Mantoux test

Na vykonanie Mantouxovho testu sa používajú špeciálne jednorazové tuberkulínové striekačky s tenkými, krátkymi ihlami a krátkym, šikmým rezom.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikácie pre Mantouxov test

V prípade hromadnej tuberkulínovej diagnostiky sa Mantouxov test s 2 TE vykonáva u všetkých detí a dospievajúcich očkovaných BCG bez ohľadu na predchádzajúci výsledok raz ročne. Dieťa dostane prvý Mantouxov test vo veku 12 mesiacov. U detí neočkovaných BCG sa Mantouxov test vykonáva od 6 mesiacov raz za šesť mesiacov, kým dieťa nedostane očkovanie BCG, a potom podľa všeobecne akceptovanej metódy raz ročne.

Mantouxov test sa môže použiť aj na individuálnu tuberkulínovú diagnostiku. Vykonáva sa v podmienkach detskej polikliniky, somatických a infekčných nemocníc na diferenciálnu diagnostiku tuberkulózy a iných ochorení, v prítomnosti chronických ochorení s torpidným, vlnovitým priebehom, v prípade neúčinnosti tradičných liečebných metód a prítomnosti ďalších rizikových faktorov infekcie alebo tuberkulózy (kontakt s pacientom s tuberkulózou, nedostatočné očkovanie proti tuberkulóze, sociálne rizikové faktory atď.).

Okrem toho existujú skupiny detí a dospievajúcich, ktoré sa dvakrát ročne podrobujú Mantouxovmu testu v rámci všeobecnej zdravotnej siete:

• pacienti s cukrovkou, vredom žalúdka a dvanástnika, ochoreniami krvi, systémovými ochoreniami. HIV-infikovaní pacienti dlhodobo užívajúci hormonálnu liečbu (viac ako 1 mesiac);
• s chronickými nešpecifickými ochoreniami (pneumónia, bronchitída, tonzilitída), subfebrilná teplota neznámej etiológie;
• nie je očkované proti tuberkulóze, bez ohľadu na vek dieťaťa;
• deti a dospievajúci zo sociálne rizikových skupín, ktorí sú v inštitúciách (útulky, centrá, prijímacie centrá) a ktorí nemajú zdravotnú dokumentáciu (pri prijatí do inštitúcie, potom dvakrát ročne počas 2 rokov).

Pri vykonávaní individuálnej tuberkulínovej diagnostiky sa určuje prah citlivosti na tuberkulín - najnižšia koncentrácia tuberkulínu, na ktorú telo reaguje pozitívnou reakciou. Na stanovenie prahu citlivosti na tuberkulín sa používa intradermálny Mantouxov test s rôznymi riedeniami suchého purifikovaného tuberkulínu.

U detí s podozrením na špecifické poškodenie očí sa odporúča začať tuberkulínovú diagnostiku kožnými alebo intradermálnymi testami s 0,01 a 0,1 TE, aby sa predišlo fokálnej reakcii.

Tuberkulínové kožné testy (náplasť, masť) majú v súčasnosti skôr historický význam, používajú sa zriedkavo, častejšie na diagnostiku tuberkulózy kože alebo v prípadoch, keď z nejakého dôvodu nie je možné použiť bežnejšie kožné a intradermálne tuberkulínové testy. Pirquetov test sa tiež používa zriedkavo.

Odstupňovaný kožný test (GST) podľa Grinchara a Karpilovského sa vykonáva, keď je potrebná diferenciálna diagnostika, na objasnenie povahy alergie na tuberkulín a na vyhodnotenie podávanej liečby.

Test so subkutánnym podaním tuberkulínu je indikovaný, keď je potrebné stanoviť aktivitu tuberkulózy dýchacích orgánov, ako aj na etiologickú diagnostiku a stanovenie aktivity tuberkulózy v extrapulmonálnych lokalizáciách.

