Oklúzia retinálnych artérií

Oklúzia sietnice má tieto typy:

1. Zastrešenie vetvy centrálnej artérie sietnice.
2. Zastrešenie centrálnej artérie sietnice.
3. Zastrešenie ciliárnej regulačnej tepny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny oklúzie retinálnych artérií

1. Aterosklerotická trombóza na úrovni mriežkovej doštičky zostáva najčastejšou príčinou oklúzie centrálnej artérie sietnice (asi 80% prípadov).
2. Embolizmus krčnej chrbtice pochádza z bifurkačnej oblasti spoločnej krčnej tepny. Toto je najzraniteľnejšia časť pre ateroatómovú léziu a stenózu. Embolizmy sietnice z karoidu sú nasledujúce typy:
   • embolie cholesterolu (Hollenhorst plaques) - prerušovaný zhluk malých, jasných zlatých a žlto-oranžových kryštálov, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v oblasti arteriolárnych bifurkácií. Zriedkavo spôsobujú významné obštrukcie retinálnych arteriol a často zostávajú asymptomatické;
   • fibrinózna embólia - šedivé, predĺžené častice, zvyčajne množné, príležitostne vyplňujú celý lúmen. Môžu spôsobiť prechodné ischemické záchvaty nasledované amaurozou fugaxom a menej často úplnou obštrukciou. Amuurosis fugax je charakterizovaný
     bezbolestnou, prechodnou, jednostrannou stratou zraku, ktorá je opísaná ako "záves pred očami", častejšie v smere zhora nadol, menej často - naopak. Strata videnia, ktorá môže byť úplná, zvyčajne trvá niekoľko minút. Obnova je taktiež rýchla, ale niekedy postupná. Frekvencia záchvatov sa mení: od niekoľkokrát denne až po niekoľko mesiacov. Záchvaty môžu byť spojené s ipsilaterálnou cerebrálnou TIA s prejavmi na kontralaterálnej strane;
   • Kalcifikovaná embólia sa môže vyskytnúť z ateromatóznych plakov vo vzostupnej aortálnej alebo karotických tepnách, ako aj z kalcifikovaných srdcových chlopní. Sú zvyčajne jednotlivé, biele, bez lesku a často sa nachádzajú v blízkosti disku s optickým nervom. Keď sú umiestnené na samotnom disku, s ňou sa spájajú a pri prezeraní ich možno prehliadnuť. Kalcitované emboly sú nebezpečnejšie ako predchádzajúce dve, pretože môžu spôsobiť trvalé oklúzie centrálnych tepien sietnice alebo jednej z jej hlavných vetiev.
3. Srdcová embólia predstavuje asi 20% oklúzie retinálnych arteriolov a je spojená so zvýšeným rizikom cerebrovaskulárnych ochorení. Keďže ide o prvú vetvu vnútornej krčnej tepny, embolický materiál zo srdca a karotidov ľahko vstupuje do obežnej tepny. Emboli, pochádzajúce zo srdca a jeho ventilov, môže byť 4 druhy:
   • kalcitovaných z aortálnych a mitrálnych chlopní;
   • vegetácia (proliferácia) srdcových chlopní pri bakteriálnej endokarditíde;
   • trombov z ľavej srdcovej komory srdca, ktoré vznikajú po infarkte myokardu (trombom muriva), mitrálnou stenózou s fibriláciou predsiení alebo prolapsom mitrálnej chlopne;
   • Myxomatózny materiál odvodený z myrómového atria.
4. Nodózna spojené s dermatomyozitída, systémový lupus erythematosus, nodulárna polyarteritidy, Wegener graiulematozom a Behcetova choroba, môže niekedy dôjsť k oklúzii vetvy centrálnej retinálnej artérie, vrátane násobku.
5. Trombofília, ako je hyperhomocysteinémia, antifosfolipidové syndróm a dedičných defektov prírodného antikoagulyaitov môže byť niekedy spojené s obštrukciou centrálnej sietnicovej tepny v mladých.
6. Retinálna migréna veľmi zriedkavo môže spôsobiť oklúziu centrálnych retinálnych artérií u mladých ľudí. Diagnózu však možno vykonať až po vylúčení iných, bežnejších príčin.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Zastrešenie vetví centrálnej artérie sietnice

Zastrešenie vetví centrálnych artérií sietnice je najčastejšie spôsobené embolizáciou, zriedkavo periaritídou.

Oklúzia vetví centrálnych artérií sietnice sa prejavuje náhlym a významným porušením buď polovice zorného poľa alebo príslušného sektora. Zhoršenie videnia je iné.

Očné dno

• Rozčlenenie sietnice v oblasti ischémie v dôsledku edému.
• Zúženie tepien a žíl s spomaľujúcim a prerušovaným prietokom krvi.
• Prítomnosť jednej alebo viacerých embolií.

Foveálna angiografia odhaľuje oneskorenie arteriálnej náplne a rozmazanosť fluorescencie pozadia v dôsledku opuchu sietnice v zainteresovanom sektore.

Prognóza je nepriaznivá, napriek tomu, že prekážka prebieha v priebehu niekoľkých hodín. Zhoršujú vizuálne polia a zriedenie postihnutej tepny. Avšak niekedy po rekanalizácii okludovanej artérie môžu byť očné symptómy ťažko zrejmé alebo úplne zmiznú.

