Chronická gastritída

Chronická gastritída je skupina chronických ochorení, ktoré sú morfologicky charakterizované zápalovými a dystrofickými procesmi, zhoršenou fyziologickou regeneráciou a v dôsledku toho atrofiou žľazového epitelu (s progresívnym priebehom), črevnou metapláziou a poruchami sekrečných, motorických a endokrinných funkcií žalúdka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Toto ochorenie je rozšírené, vyskytuje sa u viac ako polovice dospelej populácie, ale iba 10 – 15 % ľudí s chronickou gastritídou sa poradí s lekárom. Chronická gastritída predstavuje 85 % všetkých ochorení žalúdka.

Prevalencia chronickej gastritídy sa odhaduje na približne 50 – 80 % celkovej dospelej populácie; s vekom sa výskyt chronickej gastritídy zvyšuje. Prevažná väčšina prípadov chronickej gastritídy (85 – 90 %) je spojená s infekciou Helicobacter pylori, ktorej etiologická úloha bola preukázaná.

Chronická autoimunitná gastritída, charakterizovaná tvorbou protilátok proti parietálnym bunkám a Castleovmu vnútornému faktoru, sa pozoruje 3-krát častejšie u žien. Takéto pacientky majú výrazne zvýšené riziko pernicióznej anémie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny chronická gastritída

Infekcia Helicobacter pylori je najčastejšou príčinou chronickej gastritídy. Podľa výskumu je Helicobacter pylori príčinou gastritídy v 95 % prípadov.

V roku 1983 B. Marshall a D. Warren izolovali mikroorganizmus s názvom Helicobacter pylori z biopsie žalúdočnej sliznice pacienta s antrálnou gastritídou. Helicobacter pylori sú mikroaerofilné, nenegatívne baktérie so zakriveným tvarom v tvare písmena S alebo mierne špirály. Hrúbka baktérií je 0,5-1,0 μm, dĺžka je 2,5-3,5 μm. Bakteriálna bunka je pokrytá hladkou membránou, jeden z pólov má 2 až 6 monomérnych bičíkov. V súčasnosti je známych 9 druhov Helicobacter. Bolo zistené, že Helicobacter produkuje množstvo enzýmov: ureázu, alkalickú fosfatázu, glukozfosfatázu, proteázu, mucinázu, fosfolipázu, superoxiddismutázu, ako aj hemolyzín, vakuolujúci cytotoxín, proteín, ktorý inhibuje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej, a adhezínové proteíny.

Vďaka svojej štruktúre a produkcii vyššie uvedených látok sú Helicobacter pylori schopné prekonať ochranné bariéry v žalúdočnej dutine, prichytiť sa na bunky žalúdočného epitelu, kolonizovať žalúdočnú sliznicu, poškodiť ju a spôsobiť rozvoj chronickej gastritídy.

Prirodzeným biotopom pre Helicobacter je hlien žalúdka, okrem toho sa často nachádzajú hlboko v žalúdočných jamkách, kde sa koncentrujú v medzibunkových spojeniach. Helicobacter tiež priľne k bunkám žalúdočnej sliznice.

Vďaka bičíkom sa baktérie pohybujú vývrtkovitým pohybom a prichádzajú do kontaktu so žalúdočným epitelom.

Najpriaznivejšie podmienky pre existenciu Helicobactera sú teplota 37 – 42 °C a pH žalúdočného obsahu 4 – 6, ale baktérie môžu prežiť aj v prostredí s pH 2.

K zníženiu kolonizácie Helicobacterom prispievajú dve okolnosti: rozsiahla atrofia žalúdočných žliaz s metapláziou žalúdočného epitelu črevného typu a hypochlorhydria.

V súčasnosti sa úloha Helicobactera vo vývoji chronickej gastritídy považuje za preukázanú, chronická gastritída spôsobená Helicobacterom sa nazýva Helicobacter alebo spojená s infekciou Helicobacter. Predstavuje približne 80 % všetkých typov chronickej gastritídy.

Podľa vedeckého výskumu spôsobuje H. pylori antrálnu gastritídu v 95 % prípadov a pangastritídu v 56 %.

Bola preukázaná takmer 100% súvislosť medzi infekciou Helicobacter, chronickou gastritídou a peptickými vredmi.

Infekcia Helicobacterom je medzi populáciou veľmi rozšírená. Častejšie sa zisťuje v staršej vekovej skupine a vo veku 60 rokov môže byť nakazená viac ako polovica populácie rozvinutých krajín. V rozvojových krajinách je infekcia rozšírená v oveľa väčšej miere a vek, v ktorom sa infekcia začína, je oveľa nižší.

Podľa objaviteľa Helicobacter pylori, Marshalla (1994), sa v rozvinutých krajinách H. pylori nachádza u 20 % ľudí nad 40 rokov a u 50 % ľudí nad 60 rokov.

V súčasnosti je známe, že zdrojom infekcie je človek – pacient alebo nosič baktérií (Mitchell, 1989). Helicobacter sa nachádza v slinách, stolici a zubnom povlaku. Infekcia Helicobacterom sa prenáša orálne a fekálno-orálne. Orálno-orálna infekcia je možná aj počas žalúdočnej sondáže a fibrogastroskopie, ak sa pri sterilizácii endoskopov a sond použijú nedokonalé dezinfekčné metódy. Za nepriaznivých podmienok Helicobacter nadobúda kokoidnú formu, je v dormantnom stave a stráca schopnosť reprodukcie v dôsledku zníženej enzymatickej aktivity. Keď sa však Helicobacter dostane do priaznivých podmienok, opäť sa aktivuje.

Chronická gastritída spôsobená Helicobacterom je spočiatku lokalizovaná v antrálnej oblasti, potom, ako ochorenie postupuje, je do patologického procesu zapojené telo žalúdka alebo celý žalúdok (pangastritída).

[ 13 ], [ 14 ]

Autoimunitný faktor

V približne 15 – 18 % prípadov je chronická gastritída spôsobená rozvojom autoimunitných procesov – tvorbou autoprotilátok proti parietálnym (výstelkovým) bunkám žalúdočnej sliznice, ktoré produkujú kyselinu chlorovodíkovú a Castleov vnútorný faktor gastromukoproteín.

Autoimunitná gastritída je lokalizovaná v oblasti fundusu žalúdka a jeho tela; v týchto oblastiach sú koncentrované parietálne bunky.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Duodenogastrický reflux

Častou príčinou chronickej gastritídy je duodenogastrický reflux. Je spôsobený nedostatočnosťou funkcie uzáveru pyloru, chronickou duodenostázou a pridruženou hypertenziou v dvanástniku.

Pri duodenogastrickom refluxe sa dvanástniková a pankreatická šťava zmiešaná so žlčou dostáva do žalúdka, čo vedie k deštrukcii slizničnej bariéry (predovšetkým v antrálnej časti žalúdka) a vzniku refluxnej gastritídy. Takáto gastritída sa často vyvíja v dôsledku resekcie žalúdka a rekonštrukčných operácií žalúdka.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liečba gastrotropnými liekmi

V niektorých prípadoch sa chronická gastritída vyvíja na pozadí liečby (najmä pri dlhodobom perorálnom podávaní) liekmi, ktoré majú škodlivý účinok na žalúdočnú sliznicu a ničia ochrannú slizničnú bariéru. Medzi tieto lieky patria salicyláty (predovšetkým kyselina acetylsalicylová); NSAID (indometacín, butadién atď.); chlorid draselný; rezerpín a lieky, ktoré ho obsahujú; lieky proti tuberkulóze atď.

Potravinová alergia

Potravinová alergia je často spojená s gastrointestinálnou patológiou, najmä s chronickou gastritídou. Pacienti s potravinovými alergiami majú často zápalové zmeny v žalúdočnej sliznici, zvýšený počet plazmatických buniek syntetizujúcich imunoglobulíny E, G, M. V biopsiách žalúdočnej sliznice sa nachádza eozinofilná infiltrácia a mastocyty.

Chronická gastritída sa môže vyvinúť pri potravinových alergiách na mliečne výrobky, ryby, vajcia, čokoládu atď. Úloha potravinových alergií pri rozvoji chronickej gastritídy je dokázaná vymiznutím klinického a histologického obrazu ochorenia na pozadí eliminácie alergénového produktu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Alimentárny faktor

V posledných rokoch, po stanovení vedúcej úlohy Helicobacter pylori vo vývoji chronickej gastritídy, sa alimentárnemu faktoru neprikladá taký významný význam ako predtým. Klinické pozorovania však naznačujú, že nasledujúce faktory môžu mať určitý význam pri vývoji chronickej gastritídy:

• narušenie rytmu jedenia (nepravidelné, unáhlené jedenie s nedostatočným žuvaním jedla);
• konzumácia nekvalitných potravín;
• zneužívanie veľmi korenených jedál (korenie, horčica, ocot, adjika atď.), najmä ľuďmi, pre ktorých takáto strava nie je zvykom. Bolo zistené, že extrakčné látky výrazne zvyšujú produkciu žalúdočnej šťavy a kyseliny chlorovodíkovej a pri dlhodobom, mnohoročnom používaní vyčerpávajú funkčné schopnosti žalúdočných žliaz. Marinády, údené jedlá, silne vyprážané jedlá pri častej konzumácii môžu spôsobiť chronickú gastritídu. Experimenty na psoch ukázali, že systematické kŕmenie mletou červenou paprikou spočiatku spôsobovalo gastritídu so zvýšenou a potom zníženou žalúdočnou sekréciou;
• Zneužívanie veľmi horúcich alebo veľmi studeného jedla tiež prispieva k rozvoju chronickej gastritídy.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zneužívanie alkoholu

Alkohol pri častej a dlhodobej konzumácii spôsobuje najprv vznik povrchovej gastritídy a neskôr atrofickej gastritídy. Pravdepodobnosť vzniku chronickej gastritídy je obzvlášť vysoká pri konzumácii silných nápojov a náhrad alkoholu.

[ 35 ], [ 36 ]

Fajčenie

Dlhodobé fajčenie počas mnohých rokov prispieva k rozvoju chronickej gastritídy (tzv. fajčiarskej gastritídy). Nikotín a ďalšie zložky tabakového dymu narúšajú regeneráciu žalúdočného epitelu, spočiatku zvyšujú a potom znižujú sekrečnú funkciu žalúdka a poškodzujú ochrannú slizničnú bariéru.

