Chronická pankreatitída - liečba

Ciele liečby chronickej pankreatitídy:

• Zníženie klinických prejavov ochorenia (bolestivý syndróm, syndróm exokrinnej insuficiencie atď.).
• Prevencia komplikácií.
• Prevencia opakovania.

Počas exacerbácie chronickej pankreatitídy sú hlavné liečebné opatrenia zamerané na zmiernenie závažnosti zápalového procesu a inaktivácie pankreatických enzýmov. V období remisie sa liečba primárne znižuje na symptomatickú a substitučnú liečbu.

Počas exacerbácie chronickej pankreatitíde vyjadrený zaobchádzanie ako v akútny zápal pankreasu, musí byť vykonané v nemocnici (na jednotke intenzívnej terapie alebo chirurgických oddeleniach gastroenterológiu). Preto sa pri prvom náznaku dostatočne zreteľné zhoršenie choroby pacient by mal byť vždy hospitalizovaná ako predpovedať priebeh ochorenia u pobytu pacienta doma bez stáleho lekárskeho dohľadu a včasné náprave zdravotných opatrení, je veľmi ťažké, a tak. E. Podľa predpovede má byť nepredvídateľné.

Zvyčajne je pre epigastrickú oblasť a oblasť ľavého hypochondria (gumová "bublina" s ľadom) alebo tzv. Lokálna žalúdočná hypotermia predpísaná počas niekoľkých hodín.

V prvých 2-3 dní je nutné "funkčná zvyšok" pre pankreas. Za týmto účelom, pacienti vymenovať hladu a ponechaná, aby sa iba kvapalinu v množstve od 1 do 1,5 l / deň (200-250 ml 5-6 x denne) vo forme borzhom minerálnej vody, Dzhermuk a kol., Podobného zloženie, v forme tepla, bez plynu, dúškoch, rovnako ako slabý čaj, vývar boky (1-2 šálky za deň). Často sa uchýliť k trvalej chrezzondovoy (lepšie použiť tenký chreznazalno vložené sondy) aspirácie žalúdočnej šťavy (najmä v neprítomnosti účinku v prvých hodinách inými terapeutickými opatreniami, a za prítomnosti anamnestických údajov o žalúdočnej hypersekrécia v predchádzajúcich skúšok), ako kyseliny chlorovodíkovej, žalúdočné šťavy, vstupujúce do dvanástnika čreva a pôsobí na jeho sliznicu prostredníctvom poskytnutia sekretin stimulovať sekréciu pankreasu, t. J. Podmienky "funkčnosť Oya "slinivka cez abstinencii pacienta z potravy, nie sú splnené. Vzhľadom k tomu, že postavenie pacienta ležiaceho na zadnej strane žalúdočné šťavy sa akumuluje predovšetkým v oblasti tela a spodnej časti brucha, to je v týchto útvaroch, a to by malo byť inštalované otvory sania sondy. Overenie inštalácie sondy sa vykonáva vyhodnotením zadanú dĺžku sondy alebo rádiograficky (žiaduce pre tento účel použiť žiarenie nepriepustné sondy), rovnako ako "úspech" aspirácie kyslých žalúdočného obsahu. Bez ohľadu na vykonávané ašpirácie šťava alebo nie pacientov žalúdočných 5-6 krát denne podávajú antacidá (liek Bourget Almagel, antacidá spojivo zmes majúca nasledujúce zloženie: kaolín - 10 g uhličitanu vápenatého, oxidu horečnatého a subnitrát bizmutitý na 0 5 g - prijímanie prášku vo forme suspenzie v teplej vode - 50-80 ml - alebo sa podáva žalúdočnou sondou, alebo vzhľadom k tomu, aby pacient pomaly pitie SIPS) alebo iné lieky, ktoré sa viažu na kyselinu chlorovodíkovú v žalúdočnej šťave. V prípade, že pacient sa udržiava konštantný ašpirácie žalúdočných štiav, pričom ju antacidá a ďalších 20-30 minút dočasne zastaviť.

V poslednej dobe sa k potlačeniu sekrécie žalúdočnej pomocou blokátory H2 receptorov vykazujúcich silnú antisekrečnej kroky: cimetidín (belomet, gistodil, cimetidínu tsinamet a kol.) A novšie lieky - ranitidinových (Zantac), a famotidín.

Cimetidín (a jeho analógy) sa podáva perorálne 200 mg 3-krát denne a 400 mg na noc, takže jeho denná dávka je 1 g pre osobu s telesnou hmotnosťou 65-70 kg. Existujú formy týchto liekov na intramuskulárne a intravenózne podanie, čo je výhodné pre exacerbáciu pankreatitídy (napríklad ampulky histodilu v 2 ml 10% roztoku). Ranitidín sa predpisuje 150 mg dvakrát denne alebo raz 300 mg na noc, famotidín 20 mg dvakrát denne alebo raz v noci; s akútnou pankreatitídou a exacerbáciou chronických je výhodnejšia než ich parenterálne podávanie. Považuje sa za sľubné používať somatostatín na liečbu exacerbácií chronickej pankreatitídy, je však potrebný ďalší výskum v tomto smere.

Nasledujúce schémy kombinovanej liečby pankreatickej exokrinnej insuficiencie s enzýmom, antacidom, anticholinergikami a H2-receptorovými blokátormi sa používajú.

• I. Enzým + antacidový prípravok.
• II. Príprava enzýmu + blokátor H2 receptorov (cimetidín, ranitidín alebo iné).
• III. Enzým + antacidový prípravok + blokátor H2 receptorov.
• IV. Príprava enzýmu + blokátor H2-receptorov + anticholinergikum.

