Močová píšťalka

Uterinná fistula je patologická komunikácia medzi močovým traktom a črevom.

Epidemiológia

Počet nových prípadov u pacientov so sigmoidnou divertikulózou v USA dosahuje 2%. Špecializované zdravotnícke centrá produkujú vyššie čísla. Zhubné nádory hrubého čreva sú sprevádzané tvorbou urolitiázy v 0,6% prípadov.

Medzitým sa v posledných desaťročiach, počet pacientov s poruchou funkcie obličiek a črevných ureterovaginal črevné fistulou výrazne znížil kvôli včasnú detekciu a účinnej liečbe zápalových ochorení močových ciest. Podľa údajov VS Ryabinskii a V.N. Štěpánovej, iba šesť (6,7%) z deviatich sledovaných pacientov s uro-intestinálnymi fistulami trpelo renálnymi a uretericko-intestinálnymi fistulami. Zvyšným pacientom bola diagnostikovaná vezikoureterálna a uretrektrálna fistula. Močová píšťalka je trikrát menej časté u žien než u mužov, čo možno vysvetliť častými ochoreniami a poškodením hrubého čreva a močového mechúra.

[1],

Príčiny urolitická fistula

Močová píšťalka môže byť vrodená a získaná. Vrodené vezikourálne fistuly sú veľmi zriedkavé. Zvyčajne vznikajú medzi konečníkom a oblasťou močového mechúra, niekedy v kombinácii s atréziou konečníka. Najčastejšie sa nachádzajú získané urolity. Sú rozdelené na posttraumatické a spontánne vzniknuté (v dôsledku rôznych patologických stavov). Prvým dôvodom je považovaná za súčasnej poranenia močových ciest a čriev v dôsledku iatrogénnou poškodenia, rádioterapie, a chirurgických zákrokov (trokaru epitsistostomiya, TURP a hrdla močového mechúra, RPE).

Spontánna mochekishechnye fistuly sú zvyčajne vytvorené ako dôsledok rôznych zápalových procesov, nádorov, cudzích telies perforáciu črevnej stene a v močovom mechúre. Renálne črevnej fistuly sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku zápalových, vrátane špecifických, ochorenia obličiek a perirenálne tuku. Ureterovaginal črevnej fistuly výhodne iatrogénnou povahy a sú vytvorené s súčasnom poškodenia močovodu a čriev v priebehu operácií na brušných orgánov a močových ciest. Tak pochechno- ureterovaginal a črevné fistuly, typicky vznikajú v dôsledku zápalových ochorení obličiek a močových ciest so sekundárnym zapojením do rôznych procesov čreve a Vezikovaginální črevné fistuly - vzhľadom k primárne ochorenie a črevné poškodenie šíri do močového mechúra.

Divertikulóza  a chronická kolitída sú najčastejšou príčinou vzniku enterocystickej fistuly. Tieto ochorenia vedú k tvorbe vnútornej komunikácie medzi črevom a močovým mechúrom u 50-70% pacientov. V 10% prípadov sú fistuly spôsobené Crohnovou chorobou a obvykle sa tvoria medzi močovým mechúrom a ileom. Zriedkavejšie sa v dôsledku Meckelian diverticulum, apendicitídy, urogenitálnej kokcidiomykózy a panvovej aktinomykózy tvoria anastomózy čriev-vezikulárnych.

Druhou najdôležitejšou (20% prípadov) je príčina vzniku fistulácie enterálnej fistuly - malígnych novotvarov (najčastejšie - rakoviny hrubého čreva). Pri nádoroch močového mechúra sa pozoruje veľmi zriedkavo tvorba vesikouterálnych fistúl, čo možno vysvetliť skorou diagnostikou ochorenia.