Vplyv pracovných rizík

Priemyselné faktory môžu spôsobiť rozvoj toxickej gastritídy z povolania. Môže k tomu dôjsť pri požití škodlivých zložiek obsiahnutých vo vzduchu: uhlie, kov, bavlna a iné druhy prachu, kyslé výpary, zásady a iné toxické a dráždivé látky pre žalúdočnú sliznicu.

Vplyv endogénnych faktorov

Medzi endogénne faktory, ktoré spôsobujú chronickú gastritídu, patria:

• chronické infekcie (ústna dutina, nosohltan, nešpecifické zápalové ochorenia dýchacích ciest, tuberkulóza atď.);
• choroby endokrinného systému;
• metabolické poruchy (obezita, dna);
• nedostatok železa v tele;
• ochorenia vedúce k tkanivovej hypoxii (pľúcne a srdcové zlyhanie rôzneho pôvodu);
• autointoxikácia pri chronickom zlyhaní obličiek (uvoľňovanie toxických produktov metabolizmu dusíka žalúdočnou sliznicou).

Medzi endogénnymi faktormi majú najväčší význam chronické zápalové ochorenia brušných orgánov kvôli ich značnej prevalencii (chronická cholecystitída, pankreatitída, hepatitída, enteritída, kolitída). Tieto ochorenia sú sprevádzané neuroreflexnými poruchami motoricko-evakuačnej funkcie žalúdka, refluxom obsahu dvanástnika so žlčovými kyselinami a pankreatickými enzýmami, ktoré poškodzujú žalúdočnú sliznicu; reflexnými poruchami krvného obehu v žalúdočnej sliznici; priamym prechodom zápalového procesu do žalúdka; intoxikáciou a alergickými účinkami na žalúdočnú sliznicu.

Endokrinné ochorenia sú tiež súčasnou príčinou chronickej gastritídy.

Pri chronickej adrenálnej insuficiencii sa znižuje žalúdočná sekrécia a pozoruje sa atrofia žalúdočnej sliznice; pri difúznej toxickej strume sa žalúdočná sekrécia spočiatku zvyšuje a potom sa vyvíja chronická gastritída so zníženou sekrečnou funkciou; diabetes mellitus je často sprevádzaný atrofiou žalúdočnej sliznice; pri hypotyreóze sa vyvíja chronická gastritída so zníženou sekrečnou funkciou; pri Itsenko-Cushingovej chorobe a hyperparatyreóze - so zvýšenou sekrečnou funkciou.

Pravdepodobne sa pri endokrinných ochoreniach vyvíjajú výrazné dystrofické zmeny sliznice, poruchy jej sekrečnej funkcie a neskôr zápal.

Spomedzi všetkých vyššie uvedených príčin chronickej gastritídy sú najvýznamnejšie a najspoľahlivejšie infekcia Helicobacter a autoimunitné faktory, preto sa rozlišuje gastritída spôsobená Helicobacter a autoimunitná gastritída.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patogenézy

Patogenéza gastritídy s Helicobacterom

Helicobacter pylori sa dostáva do žalúdočného lúmenu kontaminovanou potravou, prehltnutými slinami alebo z povrchu nedostatočne dezinfikovaného gastroskopu alebo žalúdočnej sondy.

Močovina je prítomná v žalúdku, preniká z krvného obehu potením cez kapilárnu stenu. Pod vplyvom enzýmu ureázy Helicobacter pylori tvorí z močoviny amoniak. Amoniak neutralizuje kyselinu chlorovodíkovú žalúdočnej šťavy a vytvára okolo Helicobacter pylori lokálne alkalické prostredie, ktoré je pre jeho existenciu veľmi priaznivé.

Okrem toho, pod vplyvom enzýmu mucinázy vylučovaného Helicobacterom, sa ničí proteín mucín obsiahnutý v žalúdočnom hliene. V dôsledku toho sa okolo Helicobactera vytvorí zóna lokálneho zníženia viskozity žalúdočného hlienu.

Vďaka amoniakovému prostrediu a lokálnej zóne hlienu so zníženou viskozitou, ako aj špirálovitému tvaru a vysokej mobilite, Helicobacter z lúmenu žalúdka ľahko preniká cez ochrannú vrstvu hlienu a priľne k integumentárno-jamkovému epitelu antrálnej časti žalúdka. Niektoré Helicobactery prenikajú do lamina propria cez interepiteliálne priestory.

Následne Helicobacter pylori prechádza cez ochrannú vrstvu hlienu a dosahuje sliznicu vystlanú epitelovými bunkami produkujúcimi hlien, ako aj endokrinnými bunkami, ktoré produkujú gastrín a somatostatín.

Iba na povrchu buniek tvoriacich hlien cylindrického epitelu sa nachádzajú receptory pre adhezíny Helicobacter.

Existuje 5 tried adhezínov Helicobacter (Logan, 1996):

• Trieda 1 – Fimbriálny hemaglutinín; Hemaglutinín špecifický pre kyselinu sialovú (20 kDa);
• Trieda 2 – Nefimbriálne hemaglutiníny: neidentifikované povrchové hemaglutiníny špecifické pre kyselinu sialovú (60 kDa);
• Trieda 3 – Gangliotetraosylceramidy viažuce lipidy;
• Trieda 4 - Spojivá sulfamucínu (sulfatid, heparánsulfát);
• Trieda 5 - Adhezíny interagujúce s antigénmi erytrocytov krvnej skupiny O(I) (Lewis).

Adhezíny Helicobacter sa viažu na receptory žalúdočného epitelu. Toto spojenie samo o sebe a umiestnenie Helicobacteru na povrchu žalúdočnej sliznice majú škodlivý účinok na epitelové bunky, dochádza v nich k dystrofickým zmenám a znižuje sa ich funkčná aktivita. Helicobacter sa intenzívne množí, úplne osídľuje (kolonizuje) sliznicu antrálnej časti žalúdka a spôsobuje jej zápal a poškodenie v dôsledku nasledujúcich hlavných mechanizmov:

• Helicobacteria vylučujú enzýmy fosfolipázu, proteázu a mucinázu, ktoré ničia ochrannú slizničnú bariéru žalúdka;
• Helikobaktérie pomocou enzýmu ureázy rozkladajú močovinu na amoniak a CO2, čo vedie k prudkej alkalizácii membrán buniek žalúdočného epitelu, čo narúša homeostázu buniek, spôsobuje ich dystrofiu a smrť a uľahčuje prenikanie Helicobacteru do sliznice;
• Amoniak tvorený pod vplyvom Helicobacter pylori má dvojaký účinok na endokrinné bunky žalúdočnej sliznice: sekrécia gastrínu sa zvyšuje a somatostatín sa potláča, čo vedie k zvýšenej sekrécii kyseliny chlorovodíkovej a prirodzene k zvýšenej kyslosti žalúdočnej šťavy. Táto okolnosť by sa mala považovať za agresívny faktor v počiatočnom štádiu infekcie Helicobacter pylori;
• Helicobacter indukuje produkciu a uvoľňovanie zápalových mediátorov. Makrofágy a leukocyty sú prvé, ktoré reagujú na prenikanie Helicobacteru do žalúdočnej sliznice. Tieto bunky sa ponáhľajú do žalúdočnej sliznice a fagocytujú Helicobacter a následne aj jeho antigény. Následne sa aktivujú T-pomocné lymfocyty (pod vplyvom interleukínu-1 vylučovaného makrofágmi), ktoré zabezpečujú blastickú transformáciu B-lymfocytov na plazmatické bunky. Tie produkujú protilátky proti Helicobacteru. Macchia a kol. (1997) zistili, že Helicobacter produkuje proteíny tepelného šoku, ktoré iniciujú tvorbu protilátok. Počas procesu fagocytózy Helicobacteru a tvorby protilátok proti nim sa uvoľňujú rôzne cytokíny, ktoré sa podieľajú na rozvoji zápalového procesu v žalúdočnej sliznici. Výsledné protilátky proti Helicobacteru vstupujú nielen do krvi, ale aj do submukóznej vrstvy žalúdka, kde sa viažu na Helicobacter, neutralizujú jeho toxíny a prispievajú k ich smrti. V žalúdočnej sliznici je zvýšená produkcia prevažne protilátok IgA, ktoré majú schopnosť zabrániť adhézii Helicobacteru blokovaním receptorov, ktorými sú fixované na epitelové bunky. Sú to teda protilátky IgA, ktoré hrajú ochrannú úlohu pri infekcii Helicobacter. Pri chronickej gastritíde Helicobacter je však ochranná funkcia protilátok triedy IgA proti Helicobacteru zjavne nedostatočná. Spolu s IgA sa tvoria protilátky IgG a IgM, ktoré aktivujú komplement a iniciujú rozvoj neutrofilnej reakcie;
• V reakcii na interakciu Helicobacteru s žalúdočným epitelom produkuje tento veľký počet interleukínu-1 a interleukínu-8. Tento proces je stimulovaný endotoxínom Helicobacteru. Interleukíny-1 a 8 spôsobujú chemotaxiu neutrofilov a stimulujú tvorbu voľných radikálov nimi, čo spôsobuje poškodenie žalúdočného epitelu. Cytokíny tiež spôsobujú degranuláciu mastocytov, uvoľňovanie histamínu z nich, čo výrazne zvyšuje vaskulárnu permeabilitu a podporuje vstup neutrofilov, lymfocytov a makrofágov do miesta zápalu;
• Plnohodnotné formy Helicobacteru v tvare písmena S produkujú cytotoxíny - vakuolačný a CaGA toxín („asociovaný“ proteín), pod vplyvom ktorých žalúdočná sliznica prechádza výraznými štrukturálnymi zmenami. Stupeň poškodenia žalúdočnej sliznice môže byť pomerne významný - až po vznik erózie alebo dokonca vredov. Toto je uľahčené stimuláciou produkcie interleukínu-8 vakuolujúcim toxínom a CaGA toxínom - intenzívneho mediátora zápalových reakcií. V samotnom vrede sa Helicobacter nenachádza, pretože nemá adhezívne a epitelové bunky. Ak Helicobacter neprodukuje vakuolačný cytotoxín, potom nedochádza k erózii a ulcerácii a proces poškodenia žalúdočnej sliznice sa zastaví v štádiu chronickej gastritídy.

