Diagnostika straty sluchu u detí

U dospelých je pomerne jednoduché odhaliť stratu sluchu a hluchotu. Väčšina používaných metód je založená na reakciách subjektu na zvuky určitých tónov a frekvencií, ako aj na reč, vydávanú ladičkou alebo cez slúchadlá. Krivka odvodená z týchto subjektívnych reakcií charakterizuje stav sluchovej funkcie. Tieto takzvané psychofyzikálne metódy sa však môžu použiť u detí najskôr vo veku 4 – 5 rokov: v mladšom veku dieťa spravidla nedokáže dať správnu odpoveď. Zároveň je práve v tomto a ešte mladšom veku naliehavo potrebné odhaliť stratu sluchu, pretože je najužšie spojená s vývojom rečovej funkcie a inteligencie dieťaťa.

Je známe, že 80 % porúch sluchu sa vyskytuje u detí vo veku 1 – 2 rokov. Hlavným problémom je, že neskorá diagnostika straty sluchu vedie k predčasnej liečbe, a teda k neskorej rehabilitácii, oneskorenému vývoju reči u dieťaťa. Moderné koncepcie surdopedagogickej práce a načúvacích prístrojov sú založené na skoršom začiatku výučby. Za optimálny vek sa považuje 1 – 1,5 roka, ale ak sa tento čas premešká, čo sa stáva u každého tretieho dieťaťa, je oveľa ťažšie učiť reč a dieťa má vyššiu šancu stať sa hluchonemým. V tomto mnohostrannom probléme je jednou z najdôležitejších otázok včasná diagnostika straty sluchu, čo je oblasťou pôsobnosti pediatra a otorinolaryngológa. Až donedávna táto úloha zostala takmer neriešiteľným problémom. Hlavná ťažkosť spočíva v potrebe vykonať objektívne vyšetrenie, ktoré nie je založené na odpovediach dieťaťa, ale na iných kritériách, ktoré nezávisia od jeho vedomia.

Metóda bezpodmienečných odpovedí

Prvá skupina takýchto metód je jednoduchá, ale, žiaľ, veľmi nepresná. Sluch sa určuje na základe výskytu bezpodmienečných reflexov v reakcii na zvukovú stimuláciu. Na základe rôznych reakcií (zvýšená srdcová frekvencia, pulz, dýchacie pohyby, motorické a vegetatívne reakcie) sa nepriamo posudzuje, či dieťa počuje alebo nie. Niektoré vedecké štúdie ukazujú, že už plod od približne 20. týždňa reaguje na zvuky zmenou rytmu srdcových kontrakcií. Veľmi zaujímavé údaje naznačujú, že embryo lepšie počuje frekvencie rečovej zóny. Na tomto základe sa usudzuje o možnej reakcii plodu na reč matky a začiatku vývoja psychoemocionálneho stavu dieťaťa počas tehotenstva.

Hlavným kontingentom pre použitie metódy bezpodmienečnej reakcie sú novorodenci a dojčatá. Počujúce dieťa by malo reagovať na zvuk ihneď po narodení, už v prvých minútach života. Na štúdiu sa používajú rôzne zdroje zvuku: zvukové hračky vopred kalibrované zvukomeru, hrkálky, hudobné nástroje, jednoduché zariadenia - zvukové reaktomery, niekedy úzkopásmový a širokopásmový šum. Intenzita zvuku je rôzna, všeobecná zásada je, že čím je dieťa staršie, tým nižšia je intenzita zvuku potrebná na detekciu reakcie. Takže v 3 mesiacoch je reakcia spôsobená intenzitou 75 dB, v 6 mesiacoch - 60 dB, v 9 mesiacoch stačí na vyvolanie reakcie u počujúceho dieťaťa 40-45 dB. Je veľmi dôležité vykonať a správne interpretovať výsledky metódy: štúdia by sa mala vykonať 1-2 hodiny pred kŕmením, pretože neskôr sa reakcia na zvuky znižuje. Motorická reakcia môže byť falošná, t. j. nie na zvuky, ale jednoducho na priblíženie lekára alebo pohyby jeho rúk, preto by sa mali zakaždým robiť určité pauzy. Na vylúčenie falošne pozitívnych reakcií možno za spoľahlivú považovať dvoj- alebo trojnásobne identickú odpoveď. Použitie špeciálne vybavenej postieľky na testovanie sluchu eliminuje mnoho chýb pri určovaní bezpodmienečnej reakcie.

