Kamene v spoločných žlčových cestách (choledocholitiáza): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vo väčšine prípadov migrujú kamene v spoločnom žlčovom vývode zo žlčníka a sú spojené s kalkulóznou cholecystitídou. Proces migrácie závisí od pomeru veľkosti kameňa a lúmenu cystického a spoločného žlčovodu. Zväčšenie veľkosti kameňa v spoločnom žlčovom vývode spôsobuje jeho obštrukciu a podporuje migráciu nových kameňov zo žlčníka.

Sekundárne kamene (ktoré sa netvoria v žlčníku) sú zvyčajne spojené s čiastočnou obštrukciou žlčovodov v dôsledku neodstráneného kameňa, traumatickej striktúry, sklerotizujúcej cholangitídy alebo vrodených anomálií žlčovodov. Spúšťačom tvorby kameňov môže byť infekcia. Kamene majú hnedú farbu, môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné, majú oválny tvar a sú orientované pozdĺž osi žlčovodu. Zvyčajne sú zachytené v hepatopankreatickej (Vaterovej) ampule.

Zmeny pri choledocholitiáze

V dôsledku chlopňového efektu je obštrukcia terminálnej časti spoločného žlčovodu kameňom zvyčajne čiastočná a prechodná. Pri absencii žltačky je histologický obraz v pečeni nezmenený; žltačka je sprevádzaná príznakmi cholestázy. Pri chronickej choledocholitiáze sa zisťuje koncentrické zjazvenie žlčovodov a nakoniec sa vyvinie sekundárna sklerotizujúca cholangitída a biliárna cirhóza. Cholangitída. Stagnácia žlče podporuje jej infekciu, najmä črevnou mikroflórou, pričom žlč sa stáva zakalenou, tmavohnedou (žlčový tmel), v zriedkavých prípadoch hnisavou. Spoločný žlčovod je rozšírený, jeho steny sú zhrubnuté, pozoruje sa odlupovanie a ulcerácia sliznice, najmä v hepatopankreatickej ampule. Cholangitída sa môže rozšíriť do intrahepatálnych žlčovodov a pri závažných, dlhodobých infekciách vedie k tvorbe pečeňových abscesov, ktoré sa na reze javia ako dutiny naplnené hnisom a žlčou a komunikujúce so žlčovodmi. Escherichia je najčastejšou baktériou izolovanou z cholangitídy.coli, menej často - Klebsiellaspp., Streptococcusspp.Bacteroidesspp., klostrídiedruhov

Strangulácia alebo prechod kameňov cez Vaterovu ampulu môže spôsobiť akútnu alebo chronickú pankreatitídu.

Klinické syndrómy

Choledocholitiáza môže byť asymptomatická a zistená iba zobrazovacími vyšetreniami počas cholecystektómie pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde. V iných prípadoch je choledocholitiáza komplikovaná akútnou cholangitídou so žltačkou, bolesťou a horúčkou. U starších ľudí sa ochorenie môže prejaviť iba ako duševné a fyzické vyčerpanie. Neodstránené kamene v spoločnom žlčovom vývode spôsobujú klinické príznaky skoro alebo neskoro po operácii alebo zostávajú „tiché“.

Cholangitída so žltačkou

Klasický klinický obraz sa vyznačuje výskytom žltačky, bolesti brucha, zimnice a horúčky u starších žien s obezitou a anamnézou epigastrickej bolesti, plynatosti, dyspepsie, intolerancie mastných jedál. Cholestatická žltačka sa nevyvíja u všetkých pacientok, môže byť mierna alebo intenzívna. Úplná obštrukcia spoločného žlčovodu je zriedkavá, čo je spojené s kolísaním hladiny žlčových pigmentov v stolici.

