Pôrodnícke krvácanie

Krvácanie z pôrodníctva - krvácanie v druhej polovici tehotenstva, počas a po pôrode. Skoré popôrodné krvácanie - krvácanie, ktoré sa vyskytlo v prvých 2 hodinách, neskoro - viac ako 2 hodiny po pôrode.

Kód ICD-10

• O44.1 Placenta previa s krvácaním
• O45.0 Predčasné prerušenie placenty s poruchami krvácania
  • O45.8 Iné predčasné odstránenie placenty
  • O45.9 Predčasné odstránenie placenty, nešpecifikované
• O46.0 Prenatálne krvácanie so zhoršenou koaguláciou
  • О46.8 Iné prenatálne krvácanie
  • О46.9 Prenatálne krvácanie, nešpecifikované
• O67.0 Krvácanie počas pôrodu s poruchou zrážanlivosti krvi
  • Ďalšie krvácanie počas pôrodu
  • O67.9 Krvácanie počas doručenia, nešpecifikované
• O69.4 Narodenie zložité prezentáciou plavidla (vasa praevia)
  • O71.0 Ruptura maternice pred nástupom pôrodu
  • O71.1 Roztrhnutie maternice počas pôrodu
  • O71.2 Evakuácia maternice po pôrode
  • Porucha pôrodnej krčnej maternice.
  • Porucha porodu v hornej časti vagíny.
  • A71.7 Poruchový panvový hematóm
• O72.0 Krvácanie v tretej etape práce
  • O72.1 Ďalšie krvácanie v počiatočnom období po pôrode
  • O72.2 Neskoré alebo sekundárne krvácanie po pôrode
• O75.1 Šok počas alebo po pôrode a po pôrode

Príčiny Pôrodnícke krvácanie

Príčiny pôrodných krvácaní

Príčiny krvácania počas tehotenstva a pri pôrode sa považuje za predčasné odlúčenie normálne a nízko položených placenty, placenta previa, ruptúra maternice, upevňovacie plášť pupočníka. Príčiny krvácanie v dobe pôrodnej a okamžite v popôrodnom období III - hypotenzia a atónia maternice, placenty vád tesné upevnenie a rotácia placenty, poranenia pôrodného kanála, inverzia maternice, krvácanie porucha. Bolo navrhnuté určiť príčiny krvácania po pôrode ako 4 "T":

• tón
• plátno
• zranenia
• trombínu.

Každý rok zomrie okolo 125 000 žien z krvácania súvisiaceho s pôrodom. Materská úmrtnosť z pôrodných krvácaní v Ruskej federácii v rokoch 2001-2005 bola 63 až 107 na 100 tisíc živonarodených alebo 15,8-23,1% v štruktúre materskej úmrtnosti.

Fyziologická krvná strata pri pôrode sa považuje za dávku 300-500 ml alebo 0,5% telesnej hmotnosti. Strata krvi počas cisárskeho rezu je 750-1000 ml, s plánovanou cisárskym rezom s hysterektómii - 1500 ml, s núdzovou hysterektómii - do 3500 ml.

Masívne pľúcne krvácanie je definované ako strata viac ako 1000 ml krvi alebo viac ako 15% BCC alebo viac ako 1,5% telesnej hmotnosti. Závažné, život ohrozujúce krvácanie sa zvažuje:

• stratu 100% BCC počas 24 hodín alebo 50% BCC počas 3 hodín,
• stratu krvi rýchlosťou 150 ml / min alebo 1,5 ml / (kghmin) (v priebehu viac ako 20 minút),
• jednofázové straty krvi viac ako 1500-2000 ml alebo 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogenézy

Fyziologické zmeny v neskorom tehotenstve

Kompenzačné zmeny hemodynamiky, respiračného systému, výmeny plynov, ktoré sa vyskytujú na konci tehotenstva, ovplyvňujú diagnostiku a intenzívnu starostlivosť s masívnym krvácaním.

Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu BCC o 30-50%. Objem plazmy a počtu erytrocytov zvyšuje neúmerne, vytvára fyziologické hemodilúcii zvýšenie SV o 30-50%, s výhodou v I a II trimester vzhľadom k objemu zdvihu a v menšej miere - v trimestri III v dôsledku zvýšenia srdcovej frekvencie o 15 až 20% HPC a PCWP nie je podstatne aj napriek významnému zvýšeniu objemu intravaskulárneho objemu. K tomu dochádza v dôsledku zníženia celkového periférneho a pľúcneho cievneho odporu. Najväčší pokles nastáva v vaskulárnej rezistencii a zvýšenom prietoku krvi v cievach maternice a obličiek.

Onkotický tlak sa v priemere zníži na 18 mm Hg (o 14%). Riziko AL v priebehu infúznej liečby sa zvyšuje v dôsledku poklesu gradientu onkotického tlaku / DZLK.

Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu všetkých štyroch komôr srdca, čo je zhrubnutie steny ľavej komory. Existuje predispozícia k rozvoju komorových a supraventrikulárnych porúch rytmu. Viac ako 90% zdravých tehotných žien má príznaky trikuspidálnej regurgitácie, jedna tretina zaznamenáva malú mitrálnu regurgitáciu. Rozmery ľavej predsieňovej a komorovej komory sa postupne vrátia do normálnych hodnôt 2 týždne po pôrode a hrúbka steny ľavej komory je o 24 týždňov neskôr.