Najbežnejšie a najštudovanejšie typy bezpodmienečných reakcií sú kochleopalpebrálne (žmurkanie v reakcii na zvuky) a kochleopapilárne reflexy (rozšírenie zreníc), motorické orientačné reflexy a poruchy inhibičného rytmu sacieho reflexu. Niektoré reakcie je možné objektívne zaznamenať, ako napríklad zmeny v lúmene ciev (pletyzmografia), srdcový rytmus (EKG) atď. Aké sú pozitívne aspekty tejto skupiny metód? Sú jednoduché, dostupné za akýchkoľvek podmienok, a preto sa dajú široko používať v lekárskej praxi neonatológa a pediatra. Treba však zohľadniť aj ich nevýhody. Po prvé, vysoká intenzita zvuku a prísne dodržiavanie výskumných pravidiel sú nevyhnutné na vylúčenie falošne pozitívnych reakcií, najmä v prípade jednostrannej straty sluchu. Môžeme si teda objasniť iba jednu otázku: počuje dieťa (bez charakterizácie stupňa straty sluchu a jej povahy). Aj keď je to tiež mimoriadne dôležité. Pomocou tejto techniky sa možno pokúsiť určiť schopnosť lokalizovať zdroj zvuku, ktorá sa u detí bežne vyvíja už v 3-4 mesiacoch.

Skupina metód nepodmienených reflexov sa môže široko využívať v praktickej práci na skríningovú diagnostiku, najmä v rizikových skupinách. Ak je to možné, všetci novorodenci a dojčatá v pôrodnici by mali absolvovať takéto vyšetrenia a konzultácie, ale považujú sa za povinné iba pre tzv. rizikové skupiny pre stratu sluchu a hluchotu. Patria sem:

• príčiny ovplyvňujúce sluchovú funkciu plodu počas tehotenstva (vrodená strata sluchu a hluchota ); toxikóza, hrozba potratu a predčasného pôrodu, Rh-konflikt medzi matkou a plodom, nefropatia, nádory maternice, ochorenia matky počas tehotenstva, predovšetkým rubeola, chrípka, liečba ototoxickými liekmi;
• patologické pôrody: predčasné, rýchle, zdĺhavé s použitím klieští, cisársky rez, čiastočné odlúčenie placenty atď.;
• patológia raného neonatálneho obdobia: hyperbilirubinémia spojená s hemolytickým ochorením novorodencov, predčasný pôrod, vrodené chyby atď.;
• v dojčenskom a ranom detstve patria medzi rizikové faktory: prekonaná sepsa, horúčkový stav po pôrode, vírusové infekcie (rubeola, ovčie kiahne, osýpky, mumps, chrípka), meningoencefalitída, komplikácie po očkovaní, zápalové ochorenia ucha, traumatické poranenie mozgu, liečba ototoxickými liekmi atď.

Anamnéza matky

Pri počiatočnom posúdení stavu sluchu dieťaťa s podozrením na dedičnú stratu sluchu zohráva dôležitú úlohu materská anamnéza. Pri rozhovore s rodičmi dieťaťa mladšieho ako 4 mesiace sa zisťuje, či spiace dieťa prebúdzajú neočakávané hlasné zvuky, či sa mykne alebo plače: pre tento vek je typický Moroov reflex. Prejavuje sa roztiahnutím a priblížením rúk (zovretý reflex) a natiahnutím nôh pri silnej zvukovej stimulácii.

Na približnú detekciu porúch sluchu sa používa vrodený sací reflex, ktorý sa vyskytuje v určitom rytme (podobne ako pri prehĺtaní). Zmenu tohto rytmu pri vystavení zvuku zvyčajne zistí matka, čo naznačuje, že dieťa sluch má. Samozrejme, všetky tieto orientačné reflexy lepšie určujú rodičia. Tieto reflexy sa vyznačujú rýchlym vyhasnutím, to znamená, že pri častom opakovaní sa reflex môže prestať reprodukovať; od 4 do 7 mesiacov sa dieťa zvyčajne pokúša otočiť smerom k zdroju zvuku, teda už určuje jeho lokalizáciu, v 7 mesiacoch rozlišuje určité zvuky, reaguje, aj keď zdroj nevidí, do 12 mesiacov sa začínajú pokusy o rečové reakcie (vrkanie).

Rizikové faktory zohrávajú mimoriadne dôležitú úlohu pri včasnej diagnostike straty sluchu, a teda aj pri začatí liečby alebo vzdelávania sluchovo postihnutých. Treba poznamenať, že strata sluchu a hluchota u novorodencov sa vyskytuje v priemere u 0,3 % a v rizikových skupinách sa zvyšuje takmer 5-násobne.

Metóda podmienených reflexných reakcií

Druhá skupina metód je založená na použití podmienených reflexných reakcií. Na to je potrebné najprv vyvinúť orientačnú reakciu nielen na zvuk, ale aj na iný podnet, ktorý zvuk posilňuje. Ak teda kombinujete kŕmenie s hlasným zvukom (napríklad zvončekom), po 10-12 dňoch sa sací reflex objaví iba ako reakcia na zvuk.

