Poranenia a traumy močového mechúra

Poranenia a traumy močového mechúra sa považujú za závažné traumy brucha a panvy a vyžadujú si okamžitú lekársku pomoc.

Kód MKCH 10

S37.2. Poranenie močového mechúra.

Epidemiológia traumy močového mechúra

Medzi poraneniami brucha vyžadujúcimi chirurgickú liečbu tvoria poranenia močového mechúra približne 2 %: uzavreté (tupé) poranenia - 67 – 88 %, otvorené (penetrujúce) poranenia - 12 – 33 %. V 86 – 90 % prípadov sú uzavreté poranenia močového mechúra spôsobené dopravnými nehodami.

Pri uzavretých (tupých) poraneniach sa intraperitoneálne ruptúry močového mechúra vyskytujú v 36 – 39 %, extraperitoneálne – v 55 – 57 %, kombinované extra- a intraperitoneálne poranenia – v 6 % prípadov. V bežnej populácii sa extraperitoneálne ruptúry vyskytujú v 57,5 – 62 %, intraperitoneálne – v 25 – 35,5 %, kombinované extra- a intraperitoneálne poranenia – v 7 – 12 % prípadov. Pri uzavretých (tupých) poraneniach je kupola močového mechúra poškodená v 35 %, pri otvorených (penetrujúcich) poraneniach – bočné steny v 42 %.

Kombinované poranenia sú bežné - 62 % prípadov otvorených (penetrujúcich) poranení a 93 % prípadov uzavretých alebo tupých poranení. Zlomeniny panvových kostí sa vyskytujú u 70 – 97 % pacientov. Pri zlomeninách panvových kostí sa zase v 5 – 30 % prípadov nachádza poškodenie močového mechúra rôzneho stupňa.

Kombinované poranenia močového mechúra a zadnej steny močovej rúry sa vyskytujú v 29 % prípadov. Závažné kombinované poranenia sa vyskytujú u 85 % pacientov s zlomeninami panvy, čo spôsobuje vysokú úmrtnosť – 22 – 44 %.

Závažnosť stavu obetí a výsledky liečby nie sú určené ani tak poškodením močového mechúra, ako skôr jeho kombináciou s poškodením iných orgánov a závažnými komplikáciami vyplývajúcimi z úniku moču do okolitých tkanív a brušnej dutiny. Častou príčinou smrti je závažné kombinované poškodenie močového mechúra a iných orgánov.

Pri izolovanom poranení močového mechúra v druhom období Veľkej vlasteneckej vojny bola úmrtnosť 4,4 %, zatiaľ čo pri kombinovanom poranení močového mechúra a panvových kostí - 20,7 %, pri poranení konečníka - 40 – 50 %. Výsledky liečby kombinovaných uzavretých a otvorených poranení močového mechúra v čase mieru zostávajú neuspokojivé. V porovnaní s údajmi z Veľkej vlasteneckej vojny sa v moderných lokálnych vojnách a ozbrojených konfliktoch výrazne zvýšil podiel mnohopočetných a kombinovaných poranení; rýchle doručenie zranených do etáp lekárskej evakuácie prispelo k tomu, že niektorí zranení nestihli zomrieť na bojisku, ale boli prijatí s mimoriadne ťažkými zraneniami, niekedy nezlučiteľnými so životom, čo umožnilo rozšíriť možnosti poskytovania chirurgickej starostlivosti v skoršom štádiu.

Kombinované strelné poranenia sa pozorujú v 74,4 % prípadov, úmrtnosť pri kombinovaných strelných poraneniach panvových orgánov je 12 – 30 %. A prepustenie z armády presiahlo 60 %. Moderné diagnostické metódy a postupnosť chirurgickej starostlivosti pri kombinovaných strelných poraneniach umožňujú vrátiť do služby 21,0 % zranených a znížiť úmrtnosť na 4,8 %.