Postup Mantouxovho testu

Tuberkulínová ampulka sa starostlivo utrie gázou namočenou v 70 % etylalkohole, potom sa hrdlo ampulky napichne nožom na otváranie ampuliek a odlomí sa. Tuberkulín sa z ampulky odoberie injekčnou striekačkou a ihlou, ktoré sa potom použijú na podanie Mantouxovho testu. Do injekčnej striekačky sa natiahne 0,2 ml liečiva (t. j. 2 dávky) a potom sa roztok uvoľní po značku 0,1 ml do sterilného vatového tampónu. Je neprijateľné uvoľňovať roztok do ochranného krytu ihly alebo do vzduchu, pretože to môže viesť k alergickej reakcii zdravotníckeho personálu. Po otvorení je tuberkulínová ampulka vhodná na použitie maximálne 2 hodiny, ak sa skladuje za aseptických podmienok.

Intradermálny test sa vykonáva iba v procedúre. Pacient je v sede. Koža na vnútornom povrchu strednej tretiny predlaktia sa ošetrí 70 % roztokom etylalkoholu, osuší sa sterilnou vatou a tuberkulín sa vstrekne prísne intradermálne, na čo sa ihla vpichne rezom nahor do horných vrstiev napnutej kože rovnobežne s jej povrchom. Po vpichu ihly do kože sa zo striekačky vstrekne 0,1 ml roztoku tuberkulínu (t. j. jedna dávka). Miesto vpichu sa opäť neošetruje alkoholom, pretože riziko infekcie miesta vpichu je nízke (PPD-L obsahuje chinizol). Pri správnej technike sa na koži vytvorí papula v tvare „citrónovéj kôry“ s priemerom najmenej 7 – 9 mm belavej farby, ktorá čoskoro zmizne.

Mantouxov test vykonáva špeciálne vyškolená zdravotná sestra podľa pokynov lekára. Odozvu posudzuje lekár alebo vyškolená zdravotná sestra po 72 hodinách. Výsledky sa zapisujú do nasledujúcich záznamových formulárov: č. 063/u (očkovací preukaz). č. 026/u (zdravotná dokumentácia dieťaťa). č. 112/u (vývojová anamnéza dieťaťa). Zaznamená sa výrobca, číslo šarže, dátum exspirácie tuberkulínu, dátum testu, podanie lieku do pravého alebo ľavého predlaktia a výsledok testu (veľkosť infiltrátu alebo papuly v milimetroch, pri absencii infiltrátu - veľkosť hyperémie).

Pri správnej organizácii by malo byť 90 – 95 % detskej a dospievajúcej populácie administratívneho územia každoročne pokrytých tuberkulínovou diagnostikou. V organizovaných skupinách sa hromadná tuberkulínová diagnostika vykonáva v inštitúciách buď špeciálne vyškoleným zdravotníckym personálom, alebo tímovou metódou, čo je výhodnejšie. Pri tímovej metóde tvoria detské kliniky tímy – dve zdravotné sestry a lekár. Pre neorganizované deti sa Mantouxov test vykonáva v podmienkach detskej kliniky. Vo vidieckych oblastiach vykonávajú tuberkulínovú diagnostiku okresné vidiecke nemocnice a stanice zdravotníckych poisťovní. Metodické vedenie tuberkulínovej diagnostiky vykonáva pediater protituberkulóznej ambulancie (ordinácie). V prípade absencie protituberkulóznej ambulancie (ordinácie) prácu vykonáva vedúci detskej ambulancie (okresný pediater) spolu s okresným ftizeológom.

V reakcii na zavedenie tuberkulínu sa v tele predtým senzibilizovanej osoby vyvinie lokálna, celková a/alebo fokálna reakcia.

• V mieste podania tuberkulínu sa vytvára lokálna reakcia, ktorá sa môže prejaviť ako hyperémia, papuly, infiltráty, vezikuly, buly, lymfangitída a nekróza. Lokálna reakcia má diagnostický význam v prípade kožného a intradermálneho podania tuberkulínu.
• Celková reakcia sa vyznačuje všeobecnými zmenami v ľudskom tele a môže sa prejaviť vo forme zhoršenia zdravotného stavu, zvýšenej telesnej teploty, bolestí hlavy, artralgie, zmien v krvných testoch (monocytopénia, dysproteinémia, mierne zrýchlenie sedimentácie erytrocytov atď.). Celková reakcia sa najčastejšie vyvíja pri subkutánnom podaní tuberkulínu.
• Fokálna reakcia sa u pacientov vyvíja v ohnisku špecifickej lézie - v tuberkulóznych ložiskách rôznych lokalizácií. Pri pľúcnej tuberkulóze sa fokálna reakcia môže prejaviť ako hemoptýza, zvýšený kašeľ a katarálne príznaky, zvýšenie množstva spúta, bolesť na hrudníku; pri extrapulmonálnej tuberkulóze - zvýšenie zápalových zmien v zóne tuberkulóznej lézie. Spolu s klinickými prejavmi môže röntgenové vyšetrenie preukázať zvýšenie perifokálneho zápalu okolo tuberkulóznych ložísk. Fokálna reakcia je výraznejšia pri subkutánnom podaní tuberkulínu.