Existuje množstvo metód založených na tomto vzore, mení sa len povaha posilnenia. Niekedy sa ako posilnenie používajú bolestivé podnety, napríklad zvuk sa kombinuje s injekciou alebo silným prúdom vzduchu smerujúcim do tváre. Takéto zvukové posilňujúce podnety vyvolávajú obrannú reakciu (pomerne stabilnú) a používajú sa hlavne na identifikáciu zhoršenia u dospelých, ale z humánnych dôvodov sa nemôžu použiť u detí. V tomto ohľade sa u detí používajú modifikácie metódy podmienených reflexov, ktoré nie sú založené na obrannej reakcii, ale naopak na pozitívnych emóciách a prirodzenom záujme dieťaťa. Niekedy sa ako takéto posilnenie používa jedlo (cukríky, orechy), ale to nie je neškodné, najmä pri veľkom počte opakovaní, keď je potrebné rozvíjať reflexy na rôzne frekvencie. Preto je táto možnosť vhodnejšia pre cvičené zvieratá v cirkuse. Hlavnou metódou, ktorá sa v súčasnosti používa v klinike, je hravá audiometria, kde sa ako posilnenie využíva prirodzená zvedavosť dieťaťa. V týchto prípadoch sa zvuková stimulácia kombinuje so zobrazovaním obrázkov, diapozitívov, videí, pohyblivých hračiek (napríklad železnice) atď.

Metodika: dieťa sa umiestni do zvukotesnej a izolovanej komory. Na vyšetrované ucho sa priloží slúchadlo pripojené k nejakému zdroju zvuku (audiometer). Lekár a záznamové zariadenie sú mimo komory. Na začiatku vyšetrenia sa do ucha prehrávajú zvuky vysokej intenzity, ktoré dieťa musí vopred počuť, ruka dieťaťa sa položí na tlačidlo, ktoré matka alebo asistent stlačí pri vydaní zvukového signálu. Po niekoľkých cvičeniach sa dieťa zvyčajne naučí, že kombinácia zvuku a stlačenia tlačidla vedie buď k zmene obrázkov, alebo k pokračovaniu videofilmu, inými slovami k pokračovaniu hry - a potom samostatne stlačí tlačidlo, keď sa objaví zvuk.

Intenzita vydávaných zvukov postupne klesá. Podmienené reflexné reakcie teda umožňujú identifikovať:

• jednostranná strata sluchu;
• určiť prahy vnímania;
• poskytujú frekvenčnú charakteristiku porúch sluchových funkcií.

Vyšetrenie sluchu pomocou týchto metód si vyžaduje určitú úroveň inteligencie a porozumenia zo strany dieťaťa. Veľa závisí aj od schopnosti nadviazať kontakt s rodičmi, od kvalifikácie a zručného prístupu k dieťaťu zo strany lekára. Všetko úsilie je však opodstatnené tým, že už od troch rokov je v mnohých prípadoch možné vykonať vyšetrenie sluchu a získať úplný opis stavu jeho sluchovej funkcie.

Objektívne metódy štúdia sluchových funkcií

Medzi objektívne metódy štúdia sluchovej funkcie patrí meranie akustickej impedancie, teda odporu, ktorý zvukovodný aparát kladie zvukovej vlne. Za normálnych podmienok je minimálny; pri frekvenciách 800 – 1 000 Hz sa takmer všetka zvuková energia dostane do vnútorného ucha bez odporu a akustická impedancia je nulová (tympanogram A). Avšak pri patológiách spojených so zhoršením pohyblivosti bubienka, sluchových kostičiek, okienok labyrintu a iných štruktúr sa časť zvukovej energie odráža. Považuje sa to za kritérium pre zmenu veľkosti akustickej impedancie. Do vonkajšieho zvukovodu sa hermeticky vloží snímač impedancie a do uzavretej dutiny sa privádza zvuk s konštantnou frekvenciou a intenzitou, nazývaný sondáž.

Používajú sa tri testy: tympanometria, statická poddajnosť a prah akustického reflexu. Prvý test poskytuje predstavu o pohyblivosti bubienka a tlaku v dutinách stredného ucha, druhý umožňuje rozlíšiť tuhosť reťazca sluchových kostičiek a tretí, založený na kontrakcii svalov stredného ucha, umožňuje rozlíšiť poškodenie zvukovodného aparátu od poškodenia zvukovnímacieho aparátu. Údaje získané počas akustickej impedančnej merania sa zaznamenávajú ako rôzne krivky na tympanogramoch.

