Chronická vírusová hepatitída u detí

Chronická vírusová hepatitída je ochorenie spôsobené hepatotropnými vírusmi s parenterálnou infekciou, sprevádzané hepatosplenickým syndrómom, zvýšenou aktivitou pečeňových enzýmov a dlhodobou perzistenciou pôvodcov ochorenia.

Kódy ICD-10

• B18. Chronická vírusová hepatitída.
• 818.0. Chronická vírusová hepatitída B s delta agensom.
• 818.1. Chronická vírusová hepatitída B bez delta agensu.
• 818.2. Chronická vírusová hepatitída C.
• B18.8. Iná chronická vírusová hepatitída.

Epidemiológia

Podľa WHO je na celom svete približne 2 miliardy ľudí infikovaných vírusom hepatitídy B, z ktorých viac ako 400 miliónov sú chronickými nosičmi tejto infekcie.

Zdrojom infekcie pri chronickej vírusovej hepatitíde je osoba trpiaca akútnou hepatitídou B, C, D, G alebo chronickou vírusovou hepatitídou špecifikovanej etiológie, ako aj nosiči. Vírusy hepatitídy B, C, D, G sa prenášajú parenterálnymi manipuláciami, v prenatálnom a perinatálnom období, počas transfúzií krvi a krvných produktov, chirurgických zákrokov, intravenózneho užívania psychotropných látok a sexuálne. Vo všetkých krajinách sa neustále evidujú desaťtisíce nových prípadov chronickej vírusovej hepatitídy. V Rusku sú najčastejšie hepatitídy B a C; podiel chronických ochorení pečene spôsobených vírusmi hepatitídy D a G nepresahuje 2 %. V súčasnosti v dôsledku rozsiahleho očkovania proti hepatitíde B počet ľudí novo infikovaných týmto ochorením prudko klesá.

Skríning

Testovanie na virémiu spôsobenú vírusmi hepatitídy B a C ukazuje, že tieto vírusy sa v populácii vyskytujú s frekvenciou 0,5 – 10 % a u jedincov z rizikovej skupiny (pacienti s onkohematologickými procesmi, hemofíliou, dialyzovaní atď.) – s frekvenciou 15 – 50 %. Pri ďalšom vyšetrení sa u jedincov s B- alebo C-virémiou zisťuje akútna a chronická hepatitída B a C.

Klasifikácia chronickej vírusovej hepatitídy

Od roku 1994 bola prijatá celosvetová klasifikácia chronickej hepatitídy, podľa ktorej by sa u pacienta s chronickou vírusovou hepatitídou mala overiť etiológia ochorenia, určiť stupeň aktivity a štádium procesu.

Klasifikácia chronickej hepatitídy

Typ hepatitídy	Sérologické markery	Úroveň aktivity	Stupeň fibrózy
Chronická hepatitída B	HbsAg, HbeAg, HBV DNA	Minimálne Nízke Stredné Ťažké	Žiadna fibróza Mierna fibróza (mierna fibróza) Stredná fibróza Závažná fibróza Cirhóza
Chronická hepatitída D	HbsAg, anti-HDV HDV RNA
Chronická hepatitída C	Anti-HCV, HCV RNA
Chronická hepatitída G	Anti-HGV, HGV RNA
Autoimunitné ochorenie, typ I	Protilátky proti jadrovým antigénom
Autoimunitný typ II	Protilátky proti pečeňovým a obličkovým mikrozómom
Autoimunitný, typ III	Protilátky proti rozpustnému pečeňovému antigénu a hepatopankreatickému antigénu
Drogami vyvolané	Neexistujú žiadne markery pre vírusovú hepatitídu a autoprotilátky sa zisťujú zriedkavo.
Kryptogénny	Žiadne markery vírusovej a autoimunitnej hepatitídy

Etiologickými agensmi chronickej vírusovej hepatitídy sú vírusy hepatitídy s parenterálnym mechanizmom infekcie, predovšetkým vírusy hepatitídy B a C a v oveľa menšej miere hepatitídy D a G.

