Tuberkulóm pľúc

Pľúcny tuberkulóm je klinická forma tuberkulózy, pri ktorej sa v pľúcnom tkanive tvorí kazeózno-nekrotická formácia s priemerom viac ako 12 mm, oddelená od susedného pľúcneho tkaniva dvojvrstvovou kapsulou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Tuberkulóm sa zisťuje u 2 – 6 % novodiagnostikovaných pacientov s respiračnou tuberkulózou, predovšetkým u dospelých vo veku 20 – 35 rokov. Viac ako polovica pacientov sa zistí počas kontrolných fluorografických vyšetrení, pretože väčšina z nich nemá zjavné klinické príznaky ochorenia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny pľúcne tuberkulómy

Vývoj tuberkulómu sa vyskytuje na pozadí hyperergickej reakcie bunkových prvkov pľúcneho tkaniva na mykobaktérie tuberkulózy a zvýšenej aktivity fibroplastických procesov v zóne tuberkulózneho zápalu. Vznik tuberkulómu môže byť uľahčený nedostatočnou liečbou ochorenia, čo vedie k dlhšiemu pretrvávaniu populácie patogénu v postihnutej oblasti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenézy

V prípade neúplného spätného vývoja tuberkulózneho zápalu sa resorpcia a zmenšenie veľkosti infiltrátu kombinujú so zvýšením objemu kazeózno-nekrotických hmôt v jeho centrálnych častiach. Takáto dynamika sa pozoruje v prítomnosti vysoko virulentných kmeňov mykobaktérií v infiltráte, ako aj pri zvýšenom napätí všeobecnej a lokálnej bunkovej imunity. Okolo centrálne umiestnenej zóny kazeóznej nekrózy sa objavuje granulačná vrstva, pozdĺž jej vonkajších okrajov sa tvoria kolagénové vlákna a začína sa tvoriť tenká vláknitá vrstva.

Malý infiltrát s výraznými kazeózno-nekrotickými zmenami v strede sa môže vytvoriť aj zlúčením viacerých kazeóznych ložísk. Takýto infiltrát tiež pomerne rýchlo podlieha zapuzdreniu a transformuje sa na tuberkulóm.

Tuberkulómová kapsula sa skladá z dvoch vrstiev. Vnútorná vrstva, tvorená tuberkulóznymi granuláciami, obklopuje kazeózne jadro tuberkulómu. Vonkajšia vrstva, predstavovaná koncentricky umiestnenými vláknitými vláknami, oddeľuje tuberkulóm od priľahlého mierne zmeneného pľúcneho tkaniva. Masívne kazeózne jadro a tenká (1-1,5 mm), dobre tvarovaná vláknitá kapsula sú charakteristickými morfologickými znakmi najbežnejšieho typu tuberkulómu - kazeómu. Pre infiltratívno-pneumonický typ tuberkulómu sú charakteristické striedajúce sa oblasti kazeóznej nekrózy s epiteloidnými bunkovými tuberkulami a slabo vyvinutou kapsulou.

Tuberkulómy, ktoré sa tvoria z infiltrátov a ložísk, sa zvyčajne nazývajú pravé. Z patomorfologického hľadiska sa rozlišuje niekoľko typov pravých tuberkulómov: solitárne (homogénne a vrstvené) a konglomerátne (homogénne a vrstvené).

Solitárny homogénny tuberkulóm je reprezentovaný okrúhlym kazeózno-nekrotickým ložiskom obklopeným dvojvrstvovou kapsulou. Konglomerátny homogénny tuberkulóm pozostáva z niekoľkých malých kazeóznych ložísk spojených jednou dvojvrstvovou kapsulou. Pri vrstevnatých tuberkulómoch je kazeózne jadro obklopené sústrednými vrstvami vláknitých kolagénových vlákien, ktoré sa striedajú s vrstvami kazeóznej nekrózy. To naznačuje vlnovitý priebeh procesu.

V mnohých progresívnych tuberkulómoch možno nájsť oblasti deštrukcie, ktoré vznikajú v dôsledku roztavenia kazeóznych hmôt a ich resorpcie fagocytmi. Takéto procesy prebiehajú iba v periférnych častiach; v centrálnych častiach tuberkulómov nie sú žiadne krvné cievy a proteolytické enzýmy a fagocyty do týchto častí neprenikajú. V dôsledku toho má rozpad v tuberkulóme okrajovú polohu. Keď sa kapsula tuberkulómu roztaví, vznikajú podmienky pre komunikáciu medzi rozpadovou dutinou a prieduškou. V tomto prípade sú kazeózne hmoty odmietnuté do lúmenu priedušky a veľkosť rozpadovej dutiny sa zväčšuje.

