Tuberkulóza pri infekcii HIV

Symptómy, klinický obraz a prognóza tuberkulózy závisia od štádia infekcie HIV a sú spôsobené stupňom porušenia imunitnej odpovede.

Klinická klasifikácia infekcie HIV

1. Štádium inkubácie.
2. Štádium primárnych prejavov.

Varianty toku

• A. Asymptomatický.
• B. Akútna infekcia bez sekundárnych ochorení.
• B. Akútna infekcia sekundárnymi ochoreniami.

3. Subklinická fáza.
4. Fáza sekundárnych ochorení.

4A. Strata telesnej hmotnosti menej ako 10%. Plesňové, vírusové, bakteriálne lézie kože a slizníc, opakovaná faryngitída, sinusitída, pásový opar.

Fáza.

• progresie v neprítomnosti antiretrovírusovej terapie, proti antiretrovírusovej liečbe;
• remisia (spontánna, po antiretrovírusovej liečbe, proti antiretrovírusovej liečbe).

4B. Strata hmotnosti o viac ako 10%. Nevysvetliteľné hnačka alebo horúčka dlhšie ako mesiac, opakované pretrvávajúce vírusových, bakteriálnych, plesňových protozoal vnútorný orgán, lokalizovaná Kaposiho sarkóm, recidivujúce alebo šírené zoster. Fáza.

• progresie v neprítomnosti antiretrovírusovej terapie, proti antiretrovírusovej liečbe;
• remisia (spontánna, po antiretrovírusovej liečbe, proti antiretrovírusovej liečbe).

4B. Kachexia. Generalizované vírusové, bakteriálne, mykobakteriálne. Mykotické, protozoálne, parazitárne ochorenia vrátane: kandidózy pažeráka, priedušiek, priedušnice, pľúc; pneumónia pneumónia; zhubné nádory; lézií centrálneho nervového systému.

Fáza.

• progresie v neprítomnosti antiretrovírusovej terapie, proti antiretrovírusovej liečbe;
• remisia (spontánna, po antiretrovírusovej liečbe, proti antiretrovírusovej liečbe).

5. Terminálová fáza.

V štádiu inkubácie infekcie HIV, pred začiatkom sérokonverzie, dochádza k aktívnej reprodukcii vírusu, čo často vedie k imunodeficiencii. V redukčných podmienkach imunitnú odpoveď v infikovanej s Mycobacterium tuberculosis môžu vyvinúť v priebehu tohto obdobia, ktoré je často považované za prejav HIV infekciou (stupňa 4b, 4c a 5). V súvislosti s ktorými nesprávne určujú prognózu a predpisujú ošetrenie a liečbu, ktoré nezodpovedajú týmto štádiám.

Začiatok štádia primárnych prejavov, ktoré prebiehajú vo forme akútnej infekcie, sa zaznamenáva častejšie počas prvých 3 mesiacov po infekcii. Dokáže outpace sérokonverzii (vzhľad protilátok proti HIV v krvi), takže pacienti TB patriaci do skupiny s vysokým rizikom infekcie HIV, je vhodné, aby re-skúška za 2-3 mesiace. Klinické prejavy tuberkulózy v tomto štádiu infekcie HIV sa nelíšia od tých, ktorí nie sú HIV infikovaní.

Dlhodobé sledovanie pacientov, ktorí preniesli tuberkulózu v štádiu primárnych prejavov, ukazuje, že po prechodnom znížení imunitného stavu dochádza k jej zotaveniu a bežná liečba tuberkulózy prináša dobrý účinok. Po ukončení hlavného priebehu liečby je všeobecný stav pacientov často mnoho rokov uspokojivý: nie sú žiadne recidívy tuberkulózy, imunitný stav nepodlieha významným zmenám a neexistujú žiadne ďalšie sekundárne ochorenia. Infekcia HIV počas tohto obdobia môže priniesť ďalšie klinické prejavy, ktoré je potrebné rozlíšiť od tuberkulózy: zvýšenie lymfatických uzlín, pečeň, slezina; hnačka, meningeálne symptómy.

Hlavným klinickým prejavom infekcie HIV v latentnom štádiu je pretrvávajúca generalizovaná lymfadenopatia. Musí sa odlišovať od tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín. S pretrvávajúcou generalizovanou lymfadenopatiou sú lymfatické uzliny zvyčajne elastické, bezbolestné, nepájené do okolitého tkaniva, koža nad nimi sa nezmení. Trvanie latentnej fázy sa pohybuje od 2-3 do 20 rokov alebo viac, ale v priemere trvá 6-7 rokov.