Akustická impedančná metria

Pri vykonávaní akustickej impedančnej merania v detstve je potrebné zohľadniť niekoľko vlastností. U detí v prvom mesiaci života štúdia nepredstavuje žiadne veľké ťažkosti, pretože sa môže vykonávať počas pomerne hlbokého spánku, ktorý nastáva po ďalšom kŕmení. Hlavným znakom v tomto veku je častá absencia akustického reflexu. Tympanometrické krivky sa zaznamenávajú pomerne jasne, hoci sa pozoruje veľký rozptyl amplitúdy tympanogramu, niekedy majú dvojvrcholovú konfiguráciu. Akustický reflex je možné určiť približne od 1,5-3 mesiacov. Treba však vziať do úvahy, že aj v stave hlbokého spánku dieťa vykonáva časté prehĺtacie pohyby a záznam môže byť skreslený artefaktmi. Preto by sa štúdie mali opakovať pre dostatočnú spoľahlivosť. Je tiež potrebné zohľadniť možnosť chýb v akustickej impedančnej meraní v dôsledku poddajnosti stien vonkajšieho zvukovodu a zmien veľkosti sluchovej trubice počas kriku alebo plaču. V týchto prípadoch sa samozrejme môže použiť anestézia, ale to vedie k zvýšeniu prahov akustického reflexu. Dá sa predpokladať, že tympanogramy sa stávajú spoľahlivými od veku 7 mesiacov; poskytujú spoľahlivú predstavu o funkcii sluchovej trubice.

Vo všeobecnosti je akustická impedančná meranie cennou metódou na objektívne vyšetrenie sluchu u dojčiat a malých detí.

Metóda zaznamenávania potenciálu retroaurikulárneho svalu má tiež určité výhody: jej použitím je možné sa zaobísť bez použitia sedatív a určiť stratu sluchu hlavne pri nízkych frekvenciách do 100 Hz,

Vývoj a zavedenie metódy na objektívne stanovenie sluchových evokovaných potenciálov pomocou počítačovej audiometrie do klinickej praxe viedlo k skutočnej revolúcii v štúdiu sluchu u detí. Už na začiatku 20. storočia, s objavom elektroencefalografie, bolo jasné, že v reakcii na zvukové podráždenie (stimuláciu) vznikajú elektrické reakcie (evokované sluchové potenciály) v rôznych častiach zvukového analyzátora: kochley, špirálovom gangliu, jadrách mozgového kmeňa a mozgovej kôre. Nebolo ich však možné zaregistrovať kvôli veľmi malej amplitúde reakčnej vlny, ktorá bola menšia ako amplitúda konštantnej elektrickej aktivity mozgu (beta, alfa, gama vlny).

Až so zavedením elektronickej výpočtovej techniky do lekárskej praxe sa stalo možným zhromažďovať v pamäti stroja jednotlivé, nevýznamné reakcie na sériu zvukových podnetov a potom ich sčítať (celkový potenciál). Podobný princíp sa používa aj v objektívnej počítačovej audiometrii. Do ucha sa privádza viacero zvukových podnetov vo forme kliknutí, stroj si ich zapamätá a sčíta reakcie (ak dieťa samozrejme počuje) a potom celkový výsledok prezentuje vo forme krivky. Objektívna počítačová audiometria umožňuje testovanie sluchu v akomkoľvek veku, dokonca aj u plodu od 20. týždňa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokochleografia

Na získanie predstavy o lokalizácii lézie zvukového analyzátora, od ktorej závisí strata sluchu (lokálna diagnostika), sa používajú rôzne metódy. Elektrokochleografia sa používa na meranie elektrickej aktivity kochley a špirálového ganglia. Elektróda, pomocou ktorej sa zaznamenávajú elektrické reakcie, sa inštaluje do oblasti steny vonkajšieho zvukovodu alebo na bubienok. Ide o jednoduchý a bezpečný postup, ale zaznamenávané potenciály sú veľmi slabé, pretože kochley sa nachádza pomerne ďaleko od elektródy. V prípade potreby sa bubienok prepichne elektródou a umiestni sa priamo na výbežok bubienkovej dutiny v blízkosti kochley, teda miesta vzniku potenciálov. V tomto prípade je ich meranie oveľa jednoduchšie, ale takýto transtympanický ECOG sa v pediatrickej praxi bežne nepoužíva. Prítomnosť spontánnej perforácie bubienka situáciu výrazne uľahčuje. ECOG je pomerne presná metóda a poskytuje predstavu o prahoch sluchu, pomáha pri diferenciálnej diagnostike prevodovej a senzorineurálnej straty sluchu. Do 7-8 rokov sa vykonáva v celkovej anestézii, vo vyššom veku - v lokálnej anestézii.

