Infarkt obličiek

Infarkt obličiek je pomerne zriedkavý variant ischemickej choroby obličiek (mimoriadne zriedkavé urologické ochorenie). Na jeho vznik je potrebné náhle a úplné zastavenie prietoku krvi cez relatívne veľkú arteriálnu cievu obličiek.

Pri čiastočnom zachovaní prietoku krvi alebo pri pomaly sa zvyšujúcej oklúzii sa vyvíjajú ďalšie syndrómy: vazorenálna hypertenzia, chronické zlyhanie obličiek s rôznou mierou progresie atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny infarkt obličiek

Infarkt obličiek sa môže vyvinúť v dôsledku arteriálnej trombózy alebo arteriálnej embólie (častejšie). Zdrojom arteriálnych embólií je vo väčšine prípadov trombus v ľavej predsieni alebo komore.

Infarkt obličiek je zvyčajne komplikáciou mnohých kardiovaskulárnych ochorení:

• infekčná endokarditída;
• fibrilácia predsiení;
• srdcové chyby (najmä mitrálna);
• ateroskleróza;
• infarkt myokardu;
• periarteritída nodosa.

Infarkt obličiek sa môže vyskytnúť u pacientov s trombózou ascendentnej aorty, ako aj u tých, ktorí podstúpili operáciu renálnej artérie.

Infarkt obličiek môže byť spôsobený diagnostickou a terapeutickou renálnou arteriografiou (embólia renálnej artérie alebo jej vetiev v prípade nádoru obličky, arteriovenózne fistuly, krvácanie). V dôsledku infarktu obličiek sa vyvíja nefroskleróza a znížená funkcia obličiek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky infarkt obličiek

Príznaky infarktu obličiek závisia od rozsahu lézie. Pri malom infarkte môžu príznaky chýbať. Väčší infarkt obličiek sa prejavuje ostrými bolesťami v bedrovej oblasti a krvou v moči, možný je aj pokles diurézy. Subfibrilácia je normálna v rámci resorpčného syndrómu, ktorý sa zvyčajne pozoruje na 2. – 3. deň. Arteriálna hypertenzia sa môže vyvinúť aj v dôsledku ischémie tkanív perifokálne voči zóne nekrózy.

[ 13 ], [ 14 ]

Formuláre

Infarkt obličiek sa podľa patologicko-anatomickej klasifikácie klasifikuje ako ischemický s okrajom perifokálnych krvácaní. Má tvar kužeľa, smerujúceho základňou k puzdru obličky. Zväčšenie obličky s oklúziou renálnej artérie je nevýznamné.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika infarkt obličiek

Keďže infarkt obličiek je zriedkavé ochorenie s extrémne nešpecifickými príznakmi, podrobná anamnéza je prvoradá. Pacienta by sme mali čo najdôkladnejšie opýtať na všetky jeho sprievodné ochorenia a lieky. Venujte pozornosť niektorým charakteristickým detailom. Ostrá bolesť v bedrovej oblasti krátko po obnovení sínusového rytmu u pacienta s fibriláciou predsiení môže byť spôsobená infarktom obličiek, najmä ak antiarytmickej liečbe nepredchádzalo dlhodobé užívanie antikoagulancií. To isté možno povedať o pacientoch s mitrálnou insuficienciou, ktorá sa vyznačuje fibriláciou alebo flutterom predsiení. Infekčná endokarditída ľavého srdca prirodzene spôsobuje embóliu vo veľkom kruhu.

V poslednej dobe sú ľudia so závislosťou od intravenóznych opiátov čoraz častejšie hospitalizovaní, v dôsledku čoho sa u nich vyvíja špecifická endokarditída. Endokarditída u drogovo závislých je častejšie charakterizovaná poškodením trikuspidálnej chlopne, ale v podmienkach zníženej imunity sa proces môže rozšíriť aj na iné chlopne. Závažná ateroskleróza je často komplikovaná trombózou. Pri zbere anamnézy od takéhoto pacienta je obzvlášť dôležitý fakt nepravidelného užívania antikoagulancií alebo antiagregačných látok, pretože prerušenie ich príjmu môže vyvolať trombózu. To isté možno povedať o ľuďoch, ktorí podstúpili operáciu tepien, v tomto prípade obličkových.

Fyzikálne metódy môžu odhaliť bolesť v projekcii postihnutej obličky, pozitívny perkusný príznak, viditeľnú krv v moči, zníženú diurézu a zvýšenie telesnej teploty.

Laboratórna diagnostika infarktu obličiek

Všeobecná analýza moču odhaľuje proteinúriu a hematúriu, ktoré môžu mať akúkoľvek závažnosť - od mierneho zvýšenia „nezmenených“ červených krviniek až po silné krvácanie.

Všeobecný krvný test ukazuje miernu leukocytózu počas 2-3 dní.

Biochemické metódy môžu odhaliť zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu, zvýšenie hladiny laktátdehydrogenázy (LDH) v krvnom sére a moči (posledný uvedený indikátor je špecifický pre infarkt obličiek).

Hematúria nejasnej etiológie je indikáciou pre cystoskopiu. Uvoľnenie krvou zafarbeného moču cez jeden z močovodov umožňuje určiť stranu lézie, ako aj jasne vylúčiť glomerulonefritídu.

Na posúdenie hemokoagulácie je potrebné čo najskôr vykonať koagulogram. Bez koagulogramu je predpisovanie antikoagulancií alebo hemostatických liekov veľmi nežiaduce.