Rôzne nežiaduce účinky, ktoré potláčajú bunkovú imunitu a menia hormonálne pozadie v tele, môžu viesť k významnej progresii tuberkulómu s rozvojom kazeóznej pneumónie alebo kavernóznej tuberkulózy s následnou transformáciou na fibro-kavernóznu tuberkulózu pľúc.

Stacionárny priebeh tejto formy tuberkulózy sa vyznačuje absenciou perifokálnej infiltrácie a známkami rozpadu v tuberkulóme. V tkanive obklopujúcom tuberkulóm sú viditeľné zmeny spôsobené pneumofibrózou, ako aj husté ložiská bez zjavných známok aktivity.

Pri konzistentne regresívnom priebehu tuberkulómu sa kazeózne masy postupne stávajú hustejšími a fragmentovanejšími, veľkosť tuberkulómu sa pomaly zmenšuje a postupne sa nasýti vápenatými soľami. Na jeho mieste sa môže vytvoriť husté fibrotické ložisko alebo zóna obmedzenej pneumofibrózy. Niekedy pri regresívnom priebehu tuberkulómu môžu byť kazeózne masy takmer úplne odmietnuté, po čom zostáva malá tenkostenná dutina, ktorej steny tvoria bývalú kapsulu tuberkulómu. Neskôr sa takáto dutina najčastejšie zjazvuje. Pri involúcii tuberkulómu sa v okolitom pľúcnom tkanive zvyčajne zistí niekoľko fibrotických ložísk, povrazcov tvorených obliterovanými malými cievami a prieduškami.

Zvláštnym variantom tuberkulómu je vyplnená kaverna, ktorá sa nazýva falošný tuberkulóm alebo pseudotuberkulóm. Zablokovaná kaverna sa postupne napĺňa nekrotickými masami, lymfou a bunkovými prvkami a transformuje sa na zaoblený, objemový útvar oddelený od okolitého tkaniva. Vláknitá vrstva obklopujúca takýto falošný tuberkulóm je zvyčajne pomerne široká a kazeóznym masám chýbajú alveolárne septa a ďalšie štrukturálne prvky pľúcneho tkaniva.

Klinický priebeh tuberkulómu môže byť progresívny, stacionárny alebo regresívny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky pľúcne tuberkulómy

Izolovaná povaha lézie spôsobuje u mnohých pacientov nízkopríznakový, často nevýrazný, chronický priebeh tuberkulómu. K exacerbácii zvyčajne dochádza pod vplyvom nepriaznivých faktorov vonkajšieho a vnútorného prostredia, ktoré znižujú pravdepodobnosť obmedzenia špecifického zápalu v pľúcach. Pacienti pociťujú slabosť, stratu chuti do jedla, úbytok hmotnosti a niekedy zvýšenie telesnej teploty na 37,5 – 37,8 °C. Môže sa vyskytnúť bolesť na hrudníku spojená s dýchaním, kašeľ (suchý alebo s malým množstvom spúta). V zriedkavých prípadoch sa vyskytuje hemoptýza. Výsledky fyzikálneho vyšetrenia pľúc závisia od veľkosti tuberkulómu, jeho lokalizácie a fázy tuberkulózneho procesu.

[ 15 ]

Diagnostika pľúcne tuberkulómy

Hlavným rádiologickým syndrómom pri tuberkulóme je obmedzené (fokálne) stmavnutie, často lokalizované subpleurálne, v 1., 2. alebo 6. segmente. Existujú malé (priemer do 2 cm), stredné (priemer 2-4 cm) a veľké (priemer viac ako 4 cm) tuberkulómy, ktoré môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné.

Okrúhly, pravidelný tvar stmavnutia zodpovedá solitárnemu tuberkulómu. Nepravidelný tvar a polycyklický vonkajší obrys sú charakteristické pre konglomerátny tuberkulóm. Často sa zistí dutina rozkladu, ktorá je umiestnená excentricky a môže mať rôzny tvar. Pri odvrhnutí kazeóznych hmôt cez priedušku sa dutina rozkladu nachádza v blízkosti ústia drenážnej priedušky.

Kontúry tuberkulómu sú zvyčajne jasné. Rozmazanie kontúr naznačuje perifokálnu infiltráciu, ktorá sa objavuje počas progresie tuberkulómu. Pri "ceste" ku koreňu pľúc sa zistí aj forma perivaskulárnych a peribronchiálnych zhutnení s ložiskami výsevu v okolitom pľúcnom tkanive.

Nehomogenita tieňa tuberkulómu môže byť spôsobená heterogenitou kazeóznych hmôt: prítomnosťou vláknitých vlákien, kalcifikácií a oblastí deštrukcie.

Dôležitým znakom rádiologického obrazu tuberkulómu je prítomnosť niekoľkých polymorfných ložísk a pneumofibrózy v okolitom pľúcnom tkanive.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]