Tuberkulóza pri infekcii HIV

Príznaky, klinický obraz a prognóza tuberkulózy závisia od štádia HIV infekcie a sú určené stupňom poruchy imunitnej odpovede.

Klinická klasifikácia HIV infekcie

1. Inkubačná fáza.
2. Štádium primárnych prejavov.

Možnosti toku

• A. Asymptomatické.
• B. Akútna infekcia bez sekundárnych ochorení.
• B. Akútna infekcia so sekundárnymi ochoreniami.

3. Subklinické štádium.
4. Štádium sekundárnych ochorení.

4A. Úbytok hmotnosti menší ako 10 %. Plesňové, vírusové, bakteriálne lézie kože a slizníc, recidivujúca faryngitída, sinusitída, pásový opar.

Fázy.

• progresia bez antiretrovírusovej terapie, na pozadí antiretrovírusovej terapie;
• remisia (spontánna, po antiretrovírusovej terapii, na pozadí antiretrovírusovej terapie).

4B. Úbytok hmotnosti o viac ako 10 %. Nevysvetliteľná hnačka alebo horúčka trvajúca viac ako mesiac, opakované pretrvávajúce vírusové, bakteriálne, plesňové, protozoálne lézie vnútorných orgánov, lokalizovaný Kaposiho sarkóm, opakovaný alebo diseminovaný herpes zoster. Fázy.

• progresia bez antiretrovírusovej terapie, na pozadí antiretrovírusovej terapie;
• remisia (spontánna, po antiretrovírusovej terapii, na pozadí antiretrovírusovej terapie).

4B. Kachexia. Generalizované vírusové, bakteriálne, mykobakteriálne, plesňové, protozoálne a parazitárne ochorenia vrátane: kandidózy pažeráka, priedušiek, priedušnice, pľúc; pneumónie spôsobenej pneumocystis; zhubných nádorov; lézií CNS.

Fázy.

• progresia bez antiretrovírusovej terapie, na pozadí antiretrovírusovej terapie;
• remisia (spontánna, po antiretrovírusovej terapii, na pozadí antiretrovírusovej terapie).

5. Terminálne štádium.

Počas inkubačného štádia HIV infekcie, pred sérokonverziou, sa vírus aktívne množí, čo často vedie k imunodeficiencii. V podmienkach zníženej imunitnej odpovede tela sa u osôb infikovaných mykobaktériami v tomto období môže vyvinúť tuberkulóza, ktorá sa často považuje za prejav neskorých štádií HIV infekcie (štádiá 4B, 4C a 5). V dôsledku toho sa prognóza stanovuje chybne a predpisuje sa liečba a dispenzárne sledovanie, ktoré týmto štádiám nezodpovedajú.

Nástup primárneho štádia manifestácie, ktoré sa vyskytuje vo forme akútnej infekcie, sa najčastejšie pozoruje v prvých 3 mesiacoch po infekcii. Môže predchádzať sérokonverzii (výskyt protilátok proti HIV v krvi), preto sa u pacientov s tuberkulózou, ktorí patria do skupiny s vysokým rizikom infekcie HIV, odporúča opakované vyšetrenie po 2-3 mesiacoch. Klinické prejavy tuberkulózy v tomto štádiu HIV infekcie sa nelíšia od klinických prejavov u pacientov, ktorí nie sú infikovaní HIV.

Dlhodobé pozorovanie pacientov, ktorí prekonali tuberkulózu v štádiu primárnych prejavov, ukazuje, že po prechodnom znížení imunitného stavu sa tento obnoví a bežná liečba tuberkulózy prináša dobrý účinok. Po ukončení hlavnej liečebnej kúry zostáva celkový stav pacientov často uspokojivý po mnoho rokov: nedochádza k relapsom tuberkulózy, imunitný stav sa významne nemení a nevznikajú žiadne ďalšie sekundárne ochorenia. HIV infekcia počas tohto obdobia môže priniesť ďalšie klinické prejavy, ktoré je potrebné odlíšiť od tuberkulózy: zväčšené lymfatické uzliny, pečeň, slezina; hnačka, meningeálne príznaky.

Hlavným klinickým prejavom HIV infekcie v latentnom štádiu je perzistujúca generalizovaná lymfadenopatia. Musí sa odlišovať od tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín. Pri perzistujúcej generalizovanej lymfadenopatii sú lymfatické uzliny zvyčajne elastické, bezbolestné, nezrastené s okolitým tkanivom a koža nad nimi nie je zmenená. Trvanie latentného štádia sa pohybuje od 2-3 do 20 rokov alebo viac, ale v priemere trvá 6-7 rokov.

V podmienkach nepretržitej replikácie vírusu v tele osoby infikovanej HIV sa kompenzačné schopnosti imunitného systému na konci latentného štádia znižujú a vyvíja sa závažná imunodeficiencia. Pravdepodobnosť vzniku tuberkulózy sa opäť zvyšuje a čím závažnejšia je imunodeficiencia, tým viac sa menia tkanivové reakcie na patogén tuberkulózy: strácajú sa produktívne reakcie, čoraz viac prevládajú alternatívne reakcie s disemináciou patogénu.

