Príčiny a patogenéza pleuropneumónie

Lobárnu bakteriálnu pneumóniu alebo fokálnu nesegmentálnu pneumóniu alebo akútny krupózny zápal lalokov pľúc postihujúci časť ich seróznej membrány (pleury) možno diagnostikovať ako pleuropneumóniu, hoci táto definícia nie je zahrnutá v triede chorôb dýchacieho systému podľa ICD-10.

Je to zrejmé kvôli skutočnosti, že pleuritída – suchá alebo s pleurálnym výpotkom – sa najčastejšie považuje za dôsledok, teda komplikáciu streptokokovej a stafylokokovej pneumónie, ktorá sa vyskytuje, aj keď nie vždy, ale aspoň v troch alebo štyroch prípadoch z desiatich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny

Pneumónia je spôsobená infekciou a za najčastejšiu príčinu pleuropneumónie (lobárnej pneumónie) bol a stále sa považuje pneumokok Streptococcus pneumoniae – α-hemolytický streptokok, anaerób (ktorý je súčasťou nazofaryngeálnej mikrobioty u zdravých ľudí).

Klinické štúdie identifikovali ďalšie príčiny pleuropneumónie vrátane patogénov, ako sú:

• gama-proteobaktéria Klebsiella pneumoniae (Friedlanderov bacil);
• zapuzdrené a nezapuzdrené kmene Haemophilus influenzae (Pfeifferove bacily) – komenzálnej baktérie horných dýchacích ciest;
• MRSA – meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok), ktorý spôsobuje pleurálny výpotok a pneumóniu;
• Streptococcus pyogenes, β-hemolytický streptokok skupiny A, prítomný na sliznici hltana;
• Pseudomonas aeruginosa (modrý hnisový bacil), ktorý spôsobuje nozokomiálnu (nemocničnú) pneumóniu;

Medzi zriedkavejšie infekcie pneumológovia zaradili vodné gramnegatívne bacily Legionella pneumophila, ktoré netvoria spóry a pri vdýchnutí môžu spôsobiť ťažkú pneumóniu (s úmrtnosťou až 7 – 8 %), ako aj Mycoplasma pneumoniae. Baktéria M. pneumoniae, šírená vzduchom a kontaktom, zvyčajne spôsobuje mierne infekcie dýchacích ciest a najčastejším z týchto ochorení je tracheobronchitída. Ako však ukazuje prax, u pediatrických pacientov zohráva M. pneumoniae určitú úlohu pri vzniku komunitnej pneumónie (až 56 – 59 % prípadov u detí vo veku štyri až šesť rokov).

Pleuropneumónia môže byť dôsledkom rozsiahlych parazitárnych invázií, najmä askariózy u detí. Prečítajte si tiež - Príčiny akútnej pneumónie u detí

Rizikové faktory

Predisponujúce faktory pre rozvoj pleuropneumónie sú rovnaké ako pri akejkoľvek pneumónii a zahŕňajú:

• asymptomatické nosičstvo baktérií, najmä pneumokokov Streptococcus pneumoniae (zaznamenané v rôznych častiach sveta na úrovniach od 13 % do 87 %);
• infekčné a zápalové komplikácie po chrípke;
• chronické ochorenia horných a dolných dýchacích ciest, najmä akútne respiračné infekcie, tracheitída a bronchitída;
• závislosť od fajčenia a alkoholu;
• dočasné zníženie imunity a pretrvávajúce stavy imunodeficiencie;
• predĺžený odpočinok na lôžku (alebo nútené ležanie za určitých podmienok), čo vedie k zhoršeniu pľúcnej ventilácie;
• dedičné a autoimunitné fibrózy spojené so systémovou sklerodermiou, lupus erythematosus, cystickou fibrózou.

Medzi rizikové faktory vzniku nozokomiálnej pneumónie patrí použitie inhalačnej anestézie (počas chirurgických zákrokov), tracheálna intubácia a umelá ventilácia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenézy

Ako je známe, štrukturálnymi prvkami pľúc sú laloky pozostávajúce zo segmentov, ktorých tkanivom sú lobuly. Pľúcne laloky sú zvonku obklopené tenkou spojivovou (seróznou) membránou - viscerálnou pleurou, ktorá zasahuje aj do medzier medzi lalokmi. Pleurálna dutina (tvorená pleurálnymi listami - parietálnym a viscerálnym) obsahuje pleurálnu tekutinu (zvyčajne 10-20 ml), ktorá uľahčuje pohyb medzi pľúcami a hrudnou stenou.

Dolné dýchacie cesty nie sú sterilné: sú vždy vystavené patogénnym mikroorganizmom. Patogenéza zápalu, ktorý spôsobujú, je spojená s inváziou a šírením vyššie uvedených baktérií do pľúcneho parenchýmu na alveolárnej úrovni a s reakciou imunitných buniek tela na túto inváziu.

Alveolárne makrofágy v pľúcnom tkanive majú pohltiť a zničiť patogény, ale baktérie sú schopné túto obranu prekonať a začať sa množiť.

Napríklad pneumokokový toxín pneumolyzín je enzým uvoľňovaný mikróbmi, ktorý sa viaže na cholesterol v cytoplazmatickej membráne pľúcnych buniek a vytvára póry – veľké oligomérne oblúkové a kruhové štruktúry, ktoré poškodzujú bunkovú membránu (takže obsah bunky sa stáva prístupným pre baktérie). Zápalová reakcia nastáva v dôsledku väzby toxínu na receptory TLR4 a proapoptotické účinky sú výsledkom stimulácie aktivity zápalových mediátorov, ako sú TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF a prostaglandíny.

Účinok baktérie Legionella pneumophila je zameraný na apoptózu alveolárnych makrofágov v acini a respiračných bronchioloch ľudských pľúc.

V prípade pleuropneumónie je zápal sprevádzaný výskytom exsudátu obsahujúceho fibrín a následnou infiltráciou jednotlivých oblastí alebo celého tkaniva postihnutého laloku pľúc, čo vedie k jeho štrukturálnym zmenám - homogénnemu zhutneniu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiológia

Zatiaľ čo výskyt pneumónie v Spojených štátoch a Kanade je viac ako 5 miliónov prípadov ročne, 80 % nových prípadov sa považuje za ambulantné a lobárna bakteriálna pneumónia alebo pleuropneumónia je diagnostikovaná u 12 pacientov na tisíc a najčastejšie ide o mužov. Riziko úmrtia v závažných prípadoch sa podľa štatistík CDC odhaduje na 7,3 % – 11,6 % (v krajinách Latinskej Ameriky – 13,4 %).

Podľa Európskeho respiračného časopisu až 12,5 % prípadov nozokomiálnej pneumónie spôsobuje Staphylococcus aureus: miera výskytu u dospelých je zvyčajne 5,15 až 7,06 prípadov na tisíc ľudí ročne, ale u osôb mladších ako 4 roky a starších ako 60 rokov je to viac ako 12 prípadov na tisíc. Miera úmrtnosti v Európe je 9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]