Zmeny v systéme dýchacieho systému tiež nastávajú. Zvýšenie spotreby kyslíka o 20% je dôsledkom zvýšených metabolických potrieb matky a plodu. Zvýšenie minútovej ventilácie a objemu dýchania o 40% vedie k kompenzovanej respiračnej alkalóze so znížením pCOO2 na 27-32 mm. Hg. Art. Významná zmena pH nedochádza v dôsledku poklesu koncentrácie hydrogénuhličitanu v plazme na obličku na 18-21 mmol / l. Zníženie koncentrácií hydrogénuhličitanov v plazme môže obmedziť kapacitu pufrov počas tehotenstva. Tieto zmeny by sa mali brať do úvahy pri interpretácii údajov o krvi COC od pacienta so šokom. Predpokladá sa, že fyziologická hyperventilácia počas tehotenstva je spôsobená zvýšeným obsahom progesterónu v krvi, ktorého koncentrácia sa po podaní rýchlo znižuje.

Patogenézy

Krv strate viac ako 15% z BCC vedie k rade kompenzačných reakcií zahŕňajúcich stimuláciu sympatického nervového systému v dôsledku odrazov od krčnej dutín baroreceptorov zóny hlavný hrudnej artérií, aktiváciu hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému pre uvoľnenie katecholamínov, angiotenzín, vazopresín, ADH. To vedie k kŕče arteriol, zvýšenie tonusu venóznych ciev (žilový návrat a zvýšenej predpätie), zvýšiť frekvenciu a silu srdcových sťahov, znížené vylučovanie sodíka a vody v obličkách. Vzhľadom k tomu, hydrostatický tlak v kapiláre je znížená vo väčšom rozsahu, než v interstícia, počnúc prvej hodiny a 40 hodín po strate krvi, je pomalý pohyb intersticiálnej tekutiny v krvnom obehu (transcapillary doplňovanie). Znížený prietok krvi v orgánoch a tkanivách vedie k zmenám CBS arteriálnej krvi - zvýšené koncentrácie laktátu a zvýšenú základnú deficit (BE). Za účelom udržania normálneho pH pri vystavení acidémiou chemoreceptors do dýchacieho centra v mozgovom kmeni zvýšil minútovej ventilácie, čo vedie k poklesu PaCO2.

Pri strate krvi viac ako 30% bcc dochádza k dekompenzácii, ktorá sa prejavuje v arteriálnej hypotenzii, to znamená pokles systolického krvného tlaku menej ako 90 mm. Hg. Art. Súčasne s predchádzajúcou hypertenziou môže byť táto hladina 100 mm Hg a so závažnou gestózou - dokonca normálnym systolickým TK. Ďalšie uvolňovanie stresových hormónov spôsobuje glykogenolýzu, lipolýzu so strednou hyperglykémiou a hypokaliémiou. Hyperventilácia už neposkytuje normálnu hodnotu pH arteriálnej krvi, v dôsledku čoho sa tvorí acidóza. Ďalšie zníženie toku krvi v tkanive vedie k zvýšeniu anaeróbneho metabolizmu so zvýšením produkcie kyseliny mliečnej. V dôsledku progresívnej metabolickej laktátovej acidózy dochádza k poklesu pH v tkanivách a k zablokovaniu vazokonstrikcie. Arterioly sa dilatujú a krv vyplní mikrocirkulačné lôžko. Existuje zhoršenie CB, môže sa vyvinúť poškodenie endotelových buniek s následným DVS-syndrómom.

Ak strata krvi z viac ako 40% BCC a znižuje systolický krvný tlak nižší ako 50 mm Hg vzhľadom k CNS ischémie dochádza k ďalšej stimulácii sympatického nervového systému za vzniku po určitú dobu tak zvaného druhého plošina AD. Bez intenzívneho intenzívnej terapie šoku zvrátiť fázy, vyznačujúce sa tým rozsiahle poškodenie buniek, OPA, zhoršujúce kontraktilitu myokardu až zástave srdca. Predpokladá sa, že po vzostup krvného tlaku a prietoku krvi obnovy bol pozorovaný závažnejšie poškodenie orgánov než pri hypotenzia. Vzhľadom k tomu dochádza k aktivácii neutrofilov, uvoľnenie kyslíkových radikálov a uvoľňovanie zápalových mediátorov z ischemických tkanív, poškodenie bunkovej membrány, zvýšená priepustnosť pľúcnej endoteliálny s možným rozvojom ARDS, mozaiky intralobulárne pečeňové poškodenie okamžité zvýšenie hladiny transamináz. Možné kŕč aferentných arteriol glomerulov s rozvojom akútnej tubulárnej nekrózy a akútne zlyhanie obličiek. To môže byť narušený tok energetických substrátov do srdca a mozgu v dôsledku zníženej uvoľňovanie glukózy v pečeni, poruchy produkcie pečeňovej z ketónov a inhibíciu periférne lipolýzy.

Príznaky Pôrodnícke krvácanie

Symptómy pôrodných krvácaní

Znaky hypovolemického šoku mimo tehotenstva sa prejavujú, keď krvná strata je 15-20% BCC. Praktická aplikácia závažnosť obvod hypovolemický šok v priebehu tehotenstva a krátko po pôrode, môže byť ťažké, pretože pacient v dôsledku zvýšenia BCC a CB, v mladom veku a dobrej fyzickej kondícii, ktorá je schopná odolať značnú stratu krvi s minimálnymi hemodynamických zmien až veľmi neskoro. Preto okrem vedľajších príčin straty krvi hrajú mimoriadnu úlohu aj nepriame príznaky hypovolémie.

Hlavným znakom zníženia prietoku periférnej krvi je test kapilárnej náplne alebo príznak "biele škvrny". Vykonajte to stlačením lôžka na nechty, zdvihnutím palca alebo inej časti tela počas 3 sekúnd pred objavením sa bieleho sfarbenia, čo signalizuje ukončenie kapilárneho krvného toku. Po ukončení tlaku by sa ružová farba mala obnoviť za menej ako 2 sekundy. Zvýšenie času zotavenia ružovej farby nechtového lôžka sa zaznamenáva dlhšie ako 2 sekundy, ak je narušená mikrocirkulácia.

