľavu od bolesti počas cisárskeho rezu.

Indikácie pre operačný pôrod u tehotných žien s bronchiálnou astmou sú:

• prítomnosť príznakov kardiopulmonálneho zlyhania po zmiernení dlhotrvajúcej ťažkej exacerbácie alebo astmatického stavu;
• spontánny pneumotorax v anamnéze;
• Cisársky rez sa môže vykonať aj z pôrodníckych indikácií (ako je prítomnosť insolventnej jazvy na maternici po predchádzajúcom cisárskom reze, úzka panva atď.).

Prevencia

Bronchiálna astma je najčastejším závažným ochorením komplikujúcim tehotenstvo. Astma sa môže objaviť alebo byť prvýkrát diagnostikovaná počas tehotenstva a závažnosť priebehu sa môže s postupom tehotenstva meniť. Približne 1/3 žien hlási zlepšenie svojho stavu, 1/3 nezaznamená žiadnu zmenu v priebehu ochorenia počas tehotenstva a 1/3 hlási zhoršenie stavu. Viac ako polovica tehotných žien pociťuje počas tehotenstva exacerbáciu ochorenia. Navyše, exacerbácie sa najčastejšie vyskytujú v druhom trimestri tehotenstva. Počas nasledujúceho tehotenstva 2/3 žien pociťujú rovnaké zmeny v priebehu ochorenia ako počas prvého tehotenstva.

Príčiny komplikovaného tehotenstva a perinatálnej patológie

Vývoj tehotenských komplikácií a perinatálnej patológie súvisí so závažnosťou bronchiálnej astmy, prítomnosťou exacerbácií bronchiálnej astmy počas tehotenstva a kvalitou liečby. Počet tehotenských komplikácií sa úmerne zvyšuje so závažnosťou ochorenia. Pri ťažkej bronchiálnej astme sa perinatálne komplikácie zaznamenávajú 2-krát častejšie ako pri miernej astme. Je dôležité poznamenať, že u žien, ktoré mali počas tehotenstva exacerbácie astmy, sa perinatálna patológia vyskytuje 3-krát častejšie ako u pacientok so stabilným priebehom ochorenia.

Medzi bezprostredné príčiny komplikovaného tehotenstva u pacientok s bronchiálnou astmou patria:

• zmeny v dýchacích funkciách (hypoxia);
• poruchy imunity;
• poruchy hemostatickej homeostázy;
• metabolické poruchy.

Zmeny FVD, priamo súvisiace s kvalitou liečby počas tehotenstva a závažnosťou bronchiálnej astmy, sa považujú za hlavnú príčinu hypoxie. Môžu prispieť k rozvoju fetoplacentárnej insuficiencie.

Poruchy imunity, ktorých hlavný význam spočíva v posune diferenciácie T-helperov smerom k Th2 a podľa toho v prevahe Th2-dependentných efektorových procesov imunitného zápalu za účasti viacerých cytokínov (IL4, IL5, IL6, IL10) a vplyve na produkciu protilátok v B-lymfocytoch (IgE), prispievajú k rozvoju autoimunitných procesov [antifosfolipidový syndróm (APS)], zníženiu antivírusovej antimikrobiálnej ochrany, ako aj k vysokej frekvencii zápalových ochorení panvových orgánov. Pri štúdiu mikrobiocenózy pôrodných ciest sa normálna mikroflóra stanovuje iba u 10 % tehotných žien s bronchiálnou astmou. Kandidóza sa zisťuje u 35 % pacientok a zmiešaná vírusovo-bakteriálna flóra sa nachádza u 55 % tehotných žien. Vyššie uvedené znaky sú hlavnými príčinami často pozorovanej intrauterinnej infekcie u tehotných žien s bronchiálnou astmou. Autoimunitné procesy, najmä APS, počas tehotenstva vedú k poškodeniu placentárneho tkaniva, jeho cievneho riečiska imunitnými komplexmi, čo má za následok placentárnu insuficienciu a intrauterinnú rastovú retardáciu. V takýchto situáciách môže tehotenstvo skončiť smrťou plodu alebo jeho predčasným ukončením.

Hypoxia na jednej strane a poškodenie cievnej steny na strane druhej vedú k poruche hemostatickej homeostázy - rozvoju chronického DIC syndrómu, ktorý sa prejavuje zrýchlenou zrážanlivosťou krvi, zvýšenou cirkuláciou rozpustných fibrínových monomérnych komplexov, zvýšenou spontánnou a zníženou indukovanou agregáciou krvných doštičiek a vedie k poruche mikrocirkulácie v placente.