Patogenéza chronickej vírusovej hepatitídy

Chronická vírusová hepatitída vzniká v dôsledku zlyhania T- a B-imunitných systémov, ako aj neúčinnosti mononukleárneho fagocytového systému, čo vedie k stabilnej perzistencii patogénov a udržiavaniu zápalového procesu v pečeni v dôsledku imunitnej cytolýzy.

Príznaky chronickej vírusovej hepatitídy

Hlavné príznaky chronickej vírusovej hepatitídy sa považujú za astenovegetatívny a hepatosplenický syndróm; v 50 % prípadov sa extrahepatálne príznaky vyskytujú vo forme teleangiektázií, kapilaritídy a palmárneho erytému. Žltačka pri chronickej vírusovej hepatitíde sa takmer nikdy nepozoruje, s výnimkou prípadov súbežnej pigmentovej hepatózy (zvyčajne vo forme Gilbertovho syndrómu), ako aj cholestázového syndrómu.

Diagnóza chronickej vírusovej hepatitídy

Anamnéza

Dôležitá je rodinná anamnéza (rodičia a súrodenci mohli mať alebo trpieť akútnou alebo chronickou hepatitídou B, C, D, G). Možné sú prenatálne, perinatálne a parenterálne cesty infekcie dieťaťa.

Fyzikálne vyšetrenie

Zohľadňuje sa celkový stav pacienta, príznaky astenodyspeptického syndrómu, zväčšenie a zmena konzistencie pečene, zväčšenie sleziny, extrahepatické príznaky a hemoragické prvky.

Laboratórny výskum

Vykonáva sa biochemický krvný test (celkový bilirubín a jeho frakcie, aktivita transamináz, spektrum sérových proteínov, sedimentačné testy), klinický krvný test (hemogram, počet bielych krviniek, počet krvných doštičiek, protrombínový index). Sérologické vyšetrenie vírusových markerov je povinné: pre vírus hepatitídy B - HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; pre vírus hepatitídy C - anti-HCV, HCV RNA; pre vírus hepatitídy D - HBsAg, anti-HDV, HDV RNA; pre vírus hepatitídy G - HGV RNA.

Inštrumentálny výskum

Vykonáva sa ultrazvukové vyšetrenie pečene, žlčníka, sleziny a pankreasu.

Diferenciálna diagnostika

Pri chronických ochoreniach pečene majú sérologické testy zásadný význam na detekciu markerov vírusov hepatitídy B, C, D, G. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ochoreniami pečene spôsobenými dedičnou patológiou (Wilsonova-Konovalovova choroba, glykogenózy, deficit α1-antitrypsínu, Alagilleov syndróm, Gaucherova choroba, poškodenie pečene pri cystickej fibróze, tuková dystrofia pečene).

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Potreba konzultácie s chirurgom-hepatológom vzniká, keď existuje možnosť vzniku cirhózy pečene. Súbežná somatická patológia si tiež vyžaduje kontaktovanie konzultantov s ohľadom na profil somatickej patológie.

Cieľ liečby chronickej vírusovej hepatitídy

Potlačenie replikácie kauzálneho vírusu, zníženie zápalu a fibrózy pečene.

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacienti s chronickou vírusovou hepatitídou sú po primárnej diagnóze ochorenia hospitalizovaní na oddelení vírusovej hepatitídy. Po komplexnom vyšetrení a predpísaní liečby je možné ďalšie ambulantné pozorovanie. V prípade závažných ťažkostí astenodyspeptického charakteru alebo rozvoja cholestázy by mali byť pacienti opätovne hospitalizovaní.

Nelieková liečba

Pacienti s chronickou vírusovou hepatitídou dodržiavajú diétu podobnú diéte č. 5.