Infekcia Helicobacter má teda nielen lokálny patogénny účinok na žalúdočnú sliznicu (imunozápalový proces s migráciou a infiltráciou imunokompetentných buniek do miesta zápalu, ich aktiváciou, syntézou zápalových mediátorov a deštrukciou), ale spôsobuje aj systémovú špecifickú humorálnu a bunkovú imunitnú odpoveď s rozvojom protilátkovo-dependentných a bunkovo-sprostredkovaných mechanizmov chronickej gastritídy. Chronická gastritída Helicobacter je spočiatku lokalizovaná v antrálnom oddelení (skoré štádium). Pri dlhodobej infekcii a s postupom ochorenia sa zápalový proces z antrálneho oddelenia šíri do tela žalúdka, začínajú jasne prevládať atrofické zmeny v žalúdočnej sliznici a vyvíja sa difúzna atrofická pangastritída (neskoré štádium ochorenia).

V tomto štádiu sa už Helicobacter pylori nedetekuje. Je to pravdepodobne spôsobené tým, že s atrofiou žalúdočnej sliznice sa vyvíja glandulárna atrofia a transformácia žalúdočného epitelu na črevný epitel (metaplázia), ktorému chýbajú receptory pre adhezíny Helicobacter pylori.

Dlhodobá infekcia žalúdočnej sliznice baktériou Helicobacter pylori spôsobuje trvalé poškodenie žalúdočného epitelu. Ako reakcia na tento dlhodobý škodlivý faktor sa prudko zvyšuje proliferácia buniek žalúdočného epitelu, ktorá sa zároveň stáva trvalou. Intenzívne proliferujúci epitel prechádza úplnou maturáciou, procesy proliferácie prevažujú nad procesmi dozrievania (diferenciácie) buniek.

Proliferáciu zvyšuje oslabenie funkcie chalónov (tieto intracelulárne hormóny inhibujú bunkové delenie), ako aj poškodenie medzibunkových kontaktov baktériou Helicobacter. Oslabenie medzibunkových kontaktov je dobre známou príčinou stimulácie bunkového delenia.

Keď je Helicobacter gastritída lokalizovaná v antrálnom oddelení (antrálna gastritída), sekrečná funkcia žalúdka je zvýšená alebo normálna. Zvýšenie funkcie žalúdka vylučujúcej kyselinu a pepsín je spojené so zachovaním hlavných žliaz (v tele a funduse žalúdka), ako aj s vypnutím mechanizmu regulácie funkcie tvorby kyseliny postihnutou antrálnou časťou. Normálne, keď koncentrácia vodíkových iónov dosiahne pH < 2 v antrálnej časti, začína inhibícia sekrécie gastrínu, čo zodpovedajúcim spôsobom znižuje sekrečnú aktivitu hlavných žliaz žalúdka. Pri antrálnej gastritíde je tento regulačný proces narušený, čo vedie k pretrvávajúcej hyperfunkcii hlavných žliaz žalúdka a hyperprodukcii kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Patogenéza autoimunitnej gastritídy

Autoimunitná gastritída sa pozoruje oveľa menej často ako Helicobacter. Tento variant gastritídy sa vyznačuje kombináciou s anémiou z nedostatku B12-folátu, menej častá je kombinácia s Adcisonovou chorobou (chronická primárna insuficiencia kôry nadobličiek), hypoparatyreoidizmom, autoimunitnou tyreoiditídou. Pri autoimunitnej gastritíde sa od samého začiatku pozoruje poškodenie hlavných žliaz žalúdka, ktoré sa nachádzajú v tele a funduse žalúdka. Najcharakteristickejším znakom autoimunitnej gastritídy je rýchly rozvoj difúznej atrofie žalúdočnej sliznice, ktorá je spôsobená produkciou autoprotilátok proti parietálnym bunkám a vnútornému faktoru - gastromukoproteínu.

Protilátky sa viažu na mikroklky intracelulárneho tubulárneho systému parietálnych buniek.

Pri chronickej autoimunitnej gastritíde existuje niekoľko typov autoprotilátok proti parietálnym bunkám:

• „klasické“ autoprotilátky proti mikrozomálnym antigénom parietálnych buniek;
• cytotoxické protilátky (špecifické pre autoimunitnú gastritídu, Ayer, 1990);
• protilátky proti proteínom viažucim gastrín, blokujúce receptory gastrínu;
• protilátky proti H+-K+-ATPáze, ktorá zabezpečuje funkciu protónovej pumpy počas sekrécie kyseliny chlorovodíkovej.

Tieto protilátky sa nachádzajú u 30 % pacientov s autoimunitnou gastritídou, blokujú funkciu protónovej pumpy a sú zodpovedné za rozvoj hypo- a achýlie.

Protilátky proti vnútornému faktoru (gastromukoproteínu) sú dvoch typov:

• blokovanie väzby vitamínu B12 na vnútorný faktor;
• tvorí komplex s vitamínom B12.

Cirkulujúce protilátky poškodzujú fundické žľazy. Mechanizmus tohto škodlivého účinku je rôzny.

Bolo zistené, že autoprotilátky môžu mať špecifický cytotoxický účinok na parietálne bunky pomocou komplementu a niektoré protilátky parietálnych buniek majú schopnosť viazať komplement. Podieľajú sa tak na deštrukcii žalúdočnej sliznice. Okrem toho sa objavuje cytotoxický účinok závislý od protilátok a sprostredkovaný bunkami.

Lokálne humorálne a bunkové imunitné mechanizmy zohrávajú hlavnú úlohu v poškodení žalúdočného epitelu pri chronickej autoimunitnej gastritíde. Boli zistené zvláštnosti bunkovej infiltrácie sliznice pri autoimunitnej gastritíde. V funduse žalúdka sa zistil šesťnásobný nárast obsahu B-lymfocytov a T-pomocných lymfocytov. Súčasne prudko klesá počet plazmatických buniek IgA a zvyšuje sa počet plazmatických buniek IgG. Lokálna prevaha IgG sa v súčasnosti považuje za porušenie lokálnej humorálnej imunity, ktoré má škodlivý účinok na žalúdočnú sliznicu.

Príčiny vzniku autoprotilátok a vzniku chronickej autoimunitnej gastritídy nie sú známe. Väčšina výskumníkov sa domnieva, že pre vznik autoimunitných procesov v žalúdočnej sliznici je nevyhnutná dedičná predispozícia. Za takýchto podmienok akýkoľvek, aj malý, škodlivý účinok na žalúdočnú sliznicu vedie k tomu, že postihnuté parietálne bunky sa stanú autoantigénmi, proti ktorým sa tvoria protilátky. Pri dostatočne vysokej hladine týchto protilátok (individuálnej pre každého pacienta) interagujú s parietálnymi bunkami, čo vedie k poškodeniu a atrofii žalúdočnej sliznice.

Autoimunitná gastritída je lokalizovaná primárne a prevažne v oblasti fundusu a tela žalúdka; v týchto oblastiach sa vyvíja atrofia sliznice s progresívnou stratou špecializovaných žliaz a ich nahradením pseudopylorickými žľazami a črevným epitelom (črevná metaplázia sliznice).

Antrálna časť si zachováva svoju štruktúru a nachádza sa v nej iba povrchová gastritída, ktorá sa môže vyvíjať spätne. Avšak u 36 % pacientov s anémiou z nedostatku vitamínu B12 sa spolu s atrofickou fundálnou gastritídou môže pozorovať nielen povrchová, ale aj atrofická pylorická gastritída.

Možno je to znak priebehu chronickej autoimunitnej gastritídy. Je možné, že autoimunitné mechanizmy sa môžu podieľať na poškodení antrálnej časti žalúdka pri chronickej autoimunitnej gastritíde, ale protilátky proti pylorickým žľazám ešte neboli identifikované.

Pri chronickej autoimunitnej gastritíde je infekcia Helicobacter pylori veľmi zriedkavá, dokonca zriedkavejšia ako u zdravých ľudí. Je to spôsobené nasledujúcimi okolnosťami:

• pri autoimunitnej gastritíde dochádza k črevnej metaplázii žalúdočného epitelu; Helicobacter sa v oblastiach takejto metaplázie nevyvíja;
• Pri autoimunitnej gastritíde sa vyvíja rezistencia antrálnej sliznice na Helicobacter.

Charakteristickým znakom pylorických žliaz u pacientov s autoimunitnou gastritídou je hyperplázia buniek produkujúcich gastrín (sekundárna) a prirodzene hypergastrinémia.

Autoimunitná gastritída v tele a funduse žalúdka sa vyznačuje zrýchlenou progresiou, najmä u ľudí nad 50 rokov, ako aj v štádiu závažného poškodenia sliznice. V antrálnom úseku sa pozoruje stabilizácia alebo dokonca spätný vývoj chronického zápalového procesu.

Patogenéza chronickej gastritídy spôsobenej NSAID

Chronická gastritída spôsobená užívaním nesteroidných protizápalových liekov sa často vyvíja u ľudí s určitými rizikovými faktormi. Patria sem vysoký vek a anamnéza tráviacich ochorení, ako je chronická hepatitída, chronická nekalcifikovaná a kalkulózna cholecystitída a pankreatitída.

Mechanizmus vzniku chronickej gastritídy pod vplyvom NSAID spočíva v tom, že blokujú enzým cyklooxygenázu-1, ktorý sa podieľa na produkcii ochranných prostaglandínov z kyseliny arachidónovej, stabilizuje bunkovú membránu a má cytoprotektívny účinok v žalúdku a obličkách. Pri liečbe NSAID je aktivita enzýmu cyklooxygenáza-1 narušená, čo narúša syntézu ochranných prostaglandínov a vytvára všetky potrebné podmienky pre rozvoj chronickej gastritídy.