ECOG teda umožňuje vytvoriť si predstavu o stave vlasového aparátu kochley a špirálového ganglia. Štúdium stavu hlbších častí zvukového analyzátora sa vykonáva určením sluchových evokovaných potenciálov s krátkou, strednou a dlhou latenciou. Faktom je, že reakcia na zvukovú stimuláciu každej časti nastáva o niečo neskôr, to znamená, že má svoju vlastnú viac či menej dlhú latentnú periódu. Reakcia mozgovej kôry sa prirodzene vyskytuje ako posledná a práve dlholatenčné potenciály sú ich charakteristickými znakmi. Tieto potenciály sa reprodukujú v reakcii na zvukové signály dostatočného trvania a dokonca sa líšia tonalitou.

Latentná perióda krátkej latencie - kmeňové potenciály trvajú od 1,5 do 50 mg/s, kortikálne od 50 do 300 mg/s. Zdrojom zvuku sú zvukové kliknutia alebo krátke tonálne balíky, ktoré nemajú tonálne sfarbenie, dodávané cez slúchadlá, kostný vibrátor. Štúdium je možné vykonať aj pomocou reproduktorov vo voľnom zvukovom poli. Aktívne elektródy sa umiestňujú na mastoidný výbežok, pripevňujú sa k laloku alebo sa fixujú v ľubovoľnom bode lebky. Štúdia sa vykonáva v zvukotesnej a elektricky tienenej komore, u detí do 3 rokov - v stave liekového spánku po podaní diazepamu (Relanium) alebo 2% roztoku chloralhydrátu rektálne v dávke zodpovedajúcej telesnej hmotnosti dieťaťa. Štúdia trvá v priemere 30-60 minút v ležiacej polohe.

Výsledkom štúdie je zaznamenaná krivka obsahujúca až 7 pozitívnych a negatívnych vrcholov. Predpokladá sa, že každý z nich odráža stav určitej časti zvukového analyzátora: I - sluchový nerv, II-III - kochleárne jadrá, lichobežníkové teleso, horné olivy, IV-V - laterálne slučky a horný kolikulus, VI-VII vnútorné kolenné teleso.

Samozrejme, existuje veľká variabilita v reakciách na evokované sluchové potenciály s krátkou latenciou nielen v štúdiách sluchu dospelých, ale aj v každej vekovej skupine. To isté platí pre evokované sluchové potenciály s dlhou latenciou – na získanie presného obrazu o stave sluchu dieťaťa a lokalizácii lézie je potrebné zohľadniť mnoho faktorov.

Elektrofyziologické metódy na určenie sluchových funkcií zostávajú najdôležitejšou a niekedy jedinou možnosťou pre takéto štúdium sluchu u novorodencov, dojčiat a raného detstva a v súčasnosti sa v zdravotníckych zariadeniach čoraz viac rozširujú.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akustická emisia

Doslova nedávno bola do praxe výskumu sluchu u detí zavedená nová metóda - registrácia oneskorenej evokovanej akustickej emisie kochley. Hovoríme o extrémne slabých zvukových vibráciách generovaných kochley, ktoré je možné zaregistrovať vo vonkajšom zvukovode pomocou vysoko citlivého a nízkošumového mikrofónu. V podstate ide o „ozvenu“ zvuku privádzaného do ucha. Akustická emisia odráža funkčnú kapacitu vonkajších vláskových buniek Cortiho orgánu. Metóda je veľmi jednoduchá a možno ju použiť na hromadné vyšetrenia sluchu, počnúc 3. až 4. dňom života dieťaťa, štúdium trvá niekoľko minút a citlivosť je pomerne vysoká.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Štúdium sluchu v šepkanej a hovorenej reči

U starších detí, od 4-5 rokov, sa na vyšetrenie sluchu používajú rovnaké metódy ako u dospelých. Aj v tomto prípade je však potrebné zohľadniť niektoré zvláštnosti detstva.

Vyšetrenie sluchu v šepkanej a hovorenej reči je teda veľmi jednoduché, ale je potrebné dodržiavať presné pravidlá jeho vykonávania, aby sa získal správny úsudok o stave sluchovej funkcie dieťaťa. Znalosť tejto metódy je obzvlášť dôležitá pre pediatra, pretože ju možno vykonať samostatne a zistenie akejkoľvek straty sluchu je už základom pre odporučenie k špecialistovi. Okrem toho by sa pri vyšetrení touto metódou mali zohľadniť niektoré charakteristiky psychologickej povahy detí.