V podmienkach kontinuálnej replikácie vírusu v ľudskom tele infikovaných HIV, kompenzačné možnosti imunitného systému na konci latentného štádia znižujú a rozvíjajú výraznú imunodeficienciu. Pravdepodobnosť vzniku tuberkulózy sa znova zvyšuje, čím sa stáva výraznejšia imunodeficiencia. Tým viac zmien v reakciách tkaniva na pôvodcu tuberkulózy: produkčné reakcie sa stratia, prevažujú alternatívne reakcie s disemináciou patogénu.

V štádiu 4A sa objavujú prvé prejavy sekundárnych ochorení charakteristických pre HIV infekciu. Pretože imunitná nedostatočnosť nie je počas tohto obdobia vyjadrená, klinicko-rádiologický a morfologický obraz sa spravidla neodlišuje od charakteristických znakov tuberkulózy.

U pacientov v štádiu 4B, ktoré sa zvyčajne vyvíjajú 6 až 10 rokov po infekcii vírusom HIV, radiografický vzor stále nadobúda atypické vlastnosti.

V štádiu 4B sú ešte výraznejšie odchýlky od typických prejavov tuberkulózy, generalizácia procesu je typická, často bez zmeny na hrudných snímkach. Na pozadí významnej imunodeficiencie sa rozvinú ďalšie sekundárne choroby, čo ešte viac sťažuje diagnostiku tuberkulózy.

Všeobecne platí, že v neskorších štádiách infekcie HIV (4B, 4B a 5) v rámci štruktúry tvorí tuberkulóza prevažujú (60%) a procesov roztrúsenú tuberkulóza vnútrohrudných lymfatických uzlín.

Často určená rádiologické triáda bilaterálne fokálnej fokálna alebo miestne rozšírenie, čo predstavuje nárast o tri alebo viac skupín vnútrohrudných lymfatických uzlín, exsudatívne pleuritídy, k dispozícii rýchlo dynamika röntgenové zmeny v kladnom a zápornom smere. Dutina rozpad v neskorších štádiách infekcie HIV detegované iba v 20-30% prípadov, je spojená so zmenami v tkanivových reakcií na pozadí závažné imunodeficiencie.

Jasný klinický obraz môže prekonať vznik rozširovania počas 4-14 týždňov. U mnohých pacientov röntgenový lúč nemôže vôbec zistiť zmeny. Medzi klinickými prejavmi výskytu ťažkej intoxikácie: prudké potenie, teplota stúpa na 39 ^° C. V mnohých prípadoch sú pacienti trápi bolestivým kašľom s veľmi rozptýleným hlienom; môže byť neprítomný. U tretiny pacientov sa zistí kachexia.

Percento výdatkov baktérií u pacientov v "neskorých" štádiách infekcie HIV nie je väčšie ako 20-35%, čo je spojené s poklesom počtu prípadov tuberkulózy vo fáze rozpadu počas tohto obdobia. Tuberculinové testy v "oneskorených" štádiách infekcie HIV vo väčšine prípadov nie sú informatívne.

Pri patologickom vyšetrení odstránených lymfatických uzlín sa často určujú masívne konglomeráty s celkovou kazózou.

V morfologickej štúdii sú zaznamenané prevažne alteratívne reakcie (nekróza) - 76%. Rozširovanie je miliárdovej povahy, v mnohých prípadoch sa môže zistiť len s histologickým vyšetrením. Epitelioidné a obrovské bunky Pirogov-Langhans prakticky chýbajú a miesto typického prípadu tuberkulózy sa častejšie pozoruje nekróza koagulácie a hnisavé topenie. V odtlačkoch z týchto lokalít vo väčšine pozorovaní (72%) sa ukazuje veľmi veľký počet mykobaktériových tuberkulóz, porovnateľných s čistou kultúrou. V tejto súvislosti je pre pacientov v neskorších štádiách infekcie HIV (4B, 4B a 5) včasná detekcia tuberkulózy potrebné obzvlášť dôležité morfologické a bakteriologické vyšetrenie vzoriek biopsie.

Aj pre diagnostiku tuberkulózy a ďalších sekundárnych ochorení, v tomto období je vhodné použiť metódu PCR, ktorú možno detekovať genetický materiál patogénov v mozgovomiechovom moku, pleurálnej tekutiny, tekutina získaná výplachom, vzorky z biopsie.

Zložitosť diagnostiky tuberkulózy závisí od tejto skutočnosti. že väčšina pacientov vyvinúť iné sekundárne ochorenia: afty, viscerálnej kandidózy, recidivujúce herpes, symptomatickú CMV infekcia, HIV encefalopatia, Kaposiho sarkóm, mozgovej toxoplazmózy, pneumónia, kryptokokózy, aspergilóza.