Liečba drogovou závislosťou

Podľa existujúcich medzinárodných a domácich dohôd sa pacientom s chronickou vírusovou hepatitídou predpisuje antivírusová liečba kvôli virémii a zvýšenej aktivite transamináz. Pri chronickej hepatitíde B sa za virémiu považuje detekcia HBsAg v krvnom sére spolu s HBeAg alebo HBV DNA; pri chronickej hepatitíde D - HBsAg, HDV RNA; pri chronickej hepatitíde C - HCV RNA; pri chronickej hepatitíde G - HGV RNA.

Hlavným liekom je interferón-a, ktorý sa deťom do 3 rokov predpisuje výlučne vo forme Viferonu (rektálne čapíky) a deťom starším ako 3 roky - vo forme Viferonu alebo parenterálnych foriem (reaferon, realdiron atď.) v dávke 3 milióny IU/m2 ^telesnej plochy dieťaťa denne počas 6-12 mesiacov. Pri chronickej hepatitíde B, ak je interferón-a neúčinný, sa deťom starším ako 2 roky predpisuje nukleozidový analóg lamivudín v dennej dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti. Ako hepatoprotektor sa predpisuje Phosphogliv v kapsulách počas 6 mesiacov.

Chirurgická liečba

Pri diagnostikovaní cirhózy pečene sa rozhodne o vhodnosti chirurgického zákroku.

Ďalšie riadenie

Deti s chronickou vírusovou hepatitídou sú neustále sledované v ambulantnom prostredí. Po liečbe v nemocnici je potrebné kontrolné vyšetrenie po 1 mesiaci a potom každé 3 mesiace počas 1 roka. Následne, ak sa stav nezhorší, je indikované dispenzárne pozorovanie každých 6 mesiacov. V prípade potreby sa liečba upraví a predpíšu sa ďalšie vyšetrenia.

Predpoveď

Chronická vírusová hepatitída sa vyznačuje dlhodobou perzistenciou pôvodcu ochorenia, pravdepodobne v kombinácii s aktívnym patologickým procesom. Chronická hepatitída B sa vyznačuje stálym poklesom aktivity ochorenia počas 5-10 rokov; 10% pacientov sa zbaví vírusu v dôsledku akumulácie protilátok proti povrchovému antigénu (anti-HBS), pri stabilnej normalizácii aktivity AST a ALT dochádza k zotaveniu. Cirhóza sa vyvinie v 1-1,5% prípadov a dlhodobá remisia s nosičstvom HBsAg sa vyskytuje u zvyšných 89%. Chronická hepatitída D má nepriaznivú prognózu - v 20-25% prípadov sa proces vyvinie do cirhózy pečene; k oslobodeniu od patogénu nedochádza. Chronická hepatitída C je dlhodobé, „mäkké“ ochorenie, bez prerušenia virémie počas mnohých rokov, s periodickým zvýšením aktivity transamináz a veľmi výrazným sklonom k fibróze.

Prevencia chronickej vírusovej hepatitídy

Podľa Národného očkovacieho kalendára sa začalo očkovanie proti hepatitíde B. Deti sa očkujú v prvý deň života, potom po 3 a 6 mesiacoch. Deti, ktoré neboli očkované pred dovŕšením 1 roka a ktoré nepatria do rizikových skupín, sa očkujú podľa kalendára „0-1-6 mesiacov“. Dospievajúci vo veku 11-13 rokov sú povinní byť očkovaní proti hepatitíde B podľa rovnakého kalendára. Novorodenci od matiek s akýmkoľvek variantom hepatitídy B sa očkujú od narodenia podľa kalendára „0-1-2 mesiace“ s revakcináciou v 12 mesiacoch.

Zdravotnícki pracovníci a ľudia s rizikom nákazy hepatitídou B sú široko očkovaní. Očkovanie proti hepatitíde B vedie k postupnému znižovaniu úrovne infekcie populácie vírusom hepatitídy B.

Vakcína proti hepatitíde C ešte nebola vyvinutá, a preto je prevencia hepatitídy C založená na predchádzaní všetkým možnostiam parenterálnej (vrátane transfúzie) infekcie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]