V štádiu 4A sa objavujú prvé prejavy sekundárnych ochorení charakteristických pre HIV infekciu. Keďže imunodeficiencia sa počas tohto obdobia neprejavuje, klinický, rádiologický a morfologický obraz sa spravidla nelíši od obrazu charakteristického pre tuberkulózu.

U pacientov v štádiu 4B, ktoré sa zvyčajne vyvíja 6 – 10 rokov po infekcii HIV, nadobúda rádiografický obraz čoraz viac atypické znaky.

V štádiu 4B sa objavujú ešte výraznejšie odchýlky od typických prejavov tuberkulózy, proces sa vyznačuje generalizáciou, často s úplnou absenciou zmien na röntgenových snímkach hrudníka. Na pozadí výraznej imunodeficiencie sa vyvíjajú ďalšie sekundárne ochorenia, čo ďalej komplikuje diagnostiku tuberkulózy.

Vo všeobecnosti v neskorých štádiách HIV infekcie (4B, 4C a 5) v štruktúre foriem tuberkulózy dominujú (viac ako 60 %) diseminované procesy a tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín.

Často sa určuje rádiologická triáda: bilaterálne fokálne alebo fokálne šírenie, zvýšenie troch alebo viacerých skupín intratorakálnych lymfatických uzlín, exsudatívna pleuritída, pričom rýchla dynamika zmien v rádiologickom obraze je možná v pozitívnom aj negatívnom smere. Dutiny rozpadu v neskorých štádiách HIV infekcie sa zisťujú iba v 20-30% prípadov, čo je spojené so zmenou tkanivových reakcií na pozadí ťažkej imunodeficiencie.

Živý klinický obraz môže predchádzať objaveniu sa diseminácie o 4-14 týždňov. U niektorých pacientov nie je možné na röntgenovom snímku vôbec zistiť žiadne zmeny. Medzi klinickými prejavmi sú najčastejšie príznaky ťažkej intoxikácie: silné potenie, zvýšenie teploty až na 39 ^° C. V niektorých prípadoch pacientov obťažuje bolestivý kašeľ s veľmi riedkym spútom; môže tiež chýbať. Kachexia sa zistí u tretiny pacientov.

Percento vylučovačov baktérií u pacientov v „neskorých“ štádiách HIV infekcie nie je vyššie ako 20 – 35 %, čo je spojené so znížením počtu prípadov tuberkulózy v štádiu rozkladu počas tohto obdobia. Tuberkulínové testy v „neskorých“ štádiách HIV infekcie sú vo väčšine prípadov neinformatívne.

Počas patomorfologického vyšetrenia odstránených lymfatických uzlín sa často identifikujú masívne konglomeráty s totálnou kazeáciou.

Morfologické vyšetrenie zaznamenáva prevažne alteratívne reakcie (nekróza) - 76 %. Diseminácia má miliárny charakter, v niektorých prípadoch ju možno zistiť iba histologickým vyšetrením. Epiteloidné a obrovské Pirogovove-Langhansove bunky prakticky chýbajú a namiesto kazeácie typickej pre tuberkulózu sa častejšie pozoruje koagulačná nekróza a hnisavé roztavenie. V náteroch z týchto oblastí sa vo väčšine pozorovaní (72 %) nachádza veľmi veľké množstvo mykobaktérií tuberkulózy, porovnateľné s čistou kultúrou. V tomto ohľade má u pacientov v neskorých štádiách HIV infekcie (4B, 4C a 5) osobitný význam morfologické a bakteriologické vyšetrenie bioptických vzoriek pre včasnú detekciu tuberkulózy.

Taktiež na diagnostiku tuberkulózy a iných sekundárnych ochorení počas tohto obdobia sa odporúča použiť metódu PCR, pomocou ktorej je možné detegovať genetický materiál patogénov v mozgovomiechovom moku, pleurálnej tekutine, výplachu a biopsiách.

Ťažkosti s diagnostikovaním tuberkulózy sú spôsobené aj tým, že u väčšiny pacientov sa vyvinú ďalšie sekundárne ochorenia: kandidálna stomatitída, viscerálna kandidóza, recidivujúci herpes, manifestná cytomegalovírusová infekcia, HIV-indukovaná encefalopatia, Kaposiho sarkóm, toxoplazmóza mozgu, pneumocystóza, kryptokokóza, aspergilóza.

Účinok liečby počas tohto obdobia závisí od včasnosti detekcie atypickej tuberkulózy a predpísania adekvátnej terapie. Ak sa tuberkulóza nezistila včas, proces sa zovšeobecní a liečba je neúčinná.

[ 1 ], [ 2 ]

Detekcia tuberkulózy u pacientov s HIV infekciou

Odporúča sa, aby bezprostredne po diagnostikovaní HIV infekcie, pred vznikom závažnej imunodeficiencie, boli pacienti s vysokým rizikom vzniku tuberkulózy identifikovaní na následné dynamické sledovanie ftiziatrom, ktorý v neskorých štádiách HIV infekcie, keď sa vyvinie imunodeficiencia, môže okamžite predpísať preventívnu alebo primárnu liečbu tuberkulózy.

