Prístrojové metódy vyšetrenia srdca

Fonokardiografia srdca umožňuje zaznamenávať srdcové ozvy, tóny a šelesty na papier. Výsledky tejto štúdie sú podobné auskultácii srdca, treba však mať na pamäti, že frekvencia zvukov zaznamenaných na fonokardiograme a vnímaných počas auskultácie si úplne nezodpovedajú. Niektoré šelesty, napríklad vysokofrekvenčný diastolický šelest v bode V pri aortálnej insuficiencii, sú lepšie vnímané počas auskultácie. Súčasné zaznamenávanie PCG, arteriálneho sfygmogramu a EKG umožňuje merať trvanie systoly a diastoly na posúdenie kontraktilnej funkcie myokardu. Trvanie intervalov QI tónu a II tónu - kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne umožňuje posúdiť závažnosť mitrálnej stenózy. Zaznamenávanie EKG, PCG a krivky pulzácie jugulárnej žily umožňuje vypočítať tlak v pľúcnej artérii.

Röntgenové vyšetrenie srdca

Počas röntgenového vyšetrenia hrudníka je možné starostlivo preskúmať tieň srdca obklopený vzduchom naplnenými pľúcami. Zvyčajne sa používajú 3 projekcie srdca: predozadná alebo priama a 2 šikmé, keď pacient stojí k obrazovke pod uhlom 45°, najprv s pravým ramenom vpred (I. šikmá projekcia), potom ľavá (II. šikmá projekcia). Pri priamej projekcii je tieň srdca vpravo tvorený aortou, hornou dutou žilou a pravou predsieňou. Ľavý obrys je tvorený aortou, pľúcnou tepnou a kužeľom ľavej predsiene a nakoniec ľavou komorou.

V prvej šikmej polohe je predný obrys tvorený vzostupnou aortou, pľúcnym kužeľom a pravou a ľavou komorou. Zadný obrys srdcového tieňa je tvorený aortou, ľavou a pravou predsieňou. V druhej šikmej polohe je pravý obrys tieňa tvorený hornou dutou žilou, vzostupnou aortou, pravou predsieňou a pravou komorou a zadný obrys je tvorený zostupnou aortou, ľavou predsieňou a ľavou komorou.

Počas bežného vyšetrenia srdca sa hodnotia rozmery srdcových komôr. Ak je priečny rozmer srdca väčší ako polovica priečneho rozmeru hrudníka, naznačuje to prítomnosť kardiomegálie. Zväčšenie pravej predsiene spôsobuje posun pravého okraja srdca, zatiaľ čo zväčšenie ľavej predsiene posúva ľavý obrys medzi ľavou komorou a pľúcnou tepnou. Zadné zväčšenie ľavej predsiene sa zistí pri prechode bária pažerákom, čo odhalí posun zadného obrysu srdca. Zväčšenie pravej komory je najlepšie viditeľné v laterálnej projekcii zúžením priestoru medzi srdcom a hrudnou kosťou. Zväčšenie ľavej komory spôsobuje posun dolnej časti ľavého obrysu srdca smerom von. Rozpoznať možno aj zväčšenie pľúcnej tepny a aorty. Často je však ťažké určiť zväčšenú časť srdca, pretože srdce sa môže otáčať okolo svojej vertikálnej osi. Röntgenový snímok jasne ukazuje zväčšenie srdcových komôr, ale pri zhrubnutí ich stien môže chýbať zmena konfigurácie a posun okrajov.

Kalcifikácia srdcových štruktúr môže byť dôležitým diagnostickým znakom. Kalcifikované koronárne artérie zvyčajne naznačujú závažné aterosklerotické lézie. Kalcifikácia aortálnej chlopne sa vyskytuje u takmer 90 % pacientov s aortálnou stenózou. Avšak na predozadnom snímku je projekcia aortálnej chlopne prekrytá chrbticou a kalcifikovaná aortálna chlopňa nemusí byť viditeľná, preto je lepšie určiť kalcifikáciu chlopní v šikmých projekciách. Perikardiálna kalcifikácia môže mať dôležitú diagnostickú hodnotu.