Iatrogénne poranenia močového mechúra počas gynekologických operácií sa vyskytujú v 0,23 – 0,28 % prípadov (z toho pôrodnícke operácie – 85 %, gynekologické 15 %). Podľa literárnych údajov tvoria iatrogénne poranenia až 30 % všetkých prípadov poranení močového mechúra. Zároveň sa sprievodné poranenia močovodu vyskytujú v 20 % prípadov. Intraoperačná diagnostika poranení močového mechúra je na rozdiel od poranení močovodu vysoká – okolo 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny poranenia močového mechúra

Poranenia močového mechúra môžu byť dôsledkom tupého alebo penetračného poranenia. V oboch prípadoch môže močový mechúr prasknúť; tupé poranenie môže viesť k jednoduchej kontúzii (poškodenie steny močového mechúra bez úniku moču). Ruptúry močového mechúra môžu byť intraperitoneálne, extraperitoneálne alebo kombinované. Intraperitoneálne ruptúry sa zvyčajne vyskytujú v oblasti vrcholu močového mechúra a najčastejšie sa vyskytujú, keď je močový mechúr v čase poranenia preplnený, čo je obzvlášť časté u detí, pretože ich močový mechúr sa nachádza v brušnej dutine. Extraperitoneálne ruptúry sú typickejšie u dospelých a vyskytujú sa v dôsledku zlomenín panvy alebo penetračných poranení.

Poranenia močového mechúra môžu byť komplikované infekciou, močovou inkontinenciou a nestabilitou močového mechúra. Súvisiace poranenia brušných orgánov a panvových kostí sú bežné, pretože na poškodenie anatomicky dobre chráneného močového mechúra je potrebná značná traumatická sila.

[ 12 ], [ 13 ]

Mechanizmy poranenia močového mechúra

Prevažná väčšina poranení močového mechúra je dôsledkom traumy. Močový mechúr je dutý svalový orgán umiestnený hlboko v panvovej dutine a chráni ju pred vonkajšími vplyvmi. Plný močový mechúr sa dá ľahko poškodiť relatívne malou silou, zatiaľ čo prázdny močový mechúr vyžaduje na poškodenie ničivý úder alebo penetračné poranenie.

Poškodenie močového mechúra sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku prudkého úderu do podbruška, s plným močovým mechúrom a uvoľnenými svalmi prednej brušnej steny, čo je typické pre osobu v stave alkoholovej intoxikácie. V tejto situácii často dochádza k intraperitoneálnej ruptúre močového mechúra.

V prípade zlomeniny panvových kostí je možné priame poškodenie močového mechúra úlomkami kostí alebo prasknutie jeho stien v dôsledku ich trakcie väzmi pri posunutí úlomkov kostí.

Existujú aj rôzne iatrogénne príčiny (napríklad poškodenie močového mechúra počas katetrizácie, cystoskopie, endoskopických manipulácií).

Najčastejšie príčiny uzavretých poranení močového mechúra sú:

• dopravné nehody, najmä ak je zranený starší chodec pod vplyvom alkoholu s plným močovým mechúrom:
• pád z výšky (katatrauma);
• pracovné úrazy:
• zranenia na ulici a pri športe.

Riziko poranenia močového mechúra sa zvyšuje pri ťažkej traume panvových a brušných orgánov.

Treba tiež poznamenať, že intraperitoneálne ruptúry močového mechúra v 25 % prípadov nie sú sprevádzané zlomeninami talamu. Táto skutočnosť naznačuje, že intraperitoneálne ruptúry močového mechúra majú kompresný charakter a vyvíjajú sa v dôsledku zvýšeného intravezikálneho tlaku, čo vedie k ruptúre na najpoddajnejšom mieste, v segmente kupoly močového mechúra pokrytom peritoneom.

Hlavnou príčinou extraperitoneálnej ruptúry je priamy tlak panvových kostí alebo ich fragmentov, a preto sa miesta zlomeniny panvy a ruptúry močového mechúra zvyčajne zhodujú.

Poranenia močového mechúra korelujú s diastázou symfýzy, semisakrálnou diastázou, zlomeninami vetiev sakrálnej, bedrovej a lonovej kosti a nie sú spojené so zlomeninou jamky acetabulum.