Na identifikáciu osôb s vysokým rizikom vzniku tuberkulózy na pozadí infekcie HIV sa prijímajú tieto opatrenia:

• Všetkých novodiagnostikovaných pacientov s HIV infekciou nevyhnutne vyšetrí ftiziater, ktorý do ambulantnej karty zaznamená podrobnú anamnézu týkajúcu sa zvýšeného rizika tuberkulózy. Pacient je informovaný o tuberkulóze a opatreniach na jej prevenciu a odporúča sa mu, aby okamžite navštívil ftiziatra na neplánované vyšetrenie a testovanie, ak sa objavia príznaky charakteristické pre tuberkulózu:
• ihneď po registrácii a potom 1-2 krát ročne (v závislosti od stupňa rizika tuberkulózy a štádia HIV infekcie sa vykonáva rádiologická diagnostika hrudných orgánov (pacientovi sa vytvorí röntgenový archív);
• Pri registrácii pacientov na HIV infekciu sa vykonáva tuberkulínový test (2 TE) a potom sa počas obdobia dynamického pozorovania vykonáva 1-2 krát ročne (v závislosti od stupňa rizika tuberkulózy a štádia HIV infekcie s výsledkami zaznamenanými v karte na sledovanie v dispenzári).

Počas obdobia dynamického pozorovania pacientov s HIV infekciou, keď sa zistí hyperergia, zmena alebo zvýšená reakcia na tuberkulín, ftiziater individuálne, berúc do úvahy štádiá HIV infekcie a objektívne údaje, rozhodne o otázke predpisovania antituberkulóznych liekov pacientovi.

U jedincov s vykašľaným spútom sa vyšetruje na prítomnosť Mycobacterium tuberculosis. V prípade klinických alebo laboratórnych prejavov extrapulmonálnej tuberkulózy sa, ak je to možné, vykoná bakteriologické vyšetrenie zodpovedajúceho výtoku a/alebo iné indikované vyšetrovacie metódy.

Všetci pacienti s HIV infekciou z rizikovej skupiny pre tuberkulózu, hospitalizovaní pre zhoršenie ich celkového stavu, musia byť vyšetrení ftiziatrom.

Ambulantné pozorovanie pacientov trpiacich HIV infekciou z vysoko rizikovej skupiny tuberkulózy (ale bez klinických prejavov) vykonáva ftiziater v skríningovej diagnostickej miestnosti v centre AIDS. Organizácia takejto miestnosti v antituberkulóznom zariadení povedie k tomu, že pacienti s imunodeficienciou sa dostanú do centra tuberkulóznej infekcie.

Pacienti s príznakmi tuberkulózy sú posielaní do referenčnej diagnostickej miestnosti v tuberkulóznom dispenzári. Podstatou organizácie takejto miestnosti je prítomnosť samostatného vchodu do nej. Tým sa minimalizuje prienik epidemiologicky nebezpečných pacientov s tuberkulózou a pacientov s rôznym pôvodom imunodeficiencií prichádzajúcich na vyšetrenie do tuberkulózneho dispenzára.

Skríningové vyšetrenie na tuberkulózu u pacientov s HIV infekciou

V počiatočných štádiách HIV infekcie má tuberkulóza typický priebeh, takže skríningové vyšetrenie počas tohto obdobia sa vykonáva rovnakým spôsobom ako u ľudí bez nej.

Indikácie pre neplánovanú tuberkulínovú diagnostiku u detí sú uvedené v dodatku G4 k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruska z 21. marca 2003 M2 109 „O zlepšení protituberkulóznych opatrení v Ruskej federácii“.

V podmienkach začínajúceho vývoja imunodeficiencie u pacientov s HIV infekciou sa zvyšuje pravdepodobnosť tuberkulózy, v súvislosti s tým je potrebné zvýšiť frekvenciu skríningových vyšetrení a zaviesť ďalšie metódy vyšetrenia na tuberkulózu.

Formulácia diagnózy tuberkulózy kombinovanej s HIV infekciou

Ak sa u pacientov s HIV infekciou zistí tuberkulóza, kompletná klinická diagnóza by mala zahŕňať:

• štádium HIV infekcie;
• podrobná diagnostika tuberkulózy a iných sekundárnych ochorení. Napríklad, ak sa u pacienta s HIV infekciou v štádiu primárnych prejavov (trvá rok od začiatku akútnej infekcie alebo sérokonverzie) vyvinie tuberkulóza v dôsledku prechodného zníženia imunitného stavu, potom je diagnóza: HIV infekcia. štádium primárnych prejavov (PV).

Nasleduje podrobná diagnóza tuberkulózy (s uvedením prítomnosti alebo neprítomnosti bakteriálneho vylučovania) a ďalších sekundárnych a následne sprievodných ochorení. Klinická klasifikácia tuberkulózy použitá na formuláciu jej diagnózy je uvedená v dodatku k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruska z 21. marca 2003 č. 109 „O zlepšení protituberkulóznych opatrení v Ruskej federácii“.

Ak sa u pacienta s HIV infekciou po ukončení štádia primárnych prejavov a pri absencii akýchkoľvek klinických príznakov naznačujúcich nedostatočnosť imunitného systému (alebo laboratórnych prejavov imunodeficiencie) vyvinie obmedzený tuberkulózny proces, nie je vhodné považovať ho za sekundárne ochorenie. V takom prípade sa v diagnóze uvádza latentné štádium HIV infekcie.

