Fibromyalgia

Koncept „fibromyalgie“, ktorý sa stal populárnym v 70. rokoch 20. storočia vďaka sérii publikácií Hugha Smytha a H. Moldofského (1977), naznačuje, že túto poruchu treba považovať za nereumatické, extraartikulárne, nezápalové difúzne postihnutie svalového systému s charakteristickými javmi bolesti, napätia a svalovej slabosti.

Absencia príznakov zápalovej povahy ochorenia viedla k opusteniu predtým rozšíreného termínu „fibrozitída“ a jeho nahradeniu širším termínom „fibromyalgia“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Fibromyalgia je bežnou formou patológie. Vo všeobecnej reumatologickej praxi je teda jedným z troch najčastejších dôvodov primárnych návštev lekára. Väčšina lekárov zaznamenáva nárast výskytu fibromyalgie za posledných 5 rokov. Do konca roka 1994 bolo teda v Američanoch registrovaných 6 miliónov pacientov s fibromyalgiou, z toho 4 milióny žien. Podľa rôznych autorov sa fibromyalgia vyskytuje v 5 % prípadov u všeobecných lekárov (Campbell, 1983) a približne v 2 % populácie (Wolfe, 1993). Zároveň 80 – 90 % z nich tvoria ženy a prevládajúci vek je 25 – 45 rokov. Nástup ochorenia je zvyčajne v druhej alebo tretej dekáde života. Zaznamenávajú sa však aj prípady debutu v detstve. Zároveň z 15 detí s príznakmi fibromyalgie ochorenie časom prejde bez stopy u 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny fibromyalgia

Základom klinického popisu pacientov s fibromyalgiou je bolesť, ktorá je dôvodom na návštevu lekára. Bolestivé pocity môžu byť veľmi rôznorodého charakteru: s dôrazom na bolesť kĺbov (časté sú sťažnosti na opuch jedného alebo viacerých kĺbov, distenziu, obmedzenie pohybu), s dôrazom na bolesť v axiálnej kostre (zvyčajne v krku a dolnej časti chrbta), s dôrazom na bolesť svalov, generalizovanú bolestivú bolesť, bolesť v periférnych častiach končatín. Najživšou metaforou na opis pacientov s fibromyalgiou je „princezná na hrášku“ kvôli extrémne zvýšenému vnímaniu akéhokoľvek dráždivého podnetu, vrátane hmatových. Títo ľudia môžu často pociťovať bolesť pri česaní vlasov, písaní listu, praní oblečenia atď.

Priebeh ochorenia je chronický a hospitalizovaný. Príznaky fibromyalgie pretrvávajú roky a desaťročia a podliehajú menším výkyvom pod vplyvom určitých faktorov. Dlhodobé pozorovanie pacientov s fibromyalgiou v jednej prospektívnej štúdii ukázalo, že počas 15 rokov približne 50 % symptómov opísaných u nich predtým vykazovalo pozitívnu dynamiku, zatiaľ čo 75 % pacientov počas tohto obdobia pokračovalo v užívaní jednej alebo druhej terapie.

Existencia veľkého počtu možných faktorov spojených s fibromyalgiou naznačuje, že fibromyalgiu možno klasifikovať ako primárnu alebo sekundárnu (ako prejav nejakej primárnej poruchy).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky fibromyalgia

Hlavnými príznakmi fibromyalgie sú bolesť (100 %), stuhnutosť (77 %) a únava (81,4 %). Nástup fibromyalgie je u väčšiny pacientov postupný. Približne polovica pacientov zaznamenala difúznu bolesť v minulosti v detstve. Nástup ochorenia je však často spojený s emocionálnymi faktormi, stresom, zmenami v rodine, ako aj inými udalosťami: traumou, chirurgickým zákrokom atď.

Najčastejšími príznakmi fibromyalgie sú bolesť, ktorá sa zhoršuje únavou, napätím, nadmernou fyzickou aktivitou, nehybnosťou a chladom. Bolesť sa zmierňuje teplom, masážou, fyzickou aktivitou a odpočinkom. Bolesť je zvyčajne bilaterálna a symetrická. Bolesť a stuhnutosť hlavy a krku sú typické ráno. Sťažnosti na kŕče v lýtkových svaloch, parestéziu a pocit natiahnutia v horných a dolných končatinách sú pomerne časté. Únava je jednou z najčastejších sťažností. Pacient sa často budí unavenejší ako pred spaním.