Centrálna oklúzia retinálnej artérie

Oklúzia centrálnej artérie sietnice je najčastejšie dôsledkom aterosklerózy a môže byť tiež spôsobená kalcifikovanou embolizáciou.

Oklúzia centrálnej artérie sietnice sa prejavuje náhlou výraznou stratou videnia. Zhoršenie zraku je významné s výnimkou prípadov, keď sa výživa časti papilomakulárneho zväzku vykonáva z ciliárnej regulačnej tepny a centrálne videnie zostáva nedotknuté. Prirodzená pupilárna vada - výrazná alebo celková (amaurotický žiak),

Očné dno

• Riedenie artérií a žíl s pomalým a prerušovaným prietokom krvi.
• Významné blednutie sietnice.
• Okolo zriedenej foveoly je oranžový reflex z neporušeného choroidu, na rozdiel od okolitej blednej sietnice, ktorá rozlišuje charakteristický príznak "čerešňových kostí".
• V očiach s ciliárnym nárastom makulárnej oblasti sa farba sietnice nemení.

Foveálna angiografia odhaľuje oneskorenie plnenia tepien a oslabenie pozadia fluorescencie choroidu v dôsledku opuchu sietnice. Avšak v počiatočnej fáze je možné naplniť priechodnú ciliárnu regulačnú artériu.

Prognóza je nepriaznivá a je spôsobená infarktom sietnice. Po niekoľkých týždňoch zmizne červenanie sietnice a príznak "čerešňového kameňa", ale tepny zostávajú neporušené. Vnútorné vrstvy sietnice sú atrofované, dochádza k postupnej atrofii optického nervu, čo vedie k konečnej strate reziduálneho videnia. V niektorých prípadoch je možný rozvoj rumenózy dúhovky vyžadujúcej panretinálnu laserovú koaguláciu, v 2% prípadov dochádza k neovaskularizácii v oblasti disku.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Oklúzia artérie ciliárnej regenerácie

Ciliárna regulačná artéria sa nachádza u 20% ľudí, vyskytuje sa z zadných ciliárnych artérií a podáva si sietnicu hlavne v oblasti makuly a papilomakulárnej zväzky.

Klasifikácia

• Často sa vyskytujú izolované u mladých ľudí so sprievodnou systémovou vaskulitídou;
• v kombinácii s oklúziou centrálnej tepny sietnice má podobnú prognózu s neischemickou oklúziou centrálnej žily sietnice;
• v kombinácii s prednou ischemickou neuropatiou je častejšia u pacientov s arteritidou s obrovskými bunkami a má mimoriadne nepriaznivú prognózu.

Oklúzia ciliárnej regulačnej tepny sa prejavuje výraznou stratou centrálneho videnia.

• Očné dno. Rozčlenenie sietnice je lokalizované podľa oblasti perfúzie artérie.
• Foveálna angiografia odhaľuje zodpovedajúcu chybu plnenia.

Liečba akútnej oklúzie retinálnej artérie

Liečba akútnej oklúzie retinálnej artérie by mala byť okamžitá, pretože spôsobuje nevratnú stratu videnia napriek obnoveniu prietoku krvi v sietnici pred rozvojom infarktu sietnice. Predpokladá sa, že prognóza vízie je horšia s oklúziami spôsobenými kalcifikovanými embólmi ako cholesterolom alebo trombocytmi. Teoreticky, ak sa embolus týchto dvoch typov rozloží v priebehu času, je možné sa vyhnúť strate zraku.

V tomto ohľade sú navrhnuté rôzne mechanické a farmakologické metódy a konzistentný, intenzívny a systematický prístup do 48 hodín po akútnej oklúzii sietnice sietnice dáva pacientom dobrú šancu obnoviť víziu.

Prvá pomoc

1. Masážny oka pomocou troch zrkadlový kontaktné šošovky na 10 sekúnd obnoviť zvlnenie v centrálnej sietnicovej tepny, potom rozdeliť na 5 sekúnd s oslabením prietoku krvi (oklúzia vetvy centrálnej retinálnej artérie). Cieľom je mechanické spomalenie, po ktorom nasleduje rýchla zmena arteriálneho krvného prietoku.
2. Sublingválne izosorbid dinitrát 10 mg (vazodilatátor a redukčné činidlo pre tlmenie).
3. Zníženie vnútroočného tlaku hľadajú miesta určenia acetazolamid 500 mg i.v., nasledovaný intravenóznym podaním manitol 20% (1 g / kg), alebo orálne podávanie glycerolu 50% (1 g / kg).

Následná liečba

Ak sú urgentné metódy neúspešné a prietok krvi sa neobnoví po 20 minútach, vykoná sa nasledujúca dodatočná liečba.

• Paracentéza prednej komory.
• Streptokináza i.v. 750000 IU za zničenie fibrinózní embólie v kombinácii s metylprednizolón 500 mg i.v. Tiež k zníženiu rizika alergií a krvácanie v reakcii na podávanie streptokinázy.
• Retrobulbarová injekcia tolazolínu 50 mg na zníženie rezistencie retrobulbárneho prietoku krvi.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]