Metódy vyšetrenia pacienta

S rozvojom nových, predovšetkým inštrumentálnych metód by sa dalo očakávať pokles významu princípov klasického vyšetrenia pacienta, ktoré nevyhnutne zahŕňajú použitie fyzikálnych výskumných metód a kladenie otázok, ale aj dnes je klasické vyšetrenie pacienta základom pre stanovenie diagnózy.

A hoci čoraz častejšie, najmä medzi mladými lekármi, existuje túžba rýchlo zvládnuť úzku špecializáciu (napríklad elektrokardiografiu, echokardiografiu), čo je, samozrejme, oveľa jednoduchšie ako zvládnutie celého komplexu metód klinického vyšetrenia pacienta, je stále potrebné varovať budúceho lekára pred zanedbávaním tradičných metód. Iba široké a hlboké lekárske vzdelanie s dobrou znalosťou klinického obrazu hlavných zákonitostí vývoja vnútorných chorôb môže byť základom, na ktorom sa potom formuje ten či onen úzky špecialista.

Vyšetrenie pacienta, a teda aj diagnostický proces, začína od okamihu prvého stretnutia lekára s pacientom, keď lekár vstúpi na oddelenie, kde sa pacient nachádza, alebo pacient vstúpi do lekárskej ordinácie. Okamih prvého stretnutia poskytuje veľa dôležitých informácií: lekár pacienta vidí a počuje, študuje jeho sťažnosti, dokáže okamžite zaznamenať žltačku, cyanózu, opuchy, posúdiť stupeň jeho aktivity, vynútené držanie tela, asymetriu tváre, nezrozumiteľnú reč alebo iné znaky reči, čo okamžite usmerňuje vyšetrenie určitým smerom. Niektoré prejavy ochorenia (príznaky) môže pacient okamžite hlásiť, ale mnohé z nich lekár zistí počas vyšetrenia pomocou fyzikálnych alebo laboratórnych a inštrumentálnych testov a pri odhalení jednotlivých príznakov sa lekár opakovane obracia k kladeniu otázok a vyšetreniu konkrétneho orgánu alebo systému. Úhľadnosť alebo nedbalosť v oblečení, úzkostlivosť v správaní poskytujú ďalšie predstavy o osobnosti pacienta a často aj o jej zmene pod vplyvom choroby. Výraz tváre odráža nepríjemné alebo znepokojujúce pocity (bolesť, úzkosť), ľahostajná tvár zodpovedá hlbokej depresii alebo kómatickému stavu. Je veľmi dôležité si to hneď všimnúť, pretože bez ohľadu na to, aký živý je klinický obraz ochorenia, pacient ako celok sa nemôže stratiť za jeho príznakmi. Prezieravý lekár vždy považuje rôzne prejavy ochorenia za znaky súvisiace s patológiou konkrétneho pacienta v danom okamihu ochorenia. Slová popredného ruského patológa IV. Davydovského sa stali aforizmom: „Na nemocničnej posteli neleží abstraktná choroba, ale konkrétny pacient, t. j. vždy nejaký individuálny lom choroby.“ Parafrázujeme to tak, že vzorec (plátno) choroby je načrtnutý samotnou chorobou, jej etiológiou, vzormi vývoja (patogenéza), ale pacient so svojimi individuálnymi somatickými a psychickými vlastnosťami si vytvára obraz choroby podľa tohto vzoru.

„Venujte väčšiu pozornosť konkrétnemu pacientovi ako špecifickým znakom choroby,“ napísal W. Osler. A opäť od E. M. Tareeva: „Diagnóza by mala byť základom liečby a prevencie individuálneho pacienta.“ Preto je chybou študovať príznaky chorôb iba z učebnice, ako to často robia študenti. „Pozrite sa a potom uvažujte, porovnávajte, vyvodzujte závery. Ale najprv sa pozrite.“ Tieto slová W. Oslera sú prekvapivo v súlade s tým, čo povedali vynikajúci ruskí klinickí lekári M. Ja. Mudrov, G. A. Zacharyin, S. P. Botkin.

Pri vyšetrení pacienta je dôležité vytvoriť a udržiavať pre neho maximálne pohodlie počas celého vyšetrenia: vyhýbajte sa nadmernej a dlhotrvajúcej nahote a neprirodzenému držaniu tela, nepohodlnému držaniu tela a s tým spojenému zhonu, a teda neúplnosti vyšetrenia. Lekár by sa mal tiež vyhýbať nepohodlnému vlastnému držaniu tela: vždy sa odporúča sadnúť si na úroveň pacientovej postele alebo pohovky a uistiť sa, že podmienky na rozhovor a vyšetrenie pacienta sú čo najpriaznivejšie.