Najcharakteristickejším znakom pacientov s fibromyalgiou je, že bolesť sa reprodukuje po palpácii spúšťacích bodov. Oblasti iné ako miesta, kde sa tieto body nachádzajú, nie sú citlivejšie ako u zdravých ľudí. Bežné oblasti spúšťacích bodov sú: krčné body v oblasti priečnych výbežkov 4., 5. a 6. krčného stavca; na hranici svalového bruška pravého a ľavého trapézového svalu; v oblasti druhého kostochondrálneho spojenia na každej strane; v mieste úponu supraspinatus svalu na mediálnom okraji lopatky na každej strane; v svalovom brušku kosoštvorca, svalu levator scapulae alebo svalu infraspinatus; 1 – 2 cm distálne od laterálneho epikondylu lakťa v oblasti šľachy spoločného extenzora; v hornom laterálnom kvadrante sedacieho svalu; v bedrových interspinóznych väzoch na oboch stranách bedrových stavcov £.4.5, SI; mediálny tukový vankúšik proximálne od kĺbovej línie pretínajúcej kolaterálne väzy kolena; kostné body, najmä vrchol akromiónu alebo na veľkom trochantere.

Spolu s najcharakteristickejšími sťažnosťami, ako je bolesť, únava a stuhnutosť, pacienti s fibromyalgiou pociťujú celý komplex symptómov somatických, duševných a iných porúch, čo vo všeobecnosti vedie k prudkej maladaptácii týchto pacientov.

Poruchy spánku sú jedným z najčastejších (74,6 %) príznakov fibromyalgie. Najtypickejšie sťažnosti sa týkajú nedostatku spokojnosti so spánkom, ktorý pacienti zaznamenávajú ráno, čo nám umožnilo charakterizovať spánok pri fibromyalgii ako „neregeneračný“. Štúdie štruktúry nočného spánku u pacientov s fibromyalgiou preukazujú prudké zníženie fáz hlbokého spánku a zahrnutie alfa aktivity do 5-spánku, ktorý je definovaný ako alfa-sigma spánok v dôsledku mikroaverzálnych komplexov. Zároveň frekvenčná analýza EEG počas spánku ukazuje dominanciu vysokofrekvenčných zložiek a pokles výkonu nízkofrekvenčných oscilácií v celkovom EEG spektre. Toto vo všeobecnosti zrejme odráža porušenie homeostatických cirkadiánnych mechanizmov regulácie spánku a môže súvisieť s príznakmi ochorenia, ktoré sa prejavujú v bdelom stave.

Bolesti hlavy sú tiež častým príznakom fibromyalgie a zvyčajne sa vyskytujú u 56 % pacientov: 22 % má migrény, 34 % má tenzné bolesti hlavy. Intenzita tenzných bolestí hlavy sa značne líši. Dôležitá je skutočnosť, že závažnosť bolestí hlavy a intenzita hlavných prejavov fibromyalgie spolu súvisia.

Spomedzi pacientov s fibromyalgiou 30 % hlási príznaky Raynaudovho fenoménu. Stupeň jeho prejavov sa môže tiež líšiť – od miernej parestézie až po chlad v distálnych častiach končatín, ale prevažná väčšina pacientov pociťuje extrémny stupeň jeho prejavov. U 6 % pacientov možno diagnostikovať syndróm karpálneho tunela.

Pre pacientov s fibromyalgiou sú charakteristické subjektívne pocity nafúknutia a zhutnenia tkaniva, najčastejšie pozorované v oblasti rúk a kolien.

Prítomnosť hlavného syndrómu - „bolesti svalov“ - si vyžaduje určité rozlišovanie medzi pojmami „fibromyalgia“ a „myofasciálny syndróm“. Popri mnohých spoločných znakoch - povaha bolesti, obmedzenie rozsahu pohybu, prevažná prevalencia u žien atď. - sa iba fibromyalgia vyznačuje takouto difúznou prevalenciou, intenzitou a reprodukovateľnosťou lokálnej bolesti, charakteristickým je vzorec psychovegetatívnych porúch (vysoká prevalencia porúch spánku, kardialgie, úzkostno-depresívnych porúch, syndrómu dráždivého čreva atď.). Pri myofasciálnych syndrómoch sa uvedené javy nevyskytujú častejšie ako v populácii.

Väčšina autorov študujúcich fibromyalgiu jednomyseľne uznáva významnú úlohu psychovegetatívnych porúch pri tvorbe symptómov fibromyalgie. Patria sem predovšetkým: migréna, tenzné bolesti hlavy, poruchy spánku, hyperventilačné poruchy, „záchvaty paniky“, kardialgia, synkopa atď. Spolu s tým väčšina výskumníkov zaznamenáva vysoké zastúpenie psychopatologických javov pri fibromyalgii. Poruchy osobnosti sa zvyčajne vyskytujú u 63,8 %, depresívne poruchy - u 80 % (v porovnaní s 12 % v populácii), úzkosť - u 63,8 % (16 %). Početné štúdie potvrdzujú klinické pozorovania, ktoré naznačujú veľkú úlohu duševných porúch pri vzniku a priebehu fibromyalgie.