Za rovnakým účelom, ako aj na liečbu pacientov s bolesťou často predpisujú Anticholinergiká (atropín sulfát 0,5-1 ml 0,1% roztoku subkutánne metacin 1-2 ml 0,1% roztoku subkutánne 1 ml platifillin 0 , 2% roztok niekoľkokrát denne subkutánne, gastrotsepin alebo pirentsepin - 1 ampulka intramuskulárne alebo intravenózne atď.). Za účelom "odstránenia opuchov" pankreasu v akútnej fáze ochorenia sa často odporúča predpísať diuretiká, a hoci pomerne presvedčivé dôkazy o tejto téme v literatúre (zverejnené veľa protichodných správ), tieto odporúčania sú stále, podľa nášho názoru zaslúžia pozornosť. P. Banks (1982), známy americký odborník pri ochorení pankreasu je edematózne forma pankreatitídy najmä odporúča diakarb nielen ako diuretikum, ale aj pri príprave, okrem zníženia sekrécie žalúdočnej.

Odstránenie bolesti počas exacerbácie pankreatitídy dosiahnutý vymenovanie opäť primárne anticholinergiká a myotropic spazmolytiká (Nospanum hydrochlorid, papaverín), aby sa uvoľniť zvierača pečeňové a slinivky ampulky, znížiť tlak v potrubnom systéme a uľahčil tok pankreatickej šťavy a žlče z kanála do dvanástnika. Niektoré gastroenterológ odporúčame použitie nitroglycerínu a iných nitropreparatov ktoré tiež uvoľňuje zvierača pankreasu a pečene kapsule. Je potrebné poznamenať, že nitroglycerín má pomerne dlhú dobu a lekári z "prvej pomoci", často úspešne používa na odstránenie útok (aspoň dočasne), žlčové kamene. Bad znižuje tonus zvierača a pečeňové pankreatické ampuliek aminofylín intramuskulárnou (1 ml roztoku 24%) alebo intravenózne (10 ml 2,4% roztoku v 10 ml 20% roztoku glukózy), bol podávaný.

Ak je dostatočne silný a pretrvávajúca bolesť navyše zavedené ANALGIN inj (2 ml 50% roztok), alebo Baralginum (5 ml), často ich kombinovať s podávaním antihistaminík: dimedrola 2 ml 1% roztoku suprastina 1-2 ml 2% roztoku, 2 ml Tavegilum 0,1% roztok alebo iné prípravky tejto skupiny. Antihistaminiká, okrem svojej hlavnej činnosti tiež sedatívne, hypnotický svetla (najmä difenhydramín) a antiemetikum účinok, ktorý je v tomto prípade veľmi užitočné. Iba vtedy, keď nie je tam žiadny efekt sa uchyľujú k narkotických analgetík (promedol), ale v žiadnom prípade nesmie podávať morfín, pretože sa tým zvyšuje zvierač spazmus pečeňové a pankreasu ampuliek.

Na účely detoxikácie intravenózne injektuje hemódu; so silným, ťažkým až žalúdočným vracaním, hypohydráciou, hypovolémia, ktorá zasa zhoršuje prívod krvi do pankreasu a prispieva k progresii ochorenia. V týchto prípadoch sú okrem hemódy zavedené aj roztoky albumínu, plazmy a iných tekutín nahradzujúcich plazmu.

Širokospektrálne antibiotiká, v pomerne veľkých dávkach (1 g ampicilínu 6 krát denne ústami, gentamicín v 0,4-0,8 mg / kg 2-4 krát denne intramuskulárne a kol.), Je široko používaný v exacerbácie chronickej pankreatitídy. Avšak, podľa mnohých gastroenterológie, antibiotická liečba akútnej exacerbácie chronickej pankreatitídy a vo väčšine prípadov nie je zlepšiť klinický priebeh choroby a ich priradenie môže spoliehať iba na prevenciu infekcie a prevenciu nekrotické hmotnosťou tvorby abscesov.

Pri deštruktívnej pankreatitíde sa odporúčajú aj cytostatiká (5-fluóruracil, cyklofosfamid atď.), Najmä ak sa podávajú regionálne do celiakie. Pri celkovej nekróze pankreasu a hnisavých komplikácií je ich podávanie kontraindikované.

Napokon poslednou líniou liečby pankreatitídy je potlačenie aktivity pankreatických enzýmov pomocou intravenóznych injekčných enzýmov: trasilol, contrikal alebo gordoksa. V súčasnosti mnohí z nich popierajú svoju účinnosť, aj keď pravdepodobne v priebehu času s jasnejšou definíciou indikácií pre ich použitie sa ukážu ako užitočné pri určitých formách choroby a jej počiatočných fázach. Niektorí autori uvádzajú úspešné použitie peritoneálnej dialýzy v obzvlášť závažných prípadoch s cieľom odstrániť aktivované pankreatické enzýmy a toxické látky z brušnej dutiny.

Niektoré gastroenterológovia na exacerbácia chronickej pankreatitíde úspešne liečení heparínom (10 000 IU denne) alebo kyselina aminokaprónovú (150-200 ml 5% roztoku intravenózne 10-20 rýchlosti infúzie), však, tieto dáta byť ďalej vyšetrované. Použitie hormónov kortikosteroidov, ktoré odporúčajú niektorí gastroenterológovia, podľa názoru mnohých ďalších, je ťažko odôvodnené.

Všetky tieto opatrenia sa vykonávajú v prvých hodinách exacerbácie ochorenia, pri absencii účinku sa lekár musí vysvetliť, vylúčiť možné komplikácie a rozhodnúť, či sa odporúča chirurgická liečba choroby.

