Infarkt obličiek

Infarkt obličiek je pomerne zriedkavým variantom ischemickej choroby obličiek (extrémne zriedkavé urologické ochorenie). Pre jeho výskyt je potrebné náhle a úplné zastavenie prietoku krvi pozdĺž relatívne veľkej arteriálnej obličky.

Pri čiastočnom zachovaní prietoku krvi alebo pri pomaly sa zvyšujúcom oklúzii sa objavujú ďalšie syndrómy: vazorená hypertenzia, chronické zlyhanie obličiek s rôznou rýchlosťou progresie atď.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny infarktu obličiek

Infarkt obličiek sa môže vyvinúť v dôsledku arteriálnej trombózy alebo arteriálnej embólie (častejšie). Zdrojom arteriálnej embolie vo väčšine prípadov je parietálny trombus ľavej predsiene alebo komory.

Infarkt obličiek je spravidla komplikáciou mnohých kardiovaskulárnych ochorení:

• infekčná endokarditída;
• fibrilácia predsiení;
• srdcové defekty (najmä mitrálne);
• ateroskleróza;
• infarkt myokardu;
• nodulárna periarteritida.

Infarkt obličiek sa môže vyskytnúť u pacientov so vzostupnou aortálnou trombózou, ako aj u pacientov, ktorí podstúpili operáciu renálnej artérie.

Infarkt obličiek môže byť spôsobený lekárskou diagnostikou renálnej arteriografie (embólia renálnej artérie alebo jej vetvy s nádorom obličiek, arteriovenóznou fistulou, krvácaním). Pri výskyte infarktu obličiek sa vyvíja nefroskleróza a znižuje sa funkcia obličiek.

[8], [9], [10], [11], [12]

Príznaky infarktu obličiek

Symptómy infarktu myokardu závisia od rozsahu lézie. Pri malom infarkte môžu príznaky chýbať. Väčší infarkt obličiek sa prejavuje ostrými bolesťami v bedrovej oblasti a prímesou krvi v moči, prípadne poklesom diurézy. Pri resorpčnom syndróme je subfibrilita normálna, ktorá sa zvyčajne pozoruje 2. Až 3. Deň. Arteriálna hypertenzia sa môže vyvinúť ako dôsledok ischémie perifokálneho s ohľadom na oblasť nekrózy tkaniva.

[13], [14]

Formuláre

Infarkt obličiek podľa patologickej anatomickej klasifikácie je klasifikovaný ako ischemický s korolou perifokálneho krvácania. Vo forme je to kužeľ vedený základňou do kapsuly obličiek. Zväčšenie obličiek s oklúziou renálnej artérie je zanedbateľné.

[15], [16], [17], [18], [19],

Diagnostika infarktu obličiek

Pretože infarkt obličiek je pripísaný zriedkavým ochoreniam s mimoriadne nespecifickými symptómami, je absolútne dôležitá podrobná história. Mal by to byť najdôkladnejší spôsob, ako sa pacientka spýtať na všetky jeho sprievodné choroby, na lieky, ktoré užíva. Dávajte pozor na niektoré charakteristické detaily. Ostrá bolesť v bedrovej oblasti po krátkej dobe po obnovení sínusového rytmu u pacientov s fibriláciou predsiení môže byť spôsobené tým, obličiek myokardu, a to najmä v prípade, je antiarytmické terapia nepredchádza dlhú príjem antikoagulanty. To isté sa dá povedať o pacientoch s mitrálnou nedostatočnosťou, ktorá sa vyznačuje blikaním alebo tŕňaním predsiení. Infekčná endokarditída rozdelenia ľavej srdca prirodzene spôsobuje embólia pozdĺž veľkého kruhu.

Nedávno sa v nemocniciach čoraz viac zhoršuje závislosť od opiátov, ktorá sa podáva intravenózne, v dôsledku čoho vzniká špecifická endokarditída. Pre endokarditídu drogovo závislých je trikuspidálny ventil bežnejší, ale v podmienkach zníženej imunity sa proces môže rozšíriť na iné ventily. Ťažká ateroskleróza je často komplikovaná trombózou. Pri zbere anamnézy u takého pacienta je mimoriadne dôležitá skutočnosť nepravidelného príjmu antikoagulancií alebo antiagregátov, pretože prerušenie ich príjmu môže vyvolať trombózu. To isté sa dá povedať o osobách, ktoré podstúpili operáciu na artériách, v tomto prípade obličkách.

Fyzikálne metódy môžu odhaliť bolestivosť pri projekcii postihnutých obličiek, pozitívny symptóm výtoku, viditeľnú prísun krvi v moči, pokles diurézy, zvýšenie telesnej teploty.

Laboratórna diagnostika infarktu obličiek

Všeobecná analýza moču je charakterizovaná proteinúriou a hematúriou, ktorá môže mať akúkoľvek závažnosť - od mierneho zvýšenia "nezmenených" erytrocytov až po hojné krvácanie.

Pri všeobecnej analýze krvi počas 2 až 3 dní je charakteristická mierna leukocytóza.

Biochemické metódy môžu odhaliť zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu, zvýšenie hladiny laktátdehydrogenázy (LDH) v sére a moči (druhovo špecifické pre infarkt obličiek).

Hematúria nejasnej etiológie je indikátorom cystoskopie. Izolácia moču v krvi pozdĺž jedného z močovodu umožňuje určiť stranu lézie a tiež jednoznačne vylúčiť glomerulonefritídu.

Koagulogram je potrebný v čo najkratšom čase na vyhodnotenie hemokoagulácie. Bez koagulogramu je určovanie antikoagulancií alebo hemostatických liekov veľmi nežiaduce.