Patogenéza chronickej refluxnej gastritídy

Chronická refluxná gastritída sa vyskytuje v dôsledku duodenogastrického refluxu a pozoruje sa u pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka (gastritída resekovaného pahýľa žalúdka), ako aj u pacientov trpiacich chronickou obštrukciou dvanástnika s rozvojom hypertenzie a stázy v dvanástniku.

Za týchto podmienok sa do žalúdka dostáva značné množstvo žlče. Žlčové kyseliny majú škodlivý účinok na žalúdočnú sliznicu. Tomu napomáha aj alkalická reakcia žalúdočného obsahu, ktorá sa zvyčajne pozoruje v žalúdočnom pahýli po resekcii.

Infekcia Helicobacter pylori nie je typická pre chronickú refluxnú gastritídu. Je to spôsobené prítomnosťou žlče v žalúdočnom obsahu, ako aj znížením množstva hlienu produkovaného sliznicou, ktorý je nevyhnutný pre fungovanie Helicobacter pylori.

Bežné patogenetické faktory chronickej gastritídy

Spoločným znakom rôznych etiologických variantov chronickej gastritídy sú poruchy syntézy prostaglandínov v žalúdočnej sliznici a funkcie gastrointestinálneho endokrinného systému.

Poruchy syntézy ochranných mediátorov

Žalúdočná sliznica syntetizuje tzv. ochranné mediátory - prostaglandíny a rastové faktory (epidermálny rastový faktor a transformujúci rastový faktor-α).

Bolo zistené, že sliznica žalúdka a dvanástnika sa dokáže po poškodení veľmi rýchlo zotaviť (do 15 – 30 minút) vďaka tomu, že bunky sa presúvajú z krypt žalúdočných žliaz pozdĺž bazálnej membrány, a tým sa defekt v poškodenej oblasti epitelu uzavrie. Hlavné, vedľajšie a parietálne (parietálne) bunky produkujú prostaglandíny E2, ktoré chránia sliznicu žalúdka znížením aktivity parietálnych buniek a následne znížením produkcie kyseliny chlorovodíkovej, stimuláciou sekrécie hlienu a bikarbonátov, zvýšením prietoku krvi v sliznici, znížením spätnej difúzie iónov H+ a urýchlením obnovy buniek.

Pri chronickej gastritíde sa fungovanie týchto ochranných mechanizmov znižuje, čo prirodzene prispieva k progresii ochorenia.

Dysfunkcia gastrointestinálneho endokrinného systému

Sliznica žalúdka a čriev obsahuje endokrinné bunky, ktoré produkujú hormóny a látky podobné hormónom, ktoré majú výrazný vplyv na funkciu žalúdka a čriev.

Gastrointestinálne hormóny ovplyvňujú niektoré články imunitného systému. Neurotenzín tak stimuluje uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek, chemotaxiu a fagocytózu. VIP stimuluje aktivitu adenylátcyklázy v T-lymfocytoch a potláča mitogénnu odpoveď, migráciu lymfocytov, T-bunkovú imunitu a lymfoblastickú transformáciu. Bombesín aktivuje migráciu lymfocytov. α-endorfín stimuluje prirodzenú zabíjačskú aktivitu lymfocytov.

Stav gastrointestinálneho systému sa skúmal najmä pri autoimunitnej gastritíde. Bola preukázaná hyperplázia pylorických G-buniek, ktorá koreluje s vysokými hladinami gastrínu v krvi, ale nie v žalúdočnej sliznici.

Hyperplázia G-buniek je spojená s absenciou reverzného inhibičného účinku kyseliny chlorovodíkovej (achýlia sa pozoruje pri atrofickej autoimunitnej gastritíde). Počet pylorických D-buniek sa znižuje, čo je sprevádzané znížením produkcie somatostatínu a kyseliny chlorovodíkovej.

Vzhľadom na mnohostranný vplyv gastrointestinálneho endokrinného systému na funkčný stav žalúdka a imunitný systém treba mať na pamäti, že zohráva hlavnú úlohu v patogenéze chronickej gastritídy.

Patomorfológia chronickej gastritídy

Najcharakteristickejším prejavom chronickej gastritídy je infiltrácia vlastnej vrstvy žalúdočnej sliznice mononukleárnymi bunkami - lymfocytmi a plazmatickými bunkami, ako aj neutrofilnými leukocytmi a eozinofilmi.

Čím vyššia je aktivita zápalu žalúdočnej sliznice, tým výraznejšia je bunková infiltrácia.

Ďalším charakteristickým znakom chronickej gastritídy je atrofia, postupné zmenšovanie a miznutie hlavných (tvoriacich pepsín) a parietálnych (tvoriacich kyselinu) buniek. Tieto vysoko špecializované bunky sú nahradené bunkami, ktoré produkujú veľké množstvo hlienu (črevná metaplázia). Zároveň je narušený proces regenerácie žalúdočnej sliznice, najmä diferenciácia a dozrievanie špecializovaných žalúdočných buniek (hlavných a parietálnych). Kolonizácia Helicobacterom sa nevyskytuje v oblastiach črevnej metaplázie.

Príznaky chronická gastritída

Chronická gastritída spôsobená infekciou H. pylori je asymptomatická. Syndróm dyspepsie spojený s chronickou gastritídou spôsobenou Helicobacterom by sa mal považovať za prejav funkčnej dyspepsie.

Chronická autoimunitná gastritída sa pozoruje najmä v strednom a staršom veku. Často sa kombinuje s pernicióznou anémiou, tyreoiditídou, tyreotoxikózou, primárnym hypoparatyreoidizmom. Anamnéza a symptómy zistené pri vyšetrení sú spôsobené najmä týmito ochoreniami.

Autoimunitná gastritída sa zvyčajne vyznačuje pocitom ťažkosti v epigastrickej oblasti po jedle, pocitom prejedania sa a plným žalúdkom. Pacientov trápi grganie jedla a vzduchu a nepríjemná chuť v ústach. Znížená chuť do jedla. Možné sú plynatosť a nestabilná stolica.

Príznaky chronickej gastritídy s Helicobacterom

Príznaky chronickej gastritídy spôsobenej Helicobacter závisia od štádia ochorenia. Pre skoré štádium ochorenia (častejšie pozorované u ľudí, najmä mladých) je charakteristická lokalizácia v antrálnej časti žalúdka a vyvíja sa neatrofická antrálna gastritída bez sekrečnej insuficiencie.

Vyznačuje sa príznakmi podobnými vredom:

• periodická bolesť v epigastriu 1,5-2 hodiny po jedle;
• často pocity hladu (skoro ráno, na lačný žalúdok);
• pálenie záhy; kyslé grganie;
• normálna chuť do jedla;
• sklon k zápche.

S postupom ochorenia sa zápalový proces šíri do zostávajúcich častí žalúdka a nadobúda difúzny charakter s atrofiou žalúdočnej sliznice a sekrečnou insuficienciou. V tomto prípade sa Helicobacter pylori nezistia tak často a nie v takom veľkom množstve ako v skorej antrálnej forme chronickej gastritídy.

V neskorom štádiu subjektívne príznaky chronickej gastritídy spôsobenej Helicobacterom zodpovedajú známemu klinickému obrazu chronickej gastritídy so sekrečnou insuficienciou:

• slabá chuť do jedla, niekedy nevoľnosť;
• pocit kovovej chuti a sucho v ústach;
• grganie vzduchu, jedla, niekedy zhnitého;
• pocit ťažkosti v epigastriu a plnosti po jedle;
• tupá, neintenzívna bolesť v epigastriu po jedle;
• dunenie a nadúvanie;
• sklon k častej a riedkej stolici.

[ 46 ]

Chronická autoimunitná gastritída

Chronická autoimunitná gastritída sa vyznačuje atrofiou žalúdočnej sliznice a sekrečnou insuficienciou.

Je veľmi zriedkavé, vyskytuje sa u menej ako 1 % populácie. Jeho charakteristickým znakom je lokalizácia vo funduse žalúdka, zatiaľ čo pylorická časť zostáva prakticky nedotknutá alebo sa mení nevýznamne. To vedie k prudkému poklesu sekrécie kyseliny chlorovodíkovej, pepsinogénu a vnútorného faktora (gastromukoproteínu). Nedostatok gastromukoproteínu vedie k zhoršenej absorpcii vitamínu B12 a rozvoju anémie z nedostatku B12.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Granulomatózna gastritída

Granulomatózna gastritída sa vyvíja pri Crohnovej chorobe, sarkoidóze, tuberkulóze a mykóze žalúdka. Jej morfologický obraz je opísaný vyššie. Klinický obraz je tvorený prevažne príznakmi základného ochorenia. Prejavy samotnej gastritídy sa prejavujú dyspepsiou, niekedy vracaním, u niektorých pacientov - krvavými príznakmi.

Eozinofilná gastritída

Eozinofilná gastritída je zriedkavé ochorenie. Najčastejšie sa pozoruje pri systémovej vaskulitíde, niekedy pri potravinových alergiách, bronchiálnej astme, ekzéme.

Charakteristickým patologickým znakom ochorenia je infiltrácia žalúdočnej sliznice a niekedy aj iných vrstiev žalúdočnej steny veľkým počtom eozinofilov. Môže sa vyvinúť eozinofília. Neexistujú žiadne špecifické gastroenterologické prejavy.

Klinický obraz eozinofilnej gastritídy zodpovedá klinickému obrazu chronickej gastritídy s normálnou sekrečnou funkciou žalúdka.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lymfocytová gastritída

Lymfocytová gastritída sa vyznačuje výraznou lymfocytovou infiltráciou žalúdočného epitelu, zhrubnutými záhybmi, uzlinami a eróziami.

Lymfocytová gastritída má charakteristickú lokalizáciu. V 76 % ide o pangastritídu, v 18 % prípadov o gastritídu fundusu a v 6 % o gastritídu antrálu.

Podľa Whiteheada (1990) existujú dve formy chronickej lymfocytovej gastritídy - s akútnou a chronickou eróziou.

Mnohí gastroenterológovia sa domnievajú, že infekcia Helicobacter pylori zohráva úlohu pri vzniku lymfocytovej gastritídy. Toto však nie je všeobecne akceptovaný názor.

Klinický priebeh lymfocytovej gastritídy je podobný ako v ranom štádiu chronickej gastritídy spôsobenej Helicobacterom (s normálnou alebo zvýšenou sekrečnou funkciou).