Treba poznamenať, že ďalším dôležitým dôvodom vzniku placentárnej insuficiencie u žien s bronchiálnou astmou sú metabolické poruchy. Množstvo štúdií ukázalo, že pacientky s bronchiálnou astmou majú zvýšenú peroxidáciu lipidov, zníženú antioxidačnú aktivitu krvi a zníženú aktivitu intracelulárnych enzýmov. Pri ťažkej a nestabilnej bronchiálnej astme sa pozorujú najvýznamnejšie poruchy homeostázy, ktoré sú hlavnými príčinami komplikovaného tehotenstva.

V tomto ohľade je príprava pacientok s bronchiálnou astmou na tehotenstvo, ich dôkladné vyšetrenie počas tehotenstva, ako aj adekvátna liečba ochorenia, zabezpečenie absencie exacerbácií a klinických prejavov astmy, kľúčom k fyziologickému priebehu tehotenstva a narodeniu zdravého dieťaťa.

Najpriaznivejší výsledok tehotenstva pre matku a plod pri bronchiálnej astme je zabezpečený kvalitnou lekárskou starostlivosťou v štádiu prípravy pred tehotenstvom aj počas tehotenstva.

Príprava pred počatím

Tehotným ženám s CHOCHP sa odporúča plánovať tehotenstvo s predgravidačnou prípravou, ktorá pozostáva z vyšetrenia pôrodníkom-gynekológom a pneumológom. Pneumológ vyšetrí funkcie vonkajšieho dýchania, posúdi stav pacientky, aby určil potrebný objem špecifickej základnej terapie pľúcneho ochorenia, aby ho čo najviac kompenzoval pred otehotnením. Jedným z povinných článkov pri monitorovaní účinnosti liečby je vedenie denníka vrcholového prietoku tehotnou ženou.

Významný počet tehotných žien (74 %) s bronchiálnou astmou je diagnostikovaný s pohlavne prenosnými infekciami a výskyt intrauterinnej infekcie dosahuje 30 %. V tejto súvislosti by sa počas gynekologického vyšetrenia mala venovať osobitná pozornosť vyšetreniu žien plánujúcich tehotenstvo na chlamýdie, ureaplazmózu, mykoplazmózu atď. a virologickému vyšetreniu. Ak sa zistí infekcia, podáva sa antibakteriálna a antivírusová liečba.

Pacientky s bronchiálnou astmou by mali plánovať tehotenstvo s ohľadom na možné sezónne exacerbácie pľúcneho ochorenia.

Povinným bodom je vylúčenie aktívneho aj pasívneho fajčenia. Astma u fajčiarov je závažnejšia a exacerbácie sú výraznejšie a vyžadujú si väčšie dávky protizápalových liekov.

Vzhľadom na nepriaznivý vplyv chronických nešpecifických pľúcnych ochorení na priebeh tehotenstva by ženy trpiace bronchopulmonálnou patológiou mali byť od začiatku tehotenstva pod neustálym dohľadom pneumológa. Vzhľadom na to, že vedúcu úlohu pri rozvoji pôrodníckej a perinatálnej patológie nehrá ani tak závažnosť ochorenia, ako skôr absencia jeho exacerbácií, hlavnou úlohou pneumológa je vykonávať špecifickú základnú liečbu pľúcneho ochorenia v dostatočnom objeme s cieľom maximalizovať jeho kompenzáciu.

Vyšetrenie tehotných žien

Vyšetrenie tehotných žien s bronchiálnou astmou by sa malo vykonávať v špecializovaných nemocniciach a pôrodniciach, ktoré majú okrem konzultácie s pneumológom možnosť vykonávať moderné inštrumentálne a biochemické vyšetrenia.

Je potrebné vyšetriť respiračné funkcie, centrálnu hemodynamiku a parametre zrážanlivosti krvi. Bakteriologické a virologické vyšetrenie (cervikálny kanál, vagína, hltan, nos) je mimoriadne dôležitým opatrením vzhľadom na vysokú frekvenciu urogenitálnych infekcií u týchto pacientok, ako aj na významný podiel intrauterinných infekcií v štruktúre perinatálnej patológie u ich novorodencov. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku intrauterinnej fetálnej tiesne si tehotné ženy s bronchiálnou astmou vyžadujú dôkladné vyšetrenie funkcie fetoplacentárneho systému vrátane ultrazvukovej diagnostiky (fetometria, hodnotenie fetálnej hemodynamiky), hormonálnych testov (placentárny laktogén, estriol, α-fetoproteín, progesterón, kortizol) a kardiomonitoringu (CTG).