Výsledok Mantouxovho testu sa vyhodnotí po 72 hodinách. Priemer papuly alebo hyperémie v milimetroch sa meria priehľadným pravítkom. Pravítko sa umiestni kolmo na os predlaktia. Pre správnu interpretáciu výsledkov je potrebné nielen vizuálne posúdenie reakcie, ale aj palpácia miesta vpichu tuberkulínu, pretože pri slabo vyjadrenej papule, mierne vyvýšenej nad úroveň kože a pri absencii hyperémie možno reakciu hodnotiť ako negatívnu. Pri hyperémii presahujúcej papulu umožňuje ľahký tlak palcom na reakčnú oblasť krátkodobo odstrániť hyperémiu a zmerať iba papulu.

[ 3 ]

Pirquetov test

Test spočíva v aplikácii suchého purifikovaného tuberkulínu na kožu zriedeného na obsah 100 tisíc TE v 1 ml. Skarifikácia kože sa vykonáva kvapkou tohto tuberkulínového roztoku aplikovaného na kožu. Výsledok sa hodnotí po 48 – 72 hodinách.

Vyhodnotenie výsledkov Mantouxovho testu

Výsledky testov možno vyhodnotiť takto:

• negatívna reakcia - úplná absencia infiltrátu (papuly) a hyperémie, je povolená prítomnosť prick reakcie 0-1 mm;
• pochybná reakcia - infiltrát (papula) s rozmermi 2-4 mm alebo hyperémia akejkoľvek veľkosti bez infiltrátu;
• pozitívna reakcia - infiltrát (papula) s veľkosťou 5 mm alebo viac, ako aj vezikuly, lymfangitída a lézie (niekoľko papúl akejkoľvek veľkosti okolo miesta vpichu tuberkulínu):
  • slabo pozitívny - veľkosť papuly 5-9 mm:
  • stredná intenzita - veľkosť papuly 10-14 mm;
  • výrazná - veľkosť papuly 15-16 mm;
  • hyperergická - veľkosť papuly 17 mm a viac u detí a dospievajúcich, 21 mm a viac u dospelých, ako aj vezikulárno-nekrotické reakcie, lymfangitída a odlupovanie bez ohľadu na veľkosť papuly.

V našej krajine je celá detská populácia očkovaná proti tuberkulóze v určitých termínoch podľa očkovacieho kalendára. Po zavedení BCG vakcíny sa v tele vyvíja aj DTH, v dôsledku čoho sa reakcie s 2 TE purifikovaného tuberkulínu v štandardnom riedení stanú pozitívnymi - vyvíja sa tzv. postvakcinačná alergia (PVA). Výskyt pozitívnej reakcie v dôsledku spontánnej infekcie tela sa považuje za infekčnú alergiu (IA). Štúdium výsledkov Mantouxových testov v dynamike v kombinácii s údajmi o načasovaní a frekvencii BCG očkovaní spravidla v prevažnej väčšine prípadov umožňuje diferenciálnu diagnostiku medzi PVA a IA.

Pozitívne výsledky Mantouxovho testu sa považujú za PVA v nasledujúcich prípadoch:

• výskyt pozitívnych a sporných reakcií na 2 TE počas prvých 2 rokov po predchádzajúcom očkovaní alebo revakcinácii s BCG;
• Korelácia veľkosti papuly po podaní tuberkulínu a veľkosti postvakcinačného BCG znaku (jazvy); papula do 7 mm zodpovedá jazvám do 9 mm a papula do 11 mm jazvám nad 9 mm.

