Choledocholitiáza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Choledocholitiáza je tvorba alebo prítomnosť kameňov v žlčových cestách. Choledocholitiáza môže spôsobiť záchvaty žlčovej koliky, obštrukciu žlčových ciest, pankreatitídu spôsobenú žlčovými kameňmi alebo infekciu žlčových ciest ( cholangitídu ).

Diagnóza choledocholitiázy si zvyčajne vyžaduje overenie magnetickou rezonanciou cholangiopankreatografiou alebo ERCP. Indikovaná je včasná endoskopická alebo chirurgická dekompresia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje choledocholitiázu?

Primárne kamene (zvyčajne pigmentové kamene) sa môžu tvoriť v žlčových cestách. Sekundárne kamene (zvyčajne cholesterolové kamene) sa tvoria v žlčníku a potom migrujú do žlčových ciest. Zabudnuté kamene sú kamene, ktoré neboli zistené počas cholecystektómie. Recidivujúce kamene sa tvoria v žlčovodoch viac ako 3 roky po operácii. V rozvinutých krajinách je viac ako 85 % kameňov v bežnom žlčovode sekundárnych; týmto pacientom bola diagnostikovaná aj cholelitiáza. Zároveň u 10 % pacientov sú príznaky žlčových kameňov spojené s kameňmi v bežnom žlčovode. Po cholecystektómii sa môžu v dôsledku stázy žlče (napr. pooperačné striktúry) a infekcie tvoriť hnedé pigmentové kamene. Existuje priama súvislosť medzi tvorbou pigmentových kameňov v žlčovodoch a predĺžením času po cholecystektómii.

Príčiny obštrukcie žlčových ciest (okrem kameňov a nádorov):

• Poškodenie kanálikov počas chirurgických zákrokov (najčastejšie)
• Zjazvenie v dôsledku chronickej pankreatitídy
• Obštrukcia žlčovodu v dôsledku vonkajšej kompresie cystou spoločného žlčovodu (choledochokéla) alebo pankreatickou (zriedkavo) pseudocystou
• Extrahepatálna alebo intrahepatálna striktúra v dôsledku primárnej sklerotizujúcej cholangitídy
• Cholangiopatia alebo cholangitída vyvolaná AIDS; priama cholangiografia môže vykazovať znaky podobné primárnej sklerotizujúcej cholangitíde alebo papilárnej stenóze; infekčná etiológia je možná, s najväčšou pravdepodobnosťou cytomegalovírusová infekcia, Cryptosporidium alebo Microsporidia
• Clonorchis sinensis môže spôsobiť obštrukčnú žltačku so zápalom intrahepatálnych kanálikov, proximálnou stázou, tvorbou kameňov a cholangitídou (v juhovýchodnej Ázii)
• Migrácia Ascaris lumbricoides do spoločného žlčovodu (zriedkavé)

Príznaky choledocholitiázy

Žlčové kamene môžu migrovať do dvanástnika bez príznakov. Biliárna kolika sa vyvíja, keď je ich pohyb narušený a dôjde k čiastočnej obštrukcii. Úplnejšia obštrukcia spôsobuje dilatáciu spoločného žlčovodu, žltačku a nakoniec bakteriálnu infekciu (cholangitídu). Kamene blokujúce Vaterovu ampulu môžu spôsobiť pankreatitídu spôsobenú žlčovými kameňmi. U niektorých pacientov (zvyčajne starších pacientov) sa môže žlčová obštrukcia kameňmi vyvinúť bez predchádzajúcich príznakov.

Akútna cholangitída spôsobená obštrukčnými léziami žlčových ciest je iniciovaná flórou dvanástnika. Hoci väčšina (85 %) prípadov je spôsobená kameňmi v žlčových cestách, obštrukcia žlčových ciest môže byť spôsobená nádormi alebo inými príčinami. Flóra pozostáva prevažne z gramnegatívnych organizmov (napr. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); menej často z grampozitívnych organizmov (napr. Enterococcus) a zmiešanej anaeróbnej flóry (napr. Bacteroides Clostridia). Medzi príznaky patrí bolesť brucha, žltačka, horúčka a zimnica (Charcotova triáda). Palpácia odhalí citlivosť brucha a zväčšenú a citlivú pečeň (často sa tvoria abscesy). Zmätenosť a hypotenzia sú prejavmi pokročilého ochorenia a úmrtnosť je približne 50 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza choledocholitiázy

U pacientov so žltačkou a žlčovou kolikou by sa malo myslieť na kamene v spoločnom žlčovom vývode. Mali by sa vykonať testy pečeňových funkcií a inštrumentálne vyšetrenie. Zvýšené hladiny bilirubínu, alkalickej fosfatázy, ALT a gama-glutamyltransferázy, charakteristické pre extrahepatálnu obštrukciu, majú diagnostickú hodnotu, najmä u pacientov s príznakmi akútnej cholecystitídy.

Ultrazvuk dokáže potvrdiť kamene v žlčníku a niekedy aj v spoločnom žlčovode. Spoločný žlčovod je rozšírený (priemer > 6 mm, ak žlčník nebol odstránený; > 10 mm po cholecystektómii). Ak nedôjde k rozšíreniu spoločného žlčovodu (napr. v prvý deň), kamene pravdepodobne migrovali. Ak pretrvávajú pochybnosti, na diagnostiku reziduálnych kameňov by sa mala vykonať informatívnejšia magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (MRCP). ERCP sa vykonáva, ak je MRCP neinformatívna; toto vyšetrenie môže byť terapeutické aj diagnostické. CT je menej informatívne ako ultrazvuk.

Ak existuje podozrenie na akútnu cholangitídu, mal by sa vykonať aj kompletný krvný obraz a hemokultúra. Charakteristická je leukocytóza a zvýšenie aminotransferáz na 1000 IU/l naznačuje akútnu nekrózu pečene, primárne v dôsledku tvorby mikroabscesov. Výber antibiotika by sa mal riadiť výsledkami hemokultúry.

[ 10 ]

Liečba choledocholitiázy

Ak sa zistí obštrukcia žlčových ciest, mala by sa vykonať ERCP s odstránením kameňa a sfinkterotómiou. Laparoskopická cholecystektómia, ktorá nie je úplne vhodná v prípadoch, keď je potrebná intraoperačná cholangiografia alebo na vyšetrenie žlčovodu vo všeobecnosti, sa môže vykonať striktne individuálne po ERCP a sfinkterotómii. Otvorená cholecystektómia s vyšetrením žlčovodu so sebou nesie vyššiu úmrtnosť a závažnejší pooperačný priebeh. Pre pacientov s vysokým chirurgickým rizikom cholecystektómie, ako sú napríklad starší ľudia, je sfinkterotómia jedinou alternatívou.

Akútna cholangitída je ochorenie, ktoré si vyžaduje neodkladnú starostlivosť, aktívnu komplexnú terapiu a urgentné odstránenie kameňov endoskopickými alebo chirurgickými prostriedkami. Antibiotiká sa predpisujú rovnako ako pri akútnej cholecystitíde. Výhodnejšími alternatívnymi liekmi sú imipenem a ciprofloxacín; metronidazol sa predpisuje veľmi ťažkým pacientom na ovplyvnenie anaeróbnej infekcie.