V detstve sa intraperitoneálne ruptúry močového mechúra najčastejšie vyskytujú v dôsledku toho, že u detí sa väčšina močového mechúra nachádza v brušnej dutine, a preto je zraniteľnejšia voči vonkajším traumám.

Pri páde z výšky alebo poranení výbuchom v míne môže dôjsť k odtrhnutiu močového mechúra od močovej trubice.

K iatrogénnemu poškodeniu močového mechúra dochádza počas gynekologických a chirurgických operácií panvových orgánov, herniotomie a transuretrálnych zákrokov.

Perforácia steny močového mechúra sa zvyčajne vykonáva rektoskopickou slučkou počas resekcie steny orgánu, keď je močový mechúr preplnený alebo keď sa pohyb slučky nezhoduje s povrchom steny močového mechúra. Elektrická stimulácia obturátorového nervu počas resekcie močového mechúra pri nádoroch nachádzajúcich sa na dolných bočných stenách zvyšuje pravdepodobnosť intra- a extraperitoneálnych perforácií.

Patologická anatómia traumy močového mechúra

Rozlišuje sa medzi kontúziami (otrasom mozgu) a ruptúrami stien močového mechúra. Pri kontúzii steny sa tvoria submukózne alebo intramurálne krvácania, ktoré najčastejšie vymiznú bez stopy.

Neúplné ruptúry môžu byť vnútorné, keď je poškodená iba sliznica a submukózna vrstva, alebo vonkajšie, keď sú poškodené vonkajšie (svalové) vrstvy steny (zvyčajne úlomkami kostí). V prvom prípade dochádza ku krvácaniu do dutiny močového mechúra, ktorého intenzita závisí od povahy poškodených ciev: venózne krvácanie sa rýchlo zastaví, arteriálne krvácanie často vedie k tamponáde močového mechúra krvnými zrazeninami. Pri vonkajších ruptúrach krv prúdi do perivezikálneho priestoru, čo spôsobuje deformáciu a posunutie steny močového mechúra.

V prípade úplnej ruptúry je celistvosť steny močového mechúra narušená pozdĺž celej jej hrúbky. Rozlišujú sa intraperitoneálne a extraperitoneálne ruptúry. Kompletné intraperitoneálne ruptúry sa nachádzajú na hornej alebo hornej zadnej stene pozdĺž stredovej čiary alebo v jej blízkosti; najčastejšie sú jednoduché, hladké, ale môžu byť viacnásobné a nepravidelného tvaru; majú sagitálny smer. Krvácanie z týchto ruptúr je mierne kvôli absencii veľkých ciev v tejto oblasti a kontrakcii poškodených ciev spolu s vyprázdňovaním močového mechúra do brušnej dutiny. Vytečený moč sa čiastočne vstrebáva (čo vedie k skorému zvýšeniu koncentrácie močoviny a iných produktov metabolizmu bielkovín v krvi), čo spôsobuje chemické podráždenie pobrušnice, po ktorom nasleduje aseptická a potom hnisava peritonitída. V prípade izolovaných intraperitoneálnych ruptúr sa peritoneálne príznaky pomaly, počas niekoľkých hodín, zvyšujú. V tomto čase sa v brušnej dutine hromadí značné množstvo tekutiny v dôsledku moču a exsudátu.

Extraperitoneálne ruptúry, ktoré sa zvyčajne vyskytujú pri zlomeninách panvy, sú zvyčajne lokalizované na prednom alebo anterolaterálnom povrchu močového mechúra, sú malé, majú pravidelný tvar a často sú osamelé. Niekedy úlomok kosti poraní opačnú stenu od dutiny močového mechúra alebo súčasne poškodí stenu konečníka. Pomerne zriedkavo, zvyčajne pri zlomeninách panvových kostí spôsobených pádom z výšky a mínovo-výbušnou traumou, sa krčok močového mechúra odtrhne od močovej trubice. V tomto prípade je močový mechúr posunutý smerom nahor spolu s vnútorným zvieračom, čo umožňuje čiastočné zadržiavanie moču v močovom mechúre a jeho pravidelné vyprázdňovanie do panvovej dutiny. To ďalej oddeľuje močový mechúr a močovú trubicu.

