Diabetická ketoacidóza a diabetická ketoacidotická kóma

Diabetická ketoacidóza je akútna komplikácia diabetes mellitus, ktorá sa vyznačuje hyperglykémiou (viac ako 14 mmol/l), ketonémiou a rozvojom metabolickej acidózy.

[ 1 ]

Epidemiológia

Diabetická ketoacidóza sa zvyčajne vyvíja pri diabete mellitus 1. typu. Výskyt diabetickej ketoacidózy sa pohybuje od 5 do 20 prípadov na 1000 pacientov s diabetes mellitus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny diabetická ketoacidóza a diabetická ketoacidotická kóma

Vývoj diabetickej ketoacidózy je založený na závažnom nedostatku inzulínu.

[ 5 ]

Príčiny nedostatku inzulínu

• neskorá diagnostika cukrovky;
• vysadenie inzulínu alebo nedostatočná dávka;
• hrubé porušenie diéty;
• pridružené ochorenia a zákroky (infekcie, úrazy, operácie, infarkt myokardu);
• tehotenstvo;
• užívanie liekov, ktoré majú vlastnosti antagonistov inzulínu (glukokortikosteroidy, perorálne kontraceptíva, saluretiká atď.);
• pankreatektómia u jedincov, ktorí predtým netrpeli cukrovkou.

[ 6 ]

Patogenézy

Nedostatok inzulínu vedie k zníženému využitiu glukózy periférnymi tkanivami, pečeňou, svalmi a tukovým tkanivom. Obsah glukózy v bunkách sa znižuje, čo má za následok aktiváciu procesov glykogenolýzy, glukoneogenézy a lipolýzy. Ich dôsledkom je nekontrolovaná hyperglykémia. Aminokyseliny vznikajúce v dôsledku katabolizmu bielkovín sa tiež zapájajú do glukoneogenézy v pečeni a zhoršujú hyperglykémiu.

Spolu s nedostatkom inzulínu má v patogenéze diabetickej ketoacidózy veľký význam nadmerná sekrécia kontrainsulárnych hormónov, predovšetkým glukagónu (stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenézu), ako aj kortizolu, adrenalínu a rastového hormónu, ktoré majú účinok mobilizujúci tuky, t. j. stimulujú lipolýzu a zvyšujú koncentráciu voľných mastných kyselín v krvi. Zvýšená tvorba a akumulácia produktov rozpadu FFA - ketónových teliesok (acetón, kyselina acetooctová, kyselina b-hydroxymaslová) vedie ku ketonémii, akumulácii voľných vodíkových iónov. Koncentrácia bikarbonátu v plazme klesá, ktorý sa vynakladá na kompenzáciu kyslej reakcie. Po vyčerpaní tlmivej rezervy sa naruší acidobázická rovnováha, vyvíja sa metabolická acidóza. Akumulácia prebytku CO2 v krvi vedie k podráždeniu dýchacieho centra a hyperventilácii.

Hyperventilácia spôsobuje glukozúriu, osmotickú diurézu s rozvojom dehydratácie. Pri diabetickej ketoacidóze môžu byť straty tela až 12 litrov, teda 10 – 12 % telesnej hmotnosti. Hyperventilácia zvyšuje dehydratáciu v dôsledku straty vody cez pľúca (až 3 litre za deň).

Diabetická ketoacidóza je charakterizovaná hypokaliémiou v dôsledku osmotickej diurézy, katabolizmu bielkovín a zníženej aktivity K ⁺ -Na ⁺ -dependentnej ATPázy, čo vedie k zmene membránového potenciálu a uvoľňovaniu iónov K ⁺ z bunky pozdĺž koncentračného gradientu. U jedincov s renálnym zlyhaním, u ktorých je narušené vylučovanie iónov K ⁺ močom, je možná normo- alebo hyperkaliémia.

