Bulózny pemfigoid.

Pemfigoid bullosa (synonymá: pemfigoid, parapemfigus, senilný pemfigus, senilná herpetiformná dermatitída) je autoimunitné ochorenie, ktoré sa zvyčajne vyvíja u ľudí nad 60 rokov, vrátane paraneoplázie. Môže sa vyskytnúť aj u detí. Pemfigoid je benígne chronické ochorenie, ktorého klinický obraz je veľmi podobný pemfigus vulgaris a histologický obraz je podobný dermatitis herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny a patogenéza bulózneho pemfigoidu

Štúdie v posledných rokoch ukázali, že autoimunitné procesy hrajú dôležitú úlohu v patogenéze dermatózy. U pacientov s bulóznym pemfigoidom sa v krvnom sére a tekutine z pľuzgierov zistili protilátky IgG, protilátky IgA proti bazálnej membráne, ukladanie IgG, menej často IgA a zložky C3 komplementu v bazálnej membráne kože aj sliznice. Zistilo sa, že titer protilátok a cirkulujúcich imunitných komplexov pri pemfigoide koreluje s aktivitou ochorenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfológia bulózneho pemfigoidu

Na začiatku procesu sa medzi cytoplazmatickými výbežkami bazálnych buniek tvoria početné vakuoly, ktoré sa potom spájajú a na pozadí prudkého edému dermy vytvárajú väčšie subepidermálne pľuzgiere. Pľuzgier je pokrytý nezmenenou epidermou, ktorej bunky sú natiahnuté, ale medzibunkové mostíky nie sú poškodené. Následne dochádza k nekróze epidermálnych buniek. Regenerujúca epiderma, postupujúca od okrajov pľuzgiera, postupne zachytáva jeho dno, v dôsledku čoho sa pľuzgier stáva intraepidermálnym, niekedy subkeratinóznym. Zápalové javy v derme sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Ak sa pľuzgiere vyvinuli na nezmenenej koži, infiltráty sú lokalizované perivaskulárne. Ak sa pľuzgiere tvoria na pozadí zápalového procesu, infiltráty v derme sú veľmi masívne. Zloženie infiltrátu je polymorfné, ale prevládajú najmä lymfocyty s prímesou neutrofilov a najmä eozinofilov, ktoré sa nachádzajú aj v obsahu pľuzgiera medzi fibrínovými vláknami. Počas imunomorfologickej štúdie infiltrátov MS Nester a kol. (1987) zistili v léziách veľké množstvo T-lymfocytov, vrátane T-helperov a T-supresorov, makrofágov a intraepidermálnych makrofágov. Takéto zloženie infiltrátu naznačuje úlohu bunkových imunitných reakcií pri tvorbe pľuzgierov so zapojením makrofágov do procesu. Elektrónovo-mikroskopické štúdium lézií v rôznych štádiách procesu ukázalo, že v najskorších štádiách sa pozoruje edém hornej dermy a medzi bazálnymi bunkami vo vnútri zóny bazálnej membrány sa tvoria malé vakuoly. Neskôr sa priestor medzi plazmatickou membránou bazálnych buniek a bazálnou platničkou, ktorá je základňou pľuzgiera, rozširuje. Potom čiastočne zhrubne a kolabuje. Výbežky bazálnych buniek prichádzajú do kontaktu s bunkami filtrátu dermy, eozinofilné granulocyty prenikajú do epidermy a v nej odumierajú. V 40 % prípadov sa pozoruje eozinofilná spongióza s prítomnosťou chemotaktického faktora vo vezikulárnej tekutine. V 50 % prípadov sa v zóne bazálnej membrány detegujú guľovité telieska, ktoré sa histologicky, ultraštrukturálne a imunologicky nelíšia od tých pri lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyozitíde a iných dermatózach. Metódou priamej imunofluorescencie v nich J. Horiguchi a kol. (1985) zistili imunoglobulíny G a M, zložky komplementu C3 a fibrín. Na vzniku týchto teliesok sa podieľajú deštruktívne zmenené epitelové bunky viečka močového mechúra.