Približne 75 % pacientov sa sťažuje na bolesť v pravom hornom kvadrante brucha alebo v epigastrickej oblasti, ktorá je silná, kŕčovitá, s miernymi intervalmi a vyžaduje si použitie analgetík. V niektorých prípadoch sa pozoruje konštantná, ostrá, intenzívna bolesť. Bolesť vyžaruje do chrbta a pravej lopatky a je sprevádzaná vracaním. Epigastrická oblasť je bolestivá pri palpácii. Tretina pacientov má horúčku, niekedy so zimnicou. Moč je tmavý, jeho farba závisí od stupňa obštrukcie žlčovodu.

Žlčové kultúry vykazujú nárast zmiešanej črevnej mikroflóry, prevažne Escherichiacoli.

Zvyšuje sa aktivita alkalickej fosfatázy, GGT a hladina konjugovaného bilirubínu v sére, čo je charakteristické pre cholestázu. Pri akútnej obštrukcii sa môže pozorovať krátkodobé významné zvýšenie aktivity transamináz.

Obštrukcia hlavného pankreatického vývodu kameňom vedie k rýchlemu zvýšeniu aktivity amylázy, niekedy aj za prítomnosti klinických príznakov pankreatitídy.

Hematologické zmeny. Počet polymorfonukleárnych leukocytov sa zvyšuje v závislosti od akútnosti a závažnosti cholangitídy.

Hemokultúry sa opakujú počas celého obdobia horúčky. Je potrebné určiť citlivosť identifikovaných mikroorganizmov na antibiotiká. Napriek prevahe črevnej mikroflóry v kultúrach (Escherichiacoli, anaeróbne streptokoky), je potrebné špecificky hľadať iné, nezvyčajné kmene (Pseudomonasspp.). Pri vykonávaní ERCP sa má odobrať žlč na kultiváciu.

Na bežných röntgenových snímkach brucha sa môžu zobraziť kamene v žlčníku alebo v spoločnom žlčovode, ktoré sa nachádzajú mediálne a posteriórne od projekcie žlčníka.

Ultrazvuk môže odhaliť rozšírenie intrahepatálnych žlčovodov, hoci zvyčajne rozšírené nie sú. Terminálne kamene v spoločnom žlčovom vývode je často nemožné ultrazvukom zistiť.

Prítomnosť kameňov sa potvrdzuje cholangiografiou (najlepšie endoskopickou).

Diagnóza

Diagnóza je zvyčajne jednoduchá, ak žltačke predchádzala hepatálna kolikou a horúčka. Časté sú však klinické varianty s nejasne vyjadrenou dyspepsiou, ale bez citlivosti žlčníka, horúčky, zmien v počte bielych krviniek alebo so žltačkou (niekedy svrbením), ale bez bolesti. V týchto prípadoch sa diferenciálna diagnostika robí s inými formami cholestázy (vrátane cholestázy spôsobenej nádorom) a akútnou vírusovou hepatitídou. V prípade obštrukcie žlčovodu nádorom sú infekcia žlče a cholangitída zriedkavé a zvyčajne sa vyvinú po endoskopickej cholangiografii alebo stentovaní.

Neodstránené kamene v spoločnom žlčovom vývode

U približne 5 – 10 % pacientov sa cholecystektómia s revíziou spoločného žlčovodu nepodarí odstrániť všetky kamene. Častejšie ako u iných zostávajú kamene v intrahepatálnych žlčovodoch počas operácie nepovšimnuté. Bolesť, ktorá sa objavuje pri upnutí drenáže v tvare T, umožňuje podozrenie na prítomnosť kameňov v žlčovodoch, ktoré na cholangiogramoch vyzerajú ako výplňové defekty. V pooperačnom období sa môže vyvinúť sepsa a cholangitída, ale vo väčšine prípadov sa neodstránené kamene v žlčovodoch neprejavujú mnoho rokov.

Taktika liečby závisí od klinického obrazu, veku a celkového stavu pacienta, vybavenia zdravotníckeho zariadenia a dostupnosti kvalifikovaného personálu. Predpisovanie antibiotík je zamerané skôr na liečbu a prevenciu sepsy než na sterilizáciu žlče a v prípade nevyriešenej obštrukcie žlčovodu umožňuje dosiahnuť iba dočasný účinok. Je potrebné drenovať žlčovod, upraviť nerovnováhu vody a elektrolytov a v prípade žltačky podať vitamín K intramuskulárne.