Patogenéza poruchy vedomia nie je úplne objasnená. Porucha vedomia je spojená s:

• hypoxický účinok ketónových teliesok na mozog;
• acidóza mozgovomiechového moku;
• dehydratácia mozgových buniek v dôsledku hyperosmolarity;
• Hypoxia CNS v dôsledku zvýšenia hladiny HbA1c v krvi a zníženia obsahu 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch.

Mozgové bunky nemajú žiadne energetické rezervy. Bunky mozgovej kôry a mozočka sú najcitlivejšie na nedostatok kyslíka a glukózy; ich doba prežitia v neprítomnosti O2 a glukózy je 3 – 5 minút. Pri kompenzácii sa znižuje prietok krvi mozgom a znižuje sa úroveň metabolických procesov. Medzi kompenzačné mechanizmy patria aj tlmivé vlastnosti mozgovomiechového moku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky diabetická ketoacidóza a diabetická ketoacidotická kóma

Diabetická ketoacidóza sa zvyčajne vyvíja postupne, počas niekoľkých dní. Bežné príznaky diabetickej ketoacidózy sú príznaky dekompenzovaného diabetu mellitus, vrátane:

• smäd;
• suchá pokožka a sliznice;
• polyúria;
• úbytok hmotnosti;
• slabosť, adynamia.

Potom sa pridávajú príznaky ketoacidózy a dehydratácie. Medzi príznaky ketoacidózy patria:

• zápach acetónu z úst;
• Kussmaulovo dýchanie;
• nevoľnosť, vracanie.

Medzi príznaky dehydratácie patria:

• znížený turgor kože,
• znížený tonus očných buliev,
• zníženie krvného tlaku a telesnej teploty.

Okrem toho sa často pozorujú príznaky akútneho brucha, ktoré sú spôsobené dráždivým účinkom ketónových teliesok na sliznicu gastrointestinálneho traktu, drobnými krvácaniami v pobrušnici, dehydratáciou pobrušnice a elektrolytovými poruchami.

Pri ťažkej, nekorigovanej diabetickej ketoacidóze sa vyvíjajú poruchy vedomia vrátane stuporu a kómy.

Medzi najčastejšie komplikácie diabetickej ketoacidózy patria:

• mozgový edém (vyvíja sa zriedkavo, častejšie u detí, zvyčajne vedie k smrti pacientov);
• pľúcny edém (často spôsobený nesprávnou infúznou terapiou, t. j. zavedením nadmerného množstva tekutín);
• arteriálna trombóza (zvyčajne spôsobená zvýšenou viskozitou krvi v dôsledku dehydratácie, zníženým srdcovým výdajom; infarkt myokardu alebo mozgová príhoda sa môžu vyvinúť v prvých hodinách alebo dňoch po začatí liečby);
• šok (je založený na znížení objemu cirkulujúcej krvi a acidóze, možnými príčinami sú infarkt myokardu alebo infekcia gramnegatívnymi mikroorganizmami);
• pridanie sekundárnej infekcie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika diabetická ketoacidóza a diabetická ketoacidotická kóma

Diagnóza diabetickej ketoacidózy je založená na anamnéze diabetu mellitus, zvyčajne 1. typu (treba však mať na pamäti, že diabetická ketoacidóza sa môže vyvinúť aj u jedincov s predtým nediagnostikovaným diabetom mellitus; v 25 % prípadov je ketoacidotická kóma prvým prejavom diabetu mellitus, s ktorým pacient prichádza k lekárovi), charakteristických klinických prejavoch a laboratórnych diagnostických údajoch (predovšetkým zvýšenie hladiny cukru a beta-hydroxybutyrátu v krvi; ak nie je možné analyzovať ketónové telieska v krvi, stanovujú sa ketónové telieska v moči).