Stav pľúc, najmä ich ciev, je dôležitý pri diagnostike srdcových ochorení. Pľúcnu hypertenziu možno podozrievať, keď sú veľké vetvy pľúcnej tepny rozšírené, zatiaľ čo distálne časti pľúcnej tepny môžu byť normálne alebo dokonca zmenšené. U takýchto pacientov je prietok krvi v pľúcach zvyčajne znížený a pľúcne žily majú zvyčajne normálnu veľkosť alebo sú zmenšené. Naopak, keď je prietok krvi v pľúcnych cievach zvýšený, napríklad u pacientov s určitými vrodenými srdcovými chybami, dochádza k zvýšeniu proximálnych aj distálnych pľúcnych tepien a k zvýšeniu pľúcnych žíl. Obzvlášť výrazné zvýšenie prietoku krvi v pľúcach sa pozoruje pri skrate (výtoku krvi) zľava doprava, napríklad pri defekte predsieňového septa z ľavej predsiene doprava.

Pľúcna venózna hypertenzia sa zisťuje pri mitrálnej stenóze, ako aj pri akomkoľvek srdcovom zlyhaní ľavej komory. V tomto prípade sú pľúcne žily v horných častiach pľúc obzvlášť rozšírené. V dôsledku tlaku v pľúcnych kapilárach, ktorý prevyšuje onkotický tlak krvi v týchto oblastiach, dochádza k intersticiálnemu edému, ktorý sa rádiologicky prejavuje stieraním okrajov pľúcnych ciev a zvýšením hustoty pľúcneho tkaniva obklopujúceho priedušky. So zvyšujúcou sa pľúcnou kongesciou s rozvojom alveolárneho edému dochádza k bilaterálnemu rozšíreniu koreňov pľúc, ktoré začínajú pripomínať motýľa. Na rozdiel od tzv. srdcového edému pľúc, keď sú poškodené a spojené so zvýšením priepustnosti pľúcnych kapilár, sú rádiologické zmeny difúzne a výraznejšie.

Echokardiografia

Echokardiografia je metóda vyšetrenia srdca založená na použití ultrazvuku. Táto metóda je porovnateľná s röntgenovým vyšetrením svojou schopnosťou vizualizovať štruktúry srdca, vyhodnotiť jeho morfológiu a kontraktilnú funkciu. Vďaka možnosti používať počítač a zaznamenávať obraz nielen na papier, ale aj na videokazetu sa diagnostická hodnota echokardiografie výrazne zvýšila. Možnosti tejto neinvazívnej metódy vyšetrenia sa v súčasnosti približujú možnostiam invazívnej röntgenovej angiokardiografie.

Ultrazvuk používaný v echokardiografii má oveľa vyššiu frekvenciu (v porovnaní s frekvenciou prístupnou sluchu). Dosahuje 1 – 10 miliónov kmitov za sekundu alebo 1 – 10 MHz. Ultrazvukové kmity majú krátku vlnovú dĺžku a možno ich získať vo forme úzkych lúčov (podobne ako svetelné lúče). Pri dosiahnutí hranice médií s rôznym odporom sa časť ultrazvuku odrazí a druhá časť pokračuje v ceste médiom. V tomto prípade sa koeficienty odrazu na hranici rôznych médií, napríklad „mäkké tkanivo – vzduch“ alebo „mäkké tkanivo – kvapalina“, budú líšiť. Okrem toho stupeň odrazu závisí od uhla dopadu lúča na povrch rozhrania média. Preto si zvládnutie tejto metódy a jej racionálne využitie vyžaduje určitú zručnosť a čas.