Tuberkulóza u pacientov s HIV infekciou, ktorá sa vyvinula po ukončení štádia primárnych prejavov, naznačuje štádium sekundárnych ochorení v prítomnosti jedného z nasledujúcich faktorov:

• ťažká imunodeficiencia, potvrdená laboratórnymi metódami (CD4 <0,2x109 ^/ l) alebo diagnostikovaná na základe klinických prejavov (kandidóza, herpes atď.);
• šírenie tuberkulózneho procesu;
• významný pokles reaktivity zaznamenaný počas morfologického vyšetrenia tkanív zapojených do procesu tuberkulózy (napríklad lymfatická uzlina).

Liečba tuberkulózy u pacientov s HIV infekciou

Liečba tuberkulózy u pacientov s HIV infekciou zahŕňa dva smery.

• Organizácia kontrolovanej liečby tuberkulózy u pacientov s HIV infekciou.
  • Diagnózu tuberkulózy u pacientov s HIV infekciou potvrdzuje ftizeologický CVK, ktorého súčasťou je lekár špecializujúci sa na HIV infekciu a oboznámený s charakteristikami priebehu tuberkulózy v neskorých štádiách HIV infekcie.
  • Liečba tuberkulózy u pacientov s HIV infekciou sa vykonáva v súlade so štandardnými režimami liečby tuberkulózy schválenými ruským ministerstvom zdravotníctva, ale s prihliadnutím na špecifiká liečby tejto patológie u pacientov s HIV infekciou.
  • Počas chemoterapie zdravotnícky personál sleduje príjem antituberkulóznych a antiretrovírusových liekov pacientmi.
  • Po ukončení hlavného cyklu liečby tuberkulózy pokračuje v dispenzárnom pozorovaní pacientov ftiziater špecializujúci sa na HIV infekciu, aby sa zabránilo relapsu ochorenia.
• Vysoko účinná antiretrovírusová liečba.
• Vytvorenie systému psychologickej a sociálnej adaptácie pacientov s tuberkulózou kombinovanou s HIV infekciou.
  • Vykonávanie plánovaného a krízového poradenstva pre pacientov, ich príbuzných alebo blízkych psychoterapeutom územného centra AIDS.
  • Pred začatím liečby je potrebné viesť s pacientom rozhovor, ktorého cieľom je poskytnúť pacientovi morálnu podporu, vysvetliť mu rozdiel medzi skorým a neskorým štádiom HIV infekcie, presvedčiť ho o potrebe okamžitej dlhodobej liečby v špecializovanej nemocnici, orientovať ho na pokračovanie života v rodine, s príbuznými a blízkymi osobami, možnú pracovnú aktivitu. Pacient musí byť informovaný o spôsoboch prenosu oboch infekcií, opatreniach na ich prevenciu, pravidlách komunikácie so sexuálnymi partnermi. Počas liečby musí byť pacientovi s tuberkulózou a HIV infekciou neustále poskytovaná psychologická podpora s cieľom posilniť postoj k prísnemu dodržiavaniu liečebného režimu, abstinencii od drog a alkoholu.
  • Komplexná poradenská pomoc sociálneho pracovníka územného centra AIDS pacientom, ich príbuzným alebo blízkym v otázkach zamestnania, bývania, rôznych dávok atď.

Umiestnenie ústavnej starostlivosti o pacientov s tuberkulózou v kombinácii s HIV infekciou závisí od jej štádia a prevalencie v ustanovujúcom subjekte Ruskej federácie.

V malom počte prípadov kombinovanej patológie v subjekte Ruskej federácie vykonáva hospitalizáciu pacientov s tuberkulózou v štádiu sekundárnych ochorení špecialista na HIV infekciu, ale nevyhnutne s poradenskou pomocou vysokokvalifikovaného ftiziatra. Je to spôsobené tým, že okrem liečby tuberkulózy je u týchto pacientov potrebná liečba HIV infekcie a diagnostika a liečba iných sekundárnych ochorení. Zároveň je potrebné dodržiavať všetky protiepidemické opatrenia v súvislosti s tuberkulóznou infekciou.

V počiatočných štádiách HIV infekcie (2,3,4A) liečbu týchto pacientov vykonávajú ftiziatri s povinnými konzultáciami so špecialistom na HIV.

Pri prvom zistení infekcie HIV u pacientov, ktorí sú hospitalizovaní v tuberkulóznom zariadení, je potrebné vykonať epidemiologické vyšetrenie prípadu infekcie HIV. Na tento účel musí centrum pre prevenciu a kontrolu AIDS v ustanovujúcom subjekte Ruskej federácie s prihliadnutím na miestne podmienky určiť postup jeho vykonávania v tuberkulóznom zariadení a špecialistov zodpovedných za včasnosť a kvalitu tejto práce.

Ak existuje vysoká potreba liečby kombinovanej patológie v niektorom zo subjektov Ruskej federácie, vytvorí sa špecializované oddelenie, ktorého personál tvoria ftizeológovia a špecialisti na infekčné choroby.