Diaľková rádioterapia alebo brachyterapia môže viesť k vzniku patologických hlásení medzi črevámi a močovými cestami aj po niekoľkých rokoch. Vyznačuje sa výskyt fistuly spôsobenej poškodením žiarením a perforáciou čreva s tvorbou panvového abscesu, ktorý sa prenikol do močového mechúra. Existuje mnoho publikácií venovaných tvorbe črevnej cystickej fistuly kvôli prítomnosti cudzích telies v tele. Tá môže byť v čreve (kosti, špáradlá, atď ..), brušné (kamenia uväznení v ňom zo žlčníka počas laparoskopickej cholecystektómiu). Močový mechúr (predĺžená katetrizácia orgánov). Príčinou urethrectektálnych fistúl môže byť iatrogénne poškodenie močovej trubice a čriev počas transuretrálnej manipulácie.

Príznaky urolitická fistula

Sťažnosti u pacientov s uro-intestinálnymi fistulami sú zvyčajne spôsobené zmenami v močovom systéme. Pri renálnej a uretericko-intestinálnej fistule na pozadí urostázy sa vyskytujú bolesti v bedrovej oblasti, zvýšenie telesnej teploty, zimnica. Pacienti s vesikouterálnou fistulou zaznamenajú ťažkosti alebo miernu  bolesti v dolnej časti brucha, časté bolestivé močenie, tenesmus. Moča pacientov získava strašný zápach. Zvýšenie teploty je spôsobené akútnou pyelonefritídou alebo vznikom prerušeného abscesu pred vznikom enterokokovej fistuly.

Špecifické príznaky enterickej fistuly fistuly v niektorých prípadoch chýbajú a ochorenie duodenálnej fistuly sa vyskytuje pod maskou recidivujúcej infekcie močových ciest. Fekalúria a pneumatúra sa môžu vyskytnúť sporadicky, a preto by sa mala venovať osobitná pozornosť zberu anamnézy. Pneumatúra sa vyskytuje u 60% pacientov, ale nepovažuje sa za špecifický príznak tejto choroby. Tiež sa pozoruje prítomnosť mikroorganizmov tvoriacich plyny (clostridia), húb v močovom mechúre u pacientov s diabetes mellitus po inštrumentálnom vyšetrení. Pneumatúra sa častejšie vyskytuje pri divertikulóze sigmoidálneho hrubého čreva alebo Crohnovej choroby ako u novotvarov čreva.

Pri uretro-rektálnej fistulácii sa pacienti sťažujú na pneumatúru, sekréciu črevných plynov z vonkajšieho otvorenia močovej trubice mimo močového ústrojenstva. Fekalúria je patognomický symptóm duodenálnej fistuly pozorovaný u 40% pacientov. Veľmi charakteristickým znakom príznakov duodenálnej fistuly je odchod malých, beztvarých fekálnych častíc močom. Prenos obsahu sa vyskytuje vo väčšine prípadov od čreva po močový mechúr, a nie naopak. Pacienti zriedka pozorujú prímesi moču v črevnom obsahu.

Pri kombinácii zadné striktúr močovej trubice (jej zlé cesty) s uretrorektalnym fistuly celé moču, alebo väčšina z nich môže prúdiť do konečníka, čo pacienti močiť cez to, ako sa to deje po transplantácii močovodov v sigmatu. V renálnej a uretericko-črevnej fistule v moči sa zisťuje zmes žlčových a potravinových kúskov.

Často tam  nadúvanie, hnačka alebo zápcha. V niektorých prípadoch sa pozoruje prírastok krvi vo výkaloch. Klinický obraz v značnej miere závisí od ochorenia, ktoré spôsobilo tvorbu píšťaly. Preto sa renálna a intestinálna fistula prejavuje príznakmi hnisavého pyelózu a paranefritídy. Prietok hnisavého moču do čriev môže byť sprevádzaný hnačkou, nauzeou a vracaním. Pri penetrácii fekálnej látky do obličiek je možné vylučovať moč s prídavkom žlče, častíc potravy, plynov a výkalov.