Akútna hnisavá obštrukčná cholangitída

Klinické prejavy tohto syndrómu sú horúčka, žltačka, bolesť, zmätenosť a arteriálna hypotenzia (Reynoldsova pentalógia). Neskôr sa vyvinie zlyhanie obličiek a ako dôsledok DIC syndrómu trombocytopénia. Stav si vyžaduje urgentný lekársky zásah.

Laboratórne testy zahŕňajú hemokultúry, počet bielych krviniek a krvných doštičiek, protrombínový čas a testy funkcie obličiek. Ultrazvuk odhalí rozšírenie žlčovodov, ktoré môžu obsahovať kamene. Aj keď sú výsledky ultrazvuku negatívne , endoskopická cholangiografia by sa mala vykonať, ak príznaky naznačujú patológiu žlčovodov.

Liečba pozostáva zo širokospektrálnych antibiotík, urgentnej dekompresie žlčovodov a masívnej infúznej terapie. V prípade gramnegatívnej črevnej mikroflóry je vhodné kombinovať aminoglykozidy (gentamicín alebo netilmicín) s ureidopenicilínmi (piperacilín alebo azlocilín) a metronidazolom (pri anaeróboch). V prítomnosti kameňov v spoločnom žlčovom ceste, ktoré sú spojené s väčšinou prípadov ochorenia, sa vykonáva ERCP s papilosfinkterotómiou a odstránením kameňa, pokiaľ tomu nebráni štruktúra žlčovodov a stav koagulačného systému. Ak nie je možné kameň odstrániť, ponecháva sa nazobiliárna drenáž.

Chirurg musí zabezpečiť dekompresiu žlčovodov akoukoľvek dostupnou metódou. V súčasnosti sa endoskopická dekompresia považuje za metódu voľby, hoci je spojená s významnou úmrtnosťou (5 – 10 %). Ak endoskopická dekompresia nie je možná, používa sa perkutánna transhepatálna drenáž žlčovodov. Pri „otvorenej“ drenáži je úmrtnosť výrazne vyššia ako pri minimálne invazívnej drenáži a dosahuje 16 – 40 %. Zvyčajne po dekompresii sepsa a toxémia rýchlo vymiznú. Ak sa tak nestane, je potrebné skontrolovať priechodnosť drenáže a tiež vylúčiť iné príčiny sepsy, ako je empyém žlčníka a absces pečene.

Liečba antibiotikami pokračuje týždeň, čo je obzvlášť dôležité pri žlčových kameňoch, pretože cholangitída môže byť komplikovaná empyémom žlčníka.

Takéto zákroky, ako je cholangiografia bez drenáže alebo endoprotéza stenotickej oblasti, môžu viesť k rozvoju hnisavej cholangitídy na pozadí striktúry žlčovodu nádorom. Liečebné taktiky týchto komplikácií zahŕňajú aj podávanie antibiotík a dekompresiu žlčovodov.

Akútna cholangitída

Príznaky akútnej cholangitídy:

Po malátnosti a horúčke nasleduje zimnica s nadmerným potením (intermitentná biliárna horúčka Charcotovej choroby). Niektoré zložky Charcotovej triády (horúčka, bolesť, žltačka) môžu chýbať. Laboratórne vyšetrenie zahŕňa stanovenie počtu leukocytov, ukazovateľov funkcie obličiek a pečene a hemokultúry. Ultrazvuk môže odhaliť poškodenie žlčovodov.