Názory na podstatu fibromyalgie sú pomerne nejednoznačné a prešli významnou transformáciou od zvažovania vedúcej úlohy infekčných faktorov, imunitných a endokrinných mechanizmov až po uznanie kľúčovej úlohy porúch vo fyziologických mechanizmoch modulácie bolesti a duševných porúch (somatizácia depresie). Ak vezmeme do úvahy všetky existujúce koncepty ako celok, môžeme s očividnou pravdepodobnosťou konštatovať len nasledovné: fibromyalgia je dysregulácia fungovania neurotransmiterov: serotonínu, melatonínu, norepinefrínu, dopamínu, substancie P, ktoré pomáhajú kontrolovať bolesť, náladu, spánok a imunitný systém. To vysvetľuje nepopierateľné klinické fakty o vysokej kompatibilite klinických javov (bolesť, poruchy spánku, migréna, depresia, úzkosť).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika fibromyalgia

Prvé pokusy o stanovenie diagnostických kritérií pre primárnu fibromyalgiu urobili H. Smyth (1972) a Wolfe (1990). Neskôr sa všetky tieto predbežné údaje vo všeobecnejšej forme premietli do diagnostických kritérií Americkej reumatologickej akadémie (1990), ktoré sú v súčasnosti najpoužívanejšie. Po prvé, fibromyalgia sa identifikuje ako ochorenie pohybového aparátu so spontánnou difúznou bolesťou a súčasne reprodukovateľnou lokálnou bolesťou z určitých miest označených ako spúšťacie body (TP). Po druhé, bolesť by mala byť reprodukovaná palpáciou aspoň 11 z 18 opísaných charakteristických spúšťacích bodov. Trvanie opísaných symptómov by malo byť aspoň posledné tri mesiace. Štúdium spúšťacích bodov je mimoriadne dôležité a vyžaduje si určité znalosti o ich presnej lokalizácii. Ak má pacient komplex symptómov fibromyalgie a nie je dostatok „pozitívnych“ spúšťacích bodov, potom môžeme hovoriť iba o „možnej fibromyalgii“. Po tretie, musí existovať charakteristický komplex symptómov vegetatívnych, duševných a somatických porúch, opísaných nižšie.

Tento syndróm sa považuje za primárny, ale fibromyalgia môže sprevádzať aj mnohé reumatologické ochorenia. V tomto prípade prítomnosť iného klinicky definovaného ochorenia u pacienta nevylučuje možnosť stanovenia fibromyalgie u neho. Ďalšou nevyhnutnou podmienkou pre diagnostiku primárnej fibromyalgie je prítomnosť normálnych výsledkov laboratórnych testov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liečba fibromyalgia

Prístupy k liečbe fibromyalgie by mali byť prísne individuálne. Vyžaduje sa kvalifikované klinické posúdenie hlavných symptómov fibromyalgie: duševné poruchy, závažnosť syndrómu bolesti, stav spúšťacích bodov. Existuje niekoľko smerov terapeutickej liečby fibromyalgie.

1. Benzodiazepíny majú vo všeobecnosti relatívne indikácie pre fibromyalgiu (okrem alprazolamu), pretože spolu s určitým klinickým účinkom spôsobujú zníženie spánku v 4. štádiu a môžu obnoviť príznaky fibromyalgie. Alprazolam sa predpisuje v dávke 0,25 – 1,5 mg na noc. Je obzvlášť účinný v kombinácii s vysokou dávkou ibuprofénu (2400 mg). Klonazepam (0,5 – 1 mg na noc) je obzvlášť účinný pri nočných kŕčoch.
2. Tricyklické antidepresíva sú vysoko účinné pri liečbe fibromyalgie (amitriptylín 25-50 mg na noc, cyklobenaraín 10-30 mg). Pri dlhodobom užívaní sa pozoruje zlepšenie spánku, zníženie bolesti a uvoľnenie svalov. Vedľajšie účinky tricyklických antidepresív sú dobre známe, ale u pacientov s fibromyalgiou boli popísané extrémne zriedkavo.
3. Lieky zvyšujúce hladinu serotonínu sa vyznačujú pomerne vysokou účinnosťou pri liečbe fibromyalgie, najmä v prípadoch vysokej úrovne depresívnych porúch. Lieky z tejto skupiny (Prozac 20 mg ráno) však môžu spôsobiť nespavosť, preto sa odporúča kombinovať ich s tricyklickými antidepresívami. U niektorých pacientov môže byť účinný sertralín (50 – 200 mg). Paxil (5 – 20 mg) má v tejto skupine najväčší potenciál.
4. Myorelaxanciá: Norflex (50-100 mg 2-krát denne) má centrálny analgetický účinok, Flexeril atď. Tieto lieky sú účinnejšie pri liečbe fibromyalgie aj v kombinácii s tricyklickými antidepresívami.
5. Nesteroidné protizápalové lieky (Relaphen, Voltaren, Ibuprofén atď.) môžu byť účinné pri liečbe fibromyalgie. Môžu sa používať vo forme krémov a mastí.

Fyzioterapeutická liečba fibromyalgie pri dlhodobom priebehu ochorenia je neúčinná. Existujú pozorovania naznačujúce priaznivý vplyv pravidelného aeróbneho cvičenia na týchto pacientov.

Spolu s farmakoterapiou sa zaznamenáva pomerne vysoká účinnosť rôznych modifikácií psychoterapie.