Indikácie pre antiretrovírusovú liečbu

Ciele vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie (HAART):

• predĺženie života;
• udržiavanie kvality života u pacientov s asymptomatickou infekciou;
• zlepšenie kvality života u pacientov s klinickými prejavmi sekundárnych ochorení;
• prevencia vzniku sekundárnych ochorení;
• zníženie rizika prenosu HIV.

Pri rozhodovaní o vymenovaní HAART, ktorej nedostatočné vykonávanie je spojené s rizikom vzniku kmeňov vírusu rezistentných na lieky, je okrem medicínskych kritérií potrebné zohľadniť aj sociálno-psychologické kritériá, ako je pripravenosť a schopnosť pacienta podstúpiť predpísanú liečbu v plnom rozsahu. V prípade potreby je potrebné stimulovať záujem pacienta o terapiu (poradenstvo, psychosociálna podpora atď.). Zvoliť pre neho najvhodnejší liečebný režim. Pred predpísaním HAART pacient podpíše informovaný súhlas.

Samotná prítomnosť HIV infekcie nie je indikáciou na predpísanie HAART. Jej skoré predpísanie je nevhodné a príliš neskoré predpísanie vedie k horším výsledkom.

Absolútne hodnoty;

• klinické: štádiá 2B, 2C alebo 4B, 4C vo fáze progresie;
• laboratórium: počet CD4 menej ako 0,2x109 ^/ l. Relatívne hodnoty:
• klinické: štádiá 4A (bez ohľadu na fázu). 4B, 4C vo fáze remisie;
• .laboratórium: počet CD4 buniek rovný 0,2 – 0,35 x ¹⁰⁹ / l, hladina HIV RNA („vírusová záťaž“) viac ako 100 tisíc kópií v 1 ml.

V prípade relatívnych indikácií niektorí odborníci a odporúčania odporúčajú začať liečbu, zatiaľ čo iní odporúčajú pokračovať v monitorovaní pacienta bez predpisovania liečby. V tejto situácii Federálne vedecké a metodologické centrum pre AIDS odporúča začať liečbu s aktívnou túžbou pacienta a dôverou v jeho dobré dodržiavanie liečby, ako aj ak sú súčasne prítomné klinické aj laboratórne relatívne indikácie pre liečbu.

Hladina CD4 lymfocytov a HIV RNA sa berie do úvahy ako indikácia pre vymenovanie HAART, ak pacient nemal žiadne ochorenia sprevádzané zápalovými procesmi alebo očkovaním v priebehu mesiaca pred ich vyšetrením.

Ak sa laboratórne indikácie na vymenovanie HAART zistia prvýkrát a neexistujú žiadne klinické indikácie na začatie liečby, potom sú na rozhodnutie o liečbe potrebné opakované štúdie:

• v intervaloch najmenej 4 týždňov s hladinami CD4 nižšími ako 0,2x109 ^/ l;
• v intervaloch najmenej 1,2 týždňa s počtom CD4 buniek 0,2 – 0,35 x 10⁻⁹/l.

Pri predpisovaní HAART z klinických indikácií je potrebné vziať do úvahy, že u jedincov užívajúcich psychotropné lieky sa plesňové a bakteriálne lézie (lézie kože a slizníc, abscesy, flegmón, pneumónia, endokarditída, sepsa atď.) často nevyvíjajú ako dôsledok HIV infekcie, ale ako prejav imunodeficiencie spojenej s užívaním drog. V týchto prípadoch je na predpísanie HAART potrebné vyšetriť počet CD4 lymfocytov.

U väčšiny pacientov sa odporúča začať HAART režimami obsahujúcimi okrem dvoch liekov zo skupiny nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy HIV aj jeden liek zo skupiny nenukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy HIV. Ak má však pacient HIV infekciu v štádiu 4B (fáza progresie) s hladinou CD4 lymfocytov menej ako 0,05x109 ^/ l alebo s počtom HIV RNA viac ako 1 milión kópií v 1 ml, odporúča sa začať liečbu režimami obsahujúcimi jeden liek zo skupiny inhibítorov HIV proteázy a dva lieky zo skupiny nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy HIV.

Režimy aktívnej antiretrovírusovej liečby prvej línie

Odporúčaný režim HAART prvej línie:

• efavirenz 0,6 g jedenkrát denne + zidovudín 0,3 g 2-krát alebo 0,2 g 3-krát denne + lamivudín 0,15 g 2-krát denne.

U niektorých pacientov nie je možné predpísať štandardný režim HAART (predovšetkým kvôli rozsahu vedľajších účinkov liekov, ktoré sú v ňom zahrnuté), najmä:

• Efavirenz je kontraindikovaný u tehotných žien a žien plánujúcich (alebo zvažujúcich) tehotenstvo a pôrod počas užívania antiretrovírusovej liečby. Tento liek sa neodporúča ženám vo fertilnom veku, ktoré nepoužívajú bariérové metódy antikoncepcie, ako aj ľuďom, ktorí pracujú v noci;
• Zidovudín sa neodporúča pacientom s anémiou a granulocytopéniou. Ak je hladina hemoglobínu nižšia ako 80 g/l, stavudín sa môže zaradiť do režimu HAART namiesto zidovudínu.

Ak sa zistia absolútne alebo relatívne kontraindikácie pre niektorý z liekov odporúčaných pre štandardný režim, vykonajú sa v ňom zmeny.