V prvom rade je veľmi dôležité, aby si lekár a dieťa vytvorili dôveru, inak dieťa nebude odpovedať na otázky. Je lepšie, aby dialóg bol hrou so zapojením jedného z rodičov. Najprv môžete dieťa osloviť a do istej miery ho zaujať, napríklad otázkou: „Zaujímalo by ma, či budete počuť, čo vám teraz poviem, veľmi tichým hlasom.“ Deti sa zvyčajne úprimne tešia, ak dokážu slovo zopakovať a ochotne sa zapoja do procesu vyšetrenia. A naopak, rozrušia sa alebo sa uzavrú do seba, ak slová nepočujú na prvýkrát. Preto je potrebné začať vyšetrovať deti zblízka a až potom ho zväčšovať. Druhé ucho sa zvyčajne tlmí, aby sa predišlo nadmernému počúvaniu. U dospelých je všetko jednoduché: používa sa špeciálna hrkálka. U detí jej používanie zvyčajne vyvoláva strach, takže tlmenie sa spôsobuje stlačením tragusu a jeho hladením, je lepšie, aby to robili rodičia. Slová ponúkané na opakovanie nie sú ľubovoľné, pretože ak prevládajú vysoké fonémy, sú počuteľné lepšie a z väčšej vzdialenosti. Z tohto hľadiska je lepšie použiť špeciálne tabuľky obsahujúce slová zoskupené podľa tonálneho znaku a vybrané s ohľadom na záujmy a inteligenciu dieťaťa.

Ostrosť sluchu je určená vzdialenosťou, z ktorej sú tieto slová vnímané s istotou (vysoké tóny do 20 m v šepkanej reči, nízke tóny - od 6 m). Slová sa vyslovujú vďaka rezervnému vzduchu (zostávajúcemu v pľúcach po normálnom výdychu), aby sa zabezpečila približne rovnaká intenzita zvuku, mnohokrát, až do úplného opakovania.

Vyšetrenie sluchu pomocou šepkanej a hovorenej reči s použitím tabuliek zložených zo slov s prevahou nízkych a vysokých tónov už dáva lekárovi určité možnosti diferenciálnej diagnostiky poškodenia zvukovodného a zvukovo vnímajúceho aparátu. Veľké možnosti poskytuje vyšetrenie sluchu pomocou ladičiek, ktoré je pre pediatra celkom dostupné. Ladičky boli vynájdené začiatkom 18. storočia ako hudobné nástroje. Sú zdrojmi čistého nízkeho alebo vysokého tónu. Klasická sada ladičiek umožňuje skúmať sluch v celej počuteľnej tónovej stupnici od 16 do 20 000 Hz. Pre praktické účely však úplne postačuje použiť dve ladičky: nízkofrekvenčnú a vysokofrekvenčnú. Nízkofrekvenčná ladička sa používa na skúmanie sluchu cez vzduch (priepustnosť vzduchu) a cez kosť, pričom sa umiestňuje na mastoidný výbežok (kostné vedenie). Vysokofrekvenčná ladička sa používa iba na určenie sluchu cez vzduch. Je to spôsobené tým, že vedenie zvuku vzduchom je zvyčajne dvakrát dlhšie ako vedenie kostí a vysokofrekvenčné zvuky s nízkou amplitúdou počas vyšetrenia ľahko obchádzajú hlavu dieťaťa a dostávajú sa do druhého ucha (opätovné počúvanie druhým uchom). Preto môže vyšetrenie sluchu cez kosť pomocou vysokofrekvenčnej ladičky dať falošne pozitívny výsledok. Od 4. do 5. roku života dieťa dobre chápe, čo sa od neho chce, a zvyčajne dáva spoľahlivé odpovede. Ladička sa uvádza do pohybu stlačením jej ramienok alebo ľahkým úderom na ne, trvanie zvuku sa určuje údajmi z pasu ladičky. Počas vyšetrenia sa obe ramenky ladičky umiestňujú do roviny ušnice, aby sa vylúčila adaptácia, čas od času sa odoberajú a privádzajú späť k uchu. Skrátenie trvania vnímania ladičky s nízkymi tónmi naznačuje poškodenie vedenia zvuku s vysokými tónmi - eufóniu. Toto je dôležitý záver, ktorý môže lekár urobiť. Použitie ladičky (L) na jej vnímanie cez vzduch a kosť však v tomto smere výrazne rozširuje naše možnosti.

Pre lepšie pochopenie zložitého vzťahu medzi vzdušným a kostným vedením je potrebné pamätať na nasledovné: ak má dieťa ťažkosti s počutím zvuku počas vzdušného vedenia, môže to byť spôsobené dvoma možnosťami. Po prvé: ak existujú ochorenia, ktoré narúšajú vedenie zvuku (cerumenová zátka, perforácia bubienka, pretrhnutie reťazca sluchových kostičiek atď.). Ak je však zvukovodný aparát zachovaný a vedie zvuk dobre a poškodené sú iba receptorové bunky (druhá možnosť), výsledok bude rovnaký: dieťa bude mať slabý sluch, vzdušné vedenie sa skráti.