Hypertrofická gastritída (Menetrierova choroba)

Hlavným charakteristickým morfologickým znakom hypertrofickej gastritídy je výrazná hypertrofia žalúdočnej sliznice vo forme obrovských záhybov pokrytých veľkým množstvom viskózneho hlienu.

Histologické vyšetrenie biopsií žalúdočnej sliznice odhaľuje prudké zhrubnutie, predĺženie a rozšírenie žalúdočných jamiek. V epitelovej vrstve sa nachádzajú známky premeny na črevný epitel, ako aj cysty. Môžu sa zistiť erózie a krvácania.

Hlavné klinické prejavy hypertrofickej gastritídy sú:

• bolesť v epigastriu, často veľmi intenzívna, objavujúca sa krátko po jedle;
• pálenie záhy;
• grganie vzduchu, jedla;
• časté vracanie s krvou;
• anorexia;
• úbytok hmotnosti;
• opuch nôh a rúk;
• hnačka;
• hypoproteinémia;
• zvýšenie alebo zníženie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej;
• možná kombinácia s dvanástnikovým vredom.

Hypertrofické záhyby sliznice by sa mali odlišovať od žalúdočného lymfómu.

Chronická polypózna gastritída

Polypy sú dôsledkom dysregeneratívnej hyperplázie žalúdočnej sliznice.

Chronická polypózna gastritída sa vyznačuje rovnakými klinickými prejavmi ako chronická gastritída so sekrečnou insuficienciou. Niekedy sa pozoruje krvácanie do žalúdka. Röntgenové vyšetrenie žalúdka odhalí malé homogénne výplňové defekty, reliéf sliznice zostáva nezmenený; gastroskopické vyšetrenie odhalí viacero malých polypov, ktoré sa nachádzajú prevažne v antrálnej časti žalúdka.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Formuláre

Existujú dve hlavné formy chronickej gastritídy:

1. Chronická autoimunitná gastritída (5 % všetkých prípadov chronickej gastritídy) je spojená s tvorbou protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka a vnútornému Castleovmu faktoru. Jej charakteristickým znakom je primárny vývoj atrofických zmien (zápal v kombinácii so stenčením sliznice, stratou žliaz, metapláziou epitelu) sliznice fundusu žalúdka.
2. Chronická gastritída spôsobená infekciou Helicobacter pylori (95 % všetkých prípadov chronickej gastritídy). U všetkých infikovaných jedincov sa vyvíjajú štrukturálne zmeny v žalúdočnej sliznici.

Chronická gastritída môže byť aktívna (zápalový infiltrát obsahuje mononukleárne bunky a neutrofily) a neaktívna (existujú iba mononukleárne bunky - lymfocyty, plazmatické bunky a makrofágy) a tiež sprevádzaná črevnou metapláziou (vyvíja sa vo všetkých častiach žalúdka) alebo pseudopylorickou metapláziou, čo je nahradenie žliaz fundusu hlienotvornými žľazami pylorickej časti.

V roku 1990 bola navrhnutá Sydneyská klasifikácia chronickej gastritídy. Zohľadňuje morfologické zmeny v žalúdočnej sliznici (stupeň zápalovej aktivity, závažnosť atrofie a metaplázie epitelových buniek, prítomnosť infikovania žalúdočnej sliznice Helicobacter pylori), topografiu (prevalenciu) lézie (antrálna gastritída, gastritída tela žalúdka, pangastritída), etiológiu ochorenia (gastritída spojená s Helicobacter pylori, autoimunitná gastritída, idiopatická gastritída) a okrem toho naznačuje rozdelenie špeciálnych foriem chronickej gastritídy (granulomatózna, eozinofilná, lymfocytová a reaktívna). Sydneyská klasifikácia chronickej gastritídy obsahuje aj endoskopickú časť, ktorá okrem iných charakteristík odráža aj prítomnosť erózií žalúdočnej sliznice a subepiteliálnych krvácaní.

Najnovšia klasifikácia chronickej gastritídy bola navrhnutá v roku 1994 a nazývala sa Houstonská klasifikácia. Táto klasifikácia identifikuje nasledujúce varianty ochorenia:

• Neatrofická gastritída (synonymá: povrchová, difúzna antrálna, intersticiálna, hypersekrečná, typ B);
• Atrofická gastritída:
  • autoimunitné (synonymá: typ A, difúzne telo žalúdka,
  • spojené so zhubnou anémiou),
  • multifokálny (vyskytuje sa v krajinách s vysokým výskytom rakoviny žalúdka);
• Špeciálne formy chronickej gastritídy:
  • chemická (synonymá: reaktívna refluxná gastritída typu C),
  • žiarenie,
  • lymfocytárny (synonymá: varioliformný, spojený s celiakiou),
  • neinfekčná granulomatóza (synonymum - izolovaná granulomatóza),
  • eozinofilný (synonymum - alergický),
  • iné infekčné formy spôsobené rôznymi mikroorganizmami, okrem Helicobacter pylori.

Členovia pracovnej skupiny poukazujú na to, že diagnóza chronickej gastritídy by mala byť primárne opisná a potom, ak je to možné, by sa k nej mali pridať etiologické faktory.

Klasifikácia identifikuje nasledujúce morfologické varianty zmien sliznice:

1. Normálna sliznica.
2. Akútna gastritída.
3. Chronická gastritída - s rozdelením 4 stupňov v závislosti od závažnosti infiltrácie lymfocytmi a plazmatickými bunkami (minimálna, mierna, stredná a závažná).
4. Črevná metaplázia typu 3.
   1. Typ 1 - kompletné alebo tenké črevo.
   2. Typ 2 - neúplný: pohárikovité bunky medzi povrchovým epitelom žalúdka.
   3. Typ 3 - neúplná metaplázia tenkého čreva so sekréciou sulfomucínov.

Rozlišuje sa aj medzi fokálnou a rozšírenou metapláziou.

Morfologické prejavy špeciálnych foriem chronickej gastritídy sú nasledovné.

• Granulomatózna gastritída sa vyznačuje prítomnosťou epitelových bunkových granulómov, niekedy s prímesou obrovských viacjadrových buniek vo vlastnej platničke sliznice. Granulomatózna gastritída sa vyskytuje pri sarkoidóze, Crohnovej chorobe, mykózach, tuberkulóze a cudzích telesách. Granulomatózna gastritída môže byť izolovaná, idiopatická (s neznámou etiológiou).
• Eozinofilná gastritída sa vyznačuje výraznou eozinofilnou infiltráciou nielen žalúdočnej sliznice, ale aj iných vrstiev jej steny. Eozinofilná infiltrácia je kombinovaná s edémom a plethorou. Etiológia tohto typu gastritídy nie je známa. Podľa výskumu má 25 % pacientov v anamnéze alergie, bronchiálnu astmu, ekzém a precitlivenosť na potravinové bielkoviny. Niekedy je ochorenie prejavom eozinofilnej gastroenteritídy, ktorá sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, s poškodením sliznice tenkého čreva sprevádzaným rozvojom malabsorpčného syndrómu, poškodením svalových vrstiev - fibrózou a črevnou obštrukciou a seróznej membrány - ascitesom.

Pri eozinofilnej gastritíde je prevažne postihnutá antrálna oblasť; spolu s eozinofilmi sa nachádzajú polymorfonukleárne leukocyty, lymfocyty, makrofágy, IgE a plazmatické bunky.

• Lymfocytová gastritída je charakterizovaná selektívnou, výraznou lymfocytovou infiltráciou žalúdočného epitelu; v lamina propria je relatívne málo lymfocytov a plazmatických buniek. Lymfocytovú gastritídu možno zvážiť, keď počet lymfocytov presiahne 30:100 epitelových buniek.

Endoskopické vyšetrenie odhalí uzlíky, zhrubnuté záhyby a erózie.

Etiológia a patogenéza tejto formy gastritídy nie sú známe.

Predpokladá sa, že hlavnú úlohu pri vzniku chronickej lymfocytovej gastritídy zohráva imunitná odpoveď na lokálny účinok nejakého antigénu na žalúdočnú sliznicu (vplyv infekcie Helicobacter nie je vylúčený, predpokladá sa aj intolerancia gluténu). Charakteristickým znakom chronickej lymfocytovej gastritídy je erózia žalúdočnej sliznice.

Pri opise morfologických zmien v žalúdočnej sliznici pri chronickej gastritíde sa hodnotí intenzita zápalu, aktivita procesu, atrofia, črevná metaplázia a závažnosť kolonizácie Helicobacterom. Tieto hlavné morfologické zmeny sa hodnotia semikvantitatívne ako slabé, stredné a závažné. Rozlišujú sa aj nešpecifické a špecifické nevariabilné zmeny (sú jednoducho opísané, ale stupeň expresie sa nezohľadňuje).

Medzi nešpecifické zmeny patrí napríklad obsah hlienu, epiteliálna dystrofia, edém, erózia, fibróza, vaskularizácia. Špecifické nevariabilné zmeny sa vzťahujú na jeden zo špecifických (špeciálnych) typov gastritídy (granulomatózna, lymfocytová, eozinofilná, reaktívna).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Sekcia endoskopickej klasifikácie

Endoskopická časť klasifikácie tiež odráža lokalizáciu zmien v žalúdočnej sliznici (antrálna gastritída, telová gastritída, pangastritída) a ponúka nasledujúce pojmy na opis zmien: edém; hyperémia (erytém); uvoľnenie; exsudácia; erózia (plochá, vyvýšená); nodularita; hyperplázia záhybov; viditeľnosť cievnej reakcie; intramurálne krvácanie; duodenogastrický reflux. Všetky tieto popisné príznaky chronickej gastritídy odhalené endoskopiou možno semikvantitatívne hodnotiť (závažnosť - mierna, stredná, ťažká).

Na základe týchto popisných znakov sú definované nasledujúce endoskopické kategórie gastritídy:

• erytematózno-exudatívna (bežne známa ako „povrchová“ gastritída);
• atrofická gastritída;
• hemoragická gastritída;
• hyperplastická gastritída.