Ak má pacient hladinu alanínaminotransferázy zodpovedajúcu 2. stupňu toxicity alebo vyššej, odporúča sa používať režimy HAART s inhibítormi HIV proteázy.

Alternatívny režim HAART prvej línie:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapsuly 2-krát denne + zidovudín 0,3 g 2-krát alebo 0,2 g 3-krát denne + lamivudín 0,15 g 2-krát denne.

Odporúčaný režim HAART pre tehotné ženy:

• nelfinavir 1,25 g 2-krát denne + zidovudín 0,3 g 2-krát alebo 0,2 g 3-krát denne + lamivudín 0,15 g 2-krát denne.

Frekvencia laboratórnych testov na posúdenie účinnosti a bezpečnosti HAART:

• Hladina HIV RNA a počet CD4 lymfocytov - 1 a 3 mesiace po začatí HAART, potom raz za 3 mesiace;
• klinický krvný test - 2 týždne, 1 mesiac, 3 mesiace po začatí HAART, potom raz za 3 mesiace;
• biochemický krvný test - 1 a 3 mesiace po začatí HAART, potom raz za 3 mesiace;
• v prítomnosti chronickej vírusovej hepatitídy - prvý test ALT 2 týždne po začatí HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Charakteristiky vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečby u pacientov s tuberkulózou

Niektorí odborníci odporúčajú odložiť HAART až do ukončenia liečby antituberkulóznymi liekmi: v tomto prípade je liečba pacienta zjednodušená, obe infekcie sa liečia podľa štandardných režimov a vedľajšie účinky liekov sa nezvyšujú. U pacientov s nízkym počtom CD4 lymfocytov však môže odloženie začiatku HAART viesť k novým komplikáciám HIV infekcie a dokonca k úmrtiu. Preto sa u pacientov s tuberkulózou s veľmi vysokým rizikom progresie HIV infekcie (s počtom CD4 lymfocytov nižším ako 0,2 x 109 ^/ l alebo generalizáciou tuberkulózneho procesu) odporúča neodkladať začiatok HAART.

Nežiaduce účinky antituberkulóznych liekov sa zvyčajne vyskytnú v prvých 2 mesiacoch liečby. V tejto súvislosti sa odporúča začať s HAART medzi 2 týždňami a 2 mesiacmi po začatí antituberkulóznej liečby v závislosti od počtu CD4 lymfocytov.

Pacientom s tuberkulózou by sa mal predpísať hlavný odporúčaný alebo alternatívny režim HAART.

Alternatívy k efavirenzu zahŕňajú sachinavir/ritonavir (400/400 mg dvakrát denne alebo 1600/200 mg jedenkrát denne), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dvakrát denne) a abakavir (300 mg dvakrát denne).

Namiesto efavirenzu, ak neexistujú iné alternatívy, sa môže nevirapín (200 mg jedenkrát denne počas 2 týždňov, potom 200 mg dvakrát denne) použiť aj ako súčasť nasledujúcich liečebných režimov: stavudín + lamivudín + nevirapín alebo zidovudín + lamivudín + nevirapín.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolizmus inhibítorov HIV proteázy

Rifamycíny (rifabutín a rifampicín) indukujú aktivitu enzýmov cytochrómu P450, ktoré metabolizujú nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy a inhibítory HIV proteázy, a preto znižujú sérové koncentrácie týchto antiretrovírusových liekov. Tieto dve skupiny antiretrovírusových liekov následne zvyšujú sérové koncentrácie rifabutínu a rifampicínu rovnakým mechanizmom. Liekové interakcie teda môžu viesť k neúčinnosti antiretrovírusových liekov a zvýšenej toxicite antituberkulóznych liekov. Antituberkulózny liek rifabutín sa môže používať v kombinácii so všetkými inhibítormi HIV proteázy (okrem sachinaviru) a všetkými nenukleozidovými inhibítormi reverznej transkriptázy HIV, ak sa jeho dávka pravidelne upravuje.

Tuberkulóza a materstvo

Tehotenstvo a pôrod sú sprevádzané reštrukturalizáciou funkcií endokrinného systému, zmenami v imunite, metabolizme a sú rizikovými faktormi pre vznik tuberkulózy. Výskyt tuberkulózy u tehotných žien a rodiacich žien je 1,5-2-krát vyšší ako celkový výskyt tuberkulózy u žien. Tuberkulóza sa môže vyvinúť kedykoľvek počas tehotenstva, ale častejšie v prvých 6 mesiacoch po pôrode. Tuberkulóza, ktorá sa u žien vyskytuje počas tehotenstva a v popôrodnom období, je zvyčajne závažnejšia ako tuberkulóza zistená pred tehotenstvom.

Tuberkulóza, ktorá sa prvýkrát objavila počas tehotenstva

Ženy, u ktorých sa počas tehotenstva vyvinie tuberkulóza, si vyvinú rôzne formy pľúcnej tuberkulózy.

U mladých, predtým neinfikovaných žien, ktoré sú vystavené primárnej infekcii Mycobacterium tuberculosis, sa často zistí primárna tuberkulóza.