Zníženie vodivosti vzduchu teda môže naznačovať poškodenie zvukovodného alebo zvukovo-vnímacieho aparátu.

Situácia s kostným vedením je iná. Prakticky neexistujú žiadne ochorenia sprevádzané znížením kostného vedenia, preto skrátenie kostného vedenia môže byť spojené iba s poškodením zvukovo-recepčného aparátu. Hodnota kostného vedenia je teda charakteristikou stavu receptorovej funkcie. Na základe týchto konceptov je ľahké pochopiť Rinneho experiment, v ktorom sa porovnáva vzdušné a kostné vedenie. Normálne dieťa počuje vzduchom približne dvakrát dlhšie ako kosťou, napríklad vzduchom - 40 sekúnd a kosťou - 20 sekúnd, čo sa označuje ako pozitívny Rinneho. Skrátenie vnímania vzduchom (napríklad o 30 sekúnd) pri zachovaní vnímania kosťou (alebo dokonca určité predĺženie) naznačuje poškodenie zvukovo-recepčného aparátu (Rinneho sa stáva negatívnym). Súčasné skrátenie kostného a vzduchového vedenia naznačuje ochorenie zvukovo-recepčného aparátu (Rinneho zostáva pozitívny). Teraz je pochopiteľný aj Schwabachov experiment, v ktorom sa porovnáva kostné vedenie dieťaťa a lekára (samozrejme, ak má lekár normálny sluch). „Skrátený“ Schwabach naznačuje poškodenie zvukovo-vnímacieho aparátu. Tieto experimenty sú pre pediatra ľahko dostupné a môžu poskytnúť zásadne dôležité informácie o stave sluchu dieťaťa do budúcnosti.

Čistá tónová prahová audiometria

Tónová prahová audiometria je hlavnou metódou vyšetrenia sluchu u dospelých. V detstve sa môže používať približne od 5 rokov. Účelom audiometrie je stanoviť prahy, teda minimálnu intenzitu zvuku, ktorú pacient vníma. Tieto štúdie je možné vykonávať v celom počuteľnom frekvenčnom rozsahu (zvyčajne od 125 do 8000 Hz) a tak na základe reakcií subjektu získať kompletnú kvantitatívnu (v dB) a kvalitatívnu (v Hz) charakteristiku straty sluchu pre každé ucho samostatne. Tieto údaje sa zaznamenávajú graficky vo forme kriviek (audiogramov). Štúdiu je najlepšie vykonávať v zvukotesnej komore alebo tichej miestnosti pomocou špeciálnych zariadení - audiometrov. V závislosti od cieľov (praktické, výskumné) môžu mať rôzny stupeň zložitosti. Pre aplikované úlohy je úplne postačujúca štúdia s použitím skríningových, poliklinických a klinických audiometrov. Používajú sa na stanovenie kostného a vzdušného vedenia.

Samozrejme, je dobré, keď sa dieťa umiestnené v zvukotesnej komore (nešťastný, ale bohužiaľ všeobecne akceptovaný výraz) správa pokojne. Nie vždy je to však tak a často to sprevádza strach. Preto je lepšie umiestniť ho tam spolu s jedným z rodičov alebo asistentom. Miestnosť na testovanie sluchu by mala mať útulný vzhľad, obrázky, hračky. Niekedy sa odporúča vykonať testovanie sluchu u viacerých detí súčasne, to ich upokojí.

Audiometriu je lepšie vykonávať ráno, krátko po raňajkách; vyšetrenie zvyčajne začína určením sluchu na lepšie počujúcom uchu. U vrtošivých detí s ťažkou stratou sluchu je však niekedy potrebné vyšetriť najprv horšie počujúce ucho. U dospelých sa určenie sluchovej funkcie začína malými podprahovými intenzitami. Pre deti je lepšie spočiatku podať intenzívny tón a potom ho postupne znižovať na prah, aby lepšie pochopili úlohu vyšetrenia.

Prahy vedenia zvuku vzduchom sa určujú privádzaním zvuku cez slúchadlá. Pri skúmaní kostného vedenia sa na mastoidný výbežok umiestni špeciálny vibrátor. Presné stanovenie kostného vedenia je komplikované skutočnosťou, že zvuk sa dostáva do oboch labyrintov cez kosti lebky a niektoré zvuky vstupujú aj do vonkajšieho zvukovodu. Pri veľkom rozdiele v sluchu môže dôjsť ku krížovému počúvaniu s lepšie počujúcim uchom a lekár dostáva nepravdivé údaje. Aby sa to eliminovalo, lepšie počujúce ucho sa tlmí, akoby sa maskovalo špeciálne dodávaným intenzívnym šumom. Toto sa musí urobiť, aby sa vylúčili závažné diagnostické chyby, ktoré skresľujú celkový obraz sluchu dieťaťa. Údaje získané počas tonálnej audiometrie sa zaznamenávajú na audiograme pomocou všeobecne akceptovaných symbolov: pravé ucho (ooo), ľavé ucho (xxx), vedenie vzduchom plnou čiarou a kostné vedenie bodkovanou čiarou.

