Kriegler-Nayyar syndróm: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Základom Crigler-Najjarovho syndrómu (nehemolytický kernicterus) je úplná absencia enzýmu glukuronyltransferázy v hepatocytoch a absolútna neschopnosť pečene konjugovať bilirubín (mikrozomálna žltačka). V tejto súvislosti sa obsah nekonjugovaného bilirubínu v krvi prudko zvyšuje a má toxický účinok na centrálny nervový systém, pričom ovplyvňuje subkortikálne uzliny (kernicterus). Zistia sa aj významné dystrofické zmeny v myokarde, kostrovom svalstve a ďalších orgánoch ako prejav toxického účinku bilirubínu. Pri vyšetrení biopsií pečene sa spravidla morfologické zmeny nezistia, niekedy sa vyskytuje mierna tuková hepatóza, nevýznamná periportálna fibróza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky Crigler-Najjarovho syndrómu

Existujú dva typy Crigler-Najjarovho syndrómu:

Crigler-Najjarov syndróm typu I sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

• prenášané autozomálne recesívnym spôsobom;
• ťažká žltačka sa vyvíja počas prvých dní po narodení a pokračuje počas celého života;
• Poškodenie CNS sa objavuje už v detstve a prejavuje sa tonickými alebo juvenilnými záchvatmi, opistotonusom, atetózou, nystagmom, svalovou hypertenziou a oneskoreným fyzickým a duševným vývojom;
• existuje výrazná hyperbilirubinémia (hladina nekonjugovaného bilirubínu sa zvyšuje 10-50-krát v porovnaní s normou);
• v žlči sa nachádzajú iba stopy bilirubínu;
• bilirubinúria chýba, množstvo urobilínových teliesok v moči a stolici je malé; acholická stolica je možná;
• Fenobarbital neznižuje hladinu nekonjugovaného bilirubínu v krvi;
• je možné mierne zvýšenie aktivity enzýmov v krvi, ktoré odrážajú funkciu pečene (alanínaminotransferáza, fruktóza-1-fosfát aldoláza);
• Väčšina pacientov zomiera v prvom roku života.

Crigler-Najjarov syndróm typu II má nasledujúce charakteristické prejavy:

• prenášané autozomálne dominantným spôsobom;
• priebeh ochorenia je benígnejší;
• žltačka je menej intenzívna;
• obsah nekonjugovaného bilirubínu v krvnom sére sa zvyšuje 5-20-krát v porovnaní s normou;
• neurologické poruchy sú zriedkavé a mierne a môžu úplne chýbať;
• žlč je sfarbená, vo výkaloch sa zistí významné množstvo urobilinogénu;
• bilirubinúria chýba;
• Použitie fenobarbitalu vedie k zníženiu obsahu bilirubínu v krvnom sére.

Rozlíšenie medzi typmi 1 a 2 Crigler-Najjarovho syndrómu nie je vždy jednoduché. Možno ich rozlíšiť posúdením účinnosti liečby fenobarbitalom meraním frakcií bilirubínu pomocou vysokoúčinnej kvapalinovej chromatografie. Okrem toho možno typy rozlíšiť meraním obsahu žlčových pigmentov v žlči po podaní fenobarbitalu. Pri type 2 sa hladina sérového bilirubínu a podiel nekonjugovaného bilirubínu znižujú a obsah mono- a dikonjugátov v žlči sa zvyšuje. Pri type 1 sa hladina sérového bilirubínu neznižuje a nekonjugovaný bilirubín sa prevažne deteguje v žlči. Zdá sa, že v budúcnosti bude diagnóza založená na expresii mutantnej DNA pacientov in vitro.

Crigler-Najjarov syndróm sa musí odlišovať od fyziologickej žltačky novorodencov, ktorá je spôsobená nedostatočnou zrelosťou konjugačného systému pečene v čase narodenia. Táto žltačka má nasledujúce charakteristické znaky, ktoré ju odlišujú od Crigler-Najjarovho syndrómu:

• žltačka sa objavuje na druhý alebo tretí deň života, dosahuje maximum do piateho dňa a u donosených detí ustúpi bez liečby do 7 – 10 dní a u predčasne narodených detí do 10 – 14 dní;
• obsah nekonjugovaného bilirubínu v krvnom sére nepresahuje 170 μmol/l u donosených detí a 250 μmol/l u predčasne narodených detí;
• nepozoruje sa žiadne poškodenie centrálneho nervového systému.