Výber antibiotík závisí od stavu pacienta a od smerníc zdravotníckeho zariadenia. Zvyčajne postačuje ampicilín, ciprofloxacín alebo cefalosporín. Načasovanie cholangiografie sa určuje na základe odpovede na antibiotiká a stavu pacienta. Kamene sa odstraňujú po endoskopickej sfinkterotómii. Ak sa kamene nedajú odstrániť, žlč sa odvádza cez nazobiliárny drén alebo endoprotézu, bez ohľadu na to, či bol žlčník odstránený. Otázky súvisiace s cholecystektómiou sú rozobraté nižšie.

Pomocou multivariačnej analýzy v zmiešanej skupine pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú a minimálne invazívnu liečbu, boli identifikované znaky spojené s nepriaznivým výsledkom cholangitídy: akútne zlyhanie obličiek, súbežný absces alebo cirhóza pečene, cholangitída v prítomnosti vysokej tumorovej stenózy žlčových ciest alebo po perkutánnej transhepatálnej cholangiografii (PTC), cholangitída u žien a vek nad 50 rokov.

Choledocholitiáza bez cholangitídy

Pri choledocholitiáze bez cholangitídy je indikovaná plánovaná endoskopická cholangiografia, papilosfinkterotómia, odstránenie kameňa a profylaktické antibiotiká. Kameň je možné odstrániť bez papilosfinkterotómie, najčastejšie pomocou balónkovej dilatácie zvierača. Pankreatitída sa vyvíja v 4 – 10 % prípadov. Očakávajú sa výsledky randomizovaných štúdií, ktoré zatiaľ naznačujú, že papilosfinkterotómia nie je vhodná.

Žlčové kamene a akútna pankreatitída

Žlčové kamene v spoločnom žlčovom vývode môžu spôsobiť akútnu pankreatitídu, ak sa dostanú do Vaterovej ampuly. Zriedkavo dosahujú veľké rozmery a zvyčajne prechádzajú do dvanástnika, po čom zápal ustúpi. Ak sa kamene zachytia v papile, príznaky pankreatitídy sa zhoršujú. Pankreatitída spojená so žlčovými kameňmi sa diagnostikuje zmenami v testoch pečeňových funkcií, najmä zvýšenou aktivitou transamináz, a ultrazvukom. Ukázalo sa, že včasná ERCP a papilosfinkterotómia s odstránením kameňov znižujú výskyt cholangitídy a iných komplikácií u pacientov s ťažkou pankreatitídou. Načasovanie tohto zákroku a výber pacientov si vyžadujú ďalšie štúdium.

Žlčový kal môže tiež spôsobiť záchvat akútnej pankreatitídy.

Veľké kamene v spoločnom žlčovom vývode

Po papilosfinkterotómii môže byť ťažké alebo nemožné odstrániť kamene s priemerom väčším ako 15 mm pomocou štandardného košíkového alebo balónikového katétra. Hoci niektoré kamene môžu vyjsť samy, chirurg môže použiť jednu alebo inú alternatívnu techniku v závislosti od svojich zručností a preferencií.

Kameň je možné mechanicky rozbiť, ale schopnosť odstrániť úlomky závisí od ich veľkosti a tvaru, ako aj od dizajnu košíka. S novými modelmi košíkov je mechanická litotripsia úspešná v 90 % prípadov.

Najjednoduchšou metódou, najmä u pacientov s vysokým rizikom, je zavedenie trvalej alebo dočasnej (na dekompresiu pred „otvorenou“ alebo endoskopickou revíziou spoločného žlčovodu) endoprotézy. Včasné komplikácie sa pozorujú v 12 % prípadov, úmrtnosť je 4 %. Medzi neskoré komplikácie patrí biliárna kolika, cholangitída a cholecystitída.

Extrakorporálna litotripsia rázovou vlnou dokáže zničiť 70 – 90 % veľkých kameňov v spoločnom žlčovom vývode, po čom sú kamene u väčšiny pacientov evakuované cez sfinkterotomiu. Úmrtnosť v prvých 30 dňoch po zákroku nepresahuje 1 %.

Kamene sa dajú rozpustiť metylbutyléterom, hoci podávanie lieku cez nazobiliárnu sondu je spojené s určitými technickými ťažkosťami.