Extraperitoneálne ruptúry sú zvyčajne sprevádzané významným krvácaním do paravezikálneho tkaniva z žilového plexu a zlomenín panvových kostí, do dutiny močového mechúra z cievnej siete krku a vezikálneho trojuholníka. Súčasne s krvácaním sa do paravezikálnych tkanív dostáva moč, čo vedie k ich infiltrácii.

V dôsledku toho sa vytvorí urohematóm, ktorý deformuje a posúva močový mechúr. Impregnácia panvového tkaniva močom, hnisavo-nekrotické zmeny v stene močového mechúra a okolitých tkanivách, vstrebávanie moču a produktov rozpadu vedú k zvýšenej intoxikácii tela, oslabeniu lokálnych a všeobecných ochranných mechanizmov. Granulačný valc sa zvyčajne netvorí.

Pripojená infekcia vedie k rýchlemu roztaveniu fasciálnych priečok: začína alkalický rozklad moču, soli vypadávajú a zakrývajú sa infiltrovanými a nekrotickými tkanivami, vyvíja sa močový flegmón panvy a potom retroperitoneálne tkanivo.

Zápalový proces z oblasti rany močového mechúra sa šíri na celú jeho stenu, s kombinovanými zlomeninami panvových kostí sa vyvíja hnisavo-nekrotická cystitída a osteomyelitída. Panvové cievy sú okamžite alebo po niekoľkých dňoch zapojené do zápalového procesu, vyvíja sa trombo- a periflebitída. Uvoľnenie trombov niekedy vedie k pľúcnej embólii s rozvojom pľúcneho infarktu a infarktovej pneumónie. Ak je chirurgická starostlivosť poskytnutá predčasne, proces nadobúda septický charakter: vyvíja sa toxická nefritída, hnisavá pyelonefritída, objavuje sa a rýchlo sa zhoršuje zlyhanie pečene a obličiek. Len pri obmedzených ruptúrach a vstupe malých častí moču do okolitých tkanív dochádza neskôr k rozvoju hnisavo-zápalových komplikácií. V týchto prípadoch sa v panvovom tkanive tvoria jednotlivé abscesy.

Okrem ruptúr močového mechúra existujú aj takzvané otrasy mozgu, ktoré nie sú sprevádzané patologickými odchýlkami počas rádiologickej diagnostiky. Otras mozgu močového mechúra je dôsledkom poškodenia sliznice alebo svalov močového mechúra bez narušenia integrity stien močového mechúra, charakterizované tvorbou hematómov v slizničných a submukóznych vrstvách stien.

Takéto zranenia nemajú vážny klinický význam a prechádzajú bez akéhokoľvek zásahu. Často sa na pozadí iných zranení takéto zranenia ignorujú a v mnohých štúdiách sa o nich ani nespomína.

Podľa Cassa je skutočná prevalencia otrasov mozgu močového mechúra z celkového počtu všetkých poranení 67 %. Ďalším typom poranenia močového mechúra je neúplné alebo intersticiálne poranenie: pri kontrastnom vyšetrení sa zisťuje iba submukozálne šírenie kontrastnej látky bez extravazácie. Podľa niektorých autorov sa takéto poranenia vyskytujú v 2 % prípadov.

Príznaky a diagnostika poranenia močového mechúra

Medzi príznaky môže patriť bolesť v suprapubickej oblasti a ťažkosti s močením, s prejavmi ako je suprapubická citlivosť, nadúvanie brucha a v prípade intraperitoneálnej ruptúry peritoneálne príznaky a absencia peristaltických zvukov. Diagnóza je založená na anamnéze, klinickom vyšetrení a prítomnosti hematúrie v celkovom rozbore moču.