V prípade úspechu terapie a exacerbácia príznakov ustúpili žalúdočné sonda ašpirácie môže byť odstránený po 1 -1,5-2 dňoch, ale antacidá ošetrenie a blokátory H2 receptorov pokračovať. Povolené jedál práve malých dávkach 5-6 krát (typ diéta 5N zahŕňajúce mukóznej zálievky polievky, pyré kašu vo vode, s malým množstvom proteínu omelety čerstvo pripravený syr, hovädzie chudé mäso SOUFFLE et al.) Denne. Táto strava je nízkokalorická, s výrazným obmedzením tuku, mechanicky a chemicky šetriacim. V dňoch, ktoré nasledovali po stravu pomaly a postupne rozširovať s ohľadom na ďalšiu dynamiku tejto choroby, sú však zakázané mastné, vyprážané, pikantné jedlá a produkty, ktoré spôsobujú silnú stimuláciu vylučovanie tráviacich štiav. V nasledujúcich dňoch znížiť dávku podávať lieky, z ktorých niektoré zrušiť, takže 2-3 týždňov, kým indikácia pre dlhšiu dobu iba antacidá a blokátory H2-receptorov. Vo väčšine prípadov sa stabilizácia pacientov dosiahne po 1-1,5-2 týždňoch od začiatku liečby.

Hlavným cieľom všetkých terapeutických opatrení v chronickej pankreatitídy v remisii je túžba, aby sa dosiahlo úplné vyliečenie ochorenia (čo nie je vždy možné, dlhej chorobe - 5-10 rokov a viac), aby sa zabránilo opakovaniu ochorenia, a ak nemožno vyliečiť, odstránenie (pre čo je najmenšie možné) jeho príznakov, čo spôsobuje utrpenie pacientom.

Najdôležitejšie je odstránenie etiologického faktora choroby. Ak je alkoholická pankreatitída naliehavým, odôvodneným odporúčaním prestať piť alkohol, vysvetľovať pacientom ich poškodenie, v nevyhnutných prípadoch - liečbu alkoholizmu. S tzv. Cholecystopancreatitis konzervatívnou alebo chirurgickou liečbou cholecystitídy, cholelitiázy.

Majú zásadný význam regulácie potravín a súlad s určitou diétu - obmedzenie alebo úplné vylúčenie z potravinárskych výrobkov, ktoré výrazne stimulujú funkciu pankreasu (vylúčenie zo stravy živočíšnych tukov, najmä bravčového, ovčieho tuku, vyprážané, korenené jedlo, silné mäsové polievky, vývary, atď ) ..

Metódy patogenetickej liečby nie sú v súčasnosti dobre vyvinuté. K odporúčaniam na použitie na tento účel treba liečiť kortikosteroidy veľmi opatrne, vo všeobecnosti je ich použitie opodstatnené v prípade nedostatočnej funkcie nadobličiek.

Počas obdobia remisie chronickej pankreatitídy sa niektorí pacienti cítia dosť uspokojiví (niektorí pacienti s ochorením štádia I a niektorí pacienti s II. Stupňom); U mnohých pacientov pretrvávajú tieto alebo iné príznaky utrpenia (bolesť, dyspeptické poruchy, progresívna strata hmotnosti atď.). V niektorých prípadoch sú zaznamenané iba subjektívne príznaky ochorenia, v iných prípadoch aj zmeny identifikované lekárom alebo v špeciálnych metódach výskumu (najmä pacientov s II a predovšetkým s ochorením štádia III). Vo všetkých prípadoch je potrebná diferencovaná, individualizovaná voľba liečebných opatrení.

Tým, tipy sú pravidelne vyskytujú v lekárskej literatúre, použité pri chronickej pankreatitíde, takzvané imunomodulátory (niektorí autori odporúčajú Levamisol taktivin et al.), Zrejme tiež treba brať s veľkou opatrnosťou. Po prvé, zďaleka nie je jasné, že "imunologická väzba" patogenézy chronickej pankreatitídy, ktorá (a ako) by mala byť ovplyvnená. Po druhé, v týchto prípadoch je stále veľmi ťažké realizovať čo najväčšie možné v súčasnosti dostupné imunologické štúdie a dynamickú imunologickú kontrolu.

V období remisie, aj napriek relatívne dobrom zdravotnom stave u rady pacientov, av niektorých prípadoch - a to aj úplné alebo takmer úplná absencia príznakov ochorenia u pacientov s chronickou pankreatitídou treba striktne dodržiavať jesť režim (5-6 krát denne). Odporúča sa, aby potraviny presne "včas" v rovnakých hodinách, s približne rovnakými časovými intervalmi medzi jednotlivými jedlami. Je potrebné dôrazne upozorniť pacientov na potrebu dôkladného žuvania potravín. Niektoré pomerne pevné potravinové výrobky (tvrdé odrody jabĺk, tvrdé varené mäso atď.) By sa mali odporúčať na konzumáciu v podobe drveného (strúhaného alebo valcovaného mlynčekom).

Vzhľadom k tomu, že v chronickej pankreatitíde dochádza často endokrinné pankreatické nedostatočnosti (diabetes sekundárne), by mala byť profylaktické pacienti chronickej pankreatitíde podporované v strave obmedziť (alebo možno eliminovať) "najobyčajnejšie" sacharidy - mono- a disacharidy, najmä cukor.

Pri absencii príznakov choroby a pohody pacientov nie je potrebná špeciálna liečba.

