Kvapavka u žien

Kvapavka u žien je infekčné ochorenie, ktoré sa prenáša hlavne pohlavným stykom (prirodzeným aj neprirodzeným). Toto ochorenie sa zriedkavo prenáša každodenným životom. Pôvodcom kvapavky je gonokok, voči ktorému nie je prakticky vyvinutá imunita. Kvapavka zasadzuje hlavnú ranu ľudskému močovému systému - vajcovodu, slizniciam pošvy. Análny kontakt - postihnutý je konečník, respektíve jeho sliznica. Orálny kontakt - postihnuté sú hrtan a hrdlo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Podľa WHO je výskyt kvapavky približne 200 miliónov prípadov ročne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny ženská kvapavka

Príčiny kvapavky u žien - Neisseria gonorrhoeae - gramnegatívny diplokok, tvarom pripomínajúci kávové zrná, s konkávnym povrchom otočeným k sebe. Gonokoky sa nachádzajú intracelulárne v protoplazme leukocytov, zvyčajne v skupinách, ale niekedy možno vidieť aj extracelulárne gonokoky.

Kvapavka je klasifikovaná ako pohlavne prenosná infekcia a v prípade jej zistenia podlieha povinnej registrácii. Pôvodcom kvapavky je gramnegatívny diplokok Neisseria gonorrhoeae, ktorý patrí do čeľade Neisseriaceae rodu Neisseria. Je to kok v tvare fazule s bunkami usporiadanými v pároch, pričom ich konkávne strany smerujú k sebe. Koky majú dĺžku 1,25 – 1,60 µm a šírku 0,7 – 0,8 µm.

V súčasnosti priebeh kvapavkovej infekcie získal niekoľko charakteristík:

• citlivosť gonokokov na tradičné antibakteriálne látky sa znižuje;
• nekontrolované užívanie antibiotík prispieva k vzniku rezistentných mikroorganizmov;
• zvyšuje sa frekvencia izolácie gonokokových kmeňov produkujúcich penicilinázu;
• Došlo k nárastu výskytu zmiešaných infekcií, čo vedie k zvýšeniu závažnosti ochorenia.

Sociálny význam kvapavky je spôsobený vysokou mierou chorobnosti a rýchlym rozvojom komplikácií, čo vedie k zvýšeniu výskytu mužskej a ženskej neplodnosti.

Kvapavka u žien sa najčastejšie prejavuje ako uretritída, cervicitída a menej často proktitída. Často sa pozoruje dlhodobý recidivujúci priebeh gonokokovej infekcie. Asymptomatická infekcia je bežná - až 10 % prípadov u mužov a až 50 % u žien. V posledných rokoch sa pozoroval nárast prípadov asymptomatickej infekcie. Asymptomatické nosičstvo je najčastejšie spojené s extragenitálnou lokalizáciou procesu, napríklad v konečníku alebo hltane.

[ 10 ]

Rizikové faktory

• prostitúcia;
• viacnásobné a príležitostné sexuálne vzťahy;
• homosexualita;
• zriedkavé používanie bariérových metód antikoncepcie a spermicídov.

[ 11 ], [ 12 ]

Príznaky ženská kvapavka

Kvapavka u žien sa spravidla prejavuje ako bolestivý pocit pálenia v oblasti genitálií, ktorý sa časom zhoršuje. Príčinou je hnisavý zápal. Po určitom čase začne vytekať hnis. Čím ďalej, tým intenzívnejšie sú bolestivé pocity sprevádzané týmto procesom. Nakoniec hnis zhustne a zmení sa zo žltej tekutiny na pomerne hustú hnedastú hmotu, ktorá svojou konzistenciou pripomína želé.

Aj v prípade poškodenia hornej časti môže byť kvapavka u žien sprevádzaná nepríjemnými pocitmi v podbrušku, ako aj nevoľnosťou. Dôsledky sú: hnačka, vracanie, výrazné zvýšenie telesnej teploty (až o 39 stupňov).

Kvapavka u žien má inkubačnú dobu, ktorá sa pohybuje od niekoľkých dní do týždňa. Medicína však pozná prípady, keď nakazená osoba dlhšie nepociťovala žiadne príznaky ochorenia. Takéto príklady sa týkajú najmä slabšieho pohlavia, u mužov sa to takmer nikdy nestáva. Vzhľadom na takúto predĺženú inkubačnú dobu je následná liečba ochorenia výrazne komplikovanejšia.