Odlíšenie tohto ochorenia od bežného pemfigu nie je ťažké ani pri intraepidermálnej lokalizácii pľuzgierov. Pemfigus sa vyznačuje primárnymi zmenami v epiderme, kde sa tvoria akantolytické pľuzgiere, zatiaľ čo pri pemfigoide akantolýza chýba a zmeny v epiderme sú sekundárne. Je veľmi ťažké, často nemožné, odlíšiť bulózny pemfigoid od ochorení so subepidermálnou lokalizáciou pľuzgierov. Pľuzgiere, ktoré sa vyvinuli na nezápalovom podklade, nemusia obsahovať eozinofilné granulocyty, a potom sa ťažko odlišujú od pľuzgierov pri bulóznej epidermolýze alebo neskorej kožnej porfýrii. Pľuzgiere, ktoré sa vyvinuli na zápalovom podklade, sa veľmi ťažko odlišujú od pľuzgierov pri benígnom pemfigoide slizníc a herpetiformnej dermatitíde. Pri benígnom pemfigoide slizníc sa na nich pozoruje intenzívnejšia vyrážka pľuzgierov ako pri pemfigoide. Na rozdiel od herpetiformnej dermatitídy bulózny pemfigoid nemá papilárne mikroabscesy, ktoré následne tvoria multilokulárne pľuzgiere. Bulózny pemfigoid sa líši od multiformného exsudatívneho erytému absenciou perivaskulárne lokalizovaných eozinofilných granulonitov v blízkosti dermálnych papíl, mononukleárnou povahou infiltrátu v blízkosti dermoepidermálneho prepojenia a skorými epidermálnymi zmenami vo forme spongiózy, exocytózy a nekrobiózy. Vo všetkých zložitých prípadoch je nevyhnutná imunofluorescenčná diagnostika.

Histogenéza bulózneho pemfigoidu

Pemfigoid, podobne ako pemfigus, je autoimunitná dermatóza. Protilátky pri tomto ochorení sú namierené proti dvom antigénom - BPAg1 a BPAg2. Antigén BPAg1 sa nachádza v miestach pripojenia hemidesmozómov v keratinocytoch bazálnej vrstvy, antigén BPAg2 sa tiež nachádza v oblasti hemidesmozómov a pravdepodobne je tvorený kolagénom typu XII.

Imunoelektrónová mikroskopia s použitím peroxidázovo-antiperoxidázovej metódy ukázala lokalizáciu IgG, C3 a C4 zložiek komplementu v lamina lucida bazálnej membrány a spodnom povrchu bazálnych epitelových buniek. Okrem toho sa C3 zložka komplementu nachádza na druhej strane bazálnej membrány - v horných častiach dermy. V niektorých prípadoch sa nachádzajú aj depozity IgM. Cirkulujúce protilátky proti zóne bazálnej membrány sa pozorujú v 70 – 80 % prípadov, čo je patognomické pre pemfigoid. Existuje množstvo prác, ktoré ukazujú dynamiku imunomorfologických zmien v koži v miestach vzniku pľuzgierov. Tak I. Carlo a kol. (1979) pri štúdiu kože v blízkosti lézie objavili beta1-lobulín, plazmatický proteín, ktorý reguluje biologickú aktivitu C3 zložky komplementu; v oblasti bazálnej membrány spolu so C3 zložkou komplementu identifikovali imunoglobulín. GT Nishikawa a kol. (1980) našli protilátky proti bazálnym bunkám v medzibunkových priestoroch.

Enzýmy vylučované infiltrovanými bunkami tiež zohrávajú úlohu v histogenéze močového mechúra. Zistilo sa, že eozinofily a makrofágy sa hromadia v blízkosti bazálnej membrány, potom cez ňu migrujú, hromadia sa v lamina lucida a v priestoroch medzi bazálnymi bunkami a zónou bazálnej membrány. Okrem toho v reakcii na aktiváciu komplementu dochádza k výraznej degranulácii mastocytov. Enzýmy vylučované týmito bunkami spôsobujú degradáciu tkaniva, a tým sa podieľajú na tvorbe močového mechúra.

Histopatológia

Histologicky sa epidermis oddeľuje od dermis a vytvára subepidermálny pľuzgier. Akantolýza sa nepozoruje. V dôsledku skorej regenerácie dna pľuzgiera a jeho periférnej časti sa subepidermálny pľuzgier stáva intraepidermálnym. Obsah pľuzgiera pozostáva z histiocytov, lymfocytov s prímesou eozinofilov.

Spodná časť pľuzgiera je pokrytá hrubou vrstvou leukocytov a fibrínu. Derma je edematózna, difúzne infiltrovaná a pozostáva z histiocytárnych prvkov, lymfocytov, počet eozinofilov sa mení.

Cievy sú rozšírené, ich endotel je edematózny. Kvôli chýbajúcej akantolýze chýbajú Tzanckove bunky v náteroch-odtlačkoch. Je zaznamenaná lokalizácia IgG a C3 zložky komplementu pozdĺž bazálnej membrány.