Častejšie dochádza k reaktivácii endogénnej tuberkulóznej infekcie. V tomto prípade sa diagnostikuje diseminovaná tuberkulóza alebo rôzne formy sekundárnej tuberkulózy. Závažný priebeh ochorenia s výraznou tuberkulóznou intoxikáciou môže mať nepriaznivý vplyv na vývoj plodu a viesť k spontánnemu potratu.

V prvom trimestri tehotenstva sú počiatočné prejavy tuberkulózy spôsobené miernou intoxikáciou (slabosť, malátnosť, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti) často spojené s tehotenskou toxikózou. V druhej polovici tehotenstva sa tuberkulóza napriek výrazným morfologickým zmenám v pľúcach často vyskytuje aj bez výrazných klinických príznakov, čo výrazne komplikuje jej detekciu.

Vývoj tuberkulózy počas tehotenstva môže súvisieť s infekciou HIV. V týchto prípadoch sa tuberkulózne lézie nachádzajú nielen v pľúcach, ale aj v iných orgánoch.

Vplyv tehotenstva na tuberkulózu

Nie všetky ženy počas tehotenstva zažívajú exacerbáciu tuberkulózy. Tuberkulóza sa zriedka aktivuje vo fázach zhutnenia a kalcifikácie a naopak, dochádza k prudkému nárastu alebo progresii vo fázach aktívneho procesu. Obzvlášť závažné ohniská sa vyskytujú u pacientok s fibro-kavernóznou tuberkulózou. Najnebezpečnejšia pre exacerbáciu tuberkulózy je prvá polovica tehotenstva a popôrodné obdobie. Ohniská v popôrodnom období sú obzvlášť malígne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vplyv tuberkulózy na priebeh tehotenstva a pôrodu

Pri ťažkých deštruktívnych alebo diseminovaných formách tuberkulózy sa v dôsledku intoxikácie a nedostatku kyslíka často vyvíja toxikóza prvej a druhej polovice tehotenstva a často dochádza k predčasným pôrodom. Novorodenci zaznamenávajú väčší fyziologický pokles telesnej hmotnosti a jej obnova je pomalšia. Včasné podanie špecifickej terapie umožňuje úspešné pôrodné pokračovanie tehotenstva a vyhnúť sa exacerbáciám popôrodného obdobia.

Diagnostika tuberkulózy pri HIV infekcii

Tuberkulóza u tehotných žien sa zisťuje počas vyšetrenia na základe sťažností na slabosť, únavu, nadmerné potenie, stratu chuti do jedla, úbytok hmotnosti, subfebrilnú teplotu, ako aj kašeľ - suchý alebo so spútom, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku. Ak sa takéto ťažkosti objavia, pôrodník-gynekológ prenatálnej kliniky by mal pacientku odporučiť na antituberkulóznu ambulanciu. V ambulancii sa vykoná Mantouxov test s 2 TE PPD-L, vykonajú sa klinické krvné a močové testy. Ak je prítomné spútum, vyšetrí sa na Mycobacterium tuberculosis pomocou bakterioskopických a bakteriologických metód, navyše pomocou PCR.

Röntgenové vyšetrenie počas tehotenstva sa vykonáva v zložitých diagnostických situáciách výnimočne, pričom sa plod chráni oloveným štítom alebo zásterou.

Ak existuje podozrenie na tuberkulózu alebo sa diagnóza potvrdí, vyšetria sa členovia rodiny tehotnej ženy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Manažment tehotenstva u pacientky s tuberkulózou

Vo väčšine prípadov tuberkulóza nie je dôvodom na umelé ukončenie tehotenstva. Komplexná antituberkulózna liečba často umožňuje zachovať tehotenstvo bez poškodenia zdravia matky a dieťaťa. Tehotenstvo sa zvyčajne zachová u pacientok s aktívnou pľúcnou tuberkulózou bez deštrukcie a vylučovania baktérií, s tuberkulóznou pleuritídou, ako aj u žien, ktoré predtým podstúpili chirurgické zákroky na pľúcnu tuberkulózu bez komplikácií.

Indikácie na ukončenie tehotenstva u pacientok s tuberkulózou sú nasledovné:

• progresívny priebeh novodiagnostikovanej pľúcnej tuberkulózy, tuberkulóznej meningitídy, miliárnej tuberkulózy:
• fibro-kavernózna, diseminovaná alebo cirhotická tuberkulóza pľúc:
• pľúcna tuberkulóza v kombinácii s diabetes mellitus, chronické ochorenia iných systémov a orgánov so závažnými funkčnými poruchami (pľúcno-srdcové, kardiovaskulárne, renálne zlyhanie);
• pľúcna tuberkulóza, ktorá si vyžaduje chirurgický zákrok.

Tehotenstvo by sa malo ukončiť so súhlasom ženy počas prvých 12 týždňov. Počas obdobia prípravy a po ukončení tehotenstva je potrebné zintenzívniť antituberkulóznu liečbu. Opakované tehotenstvo sa odporúča najskôr po 2 – 3 rokoch.

Tehotné ženy s potvrdenou diagnózou tuberkulózy sú registrované a sledované miestnym ftiziatrom a pôrodníkom-gynekológom. Ak je u tehotnej ženy diagnostikovaná progresívna tuberkulómia, kavernózna alebo fibrokavernózna tuberkulóza s vylučovaním baktérií, nemožno vylúčiť možnosť chirurgického zákroku na pľúcach s cieľom rýchlo zastaviť vylučovanie baktérií.