Autori klasifikácie uvádzajú približné formulácie histologických záverov: „autoimunitná chronická pangastritída s prevalenciou ťažkej atrofie v oblasti fundusu“; „chronická antrálna gastritída strednej aktivity spojená s infekciou Helicobacter“, „reaktívna antrálna gastritída spojená so žlčou“, „reaktívna antrálna gastritída s eróziami spojená s nesteroidnými protizápalovými liekmi“.

Klasifikácie chronickej gastritídy v Sydney a Houstone neobsahujú časť „Stav sekrečnej funkcie žalúdka“, ktorá je z praktického hľadiska veľmi dôležitá.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnostika chronická gastritída

Pri antrálnej Helicobacter gastritíde (skoré štádium) sa prejavujú nasledujúce charakteristické príznaky:

• jazyk je čistý alebo mierne potiahnutý pri koreni;
• lokálna bolesť v pyloroduodenálnej zóne (v epigastriu, hlavne vpravo);
• dolná hranica žalúdka, určená špliechajúcim zvukom, sa nachádza normálne (3-4 cm nad pupkom);
• V prípade závažnej exacerbácie antrálnej gastritídy je možný mierny úbytok hmotnosti.

Pri difúznej forme chronickej gastritídy spôsobenej Helicobacterom (neskoré štádium) objektívne vyšetrenie odhalí nasledujúce príznaky (obraz chronickej gastritídy so sekrečnou insuficienciou):

• úbytok hmotnosti (zvyčajne pri dlhotrvajúcom ochorení, rozvoji sekundárneho enterického syndrómu a zníženej exokrinnej funkcii pankreasu);
• jazyk je husto potiahnutý;
• praskliny v kútikoch úst;
• mierna difúzna bolesť v epigastrickej oblasti;
• dolná hranica žalúdka, určená zvukom špliechania, sa nachádza pod normálnou úrovňou (na úrovni pupka alebo nižšie);
• Často sa pri palpácii hrubého čreva zistí dunenie a môže sa zistiť aj výrazná plynatosť.

Laboratórna diagnostika

Ako súčasť všeobecného klinického vyšetrenia: klinický krvný test, klinický test moču, klinický test stolice, test stolice na skrytú krv, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora. Zmeny laboratórnych parametrov nie sú typické pre chronickú gastritídu. V prípade atrofickej gastritídy v kombinácii s anémiou z nedostatku vitamínu B12 je možný pokles obsahu hemoglobínu, zvýšenie farebného indexu erytrocytov a výskyt megakaryotypov.

Biochemické krvné testy: celkový proteín, albumín, cholesterol, glukóza, bilirubín, transaminázy, amyláza, sérové železo.

Detekcia infekcie H. pylori sa vykonáva pomocou invazívnych (rýchly ureázový test, morfologické metódy) alebo neinvazívnych [dychový test, stanovenie protilátok (AT) proti H. pylori] metód.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ďalšie laboratórne testy

• Štúdium protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka - detekcia protilátok je typická pre chronickú autoimunitnú gastritídu, avšak u niektorých pacientov infikovaných H. pylori sa v krvnom sére detegujú aj protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka.
• Štúdium hladiny pepsinogénu I - pokles pod prahovú hodnotu naznačuje atrofiu tela žalúdka.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Inštrumentálny výskum

• Povinné inštrumentálne štúdie

FEGDS je hlavnou metódou potvrdenia diagnózy, pretože umožňuje histologické vyšetrenie biopsie. Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek sliznice fundusu a antru žalúdka sa vykonáva na určenie typu patomorfologických zmien a na objasnenie typu gastritídy, a ak nie je možné vykonať neinvazívne testy na detekciu H. pylori, na vyšetrenie bioptických vzoriek na jeho prítomnosť.

Ultrazvukové vyšetrenie (US) pečene, pankreasu, žlčníka - na diagnostiku sprievodnej patológie orgánov hepatobiliárneho systému a pankreasu.

Röntgenové, gastroskopické a histologické vyšetrenia

Diagnóza infekcie Helicobacter pylori

• Cytologické vyšetrenie

Na cytologické vyšetrenie sa počas gastroskopie používajú stery - odtlačky bioptických vzoriek žalúdočnej sliznice (antrálny rez). Bioptická vzorka sa musí odobrať z oblastí s najväčšou hyperémiou a edémom, ale nie zo dna erózií alebo vredov. Potom sa stery vysušia a zafarbia metódou Romanovského-Giemsy. Helikobaktérie sa nachádzajú v hliene, majú špirálovitý, zakrivený tvar a môžu mať tvar písmena S.

Existujú tri stupne kontaminácie Helicobacterom:

• slabý (+) - až 20 mikrobiálnych teliesok v zornom poli;
• priemer (++) - až 50 mikrobiálnych teliesok v zornom poli;
• vysoká (+++) - viac ako 50 mikrobiálnych teliesok v zornom poli.

Použité zväčšenie mikroskopu je 360-násobné.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Ureázový test

Ureázový test na detekciu Helicobacter pylori je založený na nasledujúcom princípe.

Helicobaktérie vylučujú enzým ureázu, pod vplyvom ktorého sa močovina obsiahnutá v žalúdku rozkladá s uvoľňovaním amoniaku:

Amóniový ión vytvorený v dôsledku reakcie významne zvyšuje pH média, čo sa dá stanoviť pomocou indikátora, a preto sa to dá vizuálne pozorovať zmenou jeho farby.

Na detekciu infekcie Helicobacter sa používa expresná ureázová metóda. Expresná súprava obsahuje močovinu, bakteriostatické činidlo a fenol-rot ako indikátor pH (indikátor mení farbu zo žltej na karmínovú, keď sa reakcia posunie do zásaditého prostredia).

Biopsia žalúdočnej sliznice získaná počas gastroskopie sa umiestni do média expresnej súpravy.

Ak sa v biopsii nachádza Helicobacter pylori, médium získa karmínovo-červenú farbu. Čas objavenia sa karmínovej farby nepriamo indikuje počet baktérií Helicobacter pylori.

• (+) - mierna infekcia (karmínovo-červené sfarbenie do konca dňa);
• (++) - mierna infekcia (karmínovo-karmínové sfarbenie do 2 hodín);
• (+++) - významná infekcia (karmínové sfarbenie sa objaví v priebehu prvej hodiny);
• (-) - výsledok je negatívny (karmínovo-červené sfarbenie sa objaví neskôr ako po 24 hodinách).

Zahraničné spoločnosti vyrábajú testovacie systémy na detekciu Helicobacter ureázovou metódou (de-nol test od Yamanouchi, CLO test - Austrália atď.).

Dychový test s C-ureou

Metóda je založená na skutočnosti, že orálne podaná močovina značená 13C sa pod vplyvom ureázy Helicobacter rozkladá za vzniku amoniaku a CO2. Obsah 13C sa stanovuje vo vydychovanom CO2 a jeho hladina sa používa na vyvodenie záveru o infekcii Helicobacter.

Štúdia sa vykonáva nalačno. Najprv sa odoberú dve vzorky vydychovaného vzduchu do plastových skúmaviek v 1-minútových intervaloch. Potom pacient užije ľahké testovacie raňajky (mlieko, džús) a testovací substrát (vodný roztok močoviny značenej 13C). Následne sa v priebehu 1 hodiny odoberú 4 vzorky vydychovaného vzduchu v 15-minútových intervaloch.

Obsah 13C vo vydychovanom vzduchu sa stanovuje pomocou hmotnostného spektrometra. V závislosti od percenta izotopu 13C vo vydychovanom vzduchu existujú 4 stupne infekcie Helicobacterom:

• menej ako 3,5 % - svetlo;
• 3,5 – 6,4 % – priemer;
• 6,5 – 9,4 % – ťažké;
• viac ako 9,5 % – extrémne závažné.

Normálne obsah 13C vo vydychovanom vzduchu nepresahuje 1 % celkového množstva CO2.

Metóda je mimoriadne drahá a zatiaľ nie je široko dostupná.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Mikrobiologická metóda

Kultúry Helicobacter sa pripravujú z biopsií žalúdočnej sliznice. Kultúry sa inkubujú v mikroaerofilných podmienkach s obsahom kyslíka maximálne 5 %. Na vytvorenie takéhoto prostredia sa používajú špeciálne balenia chemikálií generujúcich plyn. Na rast Helicobacter sa používajú špeciálne živné médiá s obsahom krvi. Po 3 – 5 dňoch sa na živnom médiu objavia malé, okrúhle, priehľadné kolónie Helicobacter v tvare rosy. Izolovaná kultúra sa potom identifikuje.

Histologická metóda

Použitým materiálom sú vzorky biopsie žalúdočnej sliznice v oblastiach najzávažnejšieho zápalu.

Pripravia sa tenké rezy a preparáty sa farbia hematoxylínom a eozínom alebo Romanovského-Giemsovou metódou. Helikobaktérie sa detegujú ako baktérie špirálovitého tvaru v tvare písmena S.

V posledných rokoch sa objavili presnejšie metódy na identifikáciu Helicobacteru. Patrí medzi ne imunochemická metóda s monoklonálnymi protilátkami. V súčasnosti existujú komerčné súpravy, ktoré umožňujú použitie konvenčného bioptického materiálu fixovaného vo formalíne a zaliateho do parafínu. Monoklonálne protilátky obsiahnuté v týchto súpravách fungujú v riedení 1:200 000 a selektívne farbia iba Helicobacter.

V poslednej dobe sa začali používať metódy na detekciu Helicobacter pylori pomocou hybridizácie DNA v konvenčných parafínových rezoch.

Imunologické metódy

Tri až štyri týždne po infekcii sliznice žalúdka a dvanástnika Helicobacterom sa v krvi pacientov objavia protilátky proti Helicobacteru. Tieto protilátky sa stanovujú metódou enzýmovej imunoanalýzy.

Táto metóda detekuje protilátky triedy IgG, IgA a IgM v krvi a sekrečné IgA a IgM v slinách a žalúdočnej šťave.

Test zostáva pozitívny jeden mesiac po úspešnej eradikácii Helicobactera.