Pri orálnom pohlavnom styku môže kvapavka u žien viesť k zápalovým procesom v ústnej dutine, ako aj v hrtane. V hrdle sa objavuje svrbivá bolesť, ktorá je sprevádzaná zvýšeným slinením. Pri análnom pohlavnom styku sa infekcia prejavuje ako nepríjemné pocity v oblasti konečníka spôsobené zápalom konečníka. Ak kvapavka u žien dosiahne pokročilé štádium, je plná straty reprodukčnej funkcie.

[ 13 ], [ 14 ]

Vlastnosti toku

• pomalý, asymptomatický priebeh (spojený so zníženou funkciou letných obyvateľov; nedostatočná dávka sulfónamidov, ktoré znižujú virulenciu gonokokov; tvorba L-foriem gonokokov);
• infekcia sa často vyskytuje ako zmiešaná infekcia: kvapavka-trichomoniáza, kvapavka-chlamýdie, kvapavka-mykoplazma, kvapavka-kandidóza);
• infikovaných je viacero orgánov (multifokálna lézia).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formuláre

• Podľa trvania ochorenia - čerstvá (do 2 mesiacov) a chronická kvapavka u žien (viac ako 2 mesiace).
  • V závislosti od závažnosti klinických prejavov infekcie sa čerstvá kvapavka u žien delí na akútnu, subakútnu a torpidnú.
  • Chronická kvapavka u žien má spravidla pomalý priebeh s periodickými exacerbáciami.
• Rozlišuje sa aj latentná kvapavka (gonokokový nosič), ktorá sa vyznačuje absenciou zápalovej reakcie v prítomnosti patogénu na sliznici.
• Kvapavka u žien môže byť komplikovaná a nekomplikovaná.
• V závislosti od lokalizácie patologického procesu sa kvapavka delí na genitálnu a extragenitálnu.
• Ak sa infekcia dostane do krvného obehu, môže sa vyvinúť diseminovaná gonokoková infekcia.

Existuje kvapavka dolných genitálií (uretritída, parauretritída, bartolinitída, vestibulitída, cervicitída, endocervicitída) a kvapavka horných genitálií alebo ascendentná kvapavka (endometritída, salpingitída, salpingooforitída, pelvioperitonitída). Salpingitída je najčastejším prejavom ascendentnej gonokokovej infekcie. Gonokoková salpingitída je subakútna, pomalá, s miernymi príznakmi. Pacientky sa sťažujú na nasledujúce príznaky kvapavky: bolesti v podbrušku, niekedy kŕče, zhoršujúce sa pri fyzickej námahe, počas menštruácie a pri defekácii. Príznaky kvapavky u žien sa periodicky zhoršujú v dôsledku konzumácie alkoholu a po pohlavnom styku.

Pri gonokokovej salpingooforitíde sa pacientky sťažujú na bolesti v podbrušku a v sakrálnej oblasti, ktoré sa zosilňujú pri napätí brušnej steny. Niekedy sa telesná teplota zvýši na 38-39°C, pozoruje sa zimnica. Rytmus, intenzita a trvanie menštruácie sú narušené. V dôsledku gonokokovej salpingooforitídy sa môže vyvinúť obštrukcia vajíčkovodov.

Gonoreálna pelvioperitonitída vzniká v dôsledku infekcie peritonea gonokokmi z brušného otvoru vajíčkovodu, z otvoreného pyosalpinxu, pyovaria, ako aj ich prenikaním zo subseróznej bázy vajíčkovodu cez lymfatické cievy.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikácie a následky

Jedným z dôsledkov gonokokovej infekcie je primárna alebo sekundárna neplodnosť.

Ženy:

• VZOMT;
• mimomaternicové tehotenstvo;
• Absces Bartholinovej žľazy;
• pelvioperitonitída;
• neplodnosť.

Muži:

• orchyoepididymitída;
• balanopoestitída;
• fimóza;
• parafimóza;
• prostatitída;
• vezikulitída;
• striktúra močovej rúry;
• lymfadenitída;
• neplodnosť.

Muži a ženy:

• diseminovaná gonokoková infekcia: artritída, endokarditída, myokarditída, perikarditída, meningitída, Reiterov syndróm.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika ženská kvapavka

Indikácie pre testovanie na kvapavku

Muži:

• prítomnosť sťažností na hnisavý alebo mukopurulentný výtok z močovej trubice, svrbenie močovej trubice, príznaky dysúrie;
• prítomnosť bolesti v nadsemenníku;
• prítomnosť bolesti a výtoku z konečníka, príznaky proktitídy;
• prítomnosť zápalových zmien v oblasti vonkajšieho otvoru močovej trubice, parauretrálnych priechodov a kože žaluďa penisu;
• prítomnosť príznakov zápalu prostaty. Ženy:
• prítomnosť zápalových ochorení urogenitálneho systému, mukopurulentný výtok z krčka maternice, príznaky uretritídy, adnexitídy, proktitídy, vulvovaginitídy, cervicitídy, zápalu pľúc;
• prítomnosť sťažností na výskyt subjektívnych porúch v oblasti genitálií (svrbenie, pálenie pri močení, bolesť v podbrušku, leucorrhoea, krvavý výtok atď.);
• prítomnosť erózií krčka maternice;
• trpia neplodnosťou, návykovými potratmi, s anamnézou predčasného pôrodu;
• zamerané na ukončenie tehotenstva.
• Tehotné ženy sú vyšetrené trikrát:
  • prvá skúška sa vykonáva pri registrácii;
  • druhý - v 27. – 30. týždni;
  • tretí - v 36–40 týždňoch.
• Po narodení, na 4. – 5. deň.

Mimo stanovených období sa vyšetrenie tehotných žien vykonáva podľa indikácií (výskyt výtoku, subjektívne ťažkosti atď.):

• v gynekologických nemocniciach všetky ženy, ktoré neboli vyšetrené pred hospitalizáciou, pred predpísaním antibakteriálnej liečby;
• v pôrodniciach všetky rodiace ženy bez výmenných kariet;
• ženy pri pôrode s komplikovaným popôrodným obdobím, najlepšie na 5. až 6. deň po pôrode.

Novorodenci - s hnisavou konjunktivitídou a (alebo) vulvovaginitídou. Ak sa potvrdí gonokoková etiológia konjunktivitídy a (alebo) vulvovaginitídy, vyšetria sa rodičia.

Deti (dievčatá) - s príznakmi vulvovaginitídy, vaginitídy.

Osoby:

• tí, ktorí mali pohlavný styk s osobou s kvapavkou;
• podrobenie sa testovaniu na iné pohlavne prenosné choroby;
• s diagnostikovanou trichomoniázou, pred a po jej liečbe;
• vykonávanie nariadených povolaní počas povinných predbežných lekárskych prehliadok pri prijatí do práce a pravidelných lekárskych prehliadok v súlade so schválenými regulačnými dokumentmi;
• sexuálne zneužívaný/á.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laboratórna diagnostika kvapavky u žien

Laboratórne diagnostické metódy sú zamerané na:

• izolácia Neisseria gonorrhoeae z klinického materiálu;
• detekcia antigénov alebo nukleovej kyseliny patogénu;
• detekcia gramnegatívnych intracelulárnych diplokokov v nátere z mužskej močovej trubice.

Metódy laboratórnej diagnostiky kvapavky

• Mikroskopická metóda je zameraná na mikroskopiu náterov zafarbených metylénovou modrou a Gramovým farbením – hlavnej metódy diagnostiky kvapavky. Citlivosť a špecificita u symptomatických mužov je 95 – 99 % a 97 – 98 %, u asymptomatických jedincov 69 % a 86 %. Metóda sa považuje za hlavnú a referenčnú metódu diagnostiky kvapavky u mužov. Pri diagnostike kvapavky u žien je citlivosť metódy 45 – 64 % pre endocervikálne vzorky a 16 % pre uretrálne vzorky.
• Bakteriologická metóda sa používa na izoláciu a identifikáciu Neisserií. U mužov - na potvrdenie diagnózy. Citlivosť u symptomatických mužov je 94-98% a u asymptomatických mužov - 84%; špecificita je až 100% v závislosti od potvrdzujúcich metód. U žien sa táto metóda považuje za hlavnú diagnostickú metódu. Citlivosť metódy pre endocervikálne vzorky je 86-96%, pre uretrálne - 60-86%; špecificita je až 100% v závislosti od potvrdzujúcich metód. Vždy sa používa na vyšetrenie detí a žien v menopauze. Hlavná diagnostická metóda pri štúdiu extragenitálnych materiálov, pričom citlivosť pre vzorky z hrdla je 50-70%, spojovky - 70-80%, konečníka - 70-85%; špecificita je až 100%. Používa sa na stanovenie citlivosti na antibiotiká.
• Molekulárno-biologická metóda (polymerázová reťazová reakcia - PCR, NASBA v reálnom čase) zahŕňa detekciu DNA alebo RNA patogénu. Používa sa iba ako skríning s následným potvrdením kultivačnou metódou.
• Imunologická metóda (priama imunofluorescencia - DIF) zahŕňa detekciu antigénov patogénov. Používa sa iba ako skríningová metóda s následným potvrdením kultivačnou metódou. Môže sa použiť na identifikáciu Neisserií v kultúre.
• Sérologické metódy (reakcia fixácie komplementu, latexová aglutinácia, imunofluorescencia, imunoblotovanie a iné) neumožňujú rozlíšiť aktuálnu infekciu od infekcie prekonanej v minulosti. Preto sa sérologické reakcie nepoužívajú na diagnostiku kvapavky.