Keď sa lieková terapia chronickej pankreatitídy usiluje o dosiahnutie týchto hlavných cieľov:

1. bolesť pankreasu, v niektorých prípadoch pomerne bolestivá;
2. normalizácia tráviacich procesov v tenkom čreve, narušená kvôli nedostatku pankreatických enzýmov;
3. normalizácia alebo aspoň určité zlepšenie absorpčných procesov v tenkom čreve;
4. Platba absorpcie porucha črevnej intravenózne (po kvapkách) podaní albumínu, plazma, alebo špeciálne komplexné liečiv pre parenterálnu výživu (obsahujúci esenciálne aminokyseliny, monosacharidy, mastné kyseliny, základné ióny a vitamíny);
5. Kompenzácia prírastkovej nedostatočnosti pankreasu (ak sa vyskytne).

V edematickej forme chronickej pankreatitídy sú v komplexe terapeutických opatrení zahrnuté verohexon, diuretiká (diakár, furosemid, hypotíazid - v zvyčajných dávkach). Priebeh liečby - 2-3 týždne.

V prípadoch, keď pacienti chronická pankreatitída sťažujú na bolesti v ľavom hornom kvadrante (pravdepodobne v dôsledku poškodenia pankreasu), by sa mala snažiť vytvoriť v dôsledku ich edém (a tým aj zväčšenie) pankreasu, tiahnuci sa jeho kapsule chronický zápal, perineurální solárne plexitis alebo prekážka hlavného kanála s kameňom. V závislosti od dôvodu sa vyberú vhodné lieky. V prípade zablokovania z hlavných potrubí kalkulu alebo zvierač nárazovému hepatocelulárnych pankreasu ampuliek a predpísať anticholinergné myotropic protikŕčové lieky (atropín sulfát a smerom dovnútra 0,00025-0,001 g 2-3 krát denne, subkutánna injekcia 1 ml 0,25 0,1 % roztok; metacin dovnútra g 0,002-0.004 2-3 krát za deň, alebo gastrotsepin pirenzepin 50 mg 2 x denne 30 minút pred jedlom požitia alebo parenterálnu - intravenózne alebo intramuskulárne injekciou 5,10 mg 2-krát denne, but-shpu na 0,04-0,08 g 2-3-krát denne dovnútra alebo 2-4 ml 2% roztoku intravenózne, pomaly a iné prípravky týchto skupín). Pri dostatočne silný a pretrvávajúca bolesť spôsobenú zápalom alebo perineurální solárne plexitis, možno odporučiť narkotické analgetiká (ANALGIN inj intramuskulárne alebo intravenózne vo 1-2 ml 25% alebo 50% roztoku 2-3 krát denne, Baralginum 1 - 2 tablety vnútri 2- 3 krát denne, alebo v prípade obzvlášť závažnej bolesti pomalou intravenóznou injekciou 1 liekovka - 5 ml - 2-3 krát denne). V extrémnom prípade, a môžu byť podávané krátkodobé promedol (dovnútra 6,025-0,05 g 2-3 krát denne alebo 1 - 2 ml 1% alebo 2% roztok subkutánne ako 2-3 krát za deň). Morfín sa nemá podávať aj pri veľmi silnej bolesti, a to predovšetkým preto, že spôsobuje kŕče zvierača pečene a pankreasu ampuliek a zhoršuje odliv pankreatickej šťavy a žlče, čo môže prispievať k progresii patologického procesu v pankrease.

U niektorých pacientov sa prekonala silná bolesť blokovaním paranefrických alebo paravertebrálnych novokaínov. V niektorých prípadoch bolo možné odstrániť bolestivé bolesti pomocou reflexnej terapie (zrejme kvôli psychoterapeutickému účinku?). Dobrým efektom sú niektoré fyzioterapeutické postupy. U viac ako 4 roky na klinike s chronickou pankreatitídou (forma bolesti) bol úspešne použitý na tento účel elektrodreging (variant elektroforézy techniky) kontrikala - 5000 U kontrikala v 2 ml 50% roztoku Dimexidum. UHF sa tiež používa v atermickej dávke a niektorých ďalších fyzioterapeutických metódach.

S neúnosne silnou bolesťou v niektorých prípadoch je potrebné využiť chirurgickú liečbu.

Keď Solárium solyargii a môžu byť veľmi účinné ganglioplegic a spazmolytiká (pre gangleron 1-2-3 1 ml> 5% roztoku subkutánne alebo intramuskulárne benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% roztoku subkutánne alebo intramuskulárne, alebo inými prípravkami tejto skupiny ).

Ak sa u pacientov Chronická pankreatitída prejavovať prvé príznaky exokrinnej pankreatickej insuficiencie (nedostatočné obsahu pankreatické šťavy enzýmov. - lipas, trypsínu, amyláza, atď), ako je možné vidieť u pacientov s dyspeptického javov "pancreatogenic,průjem, charakteristické zmeny koprologicheskih štúdie : pevnosť uvedené steatorrhea, v menšej miere - kreato- a amylorrhea - potrebné podávanie liečiv, ktoré obsahujú tieto enzýmy a uľahčujú digerovaných v tenkom čreve živín.

Odporúčania pacientov s chronickou pankreatitídou, niektoré lieky obsahujúce pankreatické enzýmy, by si mali uvedomiť, že je ťažké štandardizovať, aj liečivá z rovnakej firmy, vydal osobitné interval času, sa môžu mierne líšiť v závislosti na ich činnosti. Preto vo všetkých prípadoch nie je účinok týchto liekov stabilný. Mala by tiež brať do úvahy jednotlivé charakteristiky tela pacienta: jeden pacient je lepšie pomáhať niektorými drogami, iní druhí. Pri prideľovaní týchto alebo tých enzýmových prípravkov je preto potrebné zistiť pacientovi, ktorý z týchto liekov je v minulosti lepšie podporovaný a lepšie tolerovaný.