Príznaky bulózneho pemfigoidu

Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje u jedincov oboch pohlaví nad 60 rokov, ale môže sa pozorovať v akomkoľvek veku. Hlavným klinickým príznakom je prítomnosť napätých pľuzgierov, ktoré vznikajú na erytemato-edematóznom pozadí, menej často na nezmenenej koži a sú prevažne lokalizované na bruchu, končatinách, v kožných záhyboch, v 1/3 prípadov na sliznici ústnej dutiny. Pozorujú sa lokálne ložiská. Nikolského príznak je negatívny, Tzanckove bunky sa nezistia. V niektorých prípadoch možno pozorovať polymorfizmus vyrážky, zjazvenie, najmä pri benígnom pemfigoide slizníc a pri lokálnom jazvovom pemfigoide. U detí s ukladaním IgA v dermoepilemálnej zóne na pozadí nízkych titrov protilátok IgA proti bazálnej membráne sa pozoruje kombinácia jazvových zmien a rozsiahlych bulóznych erupcií, čo sa interpretuje ako detský jazvový pemfigoid s lineárnymi depozitmi IgA, ak sa vylúčia kombinácie tohto procesu s inou patológiou. Ochorenie začína výskytom pľuzgierov na erytematóznych alebo erytematózno-urtikárnych škvrnách, zriedkavo na navonok nezmenenej koži. Pľuzgiere sú zvyčajne umiestnené symetricky, herpetiformné vyrážky sa objavujú zriedkavo. Pľuzgiere s veľkosťou 1 až 3 cm majú okrúhly alebo pologuľovitý tvar, sú naplnené priehľadným seróznym obsahom, ktorý sa potom môže zmeniť na hnisavý alebo hemoragický. Vďaka hustému obalu sú veľmi odolné voči traume a klinicky sú podobné herpetiformnej dermatitíde. Veľké pľuzgiere niekedy nie sú také napäté a navonok veľmi pripomínajú pľuzgiere pri bežnom pemfigu. Súčasne s pľuzgiermi sa objavujú malé a veľké urtikariálne vyrážky ružovočervenej alebo stagnujúco červenej farby. Toto je obzvlášť viditeľné v čase šírenia procesu, keď erytematózne javy okolo pľuzgierov ustupujú alebo môžu úplne zmiznúť. Po otvorení pľuzgierov sa tvoria mierne vlhké ružovočervené erózie, ktoré rýchlo epitelizujú, niekedy sa na ich povrchu ani nestihnú vytvoriť kôry. Zväčšenie erózií sa spravidla nepozoruje, ale niekedy sa zaznamenáva ich periférny rast. Obľúbenými miestami lokalizácie pľuzgierov sú kožné záhyby, predlaktia, vnútorný povrch ramien, trup, vnútorný povrch stehien. Poškodenie slizníc nie je charakteristické, ale erózie, ktoré sa tvoria na sliznici ústnej dutiny alebo vagíny, sú klinicky podobné eróziám pri bežnom pemfigu.

Subjektívne je vyrážka sprevádzaná miernym svrbením, zriedkavo svrbením, bolesťou a horúčkou. V závažných rozšírených prípadoch, ako aj u starších a vychudnutých pacientov, sa pozoruje strata chuti do jedla, celková slabosť, úbytok hmotnosti a niekedy aj smrť. Ochorenie trvá dlho, obdobia remisie sa striedajú s obdobiami relapsu.

Priebeh ochorenia je chronický, prognóza je oveľa priaznivejšia ako pri pemfigu.

Diferenciálna diagnostika

Bulózny pemfigoid by sa mal odlišovať od pravého pemfigu, Duhringovej dermatitídy herpetiformis, exsudatívneho multiformného erytému atď.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba bulózneho pemfigoidu

Terapia závisí od závažnosti a prevalencie procesu. Terapia by mala byť komplexná a individuálna. Hlavným terapeutickým činidlom sú glukokortikosteroidy, ktoré sa predpisujú v dávke 40-80 mg prednizolónu denne s postupným znižovaním. Môžu sa predpísať aj vyššie dávky lieku. Povzbudivé výsledky sa pozorujú pri použití imunosupresív (cyklosporín A) a cytostatík (metotrexát, azatioprín, cyklofosfamid). Existujú správy o vysokej terapeutickej účinnosti pri kombinácii glukokortikosteroidov s metotrexátom, azatioprínom alebo plazmaferézou. Na zvýšenie účinnosti terapie sa kortikosteroidy predpisujú súčasne so systémovými enzýmami (flogenzym, wobenzym). Dávka závisí od závažnosti ochorenia a v priemere je 2 tablety 2-3 krát denne. Zvonka sa používajú anilínové farbivá, krémy, masti obsahujúce glukokortikosteroidy.