Oblasti pre odber hlavného materiálu:

• močová trubica u dospievajúcich a dospelých mužov s výtokom alebo bez neho;
• krčkový kanál krčka maternice a močová trubica u žien;
• konečník u žien a homosexuálnych mužov;
• orofarynx, ak došlo k orogenitálnemu kontaktu.
• Ďalšie oblasti:
  • konečník a močová trubica u žien, ak bol odstránený krčok maternice;
  • materiál z panvových orgánov počas laparoskopie u žien s PID;
  • krv a iné tekutiny počas šírenia infekcie (napr. hnis);
  • synoviálna tekutina;
  • epididymálny aspirát pri epididymitíde;
  • spojivka;
  • prvá porcia voľne uvoľneného moču (10–15 ml) u mužov pre metódu PCR.

Skríning na kvapavku u žien

Vyšetreniu na kvapavku podliehajú:

• muži s hnisavým alebo mukopurulentným výtokom z močovej trubice, príznakmi dyzúrie, príznakmi zápalu nadsemenníka, prostaty;
• ženy s mukopurulentným výtokom z krčka maternice, príznaky adnexitídy;
• osoby, ktoré mali pohlavný styk s osobou chorou na kvapavku;
• osoby podstupujúce testovanie na iné pohlavne prenosné choroby;
• novorodenci s hnisavou konjunktivitídou, ak sa zistí gonoreálna etiológia konjunktivitídy, vyšetria sa rodičia.

Indikácie pre konzultáciu so špecialistom ohľadom kvapavky - diagnostika a liečba kvapavky u žien, kvapavky u tehotných žien, detí a dospievajúcich sa vykonávajú v špecializovaných dermatovenerologických zariadeniach.

Postup lekára pri diagnostikovaní kvapavky

1. Informovanie pacienta o diagnóze.
2. Poskytovanie informácií o správaní počas liečby.
3. Zber sexuálnej anamnézy.
4. Detekcia a vyšetrenie sexuálnych kontaktov sa vykonáva v závislosti od klinických prejavov ochorenia a očakávaného obdobia infekcie:
   • pri akútnych prejavoch ochorenia - od 3 dní do 3 mesiacov;
   • v prípade torpidného a málo symptómového procesu - 6 mesiacov.
5. Identifikácia domácich kontaktov pacienta sa vykonáva:
   • medzi dievčatami žijúcimi spolu v tom istom obytnom priestore;
   • Ak sa u dieťaťa (dievčaťa) navštevujúceho predškolské zariadenie zistí kvapavka, vyšetria sa deti (dievčatá) a pracovníci skupiny.
6. Ak sa u matky alebo dieťaťa zistí kvapavka, vyšetrí sa novorodenec, pričom sa odoberie materiál na mikroskopiu a kultiváciu z vulvy a spojiviek oboch očí. Ak sa kvapavka zistí u novorodenca, vyšetria sa jeho rodičia.
7. V prípade gonokokových infekcií pohlavných orgánov, konečníka a hltana u detí v popôrodnom období je potrebné mať podozrenie na sexuálne zneužívanie. Musia byť vyšetrení aj súrodenci infikovaného dieťaťa. Skutočnosť sexuálneho zneužívania musí byť nahlásená orgánom činným v trestnom konaní.
8. Epidemiologické opatrenia u kontaktných osôb (asanácia ohniska epidémie) sa vykonávajú spoločne s okresným epidemiológom:
   • vyšetrenie a preverovanie kontaktných osôb;
   • výpis laboratórnych údajov;
   • rozhodnutie o potrebe liečby, jej rozsahu a dobe pozorovania.
9. Ak kontaktné osoby bývajú na iných územiach, pracovný príkaz sa zašle územnej KVU.
10. Ak liečba neprinesie žiadne výsledky, odporúča sa zvážiť nasledujúce možné príčiny:
    • falošne pozitívny výsledok testu;
    • nedodržiavanie liečebného režimu, nedostatočná terapia;
    • opakovaný kontakt s neliečeným partnerom;
    • infekcia od nového partnera;
    • infekcia inými mikroorganizmami.

Liečba ženská kvapavka

Kvapavka u žien, tehotných žien, detí a dospievajúcich sa lieči v špecializovaných dermatovenerologických zariadeniach.