Laboratórne prejavy diabetickej ketoacidózy zahŕňajú:

• hyperglykémia a glukozúria (u jedincov s diabetickou ketoacidózou je glykémia zvyčajne > 16,7 mmol/l);
• prítomnosť ketónových teliesok v krvi (celková koncentrácia acetónu, kyseliny beta-hydroxymaslovej a acetooctovej v krvnom sére pri diabetickej ketoacidóze zvyčajne presahuje 3 mmol/l, ale môže dosiahnuť 30 mmol/l s normou až 0,15 mmol/l. Pomer kyseliny beta-hydroxymaslovej a acetooctovej pri miernej diabetickej ketoacidóze je 3:1 a pri ťažkej - 15:1);
• metabolická acidóza (diabetická ketoacidóza je charakterizovaná koncentráciou bikarbonátu v sére < 15 mEq/l a pH arteriálnej krvi < 7,35. Pri ťažkej diabetickej ketoacidóze je pH < 7.
• nerovnováha elektrolytov (často mierna hyponatrémia v dôsledku prechodu intracelulárnej tekutiny do extracelulárneho priestoru a hypokaliémia v dôsledku osmotickej diurézy. Hladina draslíka v krvi môže byť normálna alebo zvýšená v dôsledku uvoľňovania draslíka z buniek počas acidózy);
• iné zmeny (možná je leukocytóza až do 15 000 – 20 000/μl, nie nevyhnutne spojená s infekciou, zvýšené hladiny hemoglobínu a hematokritu).

Veľký význam pre posúdenie závažnosti stavu a určenie liečebnej taktiky má aj štúdium acidobázickej rovnováhy a elektrolytov v krvi. EKG umožňuje identifikovať príznaky hypokaliémie a porúch srdcového rytmu.

[ 13 ], [ 14 ]

Odlišná diagnóza

Pri diabetickej ketoacidóze a najmä pri diabetickej ketoacidotickej kóme je potrebné vylúčiť iné príčiny poruchy vedomia vrátane:

• exogénna intoxikácia (alkohol, heroín, sedatíva a psychotropné látky);
• endogénne intoxikácie (uremická a hepatálna kóma);
• kardiovaskulárne:
  • kolaps;
  • Adamsove-Stokesove ataky;
• iné endokrinné poruchy:
  • hyperosmolárna kóma;
  • hypoglykemická kóma;
  • laktátová acidotická kóma,
  • ťažká hypokaliémia;
  • nedostatočnosť nadobličiek;
  • tyreotoxická kríza alebo hypotyreoidálna kóma;
  • diabetes insipidus;
  • hyperkalcemická kríza;
• mozgová patológia (často s možnou reaktívnou hyperglykémiou) a duševné poruchy:
  • hemoragická alebo ischemická mozgová príhoda;
  • subarachnoidálne krvácanie;
  • episyndróm;
  • meningitída,
  • traumatické poranenie mozgu;
  • encefalitída;
  • trombóza mozgových dutín;
• hystéria;
• mozgová hypoxia (v dôsledku otravy oxidom uhoľnatým alebo hyperkapnie u pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním).

Najčastejšie je potrebné rozlišovať diabetickú ketoacidotickú a hyperosmolárnu prekom a kómu od hypoglykemickej prekom a kómy.

Najdôležitejšou úlohou je odlíšiť tieto stavy od ťažkej hypoglykémie, najmä v prednemocničnom štádiu, keď nie je možné určiť hladinu cukru v krvi. Pri najmenších pochybnostiach o príčine kómy je skúšobná inzulínová terapia prísne kontraindikovaná, pretože pri hypoglykémii môže podávanie inzulínu viesť k smrti pacienta.

Liečba diabetická ketoacidóza a diabetická ketoacidotická kóma

Pacienti s diabetickou ketoacidózou a diabetickou ketoacidotickou kómou vyžadujú urgentnú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Po stanovení diagnózy a začatí liečby je potrebné neustále sledovať stav pacientov vrátane monitorovania kľúčových hemodynamických parametrov, telesnej teploty a laboratórnych parametrov.