Na generovanie a zaznamenávanie ultrazvukových vibrácií sa používa senzor obsahujúci piezoelektrický kryštál s elektródami pripevnenými na jeho okrajoch. Senzor sa priloží na povrch hrudníka v oblasti projekcie srdca a úzky ultrazvukový lúč sa nasmeruje na skúmané štruktúry. Ultrazvukové vlny sa odrážajú od povrchov štrukturálnych útvarov, ktoré sa líšia hustotou, a vracajú sa do senzora, kde sa zaznamenávajú. Existuje niekoľko režimov echokardiografie. Jednorozmerná M-echokardiografia vytvára obraz srdcových štruktúr s rozptylom ich pohybu v čase. V M-režime umožňuje výsledný obraz srdca merať hrúbku stien a veľkosť srdcových komôr počas systoly a diastoly.

Dvojrozmerná echokardiografia umožňuje získať dvojrozmerný obraz srdca v reálnom čase. V tomto prípade sa používajú senzory, ktoré umožňujú získať dvojrozmerný obraz. Keďže sa táto štúdia vykonáva v reálnom čase, najkompletnejšou metódou zaznamenávania jej výsledkov je videozáznam. Pomocou rôznych bodov, v ktorých sa štúdia vykonáva, a zmenou smeru lúča je možné získať pomerne detailný obraz srdcových štruktúr. Používajú sa nasledujúce polohy senzorov: apikálna, suprasternálna, subkostálna. Apikálny prístup umožňuje získať rez všetkými 4 komorami srdca a aortou. Vo všeobecnosti je apikálny rez v mnohých ohľadoch podobný angiografickému obrazu v prednej šikmej projekcii.

Dopplerova echokardiografia umožňuje vyhodnotiť prietok krvi a turbulencie, ktoré s ním vznikajú. Dopplerov jav spočíva v tom, že frekvencia ultrazvukového signálu pri odraze od pohybujúceho sa objektu sa mení úmerne rýchlosti lokalizovaného objektu. Keď sa objekt (napríklad krv) pohybuje smerom k senzoru generujúcemu ultrazvukové impulzy, frekvencia odrazeného signálu sa zvyšuje a pri odraze od pohybujúceho sa objektu sa frekvencia znižuje. Existujú dva typy Dopplerových štúdií: kontinuálna a pulzná Dopplerova kardiografia. Táto metóda sa môže použiť na meranie rýchlosti prietoku krvi v špecifickej oblasti nachádzajúcej sa v hĺbke záujmu výskumníka, napríklad rýchlosť prietoku krvi v supravalvulárnom alebo subvalavlárnom priestore, ktorá sa mení pri rôznych poruchách. Zaznamenávanie prietoku krvi v určitých bodoch a v určitej fáze srdcového cyklu teda umožňuje pomerne presne vyhodnotiť stupeň chlopňovej insuficiencie alebo stenózy otvoru. Okrem toho táto metóda umožňuje aj vypočítať srdcový výdaj. V súčasnosti sa objavili Dopplerove systémy, ktoré umožňujú zaznamenávať Dopplerove echokardiogramy v reálnom čase a farebný obraz synchrónne s dvojrozmerným echokardiogramom. V tomto prípade sú smer a rýchlosť prúdenia zobrazené v rôznych farbách, čo uľahčuje vnímanie a interpretáciu diagnostických údajov. Bohužiaľ, nie všetci pacienti môžu byť úspešne vyšetrení pomocou echokardiografie, napríklad kvôli ťažkému pľúcnemu emfyzému, obezite. V tejto súvislosti bola vyvinutá modifikácia echokardiografie, pri ktorej sa registrácia vykonáva pomocou senzora zavedeného do pažeráka.