S externým urokishechnom píšťalou zistiť kožné otvorenie druhého. Cez ktorý je moč uvoľní z črevného obsahu a nečistôt plynu v brušnej palpáciou u pacientov s divertikulóza predelyayut kolitídy a chronickej bolesti pozdĺž sigmatu. Tvorba interkusívneho infiltrátu a jeho absces sprevádzajú príznaky podráždenia peritonea. Môžete určiť tvorbu objemu v brušnej dutine, ktorá je tiež charakteristická pre Crohnovu chorobu a zhubné novotvary.

Formuláre

Pre lokalizáciu sú fistuly urolitiázy rozdelené na:

• obličiek a čriev;
• močovodu traktu;
• Vezikovaginální črevnej;
• močová trubica-rektalynыe.

V závislosti od správy prostredníctvom kožnej píšťaly s vonkajším prostredím sa rozlišujú otvorené a uzatvorené ileálne fistuly.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostika urolitická fistula

Pri štúdiu moču sa zistili leukocyty, erytrocyty, baktérie a fekálne zmesi. Odporúča sa vykonať test na detekciu uhlia (po požití) v sedimente moču. V bakteriologickej analýze moču sa zvyčajne pozoruje rast viacerých druhov mikroorganizmov s prevahou E. Coli. U pacientov s onkologickými ochoreniami je zaznamenaná anémia, čo je nárast ESR. Leukocytóza môže byť následkom infekcie močových ciest známkou objavujúceho sa abscesu. Uistite sa, že vykonáte  biochemického krvného testu  (stanovenie kreatinínu, elektrolytov atď.).

Inštrumentálna diagnostika dvanástnikovej fistuly

Ultrazvuk nie je dostatočne informatívny, preto nebol široko používaný pri diagnostike urolitiázy.

Pri fistulácii s vonkajšou uro-fistulou sa môže vykonať fistulografia, v ktorej je zaznamenaná kontrastná fistula čreva a močového traktu.

Pomocou prieskumu a vylučovania urografie môžete nájsť betónové a cudzorodé telieska v lúmeni močového traktu alebo čreva, posúdiť funkciu obličiek a tón horných močových ciest. Pri renálnej a uretericko-intestinálnej fistulácii na strane lézie sa zistí ektázia a deformácia kalicha a panvy a funkcia obličiek klesá. S klesajúcou cystografiou, v dôsledku vstupu kontrastnej látky do sigmoidu a konečníka, je možné určiť jeho obrysy (s vesikouterálnou fistulou). U renálnych a ureterálno-intestinálnych fistúl je retrográdna ureteropyelografia informatívna.

S retrográdnou cystografiou, ktorá by mala byť vykonaná v dvoch výčnelkoch as tesnou náplňou močového mechúra, je možné detegovať tok kontrastného materiálu do čreva.

CT s kontrastnou metódou je najcitlivejšou metódou na diagnostiku črevnej fistuly, ktorá by mala byť zahrnutá do štandardného prieskumu pre túto chorobu.

MPT je  účinná pri diagnostike hlbokých perineálnych fistúl (používa sa podľa indikácií).

Radiopatické vyšetrenie čreva nie vždy umožňuje detekciu urokinusovej fistuly, ale pomáha pri diferenciálnej diagnostike divertikulózy a novotvaru čreva.

Zavedenie farebného roztoku do močového mechúra zlepšuje vizualizáciu otvorenia píšťaly pomocou sigmoidoskopie a kolonoskopie. S ich pomocou môžete určiť ochorenie čreva, ktoré spôsobilo tvorbu fistuly, jej lokalizáciu a veľkosť, stupeň perifokálneho zápalu a vykonanie cielenej biopsie.

