Uzáver sietnicovej tepny

Oklúzia retinálnej artérie má nasledujúce typy:

1. Oklúzia vetvy centrálnej retinálnej artérie.
2. Oklúzia centrálnej retinálnej artérie.
3. Oklúzia cilioretinálnej artérie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny oklúzie retinálnej artérie

1. Aterosklerotická trombóza na úrovni lamina cribrosa zostáva najčastejšou príčinou oklúzie centrálnej retinálnej artérie (približne 80 % prípadov).
2. Karotická embólia vzniká v oblasti bifurkacie spoločnej krčnej tepny. Toto je najzraniteľnejšia časť, pokiaľ ide o ateromatózne lézie a stenózu. Retinálna embólia z krčnej tepny môže byť nasledujúcich typov:
   • cholesterolové embólie (Hollenhorstove plaky) - prerušované zhluky malých, jasne zlatých a žltooranžových kryštálov, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v oblasti arteriálnych bifurkácií. Zriedkavo spôsobujú významnú obštrukciu arteriol sietnice a často zostávajú asymptomatické;
   • Fibrinózne embólie sú sivasté, predĺžené častice, zvyčajne viacnásobné, občas vypĺňajúce celý lúmen. Môžu spôsobiť prechodné ischemické ataky, po ktorých nasleduje amaurosis fugax a menej často úplná obštrukcia. Amaurosis fugax sa vyznačuje
     bezbolestnou, prechodnou, jednostrannou stratou zraku, opisovanou ako „opona pred okom“, najčastejšie smerom nadol, menej často naopak. Strata zraku, ktorá môže byť úplná, zvyčajne trvá niekoľko minút. Zotavenie je tiež pomerne rýchle, niekedy však postupné. Frekvencia atakov sa líši: od niekoľkýchkrát denne až po raz za niekoľko mesiacov. Atakty môžu byť spojené s ipsilaterálnou mozgovou TIA s prejavmi na kontralaterálnej strane;
   • Kalcifikované embólie môžu pochádzať z ateromatóznych plakov vo vzostupnej aorte alebo krčných tepnách, alebo z kalcifikovaných srdcových chlopní. Zvyčajne sú jednotlivé, biele, matné a často sa nachádzajú v blízkosti optického disku. Ak sa nachádzajú na samotnom disku, splývajú s ním a pri vyšetrení si ich nemusíte všimnúť. Kalcifikované embólie sú nebezpečnejšie ako predchádzajúce dve, pretože môžu spôsobiť trvalú oklúziu centrálnych retinálnych artérií alebo jednej z jej hlavných vetiev.
3. Srdcová embólia predstavuje približne 20 % uzáverov arteriolárnej tepny sietnice a je spojená so zvýšeným rizikom cerebrovaskulárnych ochorení. Ako prvá vetva vnútornej krčnej tepny je oftalmologická tepna ľahko preniknutá embolickým materiálom zo srdca a krčných tepien. Emboly pochádzajúce zo srdca a jeho chlopní môžu byť 4 typov:
   • kalcifikované z aortálnej a mitrálnej chlopne;
   • vegetácie (proliferácia) srdcových chlopní pri bakteriálnej endokarditíde;
   • tromby z ľavej srdcovej komory, ktoré vznikajú po infarkte myokardu (murálne tromby), mitrálna stenóza s fibriláciou predsiení alebo prolaps mitrálnej chlopne;
   • myxomatózny materiál pochádzajúci z atriálneho myxómu.
4. Periarteritída spojená s dermatomyozitídou, systémovým lupus erythematosus, polyarteritídou nodosa, Wegenerovou chorobou graius a Behcetovou chorobou môže niekedy spôsobiť oklúziu vetiev centrálnych retinálnych artérií vrátane niekoľkých.
5. Trombofílie, ako je hyperhomocysteinémia, antifosfolipidový syndróm a dedičné poruchy prirodzených antikoagulancií, môžu u mladých ľudí občas sprevádzať obštrukciu centrálnej retinálnej artérie.
6. Retinálna migréna môže byť veľmi zriedkavo príčinou oklúzie centrálnej retinálnej artérie u mladých ľudí. Diagnózu však možno stanoviť až po vylúčení iných, častejších príčin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oklúzia vetvy sietnicovej artérie

Oklúzia vetiev centrálnych retinálnych artérií je najčastejšie spôsobená embóliou, menej často periarteritídou.

Oklúzia vetiev centrálnych retinálnych artérií sa prejavuje ako náhle a významné poškodenie buď polovice zorného poľa, alebo zodpovedajúceho sektora. Zhoršenie videnia je rôzne.

Očný fundus

• Bledosť sietnice v oblasti ischémie v dôsledku edému.
• Zúženie tepien a žíl so spomaleným a prerušovaným prietokom krvi.
• Prítomnosť jednej alebo viacerých embólií.

Foveálna angiografia odhaľuje oneskorené plnenie tepien a rozmazanú fluorescenciu pozadia v dôsledku edému sietnice v postihnutom sektore.

Prognóza je zlá, hoci obštrukcia ustúpi v priebehu niekoľkých hodín. Pretrvávajú poruchy zorného poľa a stenčenie postihnutej tepny. Niekedy však po rekanalizácii okludovanej tepny môžu byť oftalmoskopické príznaky sotva viditeľné alebo úplne zmiznú.