Echokardiografia umožňuje v prvom rade vyhodnotiť veľkosti srdcových komôr a hemodynamiku. Pomocou M-echokardiografie je možné merať veľkosti ľavej komory počas diastoly a ristoly, hrúbku jej zadnej steny a medzikomorového septa. Získané veľkosti je možné previesť na objemové jednotky (cm2 ⁾. Vypočíta sa aj ejekčná frakcia ľavej komory, ktorá normálne presahuje 50 % enddiastolického objemu ľavej komory. Dopplerova echokardiografia umožňuje vyhodnotiť tlakový gradient cez zúžený otvor. Echokardiografia sa úspešne používa na diagnostiku mitrálnej stenózy a dvojrozmerný obraz umožňuje pomerne presne určiť veľkosť mitrálneho otvoru. V tomto prípade sa hodnotí aj sprievodná pľúcna hypertenzia a závažnosť lézie pravej komory, jej hypertrofia. Dopplerova echokardiografia je metódou voľby na posúdenie regurgitácie cez chlopňové otvory. Echokardiogramy sú obzvlášť cenné pri rozpoznávaní príčiny mitrálnej regurgitácie, najmä pri diagnostike prolapsu mitrálnej chlopne. V tomto prípade môže byť počas systoly viditeľné zadné posunutie cípu mitrálnej chlopne. Táto metóda tiež umožňuje posúdiť príčinu zúženia, ku ktorému dochádza na ceste výtoku krvi z ľavej komory do aorty (chlopňová, supravalvulárna a subvalvulárna stenóza vrátane obštrukčnej kardiomyopatie). Metóda umožňuje diagnostikovať hypertrofickú kardiomyopatiu s vysokým stupňom presnosti s rôznymi lokalizáciami, asymetrickými aj symetrickými. Echokardiografia je metódou voľby pri diagnostike perikardiálneho výpotku. Vrstva perikardiálnej tekutiny môže byť viditeľná za ľavou komorou a pred pravou komorou. Pri veľkom výpotku je viditeľná kompresia pravej polovice srdca. Je tiež možné zistiť zhrubnutý perikard a perikardiálnu konstrikciu. Niektoré štruktúry okolo srdca, ako napríklad epikardiálny tuk, však môže byť ťažké odlíšiť od zhrubnutého perikardu. V tomto prípade poskytujú metódy ako počítačová tomografia (röntgen a nukleárna magnetická rezonancia) adekvátnejší obraz. Echokardiografia umožňuje vidieť papilomatózne výrastky na chlopniach pri infekčnej endokarditíde, najmä ak je vegetácia (v dôsledku endokarditídy) s priemerom väčším ako 2 mm. Echokardiografia umožňuje diagnostikovať atriálny myxóm a intrakardiálne tromby, ktoré sú dobre detekovateľné vo všetkých vyšetrovacích metódach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rádionuklidové vyšetrenie srdca

Štúdia je založená na zavedení albumínu alebo erytrocytov s rádioaktívnou značkou do žily. Rádionuklidové štúdie umožňujú vyhodnotenie kontraktilnej funkcie srdca, perfúzie a ischémie myokardu, ako aj detekciu oblastí nekrózy v ňom. Zariadenie na rádionuklidové štúdie zahŕňa gama kameru v kombinácii s počítačom.

Rádionuklidová ventrikulografia sa vykonáva intravenóznou injekciou červených krviniek značených technéciom-99. Takto sa získa obraz srdcových dutín a veľkých ciev (do istej miery podobný údajom z katetrizácie srdca pomocou röntgenovej angiokardiografie). Výsledné rádionuklidové angiokardiogramy umožňujú vyhodnotiť regionálnu a celkovú funkciu myokardu ľavej komory u pacientov s ischemickou chorobou srdca, vyhodnotiť ejekčné frakcie, určiť funkciu ľavej komory u pacientov so srdcovými chybami, čo je dôležité pre prognózu, a vyšetriť stav oboch komôr, čo je dôležité u pacientov s vrodenými srdcovými chybami, kardiomyopatiami a arteriálnou hypertenziou. Metóda tiež umožňuje diagnostikovať prítomnosť intrakardiálneho skratu.