Cystoskopia je jednou z najinformatívnejších metód výskumu, ktorá umožňuje nielen vizuálne určenie prítomnosti fistuly, ale aj vykonanie biopsie na vylúčenie onkologického procesu. Obmedzená hyperémia, papilárne alebo bulózne zmeny v sliznici, hlienu alebo fekálnej látke v močovom mechúre sa vyskytujú u 80-90% pacientov. V súvislosti s vývojom bulbárneho edému sliznice nie je vždy možné určiť fistulózny priebeh. V tomto prípade je vhodné pokúsiť sa katetrizovať a kontrastovať. Malo by sa pamätať na to, že fistuly sa najčastejšie nachádzajú v oblasti hrotu močového mechúra.

Vzhľadom na to, že v dôsledku primárneho ochorenia čriev vzniká fistula črevnej cystitídy (najčastejšie nájdená), chirurg by sa mal zúčastniť na diagnostickom procese a určiť terapeutickú taktiku.

[7], [8]

Liečba urolitická fistula

Konzervatívna liečba v renálnej a ureterálno-intestinálnej fistule je neúčinná. Kontinuálny príjem črevného obsahu, sprevádzaný exacerbáciou pyelonefritídy, prispieva k vývoju jeho purulentných foriem a sepsy, ktorá sa považuje za indikáciu pre rannú chirurgickú liečbu.

V niektorých prípadoch je vhodné vykonať konzervatívnej liečby pre malé Vezikovaginální črevné fistuly spôsobené divertikulózy z sigmatu a Crohnovej choroby, oslabený, závažné somatické pacientmi ako príprava na chirurgii. Priraďte sulfonamidy, metronidazol, širokospektrálne antibiotiká, glukokortikoidy, merkaptopurín atď.

Operatívna intervencia, ktorej účelom je uzavretie dvanástnikovej fistuly a odstránenie ochorenia, ktoré spôsobilo jeho základnú a radikálnu liečbu.

Operatívna liečba urolitickej píšťaly

Radikálna operatívna liečba urolitiázových fistúl. Indikácie - urolitická fistula. Štandardnou metódou chirurgického zákroku je zavedenie jednofázovej alebo viacstupňovej fistuloplastiky s odstránením patologického zamerania, ktoré spôsobilo tvorbu píšťaly.

Viacstupňová fistuloplastika zahŕňa predbežné odvodenie moču a výkalov. Pri renálnych a dvanástnikových fistuláloch môže byť potreba dezinfikovať hnisavé zaostrenie a odčerpanie retroperitoneálneho tkaniva. Porušenie urodynamiky vyžaduje zavedenie nefrostómie. Viacstupňová intervencia, ktorá pacientom ľahšie toleruje, spôsobuje menej pooperačných komplikácií.

Jednostupňová operácia sa vykonáva mimo exacerbácie zápalového procesu (pyelonefritída, cystitída, kolitída) a so zachovanou funkciou obličiek, močových ciest a čriev. Výrazne skracuje podmienky liečby a rehabilitácie pacientov.

Jednorazová operácia s renálno-intestinálnou fistulou sa spravidla vykonáva cez bedrový prístup. Po prvé sa uskutoční oblička (vo väčšine prípadov sa ukáže nefrektómiu), potom sa vykoná dôkladná excízia fistulózneho kurzu. Ďalším štádiom je operácia na čreve, ktorej objem závisí od povahy primárnej choroby, stavu pacienta a lokalizácie fistulózneho otvorenia. Operáciu dokončite vypustením retroperitoneálneho tkaniva.

Najčastejším chirurgickým zákrokom s intestinálnymi ureterálnymi fistulami s purulentnou léziou a stratou funkcie obličiek je nefroureterektómia. Fistulózne otvorenie čreva je šitá, menej často sa resekuje. S dobrou funkciou obličiek vykonávajú operácie na záchranu orgánov: resekcia močovodu s nadmerným ukladaním ureterocystoanastomózy, operáciou Boari alebo plastovou ureterálnou plastikou.