Taktika používania enzýmových prípravkov odporúčaná rôznymi gastroenterológmi je trochu odlišná. Preto môžete predpisovať prípravky na pankreatické enzýmy pred jedlom (približne 20-30 minút) alebo počas jedál s každým jedlom. Pacienti s vysokým alebo normálne sekréciu žalúdočnej lepšie priradiť pankreatické enzýmy do potravín alebo v kombinácii s antacidami, výhodne kvapalných alebo gélových, vrátane "alkalické" typ minerálna voda borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk kol. Toto odporúčanie je spôsobené že pankreatické enzýmy sú najaktívnejšie s neutrálnym alebo mierne alkalickým reakčným médiom pH 7,8-8-9. Pri pH pod 3,5 je stratené účinnosť lipázy, chymotrypsín a trypsín inaktivuje žalúdočnou pepsín. S hypochlorhydriou a najmä so žalúdočnou Achillovou sa odporúča predpísať prípravky na pankreatické enzýmy počas jedál.

Nedávno sa odporúča, aby sa užívali prípravky obsahujúce enzýmy pankreasu, ktoré sa spájajú s blokátormi receptorov H2 (cimetidín, ranitidín alebo famotidín), ktoré najsilnejšie potláčajú sekréciu žalúdka.

Každý pacient v závislosti od závažnosti ochorenia by mala zvoliť individuálnu dávku enzymatických prípravkov (1-2 3-4-5-6 tablety alebo kapsuly raz denne na 20-24 tabliet denne). V niektorých prípadoch, podľa našich pozorovaní, to je viac účinná kombinácia štandardné liečivá (panzinorm, Festalum a kol.), Zahŕňajúci tri základné enzým s pankreatínu než zdvojnásobiť dávku tohto lieku. Zdá sa, že je to preto, pankreatín, okrem základných - lipázy, trypsínu a amylázy, obsahuje aj ďalšie pankreatické enzýmy - chymotrypsín, exopeptidáza karboxypeptidáza A a B, elastázy, kolagenázy, dezoksiribonukuleazu, ribonukleázy, laktázy, sacharózy, maltáza , esterázu, alkalickú fosfatázu a mnoho ďalších.

V literatúre široko diskutovanou otázkou v liekovej forme pankreatických enzýmov, sú najúčinnejšie, - vo forme tabliet (dražé) alebo kapsúl? Zdá sa, že použitie pankreatických prípravkov vo forme prášku alebo jemných granúl, uzavretý v kapsuli rozpustenie v tenkom čreve, viac oprávnené ako vo forme tabliet alebo dražé (a priori), pretože tu nie je dostatočná istota, že formulácia tablety rýchlo a rýchlo sa rozpustí v duodene alebo jejune, a nie "proskochat" v nerozpustnej forme na viac proximálnom tenkom čreve, a nie k účasti v tráviacom procese.

Niektoré gastroenterológov v závažných prípadov chronickej pankreatitídy odporučiť predpisovať pankreatické enzýmy, vo veľkých dávkach, každú celú hodinu (okrem spánku), bez ohľadu na jedlo - 16-26-30 tablety alebo kapsule denne. Možno, že táto taktika má niektoré výhody - plynulý tok pankreatických enzýmov do čriev (koniec koncov, vzhľadom na relatívne dlhé oneskorenie varenie v žalúdku a la carte jeho vstup do čreva, tráviace procesy v tenkom čreve sú takmer nepretržite, a preto je potrebné pankreatické enzýmy existuje takmer nepretržite - tenké črevo prakticky nedochádza bez chyby).

Posilnenie účinnosti enzýmovej terapie sa dosiahne, ak je to potrebné, súbežným podávaním liekov, ktoré potláčajú sekréciu žalúdka (samozrejme nie v prípadoch, keď existuje Achillov žalúdok). Najefektívnejším na tento účel je kombinácia blokátorov receptorov H2 (ranitidín alebo famotidín atď.) S anticholinergikami (atropín sulfát, metacin, gastrocekín).

Použitie anticholinergné látky, navyše k ich inhibičný účinok na žalúdočnú sekréciu žalúdočnej šťavy (pripomeňme, že kyslá aktívny žalúdočné šťavy inhibuje účinok pankreatických enzýmov, pre ktoré je optimálne je neutrálna alebo slabo alkalickej reakčnej prostredie, a niektoré z nich sa inaktivuje alebo zničí), ale tiež spomaľuje priechod živín v tenkom čreve. Toto je posledná akcia anticholinergických činidiel zvyšuje dobu zdržania tráveniny v tenkom čreve, ktorý pomáha tráviaci a absorpčné procesy (napríklad predĺženie doby kontaktu konečné produkty štiepenia zo sliznice tenkého čreva a výrazne zvyšuje ich absorpciu).

Účinnosť liečby enzýmov pankreasu a kontrolovať správnosť a primeranosť zvolenej dávky liekov sa vykonáva, so zameraním na dynamiku subjektívnych pocitov pacientov a niektorých objektívnych ukazovateľov: zníženie alebo odstránenie dyspeptických symptómov, nadúvanie, tendencia k normalizácii a plné normalizácie frekvencie stolice a charakter stolice, ktorej výsledky opakovaného koprologicheskih Mikroskopické štúdie, ktoré spomaľujú pokles alebo vznik trendu smerom k pozitívnemu chlorovodíkovej dynamika telesnej hmotnosti pacienta.