Diagnóza sa potvrdzuje retrográdnou cystografiou, štandardnou rádiografiou alebo CT; rádiografia je dostatočne presná, ale CT dokáže identifikovať súvisiace poranenia (napr. zlomeniny panvy).

Klasifikácia traumy močového mechúra

Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, poškodenie močového mechúra môže byť veľmi rozmanité, a to ako v mechanizme vzniku, tak aj v rozsahu poškodenia.

Klasifikácia poranení močového mechúra je veľmi dôležitá pre určenie klinického významu poranení močového mechúra.

V súčasnosti je klasifikácia poranení močového mechúra podľa IP Shevtsova (1972) pomerne rozšírená.

• Príčiny poškodenia močového mechúra
  • Zranenia.
  • Uzavreté zranenia.
• Lokalizácia poškodenia močového mechúra
  • Vrchol.
  • Telo (predná, zadná, bočná stena).
  • Spodná časť.
  • Krk.
• Typ poranenia močového mechúra
  • Uzavreté poškodenie:
    • zranenie;
    • neúplná prestávka:
    • úplná ruptúra;
    • oddelenie močového mechúra od močovej trubice.
  • Otvorené zranenie:
    • zranenie;
    • zranenie je neúplné;
    • úplné poranenie (cez ranu, slepé);
    • oddelenie močového mechúra od močovej trubice.
• Poranenia močového mechúra vo vzťahu k brušnej dutine
  • Extraperitoneálne.
  • Intraperitoneálne.

Klasifikácia poranení močového mechúra, ktorú navrhol akademik N. A. Lopatkin a ktorá bola publikovaná v „Handbook of Urology“ (1998), získala široké praktické uplatnenie.

Typ poškodenia

• Zatvorené (s neporušenou kožou):
  • zranenie;
  • neúplná ruptúra (vonkajšia a vnútorná);
  • úplná ruptúra;
  • dvojstupňová ruptúra močového mechúra:
  • oddelenie močového mechúra od močovej trubice.
• Otvorené (rany):
  • zranenie;
  • neúplná rana (tangenciálna):
  • úplné poranenie (cez ranu, slepé);
  • oddelenie močového mechúra od močovej trubice.

Typy zraňujúcich projektilov pri traume močového mechúra

• Strelné zbrane (guľka, fragmentácia).
• Nestrelné zbrane (bodné, rezacie atď.).
• V dôsledku zranenia pri výbuchu v míne.

Traumy brušnej dutiny

• Vnútrobrušné.
• Extraperitoneálne.
• Zmiešané.

Podľa lokalizácie

• Predné a bočné steny.
• Vrchol.
• Spodná časť.
• Krk.
• Močový trojuholník.

Prítomnosťou poškodenia iných orgánov

• Izolované.
• Kombinované:
  • poškodenie panvových kostí;
  • poškodenie brušných orgánov (duté, parenchymálne);
  • poškodenie extraperitoneálnych orgánov brucha a panvy;
  • poškodenie iných orgánov a oblastí tela.

Prítomnosťou komplikácií

• Nekomplikované.
• Zložité:
  • šok;
  • strata krvi;
  • peritonitída,
  • infiltrácia moču;
  • močový hlien;
  • osteomyelitída.
  • urosepsa;
  • iné choroby.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba poranenia močového mechúra

Všetky penetrujúce rany a intraperitoneálne ruptúry s tupým poranením vyžadujú chirurgickú liečbu. Chirurgická liečba nie je indikovaná pri kontúziách močového mechúra, ale katetrizácia močového mechúra je nevyhnutná v prípade retencie moču v dôsledku významného krvácania alebo posunutia hrdla močového mechúra intrapelvickým hematómom. Liečba extraperitoneálnych ruptúr môže pozostávať len z katetrizácie močového mechúra, ak moč voľne prúdi a hrdlo močového mechúra je neporušené; v opačnom prípade je indikovaný chirurgický zákrok.

Úmrtnosť je približne 20 % a zvyčajne je spojená s ťažkými pridruženými zraneniami.