[20], [21]

Inštrumentálna diagnostika infarktu obličiek

Ultrasonografia obličiek s dopplerografiu je štúdium, ktoré má zásadný význam hlavne kvôli komparatívnej dostupnosti pre väčšinu urologických kliník nepretržite. Umožňuje neinvazívny spôsob posúdenia stavu obličiek a obličkových ciev.

Je možné potvrdiť diagnózu infarktu obličiek pomocou CT alebo MRI zavedením vhodných kontrastných látok. Súčasne je zistená klinovitá časť parenchýmu, ktorá nehromadí kontrast.

Angiografia je "zlatým štandardom" pre diagnostiku lézií renálnych artérií. Hodnota počítačových a angiografických techník je však značne obmedzená nemožnosťou ich realizácie v režime 24 hodín denne. Preto sa vo väčšine prípadov zabráni dopplerografii.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika infarktu obličiek je komplikovaná. Po prvé je potrebné vylúčiť obličkovú koliku. A absencia kameňov to nevylučuje. Je celkom možné renálnu koliku a v dôsledku zrazeniny krvi. Najdôležitejším argumentom proti renálnej kolici je nedostatok rozšírenia systému pohárika a panvového systému, čo naznačuje zachovanie prechodu moču do močovodov. Druhou najdôležitejšou a najčastejšou diagnózou pre diskusiu je stratifikácia aortálnej aneuryzmy. Práve s touto chorobou je pravidelná veľmi intenzívna bolesť, akútne narušenie krvného zásobenia obličkami, hematúria atď. Auretické aneuryzmy vo väčšine prípadov sú diagnostikované u starších pacientov s ťažkou prevalenciou aterosklerózy a vysokého krvného tlaku; sú sprevádzané mimoriadne intenzívnou bolesťou. Preto diagnóza infarktu obličiek je posledné miesto ako diagnóza výnimky, pretože jej pravdepodobnosť je extrémne nízka bez charakteristickej kardiovaskulárnej anamnézy. 

Liečba infarktu obličiek

Všetkým pacientom s podozrením na infarkt obličiek sa odporúča urológ alebo vaskulárny lekár. Ak je klinický obraz nejednoznačný, môže byť potrebné sa poradiť s nefrologom.

Všetky osoby s podozrením na infarkt obličiek potrebujú pohotovostnú hospitalizáciu.

Všetci pacienti, najmä s hematúriou, sú vystavení prísnemu odpočinku na lôžku.

Liečba infarktu obličiek

Pri silnej bolesti je indikovaná anestézia. V prípade infarktu s ischemickou bolesťou je indikované použitie narkotických analgetík. V tejto situácii je lepšie okamžite priradiť najsilnejšie lieky: fentanyl, morfín, omnolón, pretože ostatné sú zvyčajne neúčinné.

Pri hematúrii je indikovaná hemostatická liečba etamzilátom sodným. Pri absencii hematúria a krátkodobú prietoku krvi po ukončení používania trombolytikami možné typu streptokináza, čo môže viesť k obnove funkcie obličiek, ale aj s tak mierny hematúria terapia kontraindikovaná.

Pre riešenie korekčné zrážanlivosti ukazuje priame antikoagulans heparín sodný: 5000 jednotiek 2-3 krát denne, enoxaparínu (Clexane) 1 mg / kg, 2 krát denne. Trvanie liečby je zvyčajne 8-10 dní s následným prenosom na perorálne lieky.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Operatívna liečba infarktu myokardu

V krátkej dobe, pretože minulosti oklúzia renálnej artérie obnovenie toku krvi je možné chirurgickým odstránením tvorby trombu alebo embólie, a ak je to potrebné, môže byť následne vykonaná angioplastika. Bohaté hematúria, odolný proti konzervatívnej terapie, hemostázy, celkový myokardu obličiek, zle prístupný korekciu arteriálnej hypertenzie, ktorý sa vyvíjal v dôsledku utrpenia infarkt obličky indikácie pre nefrektómiu.

Ďalšie riadenie

Pacient s infarktom obličiek vykazuje dlhý (prakticky celoživotný) príjem antiagregátov: kyselina acetylsalicylová 100 mg raz denne po jedle. Rezervné lieky sú tiklopidín 1250 mg dvakrát denne a klopidogrel 75 mg jedenkrát denne.

Warfarínu 5-7,5 mg 1 krát za deň pod kontrolou MHO (cieľová úroveň MHO 2,8-4,4 monoterapiu a 2-2,5: Najmä sklon k trombóze Navyše alebo ako monoterapiu možno priradiť nepriame zrážacie v kombinácii s antiagregantami).

Prevencia

Môže sa predchádzať infarktu obličiek, ak ide o prevenciu a adekvátnu liečbu týchto ochorení. Pre prevenciu progresie aterosklerózy, vrátane renálnej tepny, prípadne vymenovanie liekov, ktoré znižujú hladinu cholesterolu - statínov, fibrátov, cholestyramín (cholestyramín). V podmienkach súčasných aterosklerotické vaskulárne lézie sú tiež zobrazené na funkciu doštičiek - kyselina acetylsalicylová, tiklopidín, klopidogrel. Tiklopidín (tiklid) a clopidogrel (plavike) sú zobrazené na vysokou pravdepodobnosťou trombózy, najmä ak jeho účinky naozaj život ohrozujúce (napríklad koronárnych stentov, umelé kardiostimulátorov), rovnako ako v prípade priradiť kyselinu acetylsalicylovú, či už z akéhokoľvek dôvodu nemožno (aspirín priedušiek astma, exacerbácia peptického vredu).

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]