Štúdium sekrečnej funkcie žalúdka

Pri chronickej gastritíde spôsobenej Helicobacterom môže byť sekrečná funkcia žalúdka zmenená, ale závažnosť zmien závisí od štádia gastritídy. Pri antrálnej gastritíde (skoré štádium gastritídy spôsobenej Helicobacterom) sú funkcie tvorby kyseliny a pepsínu normálne alebo často zvýšené, pri pangastritíde (neskoré štádium) - znížené, ale achlorhydria sa spravidla nevyskytuje.

V súčasnosti existujú tri hlavné metódy na určenie kyselinotvornej funkcie žalúdka:

• intragastrická pH-metria;
• frakčné vyšetrenie žalúdočnej šťavy pomocou tenkej sondy s použitím stimulantov žalúdočnej sekrécie;
• bezsondové metódy - stanovenie kyslosti pomocou iónomeničových živíc („Acidotest“). Bezsondové metódy sú neinformatívne a v súčasnosti sa používajú zriedkavo.

Frakčná štúdia žalúdočnej šťavy

Metóda umožňuje študovať žalúdočnú sekréciu počas dlhého časového obdobia a tiež získať predstavu o jej povahe v komplexnej reflexnej fáze (reakcia na mechanický podnet v žalúdku - gastrická sonda) a neurohumorálnej fáze (reakcia na enterálny alebo parenterálny podnet). V tomto ohľade sa rozlišujú dve fázy frakčného vyšetrenia žalúdka:

• stanovenie bazálnej sekrécie;
• stanovenie sekvenčnej (stimulovanej) sekrécie.

Prvá fáza - stanovenie bazálnej sekrécie - sa vykonáva nasledovne. Ráno na lačný žalúdok sa pacientovi do žalúdka zavedie tenká sonda, odstráni sa všetok obsah žalúdka a potom sa každých 15 minút počas hodiny odsáva žalúdočná šťava.

Celkový objem týchto porcií v ml predstavuje objem bazálnej sekrécie žalúdočnej šťavy. V každej porcii sa tiež stanoví obsah celkovej a voľnej kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Druhá fáza - sekvenčná stimulovaná sekrécia - spočíva v stanovení sekrečnej funkcie žalúdka každých 15 minút po subkutánnom podaní histamínu (stimuluje žalúdočnú sekréciu). Aby sa predišlo vedľajším účinkom histamínu, pacientovi sa predbežne podajú 2 ml 2% roztoku suprastínu (po podaní 3. dávky bazálnej sekrécie, t. j. 30 minút pred začiatkom druhej fázy štúdie žalúdočnej sekrécie). Po podaní histamínu sa žalúdočná šťava odoberá každých 15 minút počas 1 hodiny.

Rozlišuje sa medzi submaximálnym a maximálnym histamínovým testom. Pri submaximálnej stimulácii sa histamín podáva v dávke 0,008 mg/kg telesnej hmotnosti, pri maximálnej stimulácii - 0,025 mg/kg telesnej hmotnosti. Maximálny histamínový test sa používa zriedkavo kvôli jeho výrazným vedľajším účinkom.

Ako stimulant žalúdočnej sekrécie sa široko používa aj pentagastrín alebo tetragastrín v dávke 6 mg/kg telesnej hmotnosti. Gastrínové prípravky sú dobre tolerované a sú výhodnejšie ako histamín. Iné stimulanty žalúdočnej sekrécie – tzv. preorálne raňajky sa používajú zriedkavo (raňajky podľa Leporského – 200 ml kapustovej šťavy; podľa Petrovej – 300 ml 7 % kapustového vývaru; podľa Zimnitského – 300 ml mäsového vývaru; podľa Ermana – 300 ml 5 % alkoholového roztoku; podľa Kacha a Kalka – 0,5 g kofeínu na 300 ml vody).

Stanovujú sa nasledujúce ukazovatele žalúdočnej sekrécie:

• objem šťavy na lačný žalúdok;
• objem šťavy počas hodiny pred stimuláciou (bazálna sekrécia);
• objem šťavy do hodiny po stimulácii histamínom alebo pentagastrínom;
• celková kyslosť, obsah voľnej kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu;
• pH žalúdočnej šťavy.

Produkcia kyseliny chlorovodíkovej sa vypočíta za 1 hodinu (prietok) a vyjadrí sa v meq/h alebo mg/h.

Po užití histamínu sa sekrečný účinok dostaví po 7 – 10 minútach, maximum dosiahne po 20 – 30 minútach a trvá približne 1 – 1,5 hodiny. Pentagastrín účinkuje približne rovnako.

Intragastrická pH-metria

Metóda intragastrickej pH-metrie je založená na stanovení koncentrácie voľných vodíkových iónov v žalúdočnom obsahu, čo nám umožňuje vyvodiť záver o kyselinotvornej funkcii žalúdka. Intragastrická pH-metria má oproti vyššie uvedenej metóde frakčnej aspirácie a titrácie niekoľko výhod:

• Pri štúdiu kyslosti žalúdočnej šťavy sa na testovanie používajú indikátorové činidlá s nízkou citlivosťou, preto niekedy stav hodnotený ako anacidný v skutočnosti nezodpovedá tomuto stavu. Metóda pH-metrie túto nevýhodu nemá;
• Na rozdiel od aspiračno-titračnej metódy umožňuje pH-metria posúdiť kyselinotvornú funkciu u pacientov s resekovaným žalúdkom a tiež diagnostikovať reflux kyslého obsahu žalúdka do pažeráka (gastroezofageálny reflux).

Intragastrická pH-metria sa vykonáva pomocou komplexu Gastroscan-24 (RF), ktorý umožňuje stanoviť pH v pažeráku, žalúdku a dvanástniku počas dňa a študovať vplyv rôznych liekov na kyselinotvornú funkciu žalúdka.

Podľa A. S. Loginova (1986) je pH žalúdočného obsahu v tele žalúdka 1,3 – 1,7 (normacydita); pH v rozmedzí 1,7 – 3,0 naznačuje hypoaciditu; pH nad 3,0 naznačuje anacyditu; hodnoty pH < 1,3 sú charakteristické pre hyperaciditu.

V pylorickej oblasti, s normálnou kyselinotvornou funkciou žalúdka, pH < 2,5.

Pri identifikácii anacydného stavu je dôležité určiť jeho povahu - či ide o skutočnú achlorhydriu (spôsobenú atrofiou žalúdočnej sliznice) alebo falošnú (spôsobenú inhibíciou tvorby kyseliny). Na to sa stanoví pH žalúdočného obsahu po maximálnej stimulácii histamínom alebo pentagastrínom. Zachovanie anacydného stavu po maximálnej stimulácii naznačuje skutočnú achlorhydriu.

Nesondové metódy na štúdium sekrečnej funkcie žalúdka

Nesondové metódy štúdia sekrečnej funkcie žalúdka sú neinformatívne a umožňujú len hrubý odhad. Tieto metódy sa používajú v situáciách, keď je žalúdočná sondáž kontraindikovaná: dekompenzované defekty; ischemická choroba srdca; hypertenzia; aneuryzma aorty; stenóza pažeráka; pľúcne ochorenia s respiračným zlyhaním atď.

Desmoidný test. Soli sú založené na schopnosti žalúdočnej šťavy tráviť katgut. Pacient prehltne nalačno vrecko metylénovej modrej potiahnuté katgutom. Potom sa po 3, 5, 20 hodinách odoberie moč. Intenzívne sfarbenie všetkých troch porcií naznačuje hyperacidný stav, druhá a tretia normálnu kyslosť; sfarbenie iba jednej porcie moču naznačuje achlorhydriu.

Metóda s iónomeničovou živicou je založená na schopnosti indikátorových iónov (nízkomolekulárna zlúčenina viazaná na iónomeničovú živicu) vymeniť sa v žalúdku za rovnaké množstvo vodíkových iónov kyseliny chlorovodíkovej. V tomto prípade sa indikátor uvoľní zo živice, vstrebe sa v čreve a vylúči sa močom, kde sa deteguje.

Stanovenie uropepsínu v moči nepriamo umožňuje posúdiť enzýmotvornú funkciu žalúdka (peptická aktivita žalúdočnej šťavy). Normálne sa močom vylúči 0,4-1,0 mg uropepsínu denne.

Všeobecné, biochemické a imunologické krvné testy

U pacientov s chronickou gastritídou spôsobenou Helicobacterom sa nepozorovali žiadne významné zmeny vo všeobecných, biochemických alebo imunologických krvných testoch.

Diagnóza chronickej autoimunitnej gastritídy

Chronická gastritída, ktorej morfologickým substrátom je zápal žalúdočnej sliznice, prebieha bez akýchkoľvek klinických prejavov. Diagnóza chronickej gastritídy by nemala byť založená na klinickom obraze, ale na výsledkoch laboratórnych a inštrumentálnych štúdií (predovšetkým morfologického vyšetrenia žalúdočnej sliznice).

[ 92 ], [ 93 ]

Objektívne vyšetrenie pacientov

Celkový stav je uspokojivý, ale s výraznou atrofiou žalúdočnej sliznice a achlorhydriou je trávenie v tenkom čreve výrazne narušené a objavujú sa nasledujúce charakteristické príznaky:

• úbytok hmotnosti;
• suchá pokožka, niekedy jej stmavnutie v dôsledku rozvoja hypokorticizmu (koža je pigmentovaná v oblasti bradaviek, tváre, palmárnych záhybov, krku, genitálií);
• bledá pokožka (v dôsledku anémie);
• príznaky polyvitaminózy (nedostatok vitamínu A - suchá pokožka, zhoršenie zraku; nedostatok vitamínu C - krvácanie a uvoľňovanie ďasien; nedostatok vitamínu B2 - praskliny v kútikoch úst; nedostatok vitamínu PP - dermatitída; hnačka);
• vypadávanie vlasov, lámavé nechty;
• je možný pokles krvného tlaku (v dôsledku hypokorticizmu), môžu sa objaviť dystrofické zmeny v myokarde;
• povlak na jazyku;
• difúzna bolesť v epigastrickej oblasti;
• s rozvojom črevnej dyspepsie, bolesti a dunenia pri palpácii pupočnej a ileocekálnej oblasti;
• môže sa zistiť prolaps veľkého zakrivenia žalúdka.