Extrémna opatrnosť (ak nie všetky negatívne) na základe odporúčania by mali byť prijaté v niektorých gastroenterologists exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti použitý k stimulácii jej funkcie a hormóny sekretin pankreozymínom. Po prvé, ich činnosť je veľmi krátka (niekoľko desiatok minút), jednak - a zdá sa, že hlavná vec - sa snaží stimulovať funkciu pankreasu, môže spôsobiť zhoršenie pankreatitídy.

Ďalšie smer terapeutické opatrenia u chronickej pankreatitídy, najmä pre pacientov s stupňami II alebo III ochorenie, - platobné postupy narušený absorpciu v tenkom čreve. . Ako už bolo uvedené, nedostatočné vstrebávanie konečných produktov hydrolýzy živín (aminokyselín, monosacharidov, mastných kyselín, atď), chronická pankreatitída vzniká predovšetkým preto, z dvoch faktorov: poruchy zažívacieho procesov a sekundárnych zápalových lézií sliznice tenkého čreva. Ak je prvý faktor je vo väčšine prípadov možné kompenzovať príslušné dávky pankreatických enzýmov, ktoré znižujú zápal sliznice je možné pomocou liekov, ktoré majú miestny ochranu (tienenie a spojiva) účinok na sliznicu. Pre tento účel zvyčajne používa rovnakých prostriedkov ako enteritídy a chronická enterokolitída, - základný dusičnanu bismutitého, 0,5 g kaolínu (ílu bieleho) 4.10.20 g recepciu, uhličitan vápenatý 0,5 g každý z týchto liekov sa môže podávať buď samostatne 5-6 krát denne, s výhodou vo forme suspenzie v malom množstve teplej vody, alebo s výhodou spoločne (táto kombinácia môže byť poskytnutá v uvedených dávkach v jednej dávke vo forme prášku) a 4-5 -6-krát denne. Je tiež možné použiť niektoré lekastvennye rastlinné extrakty alebo odvary, ktoré majú adstringentné kroky: infúzie marshmallow koreňa (5 g na 200 ml vody) bujónu z odnoží Potentilla (15 g v 200 ml vody), podnož korene cyanóza (15 g na 200 ml vody), infúznu alebo odvar čerešňa vtáčia ovocia (10 g v 200 ml vody), jelša stonky infúzie (10 g v 200 ml vody), bylinný čaj Hypericum (10 g v 200 ml vody), pričom infúzie harmančeka (10-20 g do 200 ml vody) atď.

Pacienti s chronickou pankreatitídou s väčšou exokrinné insuficiencie (štúdia II-III) a príznaky porúch vstrebávania zvýšiť príjem nutný pre potiahnutie energetických nákladov stráviteľných živín a obnovu telesnej hmotnosti podávaných vedľa bežných výživových odporúčaní (strava № 5n) osobitné výživové zmesi ( enfilment) alebo v prípade ich nedostatku dojčenská výživa. Zvlášť vhodnými zmesi pre parenterálnu výživu, obohatené vitamínmi a esenciálnych iónov (ako napríklad drogovej vivoneks vypúšťaných zahraničia). Vzhľadom k tomu, že nie všetky nutričné zmesi dostatok chuti a navyše je znížená u pacientov s chuti do jedla, môže byť nutričné formule zavedená do žalúdka cez rúrku 1-2-3 krát denne medzi jedlami.

V závažnejších prípadoch, keď vyjadrené malabsorpcia javy a významná strata hmotnosti pacientov priradená ďalšie špeciálne prípravky pre parenterálnu výživu (hydrolyzát kazeínu aminokrovin, fibrinosol, AMIKIN, polyamín, Lipofundin et al.). Všetky tieto lieky sú podávané intravenózne, pomaly (od 10-15-20 kvapiek za minútu, nasledované 25-30 minút rýchlejšie - až 40-60 kvapiek za minútu) na 400-450 ml 1-2 krát za deň; dĺžka podávania každej dávky 3-4 hodiny, intervaly medzi podaním týchto liekov 2 až 5 dní, priebeh 5-6 infúzií. Samozrejme, tieto infúzie sa môžu vykonávať iba v nemocnici. Ak chcete odstrániť hypoproteinémiu, môžete použiť krvnú plazmu.

Pacienti s výrazným znížením telesnej hmotnosti, aby sa zlepšila telesnej proteínu asimiláciu podanej anabolický steroidné hormóny methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) z 0,005-0,01 g (1-2 tablety 5 mg) 2-3 krát denne pred jedlom retabolil ( intramuskulárne vo forme olejového roztoku) na 0,025 - 0,05 g injekčne 1x za 2-3 týždne, v priebehu 6-8-10 injekcií. Klinicky sa liečba týmito liekmi sa prejavuje vo zlepšenie chuti do jedla postupné zvyšovanie telesnej hmotnosti pacientov, zlepšenie ich celkový stav, a v prípadoch, sa vyskytujúce nedostatku vápnika a osteoporóza - a na akceleráciu kostnej kalcifikácie (pre poskytnutie ďalších vápenatej soli expozície).