Pri pôrode je žena s tuberkulózou odoslaná do špecializovanej pôrodnice. Ak takáto pôrodnica neexistuje, pôrodník-gynekológ a ftizeológ musia vopred informovať pôrodné oddelenie, aby sa zaviedli organizačné opatrenia, ktoré zabránia kontaktu pacientky so zdravými rodiacimi ženami. Pôrod u pacientok s aktívnou tuberkulózou je často ťažší ako u zdravých žien, s väčšou stratou krvi a inými komplikáciami. V prípade pľúcnej tuberkulózy s pľúcno-srdcovou insuficienciou, pri prítomnosti umelého pneumotoraxu, sa odporúča chirurgický pôrod cisárskym rezom.

Intrauterinná infekcia plodu Mycobacterium tuberculosis je zriedkavá, mechanizmy takejto infekcie sú hematogénne cez pupočnú žilu alebo aspiráciou infikovanej plodovej vody. Po narodení je kontakt dieťaťa s matkou chorou na tuberkulózu z hľadiska primárnej infekcie Mycobacterium tuberculosis a tuberkulózneho ochorenia veľmi nebezpečný.

Manažment novorodencov s tuberkulózou a HIV infekciou

Starostlivosť o dieťa narodené matke s tuberkulózou:

• Ak má tehotná žena aktívnu tuberkulózu, bez ohľadu na izoláciu Mycobacterium tuberculosis, prijímajú sa tieto opatrenia:
  • lekári na pôrodnom oddelení sú vopred informovaní o prítomnosti tuberkulózy u rodiacej matky;
  • rodiaca žena je umiestnená v samostatnej krabici;
  • bezprostredne po narodení je dieťa izolované od matky;
  • previesť dieťa na umelé kŕmenie;
  • dieťa je očkované BCG;
  • dieťa je oddelené od matky počas obdobia formovania imunity - najmenej 8 týždňov (dieťa je prepustené domov k príbuzným alebo umiestnené na špecializovanom oddelení, ak je to indikované);
  • ak existujú kontraindikácie na očkovanie alebo ak je izolácia nemožná, dieťaťu sa podáva chemoprofylaxia;
  • Pred prepustením sa vykoná vyšetrenie budúceho prostredia dieťaťa;
  • Pred vypustením sú všetky priestory dezinfikované;
  • Matka je hospitalizovaná na ošetrenie.
• Ak bolo dieťa v kontakte s matkou pred podaním BCG vakcíny (dieťa sa narodilo mimo zdravotníckeho zariadenia atď.), prijmú sa tieto opatrenia:
  • matka je hospitalizovaná na liečbu, dieťa je izolované od matky,
  • očkovanie proti tuberkulóze sa nevykonáva,
  • dieťaťu je predpísaná chemoprofylaxia počas 3 mesiacov;
  • po chemoprofylaxii sa vykoná Mantouxov test s 2 TE;
  • v prípade negatívnej Mantouxovej reakcie s 2 TE sa vykoná očkovanie BCG-M;
  • Po očkovaní zostáva dieťa oddelené od matky najmenej 8 týždňov.
• Ak lekáreň pre tuberkulózu nevedela o tuberkulóze matky a tuberkulóza bola zistená po očkovaní dieťaťa BCG vakcínou, prijmú sa tieto opatrenia:
  • dieťa je oddelené od matky;
  • dieťaťu je predpísaná preventívna liečba bez ohľadu na načasovanie podania vakcíny BCG;
  • Takéto deti sú pod prísnym sledovaním v tuberkulóznom dispenzári ako najrizikovejšia skupina na rozvoj tuberkulózy.

Matka podstúpi 1-2 dni po narodení röntgenové vyšetrenie pľúc a s prihliadnutím na bakteriologické údaje sa určí ďalšia taktika týkajúca sa možnosti dojčenia a potrebnej liečby.

Dojčenie novorodencov je povolené iba matkám s inaktívnou tuberkulózou, ktorá neuvoľňuje mykobaktérie tuberkulózy. Matka by v tomto období nemala užívať lieky proti tuberkulóze, aby neovplyvnila tvorbu imunity po očkovaní dieťaťa BCG.

Liečba tuberkulózy u tehotných žien s HIV infekciou

Liečba tuberkulózy u tehotných žien, ako aj u dojčiacich matiek, sa vykonáva v súlade so štandardnými chemoterapeutickými režimami a individualizáciou liečebných taktík. Pri výbere liekov je potrebné zvážiť:

• možné vedľajšie účinky kyseliny aminosalicylovej a etionamidu vo forme dyspeptických porúch, preto by sa nemali predpisovať na toxikózu tehotenstva;
• embryotoxický účinok streptomycínu a kanamycínu, ktorý môže spôsobiť hluchotu u detí, ktorých matky boli liečené týmito liekmi;
• možný teratogénny účinok etambutolu, etionamidu.

Najmenej nebezpečný pre tehotnú ženu a plod je izoniazid. Mal by sa predpisovať na terapeutické účely a na prevenciu exacerbácií tuberkulózy.