V prípade potreby sa pacientom vykonáva umelá ventilácia, katetrizácia močového mechúra, inštalácia centrálneho venózneho katétra, nazogastrická sonda a parenterálna výživa.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti vykonávajú.

• expresná analýza glukózy v krvi raz za hodinu pri intravenóznom podaní glukózy alebo raz za 3 hodiny pri prechode na subkutánne podanie;
• stanovenie ketónových teliesok v krvnom sére 2-krát denne (ak to nie je možné, stanovenie ketónových teliesok v moči 2-krát denne);
• stanovenie hladiny K, Na v krvi 3-4 krát denne;
• štúdium acidobázickej rovnováhy 2-3 krát denne až do stabilnej normalizácie pH;
• hodinové monitorovanie diurézy až do odstránenia dehydratácie;
• Monitorovanie EKG;
• monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie (HR), telesnej teploty každé 2 hodiny;
• röntgen hrudníka;
• všeobecné krvné a močové testy raz za 2-3 dni.

Hlavné smery liečby pacientov sú: inzulínová terapia (na potlačenie lipolýzy a ketogenézy, inhibícia produkcie glukózy pečeňou, stimulácia syntézy glykogénu), rehydratácia, korekcia porúch elektrolytov a porúch acidobázickej rovnováhy, odstránenie príčiny diabetickej ketoacidózy.

Prednemocničná rehydratácia

Na odstránenie dehydratácie sa predpisujú tieto lieky:

Chlorid sodný, 0,9 % roztok, intravenózne kvapkaním rýchlosťou 1 – 2 l/h počas prvej hodiny, potom 1 l/h (v prípade srdcového alebo renálneho zlyhania sa rýchlosť infúzie znižuje). Trvanie a objem podávaného roztoku sa určujú individuálne.

Ďalšie opatrenia sa vykonávajú na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Inzulínová terapia

ICD sa zavádza na jednotke intenzívnej starostlivosti.

• Rozpustný inzulín (ľudský geneticky modifikovaný alebo polosyntetický) sa podáva intravenózne pomalým prúdom 10 – 14 U, potom intravenózne kvapkaním (v 0,9 % roztoku chloridu sodného) rýchlosťou 4 – 8 U/hodinu (aby sa zabránilo adsorpcii inzulínu na plast, na každých 50 U inzulínu sa pridajú 2 ml 20 % albumínu a celkový objem sa doplní 0,9 % roztokom chloridu sodného na 50 ml). Keď glykémia klesne na 13 – 14 mmol/l, rýchlosť infúzie inzulínu sa zníži 2-krát).
• Inzulín (ľudský geneticky modifikovaný alebo polosyntetický) sa podáva intravenózne kvapkovo rýchlosťou 0,1 U/kg/hodinu, kým sa diabetická ketoacidóza neodstráni (125 U sa zriedi v 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, t. j. 2 ml roztoku obsahujú 1 U inzulínu); keď sa glykémia zníži na 13 – 14 mmol/l, rýchlosť infúzie inzulínu sa zníži 2-krát.
• Inzulín (ľudský geneticky modifikovaný alebo polosyntetický) IM 10-20 U, Zitem 5-10 U každú hodinu (iba ak nie je možné rýchlo zaviesť infúzny systém). Keďže kómatické a prekomatózne stavy sú sprevádzané zhoršenou mikrocirkuláciou, je narušená aj absorpcia inzulínu podávaného IM. Táto metóda by sa mala považovať len za dočasnú alternatívu k intravenóznemu podaniu.

Keď glykémia klesne na 11-12 mmol/l a pH > 7,3, prejdite na subkutánne podávanie inzulínu.

• Inzulín (ľudský geneticky modifikovaný alebo polosyntetický) - subkutánne 4-6 U každé 2-4 hodiny; prvé subkutánne podanie inzulínu sa vykonáva 30-40 minút pred koncom intravenóznej infúzie liekov.

