Makulopatie vyvolané liekmi

Antimalarické lieky

Chlorochín (nivachín, avlocor) a hydroxychlorochín (plaquenii) sú deriváty chinolónu používané na prevenciu a liečbu malárie, ako aj na liečbu reumatoidnej artritídy, systémového lupus erythematosus a kožného lupusu. Chlorochín sa tiež odporúča na liečbu porúch metabolizmu vápnika pri sarkoidóze. Antimalariká sú melanotropné a z tela sa vylučujú veľmi pomaly, čo vedie k ich akumulácii v štruktúrach oka obsahujúcich melanín, ako je pigmentový epitel sietnice a cievovka. Retinotoxicita a usadeniny na rohovke sú dva hlavné očné vedľajšie účinky antimalariká. Zmeny na sietnici sú menej časté, ale potenciálne nebezpečné, zatiaľ čo zmeny na rohovke (infundibulárna keratopatia), ktoré sú mimoriadne časté, nie sú nebezpečné.

1. Retinotoxicita chlorochínu súvisí s celkovou kumulatívnou dávkou. Denná dávka je zvyčajne nižšia ako 250 mg. Kumulatívne dávky nižšie ako 100 g alebo trvanie liečby kratšie ako 1 rok sú veľmi zriedkavo spojené s poškodením sietnice. Riziko toxicity sa významne zvyšuje, keď kumulatívna dávka prekročí 300 g (t. j. 250 mg denne počas 3 rokov). Existujú však hlásenia o pacientoch, ktorí dostávali kumulatívne dávky presahujúce 1000 g, u ktorých nedošlo k poškodeniu sietnice. V prípade potreby sa môže chlorochín použiť, ak sú iné lieky neúčinné.
2. Hydroxychlorochín je menej nebezpečný ako chlorochín a riziko retinotoxicity pri jeho užívaní je zanedbateľné, ak denná dávka nepresiahne 400 mg. Lekár by mal vždy, keď je to možné, odporučiť hydroxychlorochín namiesto chlorochínu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Chlorochínová makulopagia

• Premakulopatický stav sa vyznačuje normálnou zrakovou ostrosťou, ale absenciou foveálneho reflexu. Toto je sprevádzané vývojom jemných granulárnych zmien v makule, ktoré môžu byť spojené so stredne závažným zhoršením farebného videnia a malými skotomami na červenom Amslerovom mriežkovom vzore. Tento stav je reverzibilný po vysadení lieku.
• Včasná makulopatia sa vyznačuje miernym znížením zrakovej ostrosti (6/9-6/12). Vyšetrenie očného pozadia odhalí jemnú zmenu v makule, ktorá sa vyznačuje centrálnou foveolárnou pigmentáciou obklopenou zónou depigmentácie (zóna atrofie pigmentového epitelu sietnice), ktorá je zase uzavretá v prstenci hyperpigmentácie. Léziu možno lepšie zistiť pomocou FAG ako oftalmoskopie, pretože ložiská atrofie pigmentového epitelu sietnice sa javia ako „konečný“ defekt. Toto štádium je po vysadení lieku reverzibilné.

1. Pokročilá makulopatia sa vyznačuje výraznejším poklesom zrakovej ostrosti (18. – 24. 6.) a zreteľným obrazom makulárneho poškodenia typu „býčie oko“.
2. Závažná makulopatia sa vyznačuje významným znížením zrakovej ostrosti (6/36-6/60) s rozsiahlou oblasťou atrofie pigmentového epitelu sietnice obklopujúcej foveu.
3. Konečné štádium makulopatie sa vyznačuje výrazným znížením zrakovej ostrosti a výraznou atrofiou pigmentového epitelu sietnice s „odhalením“ veľkých cievoviek. Retinálne arterioly sa môžu tiež stenčiť a na periférii sietnice sa môžu vyvinúť usadeniny pigmentového epitelu sietnice.