Zníženie tlaku pulzu je skorší príznak hypovolémie ako systolický a diastolický krvný tlak, posudzovaný samostatne.

Index šoku - pomer tepovej frekvencie k hodnote systolického krvného tlaku. Normálne hodnoty sú 0,5-0,7.

Hodnoty koncentrácie hemoglobínu a hematokritu sa často používajú na stanovenie veľkosti krvných strát. Výrazné zníženie koncentrácie hemoglobínu a hematokritu znamená veľkú stratu krvi a vyžaduje okamžitý zásah na nájdenie zdroja a zastavenie krvácania. Po odvzdušnení v objeme 1000 ml, alebo 15% z BCC, alebo 1,5% telesnej hmotnosti, nie je žiadny významný ich kmitanie, aspoň po dobu 4 hodín. K tomu dochádza po zmene koncentrácie hemoglobínu a hematokritu až 48 hodín, je nutné. Intravenózna infúzia môže viesť k skoršiemu zníženiu koncentrácie hemoglobínu a hematokritu.

Znížená diuréza s hypovolemiou často predchádza ďalšie príznaky porúch obehového systému. Adekvátna diuréza u pacienta, ktorý nedostáva diuretiká, hovorí o dostatočnom prietoku krvi do vnútorných orgánov. Na meranie tempa diurézy stačí 30 minút.

• Nedostatočná diuréza (oligúria) - menej ako 0,5 ml / (kghh).
• Znížená diuréza - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normálna diuréza - viac ako 1 ml / (kghh).

Pôrodné krvácanie je rozdelené do 4 tried v závislosti od veľkosti krvných strát. Je potrebné orientovať sa v klinických príznakoch zodpovedajúcich strate krvi na približné vyhodnotenie a stanovenie objemu potrebnej infúzie.

Pacienti s krvácaním triedy 1 len zriedka spĺňajú deficit BCC. Pri krvácaní triedy 2 sa často vyskytujú sťažnosti na nevysvetliteľnú úzkosť, pocit chladu, nedostatok vzduchu alebo zlé zdravie. Najčastejšie príznaky sú mierna tachykardia a / alebo tachypénia.

Zvýšenie respiračnej frekvencie - nešpecifická odpoveď na pokles BCC a pomerne skorý náznak ľahkého deficitu - často prechádza bez povšimnutia. Pacienti s krvácaním 2. Triedy majú ortostatické zmeny krvného tlaku, poruchy periférnej cirkulácie vo forme testu pozitívnej kapilárnej náplne. Ďalším znakom krvácania 2. Triedy je pokles pulzu BP na 30 mm. Hg. Art. A menej.

Krvácanie do 3. Triedy sa vyznačuje príznakmi hypovolemického šoku vyjadreného hypotenziou, tachykardiou a tachypéniou. Porušenia periférnej cirkulácie sú výraznejšie. Koža môže byť studená a mokrá.

Pri krvácaní 4. Stupňa sú pacienti v hlbokom šoku, v periférnych tepnách nie je pulzácia, nie je určená krvným tlakom, oligúriou ani anúriou. Pri absencii dostatočnej objemovej substitučnej infúznej terapie možno očakávať rozvoj kolapsového kolapsu a zastavenia srdca.

Diagnostika Pôrodnícke krvácanie

Určenie objemu krvi

Na odhadnutie veľkosti strate krvi sa používajú rôzne metódy. Široko používané vizuálne hodnotenie je subjektívne a vedie k podhodnoteniu priemernej, často vyskytujúcej sa strate krvi o 30-50%. Súčasne je nadhodnotená suma nižšia ako priemer a veľké množstvo krvi je výrazne podceňované. Kvantitatívne metódy sú dokonalé, ale nie sú bez nedostatkov. Použitím meracieho kontajnera je možné zohľadniť rozptýlenú krv, ale neumožňuje zmeranie zostávajúcej v placenty (asi 153 ml). Nepresnosť je možná pri zmiešaní krvi s plodovou vodou a močom.

Gravimetrická metóda - stanovenie rozdielu v hmotnosti materiálu pred a po použití. Utierky, lopty a plienky by mali mať štandardnú veľkosť. Metóda neobsahuje chyby v prítomnosti plodovej vody.

Najpresnejšou metódou kyseliny hematín je stanovenie objemu plazmy pomocou rádioaktívnych izotopov, používanie označených erytrocytov, ale je to komplikovanejšie a vyžaduje ďalšie vybavenie.

[3], [4], [5], [6]

Liečba Pôrodnícke krvácanie

Intenzívna starostlivosť s masívnym pôrodným krvácaním

Masívne pľúcne krvácanie je zložitý problém vyžadujúci koordinované činnosti, ktoré musia byť rýchle a, ak je to možné, súbežné. Intenzívna terapia (reanimácia) sa uskutočňuje podľa schémy ABC (dýchacie cesty), dýchania (dýchanie) a krvného obehu (Circulation).

Po zhodnotení dýchanie pacienta a začala vyrábať inhalačné upozornenia kyslíka a mobilizovať pre nadchádzajúce spoluprácu pôrodník-gynekológ, pôrodné asistentky, pracujúci sestry, anestéziológ, zdravotné sestry, anestezistok, núdzové laboratóriu transfúznej služba. V prípade potreby spôsobte cievneho chirurga a špecialistov v angiografii.

Najdôležitejším krokom je zabezpečenie spoľahlivého venózneho prístupu. Výhodne sa používajú dva periférne katétre - 14G (315 ml / min) alebo 16G (210 ml / min). Avšak aj funkčný 20G katéter (65 ml / min) umožňuje ďalšiu pomoc. Pri spánku periférnych žíl je indikované venezuelské videnie alebo katetrizácia centrálnej žily.