Perfúzna scintigrafia s rádioaktívnym táliom-201 umožňuje posúdiť stav koronárneho obehu. Tálium má pomerne dlhý polčas rozpadu a je drahým prvkom. Tálium vstreknuté do žily sa dostáva do buniek myokardu koronárnym prietokom krvi a preniká cez membránu srdcových myocytov v prekrvenej časti srdca, kde sa akumuluje. Toto sa dá zaznamenať na scintigrame. V tomto prípade slabo prekrvená oblasť tálium horšie akumuluje a neprekrvená oblasť myokardu sa na scintigrame javí ako „studená“ škvrna. Takáto scintigrafia sa môže vykonať aj po fyzickej námahe. V tomto prípade sa izotop podáva intravenózne počas obdobia maximálnej námahy, keď sa u pacienta vyvinie záchvat angíny pectoris alebo zmeny na EKG naznačujú ischémiu. V tomto prípade sa ischemické oblasti detegujú v dôsledku ich horšej perfúzie a nižšej akumulácie tália v srdcových myocytoch. Oblasti, kde sa tálium neakumuluje, zodpovedajú zónam jazvových zmien alebo čerstvého infarktu myokardu. Táliová scintigrafia má senzitivitu približne 80 % a špecificitu 90 % na detekciu ischémie myokardu. Je dôležitá pre posúdenie prognózy u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Táliová scintigrafia sa vykonáva v rôznych projekciách. V tomto prípade sa získavajú scintigramy myokardu ľavej komory, ktoré sú rozdelené do polí. Stupeň ischémie sa posudzuje počtom zmenených polí. Na rozdiel od röntgenovej koronárnej angiografie, ktorá preukazuje morfologické zmeny v artériách, táliová scintigrafia umožňuje posúdiť fyziologický význam stenotických zmien. Preto sa scintigrafia niekedy vykonáva po koronárnej angioplastike na posúdenie funkcie bypassu.

Scintigrafia po zavedení technécium-99 pyrofosfátu sa vykonáva na identifikáciu oblasti nekrózy u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Výsledky tejto štúdie sa hodnotia kvalitatívne porovnaním so stupňom absorpcie pyrofosfátu kostnými štruktúrami, ktoré ho aktívne akumulujú. Táto metóda je dôležitá pre diagnostiku infarktu myokardu v prípade atypického klinického priebehu a ťažkostí s elektrokardiografickou diagnostikou v dôsledku zhoršeného intraventrikulárneho vedenia. Po 12 – 14 dňoch od začiatku infarktu sa nezaznamenávajú známky akumulácie pyrofosfátu v myokarde.

MR tomografia srdca

Vyšetrenie srdca nukleárnou magnetickou rezonanciou je založené na skutočnosti, že jadrá niektorých atómov, keď sú v silnom magnetickom poli, samy začnú vyžarovať elektromagnetické vlny, ktoré je možné zaznamenať. Pomocou žiarenia rôznych prvkov, ako aj počítačovej analýzy výsledných kmitov, je možné dobre vizualizovať rôzne štruktúry nachádzajúce sa v mäkkých tkanivách vrátane srdca. Touto metódou je možné jasne určiť štruktúry srdca na rôznych horizontálnych úrovniach, t. j. získať tomogramy, a objasniť morfologické znaky vrátane veľkosti komôr, hrúbky srdcových stien atď. Pomocou jadier rôznych prvkov je možné detegovať ložiská nekrózy v myokarde. Štúdiom radiačného spektra prvkov, ako je fosfor-31, uhlík-13, vodík-1, je možné posúdiť stav fosfátov bohatých na energiu a študovať intracelulárny metabolizmus. Nukleárna magnetická rezonancia v rôznych modifikáciách sa čoraz viac používa na získanie viditeľných obrazov srdca a iných orgánov, ako aj na štúdium metabolizmu. Hoci táto metóda zostáva pomerne drahá, niet pochýb o tom, že má veľký potenciál pre využitie vo vedeckom výskume aj v praktickej medicíne.