Jednostupňová operácia s vesikouterálnymi fistulami sa uskutočňuje cez spodný mediálny peri-abdominálny prístup. Pri revízii brušnej dutiny určuje stav jej orgánov, najmä tých, ktoré sú na nich. Ktoré sa podieľajú na tvorbe píšťaly. Hlúpe a akútne mobilizuje slučky v čreve, stenu močového mechúra a oblasť fistulózneho priebehu. S ďalším účelnom izolácie bypass zóny okolo druhej, a obdukciou steny močového mechúra vo vzdialenosti 1,5-2 cm od fistulous otvory a strapce štrbiny mechúra je oddelená od konglomerátu a hrubého čreva fistuly.

Ak je potrebné určiť etiológiu ochorenia čriev a močového mechúra, vykonajte núdzovú biopsiu a potom skontrolujte močový mechúr. Pri absencii iných patologických zmien, ktoré vyžadujú okamžitú korekciu. Zaistite ju pevne dvoma riadkami neustále nodulárneho vikrilovým švom s odvodňovaním cez močovú trubičku katétrom Foley. V mnohých prípadoch (výrazná cystitída, IVO, hypotónia, Detrusor urinae atď.) Sa vykonáva epicystostómia. Ďalej sa uskutočňuje operácia na čreve, ktorej objem závisí od charakteristík detegovanej choroby, stupňa prevalencie patologického procesu a stavu gastrointestinálneho traktu.

Keď močový mechúr komunikuje s prílohami, vykoná sa apendikómia. Metódou voľby pri GJ fistuly čriev resekcia črevnej zníženie priepustnosti v "jedného konca k druhému" alebo "vedľa seba". Fistula močového mechúra spôsobená divertikulózou čriev vyžaduje dôkladnú revíziu mobilizovaného čreva na detekciu oblastí s divertikulou. Pri divertikula izolovaných na obmedzenej časti čreva je povolené Excise fistulous v zdravej tkanive šitie vadu sigmatu bočne dil Vicryl stehom.

Pri viacerých divertikulilah, ktoré vedú k deštruktívne zmeny v stene sigmatu tvorby nádorov dolichosigma alebo orgánových lézií nevyhnutné odstrániť sigmatu v zdravej tkanive anastomózy "koncom ku koncu" a DIP nepretržite uzla Vicryl stehom.

V dutine brušnej dutiny je vypúšťaná silikónová hadička a vrstvená.

Vykonávanie viacstupňovej chirurgie sa odporúča pre akútny nástup ochorenia, zápalový infiltrát, závažné panvové abscesy, radiačné poranenia, intoxikáciu, ako aj ťažké onkologické pacientky. V prvej fáze je potrebné vykonať kolostómiu a odobrať moč. Po zlepšení celkového stavu pacienta (v priemere 3-4 mesiacov) sa môže vykonať fistuloplastika.

Chirurgická liečba pacientov s vysokým rizikom pozostáva z úplnej drenáže močového mechúra pomocou katétra Foley alebo epicystostómie. Riedenie výkalov sa vykonáva pomocou kolostómie.

Prevencia

Môže sa predchádzať močovej píšťale. Táto prevencia je včasnej diagnostiky a liečby zápalových ochorení a nádory obličiek, močových ciest a čreva. Pri vykonávaní bežných chirurgických zákrokov, ako TURP a hrdla močového mechúra, radikálna prostatektómia, laparoskopickej chirurgii, rovnako ako rakoviny prostaty afterloading malo pamätať a vyhnúť možnosť súbežného poranenia močovej stene, močového mechúra a čriev.

[9], [10],

Predpoveď

Prognóza duodenálnej fistuly závisí od závažnosti primárnej choroby, ktorá spôsobila urolitiázu fistulu. Treba poznamenať, že spontánne hojenie duodenálnej fistuly je zriedkavo pozorované, takže dobrá prognóza je spojená s včasnou a kvalitnou chirurgickou liečbou.

[11], [12], [13]