Inštalácia žilový katéter je potrebné, aby sa dostatočné množstvo krvi na stanovenie počiatočných parametrov koagulácie, koncentrácia hemoglobínu, hematokritu, počtu krvných doštičiek, vzoriek pre zaistenie kompatibility s možnosťou transfúziu.

Je potrebné vykonať katetrizáciu močového mechúra a zabezpečiť minimálne monitorovanie hemodynamických parametrov EKG, pulznej oximetrie, neinvazívneho merania krvného tlaku. Všetky zmeny by mali byť zdokumentované. Je potrebné zvážiť stratu krvi.

Metódy pôrodníckej pôrodníctva

Keď sa krvácanie zastaví počas tehotenstva, uvádzajú sa núdzové podávanie a užívanie liekov, ktoré zvyšujú tón myometria. Ak neefektívnosť prináša nasledujúce opatrenia:

• selektívna embolizácia maternicových artérií (ak je to možné),
• hemostatická steha B-Lynch alebo hemostatický "štvorcový" šev podľa Cho a / alebo ligácia maternicových artérií,
• ligácia hlavných ciev (hypogastnca),
• hysterektómii.

Ak chcete zastaviť krvácanie po pôrode, treba použiť v uvedenom poradí:

• vonkajšia masáž maternice,
• uterotoniká,
• manuálne vyšetrenie maternice,
• šijacie rušenia zrodeného kanála.

Po manuálnom vyšetrení je možné použiť intrauterinnú balónovú tamponádu (tamponádový test). Pri absencii účinku je indikovaná aplikácia všetkých vyššie uvedených operatívnych (vrátane angiografických) metód zastavenia krvácania.

Umelá ventilácia

Ako svedectvo o vetraní sa všeobecná anestézia zvyčajne začína, keď krvácanie prestane fungovať. V kritickej situácii - keď sa vyskytujú fenomény ODN, vedomie je narušené ventiláciou.

• Použitie vetrania:
• zabraňuje aspirácii pri potlačovaní vedomia,
• zlepšuje okysličovanie,
• je liečebným opatrením pre ODN,
• prispieva k náprave metabolickej acidózy,
• znižuje činnosť dýchania, zvyšuje spotrebu kyslíka o 50-100% a znižuje cerebrálny krvný tok o 50%.

Celková anestézia antacidá, zahŕňa profylaxiu (20 mg omeprazolu a metoklopramid 10 mg intravenózne), preoxygenation, rýchle indukciu v súlade s tlakom na cricoid chrupavky a priedušnice intubácie. Anestézii ketamínom poskytujú zníženú dávku 0,5 až 1 mg / kg alebo etomidátu 0,3 mg / kg, relaxačné - suxametónium chlorid 1-1,5 mg / kg, s následnou aplikáciou myorelaxancií nedepolarizujúce. U pacientov s ťažkým šokom s maximálnou stimuláciou sympatického nervového systému môže mať ketamín na myokard tlmiaci účinok. V tejto situácii je liek voľby etimidovaný, čo zabezpečuje stabilitu hemodynamiky. Kým sa nevykoná dostatočná kompenzácia pre BCC, je potrebné vyhnúť sa liekom, ktoré spôsobujú periférnu vazodilatáciu. Priebeh anestézie je obvykle podporovaný frakčným podávaním malých dávok ketamínu a narkotických analgetík.

Pri vykonávaní vetrania je potrebné pacienta so šokom zabrániť alveolárnemu kolapsu, ktorý vedie k poruchám ventilácie a perfúzie, a hypoxémii.

Ak sa pred masívnym krvácaním začne regionálna anestézia, môže pokračovať až do zastavenia úspešného krvácania, hemodynamickej stability. V nestabilnej situácii je indikovaný skorý prechod na celkovú anestéziu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Vlastnosti infúznej terapie

Pri infúznej terapii je prioritou obnovenie a udržiavanie:

• OCK,
• dostatočný prenos kyslíka a okysličovanie tkanív,
• systém hemostázy,
• telesnej teploty, acidobázickej rovnováhy a rovnováhy elektrolytov.

Pri dopĺňaní BCC nie sú stanovené výhody koloidov alebo kryštaloidov. Kryštaloidy v porovnaní s koloidmi efektívnejšie kompenzujú extracelulárnu vodu, pohybujúcu sa súčasne o 80% v intersticiálnom priestore. Koloidné roztoky udržanie intravaskulárneho objemu a mikrocirkuláciu účinnejšie zvýšiť NIE, dodávanie kyslíka a krvný tlak v asi 3 krát menšie objemy infúzie než kryštaloidy. Všetky syntetické koloidy v štúdiách in vitro potvrdené klinicky pôsobí na zastavenie krvácania, čo spôsobuje sklon k hypocoagulation v zostupnom poradí podľa Dextrany hydroxyetylškrob 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modifikované želatíny. Dextrany sa v súčasnosti neodporúčajú používať. Pri doplnení bcc na pozadí krvácania sa uprednostňuje hydroxyetylškrob 130 / 0,42 a 4% modifikovaná želatína.

Albumín s hemoragickým šokom má obmedzenú aplikáciu, a to:

• ako ďalší nástroj na dosiahnutie maximálnej dávky syntetických koloidov,
• s hypoalbumémiou menej ako 20-25 g / l.

Racionálny prístup je vyvážená liečba kryštaloidmi a koloidmi. Pri strate krvi až do 30% BCC (krvácanie 1. Alebo 2. Triedy) a zastavenie krvácania bude nahradenie kryštálov v trojnásobnom objeme vzhľadom na krvnú stratu primerané. Pokiaľ pokračuje krvácanie alebo krvná strata je 30% BCC a viac (krvácanie 3. Alebo 4. Ročníka), je potrebná kombinácia kryštaloidov a koloidov, ktoré majú minimálny vplyv na hemostázu. Možným korekcie pre túto počiatočnú BCC krvácanie 3-4th stupňa podľa 30-40% s krvácaním môže byť BCC infúzie 2L kryštaloidy a koloidy 1-2 litrov. Na urýchlenie infúzie môžu byť potrebné špeciálne zariadenia.