[ 20 ], [ 21 ]

Inštrumentálna diagnostika infarktu obličiek

Ultrazvuk obličiek s dopplerografiou je zásadne dôležité vyšetrenie najmä kvôli jeho relatívnej dostupnosti pre väčšinu urologických kliník nepretržite. Umožňuje neinvazívne posúdenie stavu obličiek a hlavných obličkových ciev.

Diagnózu infarktu obličiek je možné potvrdiť pomocou CT alebo MRI so zavedením vhodných kontrastných látok. V tomto prípade sa odhalí klinovitá oblasť parenchýmu, ktorá nehromadí kontrast.

Angiografia je „zlatým štandardom“ pre diagnostiku lézií renálnych artérií. Hodnota počítačových a angiografických metód je však výrazne obmedzená nemožnosťou ich reálnej implementácie nepretržite. Preto sa vo väčšine prípadov používa dopplerografia.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika infarktu obličiek je komplikovaná. V prvom rade je potrebné vylúčiť renálnu koliku. Navyše, absencia kameňov ju nevylučuje. Renálna kolika je tiež celkom možná v dôsledku prechodu krvnej zrazeniny. Hlavným argumentom proti renálnej kolike je absencia dilatácie obličkovej panvičky, čo naznačuje zachovanie prechodu moču cez močovody. Druhou najdôležitejšou a najčastejšou diagnózou na diskusiu je disekcia aneuryzmy aorty. Pri tomto ochorení je typická extrémne intenzívna bolesť, akútne zhoršenie prekrvenia obličiek, hematúria atď. Aneuryzmy aorty sú vo väčšine prípadov diagnostikované u starších pacientov s ťažkou rozsiahlou aterosklerózou a vysokým krvným tlakom; sú sprevádzané extrémne intenzívnou bolesťou. Diagnóza infarktu obličiek je teda na poslednom mieste ako vylučovacia diagnóza, pretože jej pravdepodobnosť je extrémne nízka bez charakteristickej kardiovaskulárnej anamnézy.

Liečba infarkt obličiek

Všetci pacienti s podozrením na infarkt obličiek by sa mali poradiť s urológom alebo cievnym chirurgom. V prípade nejednoznačného klinického obrazu môže byť potrebná konzultácia s nefrológom.

Všetci jedinci s podozrením na infarkt obličiek potrebujú urgentnú hospitalizáciu.

Všetkým pacientom, najmä tým s hematúriou, sa odporúča prísny pokoj na lôžku.

Liečba infarktu obličiek liekmi

V prípade silnej bolesti je indikovaná úľava od bolesti. V prípade infarktu s ischemickou bolesťou sú indikované narkotické analgetiká. V tejto situácii je lepšie okamžite predpísať najsilnejšie lieky: fentanyl, morfín, omnolón, pretože iné sú zvyčajne neúčinné.

V prípade hematúrie je indikovaná hemostatická liečba etamsylátom sodným. Pri absencii hematúrie a krátko po ukončení prietoku krvi sa môžu použiť trombolytiká, ako je streptokináza, čo môže viesť k obnoveniu funkcie obličiek, ale aj pri miernej hematúrii je takáto terapia kontraindikovaná.

Na úpravu porúch systému zrážania krvi sú indikované priame antikoagulanciá: heparín sodný 5000 U 2-3-krát denne, enoxaparín sodný (klexán) 1 mg/kg 2-krát denne. Trvanie liečby je zvyčajne 8-10 dní s následným prechodom na perorálne lieky.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Chirurgická liečba infarktu obličiek

Ak od oklúzie renálnej artérie uplynul krátky čas, je možné obnoviť prietok krvi chirurgickým odstránením trombu alebo embolu a v prípade potreby sa môže neskôr vykonať angioplastika. Indikáciami pre nefrektómiu sú profúzna hematúria rezistentná na konzervatívnu hemostatickú liečbu, totálny infarkt obličiek, zle korigovaná arteriálna hypertenzia, ktorá sa vyvinula v dôsledku predchádzajúceho infarktu obličiek.

Ďalšie riadenie

Pacientovi, ktorý prekonal infarkt obličiek, sa predpisuje dlhodobé (takmer celoživotné) podávanie antiagregačných látok: kyselina acetylsalicylová 100 mg jedenkrát denne po jedle. Rezervnými liekmi sú tiklopidín 1250 mg 2-krát denne a klopidogrel 75 mg jedenkrát denne.

V prípade osobitnej tendencie k trombóze možno dodatočne alebo ako monoterapiu predpísať nepriame koagulanciá: warfarín 5-7,5 mg jedenkrát denne pod kontrolou INR (cieľová hladina INR 2,8-4,4 v monoterapii a 2-2,5 v kombinácii s antiagregačnými látkami).

Prevencia

Infarktu obličiek sa dá predísť prevenciou a adekvátnou liečbou týchto ochorení. Na prevenciu progresie aterosklerózy vrátane renálnych artérií je možné predpísať lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu - statíny, fibráty, cholestyramín (cholestyramín). V podmienkach existujúcich aterosklerotických cievnych lézií sú indikované aj antiagregačné látky - kyselina acetylsalicylová, tiklopidín, klopidogrel. Tiklopidín (tiklid) a klopidogrel (plavik) sú indikované v podmienkach s vysokou pravdepodobnosťou trombózy, najmä ak sú jej následky skutočne život ohrozujúce (napríklad koronárne stenty, umelý kardiostimulátor), a tiež ak z nejakého dôvodu nie je možné predpísať kyselinu acetylsalicylovú (aspirínová bronchiálna astma, exacerbácia peptického vredu).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]