Elektrohydraulická a laserová litotripsia pomocou endoskopu sú vo vývoji.

Odstraňovanie kameňov cez drenážny kanál v tvare T

Kameň je možné odstrániť cez kanál drenážnej trubice v tvare T u 77 – 96 % pacientov. V 2 – 4 % prípadov je manipulácia komplikovaná cholangitídou, pankreatitídou a ruptúrou kanála. Trubica v tvare T by mala zostať zavedená 4 – 5 týždňov po operácii, aby sa okolo nej mohol vytvoriť fibrozný kanál. Táto metóda odstraňovania kameňov je doplnkom k endoskopickej papilosfinkterotomii a zvyšuje jej účinnosť na 75 %. U starších pacientov, ako aj v prípadoch intolerancie drenáže v tvare T, nedostatočného priemeru alebo nepriaznivého smeru jej kanála, sa volí endoskopická metóda.

Intrahepatálne kamene

Vnútropečeňové duktálne kamene sú obzvlášť časté v niektorých regiónoch, ako je Brazília a Ďaleký východ, kde sú spôsobené parazitárnymi inváziami. Tvoria sa aj pri chronickej žlčovej obštrukcii v dôsledku striktúry biliodigestívnej anastomózy, primárnej sklerotizujúcej cholangitídy alebo Caroliho choroby a sú typom hnedých pigmentových kameňov. Pridanie sekundárnej infekcie vedie k tvorbe viacerých pečeňových abscesov.

Perkutánne transhepatické zavedenie katétrov s veľkým priemerom, ak je to potrebné v kombinácii s „otvorenou“ operáciou, umožňuje odstránenie kameňov u 90 % pacientov, čo vo väčšine prípadov vedie k vymiznutiu symptómov. Perkutánna transhepatická cholangioskopia umožňuje odstránenie kameňov z intrahepatálnych vývodov u viac ako 80 % pacientov. U 50 % pacientov so striktúrami žlčovodov dochádza k recidíve kameňov.

Miriziho syndróm

Kameň v cystickom vývode alebo v krčku žlčníka môže spôsobiť čiastočnú obštrukciu spoločného pečeňového vývodu, čo vedie k rozvoju recidivujúcej cholangitídy. Dekubitus môže tvoriť spojenie so spoločným pečeňovým vývodom.

Tento stav sa diagnostikuje endoskopickou alebo perkutánnou cholangiografiou. Ultrazvuk odhalí kamene mimo pečeňového vývodu. Liečba zahŕňa odstránenie žlčníka, cystického vývodu a kameňov.

Hemobilia

Krvácanie do žlčovodov sa môže vyvinúť po chirurgickej a punkčnej biopsii pečene, ako komplikácia aneuryzmy pečeňovej artérie alebo jej vetiev, extra- a intrahepatálnych nádorov žlčovodov, cholelitiázy, helmintóznej invázie a abscesu pečene, zriedkavo - kŕčových žíl pri portálnej hypertenzii a niekedy pri primárnom karcinóme pečene. V súčasnosti je 40 % prípadov hemobílie iatrogénnych (po biopsii pečene, perkutánnej transhepatálnej cholangiografii - PTC a drenáži žlče).

Zaznamenáva sa bolesť spôsobená prechodom zrazenín žlčovými cestami, žltačka, krvavé vracanie a meléna. Malé množstvo krvácania možno zistiť testom stolice na skrytú krv.

Kombinácia gastrointestinálneho krvácania s biliárnou kolikou, žltačkou, citlivosťou alebo hmatateľnou masou v pravom hornom kvadrante brucha naznačuje hemobíliu.

ERCPG alebo PTC môžu ukázať zrazeniny v žlčovodoch. Hemobilia často spontánne ustúpi, ale v iných prípadoch je indikovaná angiograficky riadená embolizácia. Ak krvácanie a záchvaty biliárnej koliky nezastavia, môže byť potrebná „otvorená“ explorácia a drenáž spoločného žlčovodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]