Skríning

Monitorovanie pacientov užívajúcich hydroxychlorochín nie je potrebné. V klinickej praxi sa chlorochín môže bezpečne predpisovať aj pacientom, ktorí nepotrebujú rutinné opakované oftalmologické vyšetrenia alebo použitie zložitých testov. V tomto prípade je zraková ostrosť a vyšetrenie očného pozadia úplne postačujúce.

Pacient môže Amslerovu sieťku používať samostatne raz týždenne a ak sa zistia akékoľvek abnormality, musí byť odoslaný na oftalmologické vyšetrenie.

V prípade potreby môže oftalmológ použiť množstvo zložitejších techník, ako je testovanie zorného poľa, testovanie prahu makulárnej citlivosti, testovanie farebného videnia, kontrastnej citlivosti, FA a elektrookulografia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxická kryštalická makulopatia

Tamoxifén

Tamoxifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) je selektívny blokátor estrogénových receptorov, ktorý sa používa u niektorých pacientok na liečbu karcinómu prsníka. Jeho niekoľko systémových a lokálnych (očných) vedľajších účinkov je pri denných dávkach 20 – 40 mg zriedkavých. U pacientok pri vyšších dávkach sa môže občas vyvinúť retinálna toxicita, ktorá sa vyznačuje výskytom relatívne neškodných, početných, žltých, kryštalických, prstencových usadenín, ktoré pretrvávajú aj po ukončení liečby, zvyčajne v makule oboch očí. Medzi ďalšie, menej časté očné vedľajšie účinky patrí infundibulárna keratopatia a optická neuritída, ktoré sú po ukončení liečby reverzibilné. Keďže makulopatia je taká zriedkavá, rutinné skríningové vyšetrenie nie je potrebné.

Tioridazín

Tioridazín (melleril) sa používa na liečbu schizofrénie a iných psychóz. Normálna denná dávka je 150 – 600 mg. Pri dávkach presahujúcich 800 mg denne môže stačiť aj niekoľko týždňov na zníženie zrakovej ostrosti a narušenie adaptácie na tempo. Klinické príznaky progresívnej retinálnej toxicity sú:

• Porucha pigmentácie soľ-korenie postihujúca centrálnu a strednú perifériu sietnice.
• Hrubá plakovitá pigmentácia a fokálna absencia pigmentového epitelu sietnice a choriokapilár.
• Difúzna absencia pigmentového epitelu sietnice a choriokapilár.

Chlórpromazín

Chlórpromazín (largactil) sa používa ako sedatívum a pri liečbe schizofrénie. Denná dávka je zvyčajne 75 – 300 mg. Poškodenie sietnice sa vyskytuje pri zvyšujúcich sa denných dávkach počas dlhého obdobia a je charakterizované výskytom nešpecifickej akumulácie pigmentu a granularity. Medzi ďalšie benígne očné vedľajšie účinky patrí ukladanie žltohnedých granúl na prednom puzdre šošovky a usadeniny na endoteli rohovky.

Kantaxantín

Ide o karotenoid používaný na zlepšenie opaľovania. Dlhodobé užívanie môže viesť k bilaterálnej tvorbe malých, lesklých, žltých usadenín usporiadaných symetricky na zadnom póle v tvare „koblihy“. Usadeniny sú lokalizované v povrchových vrstvách sietnice a sú neškodné.

Metoxyflurán

Metoxyflurán (penlhran) je liek používaný na celkovú inhalačnú anestéziu. Metabolizuje sa kyselinou šťaveľovou, ktorá sa viaže s vápnikom za vzniku nerozpustnej soli (oxalát vápenatý) a ukladá sa v tkanivách vrátane pigmentového epitelu sietnice. Dlhodobé užívanie môže viesť k sekundárnej hyperoxalóze, zlyhaniu obličiek a ukladaniu neškodných kryštálov v cievach sietnice.