Prvé kompenzačné bcc vykonáva rýchlosťou 3 litre za 5-15 minút pod kontrolou EKG, krvného tlaku, saturácia kyslíkom, kapilárne plniace test, krvi a vylučovanie moču CBS by mal byť požadovaný pre systolický krvný tlak vyšší ako 90 mm Hg alebo predchádzajúcu hypertenzie viac ako 100 mm. Hg. Art. Podmienky zníženie periférneho krvného toku a hypotenzia meranie neinvazívneho krvného tlaku, môže byť nepresná alebo zle (až 25% prípadov). Najpresnejšie metódou - invazívnej meranie krvného tlaku, ale tiež umožňuje vykonať štúdiu plynov a CBS srdcovej frekvencie a krvného tlaku, neodráža stav prietoku krvi tkanív, čo je obnova - konečný cieľ liečby tekutiny. Normálne parametre pulznej oximetrie, test kapilárnej náplne, diuréza svedčia o primeranosti uskutočnenej infúznej terapie. Nedostatok báz menej ako 5 mmol / l, koncentrácia laktátu nižšia ako 4 mmol / l - príznaky šoku, ich normalizácia indikuje obnovenie tkanivovej perfúzie. Hodinový výkon moču nižší ako 0,5 ml / (kghh) alebo menej ako 30 ml / h po počiatočnej kompenzácii BCC môže hovoriť o nedostatočnom toku tkaniva. Koncentrácia sodíka v moči nižšia ako 20 mmol / l pomer osmolarity moču / krvnej plazme je väčší ako 2, ešte osmolalita moču 500 mOsm / kg došlo k zníženiu prietoku krvi obličkami a renálne prerenální zlyhanie. Avšak miera využitia diurézy sa oneskorením vzhľadom k obnoveniu krvného tlaku a prekrvenie tkanív u ťažkej preeklampsie, akútne vývoj so zlyhaním obličiek. Diuréza - odraz relatívnej tkaniva prietok krvi, pričom hodnotenie musí byť potvrdená inými označeniami (test výplne kapilárnej, pulzný oxymetria, krv CBS).

Pri hemoragickom šoku alebo krvnom úbytku je viac ako 40% bcc znázornená katetrizácia centrálnej žily, ktorá poskytuje:

• ďalšia intravenózna infúzia,
• kontrola centrálnej hemodynamiky počas infúznej terapie Do jedného z centrálnych žíl sa dá vložiť katéter (lepší viac lumen)

Výberovou metódou je katetrizácia vnútornej jugulárnej žily, ale s hypovolemiou, jej identifikácia môže byť ťažká. V podmienkach narušenia zrážania krvi je preferovaný prístup cez kubitálnu žilu.

Záporné hodnoty CVP hovoria o hypovolemii. Posledné možné a pre kladné hodnoty CVP, takže je viac informatívne obєmnuyu reakciu na zaťaženie, ktoré sa vykonáva pomocou infúzií rýchlosťou 10-20 ml / min 10-15 min. Zvýšená CVP viac ako 5 cm vodného stĺpca alebo PCWP väčšia ako 7 mm Hg naznačujú, srdcového zlyhania alebo hypervolémie hodnoty nevýznamné zvýšenie CVP, PCWP alebo jej neprítomnosť indikuje hypovolémiu.

V hemoragický šok zvýšila žilového tonusu, a kapacita žilového riečiska sa zníži, takže výmena straty bcc môže byť náročná úloha. Rýchla intravenózna infúzia prvých 2-3 l (v priebehu 5 - 10 minút) sa považuje za bezpečnú. Ďalšia liečba môže byť vykonaná buď diskrétne pre 250 až 500 ml počas 10 až 20 minút s hodnotením hemodynamických parametrov alebo s konštantným monitorovaním CVP. Aby sa dostal dostatočný tlak na obnovenie perfúzie tkaniva, naplnenie ľavých častí srdca môže vyžadovať skôr vysoké hodnoty CVP (10 cm vody a vyššie). V zriedkavých prípadoch, pri zachovaní nízkeho toku krvného obehu s pozitívnymi hodnotami CVP, by sa mala hodnotiť kontraktilita ľavej komory. V iných oblastiach medicíny na tento účel ako štandardnej techniky používanej katetrizácia v pľúcnej tepne, zriedka používané v pôrodníctve a má rad vážnych komplikácií. Alternatívy - pulzný analýzy kontúra na katetrizácia radiálne artérie, hodnotiace parametre centrálnych hemodynamiky a vnútrohrudný volemic ukazovateľov v transpulmonárního termodiluce (postup RІSSO), pažerákovou echo kardiografie.

Na posúdenie perfúzie tkaniva sa používa klírens laktátu a nasýtenie zmiešanej venóznej krvi. Vylučovanie laktátu vyžaduje stanovenie krvi CBS dvakrát alebo viackrát. Ak počas prvej hodiny intenzívnej starostlivosti nedôjde k zníženiu koncentrácie laktátu o 50%, je potrebné vynaložiť ďalšie úsilie na zlepšenie systémového prietoku krvi. Intenzívna liečba by mala pokračovať, kým sa laktát nezníži na menej ako 2 mmol / l. Pri absencii normalizácie koncentrácie laktátu v priebehu 24 hodín je prognóza pochybná.