Štúdium homeostázy umožňuje, spolu s rozhodnutím o požadovanom objeme antikoagulačnej a antiagregačnej liečby, posúdiť riziko perinatálnych komplikácií. Osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii znakov spotreby fibrinogénu: monitorovaniu dynamiky zmien jeho koncentrácie, identifikácii rozpustných fibrínových monomérnych komplexov (SFMC), stanoveniu antitrombínovej aktivity krvi. Je potrebné posúdiť stav krvných doštičiek v dôsledku možného porušenia funkčného stavu krvných doštičiek u tehotných žien s bronchiálnou astmou. Je vhodné študovať nielen indukovanú, ale aj spontánnu agregáciu, pretože ich porovnanie poskytuje komplexnejšie posúdenie stavu krvných doštičiek.

Vzhľadom na vysoký výskyt urogenitálnych infekcií u tehotných žien s CHOCHP, spolu s bežným bakterioskopickým vyšetrením náterov, musia tieto pacientky podstúpiť podrobné bakteriologické a virologické vyšetrenia, aby sa diagnostikovala možná infekcia urogenitálneho traktu a predpísala sa včasná liečba.

Štúdium jednotlivých parametrov imunitného systému môže byť tiež veľkou pomocou pri prevencii a liečbe tehotenských komplikácií u pacientok s chronickými nešpecifickými ochoreniami pľúc. Detekcia antifosfolipidových protilátok (lupusový antikoagulant) a ak je to možné, aj povahy dysfunkcie interferónového systému umožňuje účinnejšiu predikciu a farmakoterapiu pôrodníckych komplikácií.

Vyšetrenie tehotných žien s bronchiálnou astmou by sa malo vykonať pri prvej návšteve lekára, v 18. – 20., 28. – 32. týždni a v donosenom tehotenstve pred pôrodom, ako aj po ukončení liečby tehotenských komplikácií, aby sa posúdila jej účinnosť a objasnila taktika ďalšej liečby.

Predikcia pôrodníckej a perinatálnej patológie u tehotných žien s bronchiálnou astmou

Prenatálna prognóza rizika narodenia dieťaťa s perinatálnou patológiou sa vykonáva identifikáciou rizikovej skupiny, ktorá by mala zahŕňať tehotné ženy s exacerbáciou ochorenia počas tehotenstva, pridaním gestózy, s poruchou FVD, centrálnej hemodynamiky, homeostázy, so znížením koncentrácie placentárneho laktogénu, estriolu, kortizolu pod úroveň 40. percentilu v 28. – 32. týždni tehotenstva. Narodenie dieťaťa s perinatálnou patológiou možno očakávať pri poklese maximálneho expiračného prietoku < 55 % očakávanej hodnoty. Presnosť pravidla je 86 %. Pri prítomnosti gestózy u tehotnej ženy s bronchiálnou astmou a registrácii zmien PEF možno perinatálnu patológiu predpovedať s presnosťou až 94 %. Pri kombinácii poklesu PEF menej ako 55 % a FVC menej ako 63 % očakávaných hodnôt sa perinatálna patológia vyvíja u všetkých tehotných žien. Ak sa počas liečby tehotných žien s bronchiálnou astmou nezníži zvýšená koncentrácia IgE, možno s 86 % presnosťou očakávať rozvoj komplikovaného tehotenstva.

Prevencia pôrodníckych a perinatálnych komplikácií liekmi

Na základe hlavných patogenetických väzieb vo vývoji tehotenských komplikácií u pacientok s CHOCHP by mala medikamentózna prevencia pôrodníckych a perinatálnych komplikácií zahŕňať liečbu základného pľúcneho ochorenia, optimalizáciu oxidačno-redukčných procesov (použitie Essentiale, vitamínu E - na zníženie intenzity lipidovej peroxidácie, stabilizáciu štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán, normalizáciu funkčného stavu erytrocytov a zlepšenie fetálneho trofizmu, Actovegin, ktorý zlepšuje zásobovanie tkanív kyslíkom a glukózou, aktivuje enzýmy oxidačnej fosforylácie, normalizuje acidobázický stav bunky), imunokorekciu (Viferonoterapia, ktorá pomáha znižovať infekčné komplikácie a ovplyvňuje patogenetické mechanizmy vývoja bronchiálnej astmy, Metipred pri zistení príznakov APS) a liečbu chronického DIC syndrómu (heparín, ktorý aktivuje antitrombínový systém a tým normalizuje parametre hemostázy, a tiež viaže cirkulujúce imunitné komplexy; antiagregačné látky - kurantil, trental, eufylín, ktoré zvyšujú syntézu prostacyklínu cievnou stenou a znižujú intravaskulárnu agregáciu krvných doštičiek). Ak sa zistí zvýšená hladina IgE, markerov autoimunitných procesov (lupusový antikoagulant, protilátky proti hCG) so známkami intrauterinnej fetálnej tiesne a nedostatkom dostatočného účinku konzervatívnej liečby, indikuje sa terapeutická plazmaferéza. Vykonáva sa 4-5 procedúr 1-2 krát týždenne s odstránením až 30% objemu cirkulujúcej plazmy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]