Okrem tonálnej audiometrie sa v prípade potreby v detstve môžu použiť aj štúdie ako suprathreshold, rečová a ultrazvuková audiometria.

Tónová audiometria určuje najslabší zvuk, ktorý začne sluchovo postihnutý človek počuť. Ak sa zvuk postupne a ďalej zvyšuje, väčšina pacientov zaznamená rovnaké postupné zvýšenie vnímania. Niektorí pacienti však náhle pocítia prudké zvýšenie hlasitosti na určitej úrovni. Preto pri rozhovore so sluchovo postihnutým človekom často žiada o opakovanie fráz, ale zrazu s miernym zvýšením hlasu povie: „Nemusíš tak kričať, aj tak všetko počujem.“ Inými slovami, títo pacienti pociťujú zrýchlené zvýšenie hlasitosti a tento jav sa nazýva jav zrýchleného zvýšenia hlasitosti. Tento jav sa vyskytuje u pacientov s lokálnym poškodením vlasového aparátu kochley. Má veľký diagnostický význam a mal by sa brať do úvahy najmä pri výbere načúvacích prístrojov. Moderné audiometre sú zvyčajne vybavené na vykonávanie suprathreshold testov.

Rečová audiometria

Rečová audiometria je pokročilá metóda výskumu využívajúca šepkanie a hovorenú reč. Jej osobitnou výhodou je charakter výskumu. Koniec koncov, vnímanie reči je jedným z hlavných faktorov pre intelektuálny vývoj dieťaťa. Preto rečová audiometria našla široké uplatnenie ako prognostická metóda pre prácu učiteľa nepočujúcich, pri operáciách na zlepšenie sluchu, výbere načúvacích prístrojov, prevýchove atď.

Jednotlivé slová alebo frázy sa prenášajú z magnetofónu cez slúchadlá alebo reproduktory umiestnené v miestnosti (voľné zvukové pole). Dieťa opakuje text, ktorý mu je prenášaný, do mikrofónu a lekár zaznamenáva odpovede. Zvyčajne sa určujú tieto parametre: prah detekcie zvuku (v dB), prah počiatočnej zrozumiteľnosti reči (20 % slov je normálnych pri intenzite 25 dB); 100 % slov je zvyčajne pochopených pri 45 dB. Ako sme už spomenuli, na magnetofón sa zaznamenávajú rečové tabuľky vrátane niektorých slov alebo fráz vybraných z akusticky homogénnych zvukov.

Tieto tabuľky nie sú vždy použiteľné na vyšetrenie sluchu u nedoslýchavých a nepočujúcich detí, pretože slovná zásoba takýchto detí je výrazne chudobnejšia. Pre ne existuje špeciálne vybraný slovník a frázový materiál, ktorému nedoslýchavé dieťa ľahko rozumie.

Rečová audiometria má teda oproti konvenčnému výskumu šepkanej a hovorenej reči nasledujúce výhody: text a dikcia výskumníka sú konštantné, hlasitosť reči je možné upraviť a stratu sluchu je možné určiť nie v metroch, ale v decibeloch.

V niektorých prípadoch sa ultrazvuková audiometria môže použiť po dovŕšení 6-7 rokov. Výskum ruských vedcov ukázal, že ucho vníma zvuk nielen v rozsahu počuteľného spektra do 20 000 Hz, ale aj oveľa vyššie, ale iba cez kosť. Zachovanie takejto rezervy kochley, nezistenej na bežnom audiograme, naznačuje určité perspektívy načúvacích prístrojov, ako aj operácií na zlepšenie sluchu (otoskleróza). Pre väčšinu detí nie je horná hranica sluchu 200 kHz, ale iba 150 kHz.

Moderné elektrofyziologické metódy vyšetrenia sluchu, podobné ultrazvuku, sa používajú nielen v otorinolaryngológii, ale vo veľkej miere aj neurológmi, neurochirurgmi a ďalšími špecialistami. Zohrávajú dôležitú úlohu v lokálnej diagnostike intrakraniálnej patológie: pri nádoroch mozgového kmeňa a temporálneho laloku, kmeňovej encefalitíde, temporálnej epilepsii atď.