Výsledok Mantouxovho testu sa považuje za IA (GRT) v nasledujúcich prípadoch:

• prechod negatívnej reakcie na pozitívnu, nesúvisiaci s očkovaním alebo revakcináciou BCG. - „konverzia“ tuberkulínových testov;
• zväčšenie veľkosti papuly o 6 mm alebo viac v priebehu jedného roka u detí a dospievajúcich s pozitívnym testom na tuberkulín;
• postupné, v priebehu niekoľkých rokov, zvyšovanie citlivosti na tuberkulín s tvorbou reakcií strednej intenzity alebo závažných reakcií;
• 5-7 rokov po očkovaní alebo revakcinácii BCG, pretrvávajúca (3 roky alebo dlhšie) citlivosť na tuberkulín na rovnakej úrovni bez tendencie k vyblednutiu - monotónna citlivosť na tuberkulín;
• vyblednutie citlivosti na tuberkulín po predchádzajúcej IA (zvyčajne u detí a dospievajúcich, ktorí boli predtým pozorovaní ftiziopediatrom a absolvovali kompletnú preventívnu liečbu).

Na základe výsledkov hromadnej tuberkulínovej diagnostiky v dynamike u detí a dospievajúcich sa rozlišujú tieto kontingenty:

• neinfikovaní - ide o deti a dospievajúcich, ktorí majú každoročne negatívne výsledky Mantouxovho testu, ako aj dospievajúcich, ktorí majú PVA;
• deti a dospievajúci infikovaní Mycobacterium tuberculosis.

Pre včasné odhalenie tuberkulózy a jej včasnú prevenciu je dôležité zaregistrovať moment primárnej infekcie tela. To nespôsobuje ťažkosti, keď sa negatívne reakcie zmenia na pozitívne, ktoré nesúvisia s očkovaním alebo revakcináciou BCG. Takéto deti a dospievajúci by mali byť včas odporučení k ftiziatrovi na vyšetrenie a preventívnu liečbu. Preventívna špecifická liečba počas 3 mesiacov v skorom období primárnej infekcie zabraňuje rozvoju lokálnych foriem tuberkulózy. V súčasnosti je podiel tuberkulózy u detí a dospievajúcich zistenej v období „zlomu“ od 15 do 43,2 %.

Bol preukázaný vývoj tuberkulózy u detí a dospievajúcich so zvyšujúcou sa citlivosťou na tuberkulín o 6 mm alebo viac za rok. Bolo navrhnuté, aby sa takéto deti a dospievajúci liečili aj profylakticky počas 3 mesiacov.

Zvýšená citlivosť na tuberkulín u infikovaného dieťaťa na hyperergiu naznačuje vysoké riziko vzniku lokálnej tuberkulózy. Títo pacienti sú tiež predmetom konzultácie s ftizeológom s hĺbkovým vyšetrením na tuberkulózu a rozhodnutím o vymenovaní preventívnej liečby.

Deti a dospievajúci s monotónnymi reakciami na tuberkulín v kombinácii s dvoma alebo viacerými rizikovými faktormi pre rozvoj tuberkulózy tiež podliehajú konzultácii s ftiziatrom s hĺbkovým vyšetrením na tuberkulózu.

Ak je ťažké interpretovať povahu citlivosti na tuberkulín, deti podliehajú predbežnému pozorovaniu v skupine 0 ambulantnej registrácie s povinným vykonávaním liečebných a preventívnych opatrení v pediatrickej oblasti (hyposenzibilizácia, sanácia ložísk infekcie, odčervenie, dosiahnutie obdobia remisie pri chronických ochoreniach) pod dohľadom detského ftiziatra. Opakované vyšetrenie v ambulancii sa vykonáva po 1-3 mesiacoch.

Štúdia citlivosti na tuberkulín u detí a dospievajúcich s aktívnymi formami tuberkulózy, ako aj u infikovaných (na základe hromadnej a individuálnej tuberkulínovej diagnostiky v kombinácii s klinickými a rádiologickými údajmi) umožnila navrhnúť algoritmus na monitorovanie pacientov v závislosti od povahy citlivosti na tuberkulín a prítomnosti rizikových faktorov tuberkulózy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]