Rehydratácia

Na rehydratačné použitie:

• Chlorid sodný, 0,9 % roztok, intravenózne kvapkaním rýchlosťou 1 l počas 1. hodiny, 500 ml počas 2. a 3. hodiny infúzie, 250 – 500 ml v nasledujúcich hodinách.

Ak je hladina glukózy v krvi < 14 mmol/l, do roztoku chloridu sodného sa pridá glukóza alebo sa roztok chloridu sodného nahradí roztokom glukózy:

• Dextróza, 5 % roztok, intravenózne kvapkaním rýchlosťou 0,5 – 1 l/h (v závislosti od objemu cirkulujúcej krvi, arteriálneho tlaku a diurézy)
• Inzulín (ľudský geneticky modifikovaný alebo polosyntetický) intravenózne prúdovým prúdom 3 – 4 jednotky na každých 20 g dextrózy.

Korekcia porúch elektrolytov

Pacientom s hypokaliémiou sa podáva roztok chloridu draselného. Jeho rýchlosť podávania pri diabetickej ketoacidóze závisí od koncentrácie draslíka v krvi:

Chlorid draselný intravenózne kvapkaním 1-3 g/hodinu, trvanie liečby sa určuje individuálne.

Pri hypomagneziémii podajte:

• Síran horečnatý - 50% pp, intramuskulárne 2-krát denne, kým sa hypomagneziémia neupraví.

Len u jedincov s hypofosfatémiou (s hladinou fosfátov v krvi < 0,5 mmol/l) sa podáva:

• Monohydrogénfosforečnan draselný intravenózne kvapkovo 50 mmol fosforu/deň (pre deti 1 mmol/kg/deň) až do úpravy hypofosfatémie alebo
• Dihydrogénfosforečnan draselný intravenózne kvapkovo 50 mmol fosforu/deň (pre deti 1 mmol/kg/deň) až do úpravy hypofosfatémie.

V tomto prípade je potrebné zohľadniť množstvo draslíka zavedeného ako súčasť fosfátu.

[ 15 ]

Korekcia acidózy

Nebolo dokázané, že užívanie bikarbonátu urýchľuje normalizáciu metabolických parametrov a zvyšuje úspešnosť liečby.

Len v prípadoch ťažkej acidózy (pH < 6,9), ťažkej laktátovej acidózy alebo život ohrozujúcej hyperkaliémie sa podáva:

• Hydrogénuhličitan sodný intravenózne prúdovým prúdom 44 – 50 meq/h, kým pH nedosiahne 7,1 – 7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hodnotenie účinnosti liečby

Medzi znaky účinnej liečby diabetickej ketoacidózy patrí eliminácia klinických prejavov diabetickej ketoacidózy, dosiahnutie cieľových hladín glukózy v krvi a vymiznutie ketoacidózy a elektrolytových porúch.

[ 20 ], [ 21 ]

Chyby a neoprávnené vymenovania

Podanie hypotonického roztoku v počiatočných štádiách liečby diabetickej ketoacidózy môže viesť k rýchlemu poklesu osmolarity plazmy a rozvoju mozgového edému (najmä u detí).

Podávanie draslíka, a to aj až po miernu hypokaliémiu, u jedincov s oligo- alebo anúriou môže viesť k život ohrozujúcej hyperkaliémii.

Použitie fosfátu pri zlyhaní obličiek je kontraindikované.

Neopodstatnené podávanie bikarbonátov (pri absencii život ohrozujúcej hyperkaliémie, závažnej laktátovej acidózy alebo pri pH > 6,9) môže viesť k vedľajším účinkom (alkalóza, hypokaliémia, neurologické poruchy, hypoxia tkanív vrátane mozgu).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Predpoveď

Prognóza diabetickej ketoacidózy závisí od účinnosti liečby. Úmrtnosť pri diabetickej ketoacidóze zostáva pomerne vysoká a je 5 – 15 %, u ľudí nad 60 rokov dosahuje 20 %.