Pri dlhodobej pankreatitíde spôsobenej sekundárnym účinkom na zápalové procesy tenkého čreva a narušenú absorpciu sa často prejavujú príznaky nedostatku vitamínu. Z tohto dôvodu, sú zobrazené pacienti multivitamíny (3-4 x denne 1 až 2 tablety) a niektoré vitamíny, najmä B2, Wb, B12, nikotínové a kyseliny askorbovej, rovnako ako v tuku rozpustné vitamíny, najmä A a D. Pri zjavné príznaky oddeliť beriberi , zvlášť nevyhnutné, vitamíny môžu byť injektované dodatočne vo forme injekcií. Treba mať na pamäti, že pri dlhotrvajúcom priebehu chronickej pankreatitídy možno pozorovať nedostatok vitamínu B2 a anémiu spôsobenú týmto ochorením. S nedostatkom iónov železa v tele, môže dôjsť aj anémia, zatiaľ čo nedostatok a vitamín B12, a ióny železa - zmiešané, polidefitsitnaya anémia, nedostatočný príjem Ca ²⁺ postupne vzniku osteoporózy. Preto pri znížení týchto iónov (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") v sére pacientov, obzvlášť keď sa klinické príznaky zlyhania, by mali zabezpečiť ďalšie správu, lepšie - parenterálnej. Takto sa chlorid vápenatý vpichuje 5 až 10 ml 10% roztoku do žily denne alebo každý druhý deň pomaly, veľmi opatrne. Ferrum Lek sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne, 0,1 g denne v príslušných ampuliach na intramuskulárne (2 ml) alebo intravenózne (5 ml každé) podanie. Intravenózne sa liek podáva pomaly.

Intra-sekrečná nedostatočnosť pankreasu si vyžaduje primerané korekcie diétnych a terapeutických opatrení - ako pri diabete mellitus. Podľa mnohých gastroenterológov sa diabetes mellitus vyskytuje približne u 30-50% pacientov bez kalcifikácie a u 70-90% pacientov s kalcifikujúcou pankreatitídou. Predpokladá sa, že pokles glukózovej tolerancie sa vyskytuje ešte častejšie a nastane skôr, než sa objaví steatorea. Je potrebné pripomenúť, že diabetes, ku ktorému dochádza na pozadí chronickej pankreatitídy, má svoje vlastné charakteristiky: porážka zápalových-sklerotické procesy ostrovčekov pankreasu znižuje tvorbu nielen inzulínu, ale aj glukagón. Priebeh symptomatického diabetu pri tejto chorobe a hyperglykémia sú veľmi labilné. Najmä podávanie malých dávok inzulínu môže byť sprevádzané nedostatočnou produkciou glukagónu významnou neadekvátnou dávkou inzulínu podávanou kvapkou krvnej glukózy. Nedostatočná produkcia glukagónu vysvetliť relatívne zriedkavý výskyt u týchto pacientov diabetickej ketoacidózy, ako v tomto prípade znižuje schopnosť pečeňového tkaniva previesť voľné mastné kyseliny a acetoctové beta-hydroximaslovej kyselina. V literatúre existuje pomerne zriedkavý výskyt určitých komplikácií diabetes mellitus pri chronickej pankreatitíde - retinopatie, nefropatie, mikroangiopatie, vaskulárne komplikácie. Pri liečbe sekundárneho (symptomatického) diabetes mellitus u pacientov s chronickou pankreatitídou je okrem príslušnej stravy potrebné používať hlavne perorálne lieky na zníženie cukru, ktoré zvyšujú glukózovú toleranciu.

Predpokladá sa, že pacienti s chronickou pankreatitídou, je účelné, nepravidelne 3-4 krát za rok, vykonávať spracovanie s liekmi, ktoré majú stimulačný účinok na metabolické procesy (pentoxyl, ktoré vymenúvajú 0,2-0,4 g denne alebo methyluracil z 0,5- 1 g 3-4 krát denne). Priebeh liečby jedným z týchto liekov je 3-4 týždne. Predtým boli súčasne s týmito liekmi predpísané tzv. Lipotropné lieky - metionín alebo lipokaín, ale ich účinnosť nie je vysoká.

Po odstránení akútnych príhod a aby sa zabránilo ďalšiemu zhoršeniu odporučiť stredisko liečby Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary a miestne zdravotné strediská gastrointestinálne profil.

Pacienti s chronickou pankreatitídou neukazujú typy práce, pri ktorých nie je možné dodržiavať prísnu diétu; v prípade vážneho ochorenia je potrebné pacientov odkázať na VTEK na určenie skupiny postihnutých.

[1], [2], [3]

Indikácie pre hospitalizáciu

Chronická pankreatitída v štádiu exacerbácie slúži ako indikácia pre hospitalizáciu v súvislosti s ohrozením života pacienta a potrebou parenterálneho podávania liekov, ďalšími metódami výskumu.

Na základe patogenézy chronickej pankreatitídy by liečba mala byť zameraná na nasledujúce úlohy:

• zníženie sekrécie pankreasu;
• úľava od bolestivého syndrómu;
• uskutočňovanie substitučnej enzýmovej terapie.

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy je uvedený v ťažkej formy chronickej bolesti pri pankreatitíde, bolesť, pokiaľ nie je orezanie žiadnymi terapeutických opatrení: zápalová jazvy stenóza spoločné žlče a (alebo) hlavného potrubia, prsníka abscesov alebo cysty vývoja. Prevádzka znakov v každom prípade je určená charakteristikami prúdenie zápalového procesu v pankrease a povahe vyplývajúce komplikácie. Tak, v neznesiteľné silnej bolesti a potravinársky splanhnektomiyu a vagotómia, ligácia alebo upchatie hlavného prúdenia akrylového lepidla a ďalšie. V iných, tiež silne sa vyskytujúce prípady prevádzky distálnej alebo proximálnej resekcii pankreasu (keď pseudocysty na zriedka vyskytujú obmedzené zápalu, a to predovšetkým v oblasti chvosta alebo vedúci pankreasu atď), pankreatoduodenektomie, hlavné potrubie drenážne a iné typy chirurgických zákrokov, ktorých povaha je stanovená na nkretnymi k dispozícii o každom prípade ochorenia. Prirodzene, v pooperačnom období sú vykonávané diétne a terapeutické opatrenia, ako exacerbácia pankreatitídy a dlhodobé obdobie, v závislosti na vlastnostiach a závažnosti - ako v chronickej formy ochorenia.