Účinok liečby počas tohto obdobia závisí od včasnej detekcie atypicky sa vyskytujúcej tuberkulózy a od stanovenia adekvátnej liečby. Ak nie je tuberkulóza včas zistená, uskutoční sa zovšeobecnenie procesu a liečba sa stane neúčinnou.

[1], [2],

Identifikácia tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV

Odporúčam bezprostredne po diagnostikovaní HIV infekcie k rozvoju závažnej imunodeficiencie identifikáciu pacientov s vysokým rizikom skupiny s TB choroby pre následné sledovanie pre nich TB, ktorý v neskorších štádiách infekcie HIV, keď sa bude vyvíjať imunodeficiencia, by sa v pravý čas vymenovať preventívne alebo primárne priebehu liečby tuberkulózy.

Na prideľovanie osôb s vysokým rizikom tuberkulózy na infekciu HIV sa vykonávajú tieto činnosti:

• všetci novodiagnostikovaní pacienti s HIV infekciou musí vyšetriť lekár TBC, vyznačiť na ambulancii kartu podrobnú anamnézu zvýšeného rizika tuberkulózy. Pacient je informovaný o tuberkulóze a opatreniach na jeho prevenciu a odporúča mu, aby okamžite informoval odborníka na TBC, ak existujú symptómy charakteristické pre tuberkulózu na neplánované vyšetrenie a vyšetrenie:
• okamžite, keď sa vezme do úvahy aj ďalšie 1-2 krát za rok (v závislosti od rizika tuberkulózy a infekcie HIV kroku sa vykonáva rádiodiagnostika hrudnej dutiny (vytváranie rádiologické súbor na pacienta);
• na výpise z účtu chorých infekcie HIV sa vykonáva skúška tuberkulínový (2 TU), a potom v období dynamického pozorovania dať jej 1-2x ročne (v závislosti na riziku TBC a HIV ochorenie s výsledkami registračných na mape dispenzárne pozorovanie.

Počas obdobia dynamického sledovania pacientov s HIV infekciou pri identifikácii giperergii, zákruty alebo vznik reakcie na tuberkulín TB špecialistu na individuálnej báze, s prihliadnutím na HIV a ciele týchto fázach, aby rozhodol, či vymenovať chorý anti-TB drogy.

Na tvárach. Sputum izolátov, uskutočniť štúdiu na prítomnosť tuberkulózy mykobaktérií. V prípade výskytu klinických alebo laboratórnych prejavov extrapulmonálnej tuberkulózy, ak je to možné, vykoná sa bakteriologická štúdia príslušného vypúšťania a / alebo iných indikovaných metód vyšetrenia.

Všetci pacienti s infekciou HIV zo skupiny s rizikom tuberkulózy, hospitalizovaní v súvislosti so zhoršením celkového stavu, musia vyšetriť ftiziatrikári.

Klinické sledovanie pacientov trpiacich infekciou HIV z vysoko rizikovej skupiny tuberkulózy (ale bez klinických prejavov) vykonáva odborník na tuberkulózu v detekčnej diagnostike v centre AIDS. Organizácia takéhoto kabinetu v inštitúcii proti tuberkulóze povedie k tomu, že pacienti s imunodeficienciou sa dostanú do centra infekcie tuberkulózy.

Pacienti s príznakmi tuberkulózy sa posielajú na referenčnú diagnostiku na základe antituberkulózneho výdaja. Podstatou organizácie takejto kabinetu je prítomnosť samostatného vstupu do nej. Preto je minimalizovaná priesečník epidemiologicky nebezpečných pacientov s TBC a pacientov s rôznymi genetickými imunodeficienciami, ktorí prichádzajú do vyšetrovacieho zariadenia na TBC.

Screening tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV

V počiatočných štádiách infekcie HIV má tuberkulóza typický priebeh, takže screening počas tohto obdobia sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako u osôb bez nej.

Čítanie na mimoriadnom rokovaní tuberkulín u detí sú uvedené v prílohe G4 Poriadku Ministerstva zdravotníctva v Rusku od 21. Marca 2003, M2 109 "Na zlepšenie kontroly TB aktivít v Ruskej federácii."

V podmienkach vývoja imunodeficiencie u pacientov s infekciou HIV sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku tuberkulózy, takže je potrebné zvýšiť počet skríningových vyšetrení a zaviesť ďalšie metódy testovania tuberkulózy.

Diagnóza tuberkulózy v kombinácii s infekciou HIV

Pri detekcii tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV by kompletná klinická diagnóza mala zahŕňať:

• štádiu infekcie HIV;
• rozšírená diagnostika tuberkulózy a ďalších sekundárnych ochorení. Napríklad, v prípade, že pacient s HIV-infekcie v primárnych prejavov kroku (pokračuje rok od začiatku akútnu infekciu alebo sérokonverzie) v dôsledku zníženia prechodnej imunitného stavu tuberkulózy sa vyvinul, potom predstavujú diagnostikovaná infekcia HIV. štádiu primárnych prejavov (PI).