Sýtosť zmiešanej venóznej krvi odráža rovnováhu medzi dodávkou a spotrebou kyslíka a koreluje s indexom srdca. Je potrebné usilovať sa o to, aby hodnoty nasýtenia zmiešanej venóznej krvi (nasýtenie krvi z centrálnej žily) boli rovnaké ako 70% alebo viac.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Zvláštnosti liečby krakovanej straty pri ťažkej gestóze

U pacientov s ťažkou gestózou sa počas tehotenstva často nevyskytuje ochranný rast BCC. Antihypertenzíva používaná na liečbu môžu ovplyvniť schopnosť kompenzačného vaskulárneho spazmu v prípade krvácania. Tiež pravdepodobnosť vývoja AL počas infúznej terapie je vyššia v dôsledku zvýšenej kapilárnej permeability, hypoalbuminémie a dysfunkcie ľavej komory.

Zotavenie funkcie prenosu kyslíka v krvi

Preprava kyslíka je produkt CB a obsah kyslíka v arteriálnej krvi. Za normálnych okolností prepravu kyslíka prekročí VO2 v pokoji o 3 až 4 krát. Kritická hladina transportu kyslíka je pod hodnotou, za ktorú nie je poskytnutá VO2 a dochádza k hypoxii tkaniva. Obsah kyslíka v arteriálnej krvi sa skladá z kyslíka viazaného na hemoglobín a rozpusteného v plazme. Preto na zvýšenie obsahu kyslíka v arteriálnej krvi a jeho transport môže byť:

• zvýšenie CB,
• zvýšenie saturácie hemoglobínu kyslíkom,
• zvýšením koncentrácie hemoglobínu.

Transfúzia červených krviniek môže výrazne zvýšiť obsah kyslíka v arteriálnej krvi, a to sa zvyčajne vykonáva pri koncentrácii hemoglobínu nižšej ako 60-70 g / L. Transfúzie červených krviniek je tiež zobrazené, ak viac ako 40% straty krvi alebo bcc zachovanie hemodynamickou nestabilitu v dôsledku prebiehajúcej krvácania a 2 litre kryštaloidnej infúzie a 1-2 l koloidov. V týchto situáciách možno očakávať zníženie koncentrácie hemoglobínu menej ako 60 g / l alebo nižšie.

U pacienta s hmotnosťou 70 kg jedna dávka erytrocytovej hmoty zvyšuje koncentráciu hemoglobínu o približne 10 g / l, hematokrit - o 3%. Na stanovenie požadovaného počtu dávok erytrocytovej hmoty (n) s pokračujúcim krvácaním a koncentráciou hemoglobínu menej ako 60-70 g / l je vhodný približný výpočet vzorca:

N = (100- [Hb]) / 15,

Kde n je požadovaný počet dávok erytromysu, [Hb] je koncentrácia hemoglobínu.

Pre transfúziu je žiaduce použiť systém s leukocytovým filtrom, ktorý pomáha znižovať pravdepodobnosť imunitných reakcií spôsobených transfúziou leukocytov.

Alternatívy k masovej transfúzii erytrocytov. Ako alternatíva k transfúzii erytrocytovej hmoty sú navrhnuté nasledujúce metódy: autodonoralita, akútna normo- a hypervolemická hemodilúcia.

Ďalšou možnosťou je intraoperatívna reinfúzia hardvérovej krvi, ktorá pozostáva z zhromažďovania krvi počas operácie, vymývania červených krviniek a následnej transfúzie autológnej suspenzie červených krviniek. Relatívnou kontraindikáciou pre jej použitie je prítomnosť plodovej vody. Na ich odstránenie sa na odvádzanie vody používa samostatný sací výkon, premytie červených krviniek dvojnásobným objemom roztoku, použitie leukocytového filtra na návrat erytrocytov. Na rozdiel od plodovej vody je možný vstup fetálnych erytrocytov do zloženia autológnej suspenzie červených krviniek. Preto pri stanovení Rh-pozitívneho krvného faktora u novorodenca Rh-negatívne puerperium vyžaduje zavedenie zvýšenej dávky ľudského imunoglobulínu, Rhre [D] antiresus.

Udržiavanie koagulačného systému krvi

Počas liečby pacientov s krvácaním sa funkcie hemostatického systému najčastejšie porušujú v dôsledku:

• účinky liekov na infúziu,
• koagulopatia riedenia,
• DIC.

Koagulopatia zrieďovania má klinický význam pri výmene viac ako 100% BCC a prejavuje sa predovšetkým znížením koncentrácie faktorov zrážanlivosti plazmy. V praxi je ťažké odlíšiť ju od DVS-syndrómu, ktorého vývoj je možný:

• s deštrukciou placenty, najmä v spojení s vnútromaternicovou smrťou plodu,
• embólia s plodovou vodou,
• hemoragický šok s acidózou, hypotermia.

Fáza hypocoagulation DIC prejavuje rýchly pokles koncentrácie koagulačných faktorov a faktorov zrážania v počte krvných doštičiek je menšia ako 30% normálne, protrombínový čas, APTT zvýšila viac ako polovicu pôvodnej úrovni. Klinicky sa diagnóza potvrdzuje absenciou tvorby zrazeniny v krvnej krvi s pokračujúcim krvácaním.

Spočiatku je možné stanoviť stav hemostázy pomocou Lee-White koagulačného času, v ktorom sa 1 ml žilovej krvi umiestni do malej trubice s priemerom 8-10 mm. Každých 30 sekúnd sa skúmavka nakloní o 50 °.

Určte okamih, kedy prestane hladina krvi obsadiť horizontálnu polohu. Je lepšie vzorky pri 37 ° C. Norma je 4-10 minút. Po vytvorení zrazeniny možno pozorovať jej stiahnutie alebo lýzu. V následnom diagnóze a liečbe DIC by malo byť vykonané s laboratórnym kontrolou koagulačných parametrov a stanovenie aktivity koagulačných faktorov, vrátane antitrombínu III, thromboelastogram, koncentrácie a agregáciu krvných doštičiek.