Prípady samo-hojenia chronickej pankreatitídy sme nemuseli pozorovať. Avšak, podľa našich skúseností, významné zlepšenie ochorenia pod vplyvom systémových terapeutických opatrení u pacientov, ktorí sú pod lekárskym dohľadom, a vznik stabilnej remisii po dlhú dobu pozorovania (po dobu 5-7 rokov a viac) je možné u väčšiny pacientov.

Nežiaduce liečenie

Diéta by nemala stimulovať sekréciu pankreatickej šťavy. Pri vyjadrených exacerbáciách počas prvých 3-5 dní je určený hlad (tabuľka 0) a voda chlorovodíka. V prípade potreby sa predpíše parenterálna výživa: proteínové roztoky (albumín, proteín, plazma), elektrolyty, glukóza. Pomáha znižovať intoxikáciu a bolestivý syndróm a zabraňuje vzniku hypovolemického šoku.

Pri duodenózach sa aspiracia žalúdočného obsahu vykonáva s tenkou sondou.

Po 3-5 dňoch sa pacient prenesie na perorálnu výživu. Príjem potravy by mal byť častý, malý počet porcií. Obmedzte príjem produktov, ktoré môžu stimulovať sekréciu pankreasu: tuky (najmä tie, ktoré sú vystavené tepelnému ošetreniu), kyslé produkty. Obmedzte používanie mliečnych výrobkov bohatých na vápnik (tvaroh, syr).

Ako súčasť každodennej stravy by mala byť 80-120 g ľahko stráviteľných bielkovín (vaječné bielkoviny, beztukovej odrôd vareného mäsa, ryby), 50-75 g tuku, 300 do 400 g sacharidov (s výhodou vo forme polysacharidov). S dobrou individuálnou toleranciou nie je vylúčená surová zelenina.

Je zakázané piť alkohol, korenené jedlá, konzervované potraviny, nápoje sýtené oxidom uhličitým, kyslé ovocie a bobule, kyslé ovocné šťavy.

Substitučná liečba exokrinnej funkcie pankreasu

Ľahká steatorea, ktorá nie je sprevádzaná hnačkou a úbytkom hmotnosti, môže byť upravená diétou. Označenie na vymenovanie enzýmov je steatorea so stratou viac ako 15 gramov tuku denne v kombinácii s hnačkou a stratou hmotnosti.

Dávky enzýmových prípravkov závisia od stupňa pankreatickej insuficiencie a od želania pacienta dodržiavať diétu. Na zabezpečenie bežného procesu trávenia s primeranou výživou u pacientov s ťažkou exokrinnou insuficienciou sa pri každom jedle vyžaduje 10 000 až 30 000 jednotiek lipázy.

Použité enzýmové prípravky by nemali znížiť pH žalúdočnej šťavy, stimulovať sekréciu pankreasu. Preto je uprednostňované vymenovanie enzýmov, ktoré neobsahujú žlč a extrakty z žalúdočnej sliznice (pankreatín).

Enzýmové prípravky sú predpísané po celý život. Je možné znížiť dávky pri dodržaní prísnej stravy s obmedzením tuku a bielkovín a zvýšiť ich pri rozširovaní stravy. Parametre správne vybranej dávky enzýmov sú stabilizácia alebo prírastok hmotnosti, zastavenie hnačky, steatorea a kreatorea.

Pri absencii účinku pri vymenovaní veľkých dávok enzýmov (30 000 jednotiek na lipázu) sa neodporúča ďalšie zvyšovanie dávok. Tieto dôvody môžu byť komorbidity: kolonizácie dvanástnika, v tenkom čreve helmintické napadnutia, zrážanie žlčových kyselín a inaktiváciu enzýmov v dvanástniku v dôsledku zníženia pH. Okrem deaktivácie enzýmov pri nízkych hodnotách pH sa zvyšuje sekrécia žlčovej a pankreatickej šťavy so zníženým obsahom enzýmov. To vedie k zníženiu koncentrácie enzýmov. Pri nízkom obsahu pH dvanástnika vhodné kombinovať recepcii enzýmy antisekrečnými látok (inhibítorov protónovej pumpy, blokátory H ₂ receptorov histamínu).

Ďalšie riadenie pacienta

Po zmiernení exacerbácie chronickej pankreatitídy sa odporúča diéta s nízkym obsahom tuku, ktorá je konštantnou náhradnou terapiou s enzýmovými prípravkami.

Vzdelávanie pacientov

Je potrebné vysvetliť pacientovi, že príjem enzýmových prípravkov by mal byť konštantný, pacient môže upraviť dávku enzýmov v závislosti od zloženia a množstva potravy.

Je dôležité vysvetliť, že dlhodobý príjem enzýmových prípravkov nevedie k vzniku sekundárnej exokrinnej insuficiencie.

Prognóza chronickej pankreatitídy

Prísne dodržiavanie výživy, odmietanie piť alkohol, primeranosť udržiavacej terapie výrazne znižuje frekvenciu a závažnosť exacerbácií u 70-80% pacientov. Pacienti s chronickou alkoholovou pankreatitídou žijú až 10 rokov s úplným odmietnutím piť alkoholické nápoje. Pokiaľ spotrebúvajú alkohol, polovica z nich zomrie predtým. Pretrvávajúca a dlhotrvajúca remisia chronickej pankreatitídy je možná len pri pravidelnej udržiavacej liečbe.