Pacient musí byť pod neustálym dohľadom a kontrolou. Kvapavka u žien sa musí liečiť systematicky, ako aj v kombinácii s najprísnejšou starostlivosťou o lôžko. A antibakteriálna liečba sa musí predpisovať v súlade so štádiom a zložitosťou ochorenia.

Pri absencii vyššie uvedených antibiotík sa kvapavka u žien lieči alternatívnymi režimami: spektinomycín 2 g intramuskulárne jedenkrát alebo jednorazové liečebné režimy s cefalosporínmi (ceftizoxím 500 mg intramuskulárne jedenkrát alebo cefoxitín 2 g intramuskulárne jedenkrát s probenecidom 1 g perorálne).

Vzdelávanie pacientov

Pri komunikácii s pacientmi by lekári mali byť trpezliví, úctiví, súcitní a neodsudzujúci. Medzi účinné komunikačné techniky patrí používanie pojmov, ktorým pacient rozumie, a uistenie pacienta, že liečba kvapavky u žien bude poskytnutá bez ohľadu na jeho platobnú schopnosť, občianstvo, imigračný status, hovorený jazyk alebo životný štýl. Vzdelávanie pacientov by sa malo zamerať na implementáciu opatrení na prevenciu infekcie sexuálnych partnerov.

Prevencia

Jediným istým spôsobom, ako zabrániť kvapavke, je používanie kondómu partnerom. Najvhodnejší je latexový kondóm, avšak v prípade latexovej intolerancie je možné použiť polyuretánovú membránu.

Antibakteriálna profylaxia po pohlavnom styku sa obzvlášť neodporúča, pretože takáto metóda môže spôsobiť značné poškodenie tela. Takáto preventívna metóda by sa mala používať iba v najextrémnejších prípadoch, keď je pravdepodobnosť infekcie partnera pomerne vysoká. Lekári tiež neodporúčajú užívať veľké množstvo antibiotík po každom pochybnom pohlavnom styku, pretože takáto metóda je plná vážnych porúch vnútornej mikroflóry a následných závažných komplikácií.

Kvapavka u žien je veľmi zložitý typ ochorenia. V súčasnosti je jediným liekom v tabletách, ktorý sa používa na liečbu kvapavky, Cefixime.

Prevencia kvapavky zahŕňa množstvo opatrení spoločných pre všetky pohlavne prenosné infekcie.

Moderné preventívne opatrenia zahŕňajú vzdelávanie aj zmeny v motivácii a správaní. Vo všeobecnosti sa preventívna práca delí na primárnu a sekundárnu.

• Primárna prevencia kvapavky zahŕňa implementáciu teoreticky podložených intervencií zameraných na zmenu vzorcov správania u vysoko rizikových populácií s cieľom zabrániť infekcii. V súčasnosti preventívne opatrenia vykonávané v spoločnosti zahŕňajú najmä lekársku a hygienickú propagandu sexuálneho zdravia a informovanie obyvateľstva na stránkach periodík, v médiách, v školách a iných vzdelávacích inštitúciách, ako aj v zdravotníckych zariadeniach. Obyvateľstvo by malo poznať charakteristiky skorých a neskorých klinických prejavov infekcií, cesty infekcie a metódy ich prevencie. Dôležité je tiež informovať o miestach, kde sa dajú zakúpiť osobné preventívne prostriedky. Okrem toho by preventívne programy mali zabezpečiť odmietnutie samoliečby a neodbornej liečby v prípadoch podozrenia na infekciu.
• Sekundárna profylaxia kvapavky je zameraná na osoby s diagnostikovanými pohlavne prenosnými infekciami, aby sa znížila pravdepodobnosť prenosu infekcie na partnerov počas „infekčného“ obdobia pri pohlavnom kontakte. Sekundárna profylaxia by mala byť zameraná na zníženie rizika reinfekcie u pacientov a tých, ktorí sa už zotavili.

Individuálnu prevenciu kvapavky môže vykonávať samostatne osoba, ktorá bola vystavená riziku nákazy pohlavnou chorobou v dôsledku náhodného pohlavného styku. Vykonáva sa pomocou individuálnych prenosných (vreckových) preventívnych prostriedkov v súlade s priloženými pokynmi. Medzi takéto prostriedky patrí chlórhexidín biglukonát, cidipol, benzyldimetyl-myristoylamino-propylamónium atď. Medzi najdôležitejšie prostriedky individuálnej prevencie patrí používanie kondómov.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Predpoveď

Ak je liečba kvapavky u žien nedostatočná, môžu sa vyvinúť komplikácie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]