Čerstvo zmrazená plazma (FFP)

Indikácia transfúzie FFP - substitúcia plazmatických faktorov za koaguláciu krvi v nasledujúcich situáciách:

• protrombínový čas a APTT sa zvýšili viac ako jeden a pol násobok počiatočnej hladiny s pokračujúcim krvácaním,
• s krvácaním 3. Triedy, môže byť potrebné začať transfúziu FFP až do získania hodnôt koagulogramu.

Je potrebné vziať do úvahy, že rozmrazovanie trvá asi 20 minút. Počiatočná dávka je 12-15 ml / kg alebo 4 balenia FFP (približne 1000 ml), opakované dávky - 5-10 ml / kg. Existuje dôkaz, že dávky FFP nad 30 ml / kg sú účinné v hypokoagulačnej fáze syndrómu DIC. Rýchlosť transfúzie FFP by mala byť najmenej 1000-1500 ml / h, so stabilizáciou ukazovateľov koagulácie, rýchlosť je znížená na 300-500 ml / h. Účelom použitia FFP je normalizácia protrombínového času a APTTV. Je žiaduce použiť FFP, ktorý podstúpil leukoremediu.

Kryoprecipitát obsahujúci fibrinogén a koagulačný faktor VIII je znázornený ako dodatočná liečba hemostázových porúch s hladinou fibrinogénu vyššou ako 1 g / l. Zvyčajná dávka je 1-1,5 jednotiek na 10 kg telesnej hmotnosti (8-10 paketov). Cieľom je zvýšiť koncentráciu fibrinogénu o viac ako 1 g / l.

Koncentrát trombózy

Pri klinických prejavoch trombocytopénie / trombocytopatie (petechiálna vyrážka) ako aj počte krvných doštičiek sa má zvážiť možnosť transfúzie krvných doštičiek:

• menej ako 50x10 ⁹ / l proti krvácaniu,
• menej ako 20-30x10 ⁹ / l bez krvácania.

Jedna dávka doštičiek zvyšuje obsah krvných doštičiek asi 5x10 ⁹ / l. Zvyčajne platí 1 jednotku na 10 kilogramov telesnej hmotnosti (5-8 paketov).

Antifibrinolytík

Kyselina tranexamová a aprotinín inhibujú aktiváciu plazminogénu a aktivitu plazmínu. Indikáciou pre použitie antifibrinolytických látok je patologická primárna aktivácia fibrinolýzy. Na diagnostiku tohto stavu sa použije test na lýzu zrazeniny euglobulínu s aktiváciou streptokinázy alebo 30-minútovej lýzy tromboelastografiou.

[19], [20], [21], [22], [23]

Koncentrát antitrombínu III

Pri znížení aktivity antitrombínu III o menej ako 70% je indikované obnovenie antiinvertujúceho systému transfúziou FFP alebo koncentrátu antitrombínu III. Jeho činnosť by sa mala udržiavať na úrovni 80-100%.

Rekombinantný faktor Vila bol vyvinutý na liečbu krvácania u pacientov s hemofíliou A a B. Avšak, ako je empirický hemostatická liek začal efektívne využívať rôznych stavov spojených s ťažkým, nekontrolovateľným krvácaním. Vzhľadom na nedostatočný počet pozorovaní nebola konečne určená úloha rekombinantného faktora VIla pri liečbe pôrodných krvácaní. Liečivo sa môže použiť po štandardných chirurgických a liekových prostriedkoch na zastavenie krvácania. Podmienky používania:

• koncentrácia hemoglobínu je vyššia ako 70 g / l, fibrinogén je viac ako 1 g / l, počet krvných doštičiek je viac ako 50 x ¹⁰⁹ / l,
• pH - viac ako 7,2 (korekcia acidózy),
• Zahrievanie pacienta (najlepšie, ale nie nevyhnutne).

Možný aplikačný protokol:

• počiatočná dávka je 40-60 μg / kg intravenózne,
• s pokračovaním krvácania, opakované dávky 40-60 μg / kg 3-4 krát počas 15-30 minút,
• ak dávka dosiahne 200 mcg / kg a nie je žiadny účinok, skontrolujte podmienky použitia a v prípade potreby urobte opravu,
• iba po korekcii možno podať nasledujúcu dávku (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Udržiavanie teploty, acidobázickej rovnováhy a rovnováhy elektrolytov

Každý pacient s hemoragickým šokom by mal merať centrálnu teplotu pomocou senzora pažeráka alebo hltana. Pri centrálnej teplote 34 ° C sú možné poruchy predsieňového rytmu vrátane predsieňovej fibrilácie a pri 32 ° C sa objaví pravdepodobnosť FH. Hypotermia narušuje funkciu krvných doštičiek a znižuje rýchlosť odozvy kaskády krvnej zrážanlivosti o 10% pri každom znížení telesnej teploty o 1 ° C. Okrem toho sa zhoršuje stav kardiovaskulárneho systému, transport kyslíka (vytesnenie krivky disociácie oxyhemoglobínu doľava), vylučovanie liekov pečeňou. Preto je mimoriadne dôležité ohriať obidve roztoky aj pacientovi. Stredná teplota by sa mala udržiavať na úrovni vyššej ako 35 ° C.

Pri transfúzii erytromásu môže byť spojená príprava extracelulárneho draslíka. Tiež nízke pH konzervovaných červených krviniek môže zhoršiť metabolickú acidózu. Dôsledky acidémie zahŕňajú posun krivky disociácie oxyhemoglobínu napravo, zníženie citlivosti adrenoreceptorov, ďalšie porušenie koagulácie krvi. Obvykle korekcia acidózy nastáva so zlepšením perfúzie orgánov a tkanív. Avšak ťažká acidóza s pH nižšou ako 7,2 môže byť korigovaná pomocou hydrogénuhličitanu sodného.