Úspech diagnostického procesu teda závisí od toho, do akej miery bude lekár schopný identifikovať príznaky ochorenia (alebo ochorení) a pochopiť, prečo sú tieto príznaky u konkrétneho pacienta prítomné. Bolo by chybou si myslieť, že diagnostický koncept sa dá vytvoriť len na základe toho, čo sa prečítalo v učebnici a monografii, manuáli alebo čo sa počulo na prednáške; diagnostický koncept sa nakoniec vytvára pri pacientovom lôžku. „Ak lekár nemá hlbokú ľudskosť a analytické myslenie, je pre neho lepšie pracovať s prístrojmi ako s ľuďmi“ (EM Tarejev).

Pri diskusii o problémoch vyšetrenia pacienta sa nemožno nedotknúť niektorých jeho etických aspektov a okamžite zdôrazniť veľký význam všetkého, čo lekár v súvislosti s pacientom podniká. Štúdium každého pacienta je, samozrejme, klinickou štúdiou a rovnako aktívne sa na ňom podieľajú lekár aj pacient. Vo všetkých fázach tejto práce platia zákony, ktoré sú veľmi blízke zákonom skutočného, autentického umenia, keďže predmetom štúdia je v oboch prípadoch človek.

Už v procese štúdia anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia sa etické problémy celkom jasne odhaľujú. Samozrejme, beznádejná situácia, do ktorej sa človek často dostáva kvôli svojej chorobe, spôsobuje, že pacient do značnej miery súhlasí s konaním lekára, ba dokonca aj študenta, no konečný výsledok stále priamo závisí od interakcie medzi lekárom a pacientom. Mnohé etické problémy sa v prvej fáze ľahšie riešia, ak je úroveň kultúry konverzácie, vzhľad lekára a jeho spôsob vyšetrenia pacienta dostatočne primeraný.

Okrem toho sú etické otázky obzvlášť akútne, keď je potrebné použiť inštrumentálne, laboratórne a najmä invazívne výskumné metódy, ako aj pri výbere jednej alebo druhej metódy liečby.

Je to spôsobené tým, že použitie neinvazívnych výskumných metód, ako je röntgenová rádiológia (báriové štúdie alebo röntgenové kontrastné štúdie), môže byť sprevádzané komplikáciami, ktorých závažnosť sa zhoršuje použitím zložitejších metód - bronchografie, katetrizácie, ale najmä endoskopických, keď môže dôjsť k ruptúram a perforáciám stien orgánov, krvácaniu, embólii, fatálnemu pneumotoraxu, zástave srdca, hoci frekvencia takýchto komplikácií nepresahuje 0,2-0,3%.

Situácia je obzvlášť zložitá, keď sa rozhoduje o použití diagnostických postupov, ktoré zahŕňajú traumu orgánov - od toracentézy až po biopsiu orgánov (obličky, pečeň, pľúca, srdce). Riziko komplikácií, napríklad počas biopsie pečene (krvácanie vrátane subkapsulárnych hematómov; pneumotorax, žlčová peritonitída, hnisavá peritonitída, pleurálny šok, punkcia veľkého žlčovodu, syndróm bolesti), je celkom jednoznačné. A zdravotnícke zariadenia, ktoré tieto výskumné metódy používajú, sa často ocitajú v menej výhodnej pozícii v porovnaní s inštitúciami, ktoré ich nevykonávajú, a preto neriskujú. Samozrejme, treba zdôrazniť, že tendencia „biopsovať všetko, čo sa biopsiou odobrať dá“, by nemala byť zásadná. Dlhoročné skúsenosti s používaním týchto metód v medicíne, správne stanovené diagnózy u tisícov pacientov s ich pomocou a nakoniec možnosť racionálnej liečby pacientov po takýchto štúdiách nás však presviedčajú o vhodnosti a nevyhnutnosti ich implementácie.

Ďalší rozsiahly okruh etických problémov v činnosti moderného internistu súvisí s jeho terapeutickými aktivitami, predovšetkým s podávaním liekovej terapie. Komplikácie liekovej terapie sú dobre známe a niekedy môžu lieky dokonca vyvolať závažný klinický obraz, ktorý úplne kopíruje také výrazné ochorenia, ako je systémový lupus erythematosus (pod vplyvom novokaínamidu), fibrotizujúca alveolitída (nitrofurány), nodulárna periarteritída (sulfónamidy) atď.

[ 1 ], [ 2 ]