Röntgenové, gastroskopické a histologické vyšetrenia

Röntgenové vyšetrenie žalúdka odhaľuje zníženie závažnosti záhybov žalúdočnej sliznice.

Gastroskopia odhaľuje nasledujúce charakteristické zmeny:

• záhyby sliznice sú výrazne nižšie ako normálne; v pokročilých prípadoch atrofie môžu úplne chýbať;
• žalúdočná sliznica je zriedená, atrofická, bledá a cievny vzor je cez ňu jasne viditeľný;
• Často môžete pozorovať nadmerné množstvo hlienu, ktoré je spojené so zvýšením počtu buniek tvoriacich hlien;
• pylorus sa otvára, obsah žalúdka sa vyhadzuje do dvanástnika, peristaltika žalúdka je pomalá, hlien sa zadržiava na stenách žalúdka;
• antrálna časť žalúdka je pri autoimunitnej gastritíde prakticky nezmenená;
• Veľmi zriedkavo sa pri autoimunitnej gastritíde môžu pozorovať erózie sliznice; v tomto prípade možno predpokladať kombináciu Helicobacteru a autoimunitnej gastritídy a je potrebné vykonať biopsiu na prítomnosť Helicobacteru.

Histologické vyšetrenie fundusu žalúdka odhaľuje atrofiu žalúdočnej sliznice s progresívnou stratou špecializovaných žliaz a ich nahradením pseudopylorickými žľazami a črevným epitelom. Antrálna časť si na rozdiel od chronickej gastritídy spôsobenej Helicobacterom zachováva svoju štruktúru, ale určuje sa histologický obraz povrchovej gastritídy, ktorá má tendenciu k spätnému vývoju. Podľa výskumných údajov je antrálna gastritída kombinovaná s atrofickou gastritídou fundusu u 36 % pacientov s anémiou z nedostatku vitamínu B12 a u niektorých pacientov môže byť aj atrofická. Možno je to spôsobené autoimunitnou povahou pylorickej lézie, pretože jej sliznica je veľmi odolná voči kolonizácii Helicobacterom.

Charakteristickým znakom chronickej autoimunitnej gastritídy je hyperplázia buniek produkujúcich gastrín v pylorických žľazách.

LI Aruin poukazuje na špecifické znaky mononukleárnej infiltrácie pri chronickej autoimunitnej gastritíde:

• šesťnásobné zvýšenie obsahu B-lymfocytov a T-pomocníkov;
• prudký pokles počtu plazmatických buniek IgA a významný nárast počtu plazmatických buniek IgG.

Lokálna prevaha IgG naznačuje prevládajúce zapojenie lokálnych humorálnych imunitných mechanizmov.

Autoimunitná gastritída v oblasti fundusu s ťažkým poškodením žalúdočnej sliznice a u pacientov nad 50 rokov má tendenciu k rýchlej progresii. V antrálnom úseku sa naopak pozoruje stabilizácia a je možný aj spätný vývoj zápalového procesu s vymiznutím zápalovej infiltrácie okrúhlych buniek.

Štúdie naznačujú, že v tele žalúdka s autoimunitnou gastritídou sa časom zápalová infiltrácia tiež znižuje a dominantnú úlohu začína zohrávať atrofia žalúdočnej sliznice.

Stav sekrečnej funkcie žalúdka

Na štúdium sekrečnej funkcie žalúdka u pacientov s chronickou autoimunitnou gastritídou sa používajú rovnaké metódy, ako sú opísané vyššie (v časti o chronickej gastritíde spôsobenej Helicobacterom). Chronická autoimunitná gastritída sa vyznačuje prudkým poklesom funkcie tvorby kyseliny a pepsínu a v najzávažnejších prípadoch ochorenia achlorhydriou.

Imunologický krvný test

U pacientov s autoimunitnou gastritídou sa v krvi pravidelne zisťujú autoprotilátky proti parietálnym bunkám a gastromukoproteínu. Autoprotilátky proti mikrozomálnej frakcii parietálnych buniek sú špecifické pre autoimunitnú chronickú gastritídu. Protilátky proti gastromukoproteínu blokujú väzbu vitamínu B12 na gastromukoproteín a je možná aj tvorba protilátok proti vitamínu B12.

Zistia sa aj protilátky proti proteínom viažucim gastrín, ktoré blokujú gastrínové receptory. U 1/3 pacientov s autoimunitnou gastritídou sa zistia protilátky proti H+K-ATPáze, ktorá zabezpečuje funkciu protónovej pumpy počas sekrécie kyseliny chlorovodíkovej. Tieto protilátky zohrávajú vedúcu úlohu pri vzniku hypo- a achlorhydrie.

V niektorých prípadoch chronickej autoimunitnej gastritídy dochádza k zníženiu obsahu supresorových T-lymfocytov v krvi, zvýšeniu pomocných T-lymfocytov a imunoglobulínov a k objaveniu sa cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi.

Všeobecný a biochemický krvný test

S rozvojom anémie z nedostatku vitamínu B12 sa pozoruje pokles obsahu hemoglobínu a červených krviniek, zvýšenie farebného indexu, leukopénia a trombocytopénia.

Biochemický krvný test sa vyznačuje mierne výraznou hyperbilirubinémiou (s rozvojom hemolýzy u pacientov s anémiou s nedostatkom vitamínu B12) a zvýšením obsahu gama globulínov v krvi.

Odlišná diagnóza

Okrem chronickej gastritídy sa rozlišujú aj tzv. funkčné poruchy žalúdka (diferenciálna diagnostika je mimoriadne náročná, pretože si vyžaduje viacnásobné biopsie a celý rad ďalších laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení).

Chronickú atrofickú gastritídu je potrebné odlišovať od žalúdočného vredu so zníženou sekrečnou funkciou, benígnych a malígnych nádorov žalúdka. Najdôležitejšou úlohou je diferenciálna diagnostika s rakovinou žalúdka. Ťažkosti vznikajú pri endofytickom raste nádoru. Pre správnu diagnózu sa používa komplexné röntgenové endoskopické vyšetrenie s viacnásobnou cielenou biopsiou z najviac zmenených oblastí sliznice. V nejasných prípadoch sa vykonáva dynamické pozorovanie s opakovanou FEGDS s biopsiou. V týchto prípadoch je endoskopický ultrazvuk účinný.

Indikácie pre konzultáciu so špecialistom

• Onkológ - ak sa zistí rakovina žalúdka.
• Hematológ - ak je potrebné objasniť diagnózu sprievodnej anémie v kontexte chronickej autoimunitnej gastritídy.

Liečba chronická gastritída

Cieľom liečby chronickej gastritídy je zabrániť vzniku prekanceróznych zmien v žalúdočnej sliznici - črevnej metaplázie a dysplázie sliznice.

Kritériá pre hodnotenie účinnosti terapie: eradikácia H. pylori, zníženie príznakov gastritídy, absencia progresie atrofických zmien.

Indikácie pre hospitalizáciu

Chronická gastritída nie je indikáciou na hospitalizáciu. Hospitalizácia je indikovaná iba vtedy, ak je potrebné komplexné vyšetrenie a existujú ťažkosti s diferenciálnou diagnostikou. Pri autoimunitnej gastritíde je hospitalizácia nevyhnutná z dôvodu anémie z nedostatku vitamínu B12.

Režim

Odporúča sa prestať fajčiť, pretože sa zistila korelácia medzi fajčením a závažnosťou metaplázie žalúdočnej sliznice črevného typu. Lieky, ktoré majú nepriaznivý účinok na žalúdočnú sliznicu (napr. NSAID), by sa mali vysadiť.

Strava

Nemá žiadnu samostatnú hodnotu ako terapeutické opatrenie pri chronickej gastritíde.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Liečba chronickej gastritídy liekmi

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Chronická neatrofická gastritída

Eradikácia H. pylori pri jeho detekcii. Eradikácia je indikovaná u pacientov s dedičnou predispozíciou k rakovine žalúdka alebo u pacientov, ktorí potrebujú NSAID. Použitie antisekrečných liekov, prokinetiká a liekov s cytoprotektívnym účinkom (sukralfát, koloidný subcitrát bizmutu) sa odporúča v prípade syndrómu funkčnej dyspepsie na pozadí chronickej gastritídy.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Chronická atrofická gastritída

• Ak sa zistí etiologická úloha H. pylori, použije sa eradikačná terapia.
• Liečba anémie z nedostatku vitamínu B12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Ďalšia liečba pacienta

Zásadný význam má diagnóza výsledku eradikačnej terapie H. pylori, v súvislosti s ktorou je potrebné 4-8 týždňov po tejto liečbe vykonať vyšetrenie na prítomnosť H. pylori. Pacienti s atrofiou tela žalúdka alebo tela žalúdka a antru, najmä s prítomnosťou prekanceróznych zmien sliznice, podliehajú dispenzárnemu sledovaniu s endoskopickým vyšetrením s histologickým hodnotením bioptických vzoriek sliznice raz za 1-2 roky.

Vzdelávanie pacientov

Pacientovi treba odporučiť, aby sa vyhýbal užívaniu NSAID. Pacient by mal byť presvedčený o potrebe prísne dodržiavať odporúčaný režim užívania liekov, a to aj napriek tomu, že v niektorých prípadoch sa mu množstvo liekov môže zdať nadmerné.

Pacient by mal byť informovaný o možných komplikáciách chronickej gastritídy a ich klinických prejavoch (peptický vred, rakovina žalúdka). Ak existuje možnosť pernicióznej anémie, pacient (alebo jeho príbuzní, najmä ak je pacient starší a senilný) by mal poznať jej hlavné klinické prejavy, aby sa mohol včas poradiť s lekárom.

Prevencia

Prevencia chronickej gastritídy nebola vyvinutá.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Predpoveď

Prognóza chronickej gastritídy je zvyčajne priaznivá. Prekancerózne zmeny sliznice (črevná metaplázia a dysplázia) na pozadí atrofickej gastritídy sú nebezpečné. Včasná liečba pernicióznej anémie, ktorá sa vyvíja pri chronickej atrofickej autoimunitnej gastritíde, vo veľkej väčšine prípadov umožňuje zabrániť nepriaznivému vývoju udalostí pre pacienta.

[ 112 ]