Oklúzia centrálnej retinálnej artérie

Oklúzia centrálnej retinálnej artérie je najčastejšie dôsledkom aterosklerózy, ale môže byť spôsobená aj kalcifikačnou embóliou.

Oklúzia centrálnej retinálnej artérie je charakterizovaná náhlou, významnou stratou zraku. Zrakové poškodenie je významné okrem prípadov, keď je časť papilomakulárneho zväzku zásobovaná cilioretinálnou artériou a centrálne videnie je zachované. Defekt aferentnej zrenice je závažný alebo úplný (amaurotická zrenica).

Očný fundus

• Riedenie tepien a žíl so spomaleným a prerušovaným prietokom krvi.
• Významná bledosť sietnice.
• Okolo zriedenej foveoly sa nachádza oranžový reflex z intaktnej cievovky na rozdiel od okolitej bledej sietnice, ktorý zvýrazňuje charakteristický príznak „čerešňovej kôstky“.
• V očiach s cilioretinálnym prekrvením makulárnej oblasti sa farba sietnice nemení.

Foveálna angiografia odhaľuje oneskorené plnenie tepien a zníženú fluorescenciu cievovky v dôsledku edému sietnice. V počiatočnej fáze je však možné plnenie otvorenej cilioretinálnej tepny.

Prognóza je nepriaznivá a je spôsobená infarktom sietnice. Po niekoľkých týždňoch bledosť sietnice a príznak „čerešňovej kôstky“ miznú, ale stenčenie tepien pretrváva. Vnútorné vrstvy sietnice atrofujú, dochádza k postupnej atrofii zrakového nervu, čo vedie ku konečnej strate reziduálneho videnia. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť rubeóza iridis, ktorá si vyžaduje panretinálnu laserovú koaguláciu; v 2 % prípadov sa v oblasti disku objavuje neovaskularizácia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oklúzia cilioretinálnej artérie

Cilioretinálna artéria sa nachádza u 20 % ľudí, vychádza zo zadných ciliárnych artérií a zásobuje sietnicu prevažne v oblasti makuly a papilomakulárneho zväzku.

Klasifikácia

• izolovaná sa často vyskytuje u mladých ľudí so sprievodnou systémovou vaskulitídou;
• v kombinácii s oklúziou centrálnej retinálnej artérie má podobnú prognózu ako neischemická oklúzia centrálnej retinálnej vény;
• v kombinácii s prednou ischemickou neuropatiou sa častejšie vyskytuje u pacientov s obrovskobunkovou arteritídou a má extrémne nepriaznivú prognózu.

Oklúzia cilioretinálnej artérie je charakterizovaná náhlou, významnou stratou centrálneho videnia.

• Očný fundus. Bledosť sietnice je lokalizovaná podľa oblasti arteriálnej perfúzie.
• Foveálna angiografia odhalí zodpovedajúci defekt výplne.

Liečba akútnej oklúzie retinálnej artérie

Liečba akútnej oklúzie retinálnej artérie musí byť okamžitá, pretože spôsobuje nezvratnú stratu zraku napriek obnoveniu prietoku krvi sietnicou pred vznikom infarktu sietnice. Predpokladá sa, že zraková prognóza je horšia pri oklúziách spôsobených kalcifikovanými embólmi ako pri embóliách spôsobených cholesterolom alebo krvnými doštičkami. Teoreticky, ak sa posledné dve embóly časom rozpadnú, dá sa strate zraku vyhnúť.

V tejto súvislosti boli navrhnuté rôzne mechanické a farmakologické metódy a konzistentný, energický a systematický prístup do 48 hodín po akútnej oklúzii retinálnej artérie dáva pacientom dobrú šancu na obnovenie zraku.

Pohotovostná starostlivosť

1. Masírujte očnú buľvu trojzrkadlovou kontaktnou šošovkou po dobu 10 sekúnd, aby sa obnovila pulzácia v centrálnej retinálnej artérii, potom prestaňte na 5 sekúnd s oslabením prietoku krvi (v prípade oklúzie vetvy centrálnej retinálnej artérie). Cieľom je mechanické spomalenie a následná rýchla zmena prietoku krvi v artériách.
2. Sublingválny izosorbiddinitrát 10 mg (vazodilatancium a látka znižujúca rezistenciu).
3. Zníženie vnútroočného tlaku sa dosiahne intravenóznym podaním acetazolamidu v dávke 500 mg, po ktorom nasleduje intravenózne podanie 20 % manitolu (1 g/kg) alebo perorálne podanie 50 % glycerolu (1 g/kg).

Následná liečba

Ak sú núdzové metódy neúspešné a prietok krvi sa neobnoví do 20 minút, vykoná sa nasledujúca dodatočná liečba.

• Paracentéza prednej komory.
• Streptokináza intravenózne 750 000 IU na zničenie fibrínových embólií v kombinácii s metylprednizolónom 500 mg tiež intravenózne na zníženie rizika vzniku alergií a krvácania v reakcii na podanie streptokinázy.
• Retrobulbárna injekcia tolazolínu 50 mg na zníženie retrobulbárneho odporu prietoku krvi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]