Pri masívnej transfúzii s plazmou a erytromázou sa podáva významné množstvo citrátu, ktoré absorbuje ionizovaný vápnik. Prevencia prechodnej hypokalciémie sa má vykonať intravenóznou injekciou 5 ml glukonátu vápenatého po každom balení FFP alebo erytrocytov.

Pri intenzívnej starostlivosti by sa malo zabrániť hyperkapnií, hypokaliémii, preťaženiu tekutín a nadmernej korekcii acidózy sodíka s uhľovodíkom.

Poloha pracovnej tabuľky

Pri hemoragickom šoku je horizontálna poloha stola optimálna. Opačná pozícia Trendelenburgu je nebezpečná z dôvodu možnosti ortostatického odozvu a poklesu MK, zatiaľ čo v pozícii Trendelenburgu je nárast SW krátkodobý a nahradený jeho poklesom v dôsledku nárastu zaťaženia.

Adrenomimetic

Adrenomimetiká sa používajú na šok, krvácanie počas pôsobenia regionálnej anestézie a blokády sympatikov, keď je potrebný čas na inštaláciu ďalších intravenóznych línií s hypodynamickým hypovolemickým šokom.

Humorálne faktory uvoľnené počas ischémie tkaniva môžu mať pri silnom šoku negatívny inotropný účinok. Podmienkou pre použitie adrenomimetiká v hypodynamickom šoku je adekvátna náhrada za bcc.

Súčasne s dokončením BCC môžu byť zobrazené intravenózne efedrín 5-50 mg, opakovane v prípade potreby. Je tiež možné použiť 50 až 200 μg fenylefrínu, 10 až 100 μg adrenalínu. Titruje agonisty lepší účinok intravenóznou infúziou dopamínu - 2-10 ug / (kghmin) alebo viac, dobutamín - 2-10 ug / (kghmin) fenylefrín - 5,1 g / (kghmin), adrenalín - 1-8 g / ( kghmin). Užívanie drog so sebou nesie riziko zhoršenia vazospazmu a ischémie orgánov, ale môže byť vhodné v prípade núdze.

[27],

Diuretický

Slučka alebo osmotické diuretiká sa nesmú počas intenzívnej starostlivosti používať v akútnom období. Zvýšené močenie spôsobené ich použitím zníži hodnotu monitorovania diurézy pri doplnení BCC. Navyše stimulácia diurézy zvyšuje pravdepodobnosť vzniku arteriálnej hypertenzie. Z rovnakého dôvodu je použitie roztokov obsahujúcich glukózu nežiaduce, pretože znateľná hyperglykémia môže následne spôsobiť osmotickú diurézu. Furosemid (5-10 mg intravenózne) je indikovaný len na urýchlenie nástupu mobilizácie tekutiny z medzibunkového priestoru, ktorý by sa mal vyskytnúť približne 24 hodín po krvácaní a chirurgickom zákroku.

Pooperačná liečba pôrodných krvácaní

Po ukončení krvácania pokračuje intenzívna liečba až do obnovenia dostatočnej perfúzie tkaniva. Ciele terapie:

• udržiavanie systolického krvného tlaku viac ako 100 mm Hg (s predchádzajúcou hypertenziou viac ako 110 mm Hg),
• udržiavanie koncentrácie hemoglobínu a hematokritu na úrovni dostatočnej na transport kyslíka,
• normalizácia hemostázy, rovnováha elektrolytov, telesná teplota (viac ako 36 ° C),
• diurézu viac ako 1 ml / (kghh),
• zvýšenie CB,
• zvrátiť vývoj acidózy, znížiť koncentráciu laktátu na normálnu hodnotu.

Prebieha profylaxia, diagnostika a liečba možných prejavov PNS.

Kritériá pre zastavenie vetrania a prenos pacienta na nezávislé dýchanie:

• vyriešil problém, ktorý spôsobil ventiláciu (zastavenie krvácania a obnovenie toku krvi v tkanivách a orgánoch),
• oxygenácia je dostatočná (pO2 je viac ako 300 pre PEEP 5 cm H2O a FiO2 0,3-0,4),
• hemodynamika je stabilná, nie je žiadna arteriálna hypotenzia, infúzia adrenomimetiká je prerušená,
• pacient vo vedomí, vykonáva príkazy, prerušená sedácia,
• obnovený svalový tonus,
• existuje pokus o inšpiráciu.

Extubácia priedušnice sa vykonáva po zistení primeranosti samého dýchania pacienta počas 30 až 120 minút.

Pri ďalšom zlepšení stavu na stredne ťažké je možné skontrolovať primeranosť suplementácie BCC pomocou ortostatického testu. Pacient pokojne leží 2 - 3 minúty, potom sú zaznamenané indikátory krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Pacientovi sa ponúkne, aby vstával (možnosť, keď vstáva, je presnejšia ako sedenie na posteli). Ak sa objavia príznaky mozgovej hypoperfúzie, vertigo alebo preookluzívny stav, zastavte test a pacienta. Ak tieto príznaky nie sú prítomné o minútu neskôr, indikátory krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Test sa považuje za pozitívny so zvýšením srdcovej frekvencie o viac ako 30 alebo s prítomnosťou symptómov cerebrálnej hypoperfúzie. Vzhľadom na značnú variabilitu sa nezohľadňujú zmeny krvného tlaku. Ortostatický test umožňuje odhaliť deficit BCC 15-20%. Je to zbytočné a nebezpečné pre hypotenziu v horizontálnej polohe alebo príznaky šoku.