Nasleduje rozšírená diagnóza tuberkulózy (s prítomnosťou alebo neprítomnosťou vylučovania baktériami) a ďalšie sekundárne a následné sprievodné ochorenia. Klinická klasifikácia tuberkulózy, sa používa pre formulovanie jeho diagnózu, je uvedený v prílohe vyhlášky z ruského ministerstva zdravotníctva z 21. Marca 2003 № 109 "Na zlepšenie kontroly TB aktivít v Ruskej federácii."

Ak sa u pacienta s HIV infekciou po dokončení stupňa primárnych príznakov, a v neprítomnosti klinických príznakov indikujúcich imunitného zlyhania systému (alebo laboratórne prejavy imunitnej nedostatočnosti) vytvára obmedzený tuberkulóznej proces, je nepraktické do úvahy ako sekundárny ochorenia. V takom prípade diagnóza naznačuje latentný stupeň infekcie HIV.

Tuberkulóza u pacientov s infekciou HIV, ktorá sa vyvinula po ukončení štádia primárnych prejavov, indikuje stupeň sekundárnych ochorení za prítomnosti jedného z nasledujúcich faktorov:

• (CD4 <0,2 x ¹⁰⁹ / l) alebo diagnostikované na základe klinických prejavov (kandidóza, herpes atď.);
• šírenie tuberkulózneho procesu;
• významné zníženie reaktivity zaznamenané v morfologickej štúdii tkanív zahrnutých do tuberkulárneho procesu (napríklad lymfatická uzlina).

Liečba tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV

Liečba tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV zahŕňa dve oblasti.

• Organizácia riadenej liečby tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV.
  • Diagnóza tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV je potvrdená ftiziarkárnym TSVKK, ktorý zahŕňa lekára, ktorý dokončil špecializáciu na HIV infekciu a ktorý pozná charakteristiky tuberkulózy v neskorších štádiách infekcie HIV.
  • Liečba tuberkulózy u pacientov s infekciou HIV sa uskutočňuje v súlade so štandardnými režimami tuberkulóznej liečby schválenými Ministerstvom zdravotníctva Ruska, ale s prihliadnutím na zvláštnosti liečby tejto patológie u pacientov s infekciou HIV.
  • V priebehu chemoterapie monitoruje zdravotnícky personál príjem pacientov s antituberkulóznymi a antiretrovírusovými liekmi
  • Po skončení hlavného priebehu liečby tuberkulózy pokračuje dispenzarizácia pacientov s odborníkom na tuberkulózu, ktorý sa špecializuje na infekciu HIV, aby sa zabránilo opätovnému výskytu tejto choroby.
• Vysoko aktívna antiretrovírusová liečba.
• Vytvorenie systému psychologickej a sociálnej adaptácie pacientov s tuberkulózou v kombinácii s HIV infekciou.
  • Vedenie rutinného a krízového poradenstva pre pacientov, ich príbuzných alebo blízkych psychoterapeutov územného centra AIDS.
  • Pred začatím liečby je nutné vykonať rozhovor s pacientom, ktorého cieľom je podporiť -Moral pacienta, vysvetliť rozdiel medzi začiatkom a neskorých štádiách infekcie vírusom HIV, sa ho presvedčiť o nutnosti okamžitého dlhodobej liečbe v špecializovanej nemocnici, zameranú na pokračovanie života v rodine, s priateľmi a rodinou ľudia, možná pracovná činnosť. Pacient by mal byť informovaný o spôsoboch prenosu obidvoch infekcií, opatreniach na ich prevenciu, pravidlách komunikácie so sexuálnymi partnermi. Pri liečbe pacientov s TB a HIV treba neustále poskytuje psychologickú podporu pre zaistenie jednotky na prísne dodržiavanie liečebného režimu, abstinencie od užívania drog a alkoholu.
  • Komplexné poradenstvo pre sociálneho pracovníka územného centra AIDS pre pacientov, ich príbuzných alebo príbuzných v otázkach zamestnania, bývania, rôznych dávok atď.

Miesto ústavnej starostlivosti pre pacientov s tuberkulózou v kombinácii s infekciou HIV závisí od jej štádia a prevalencie v subjekte Ruskej federácie.

S malým počtom prípadov komorbidity v subjekte Ruskej federácie, ústavné liečba pacientov s TBC v štádiu sekundárne ochorenia špecialistov nesie HIV, ale je to nutné, po konzultácii s vysoko phthisiatrician. Je to spôsobené tým, že okrem liečby tuberkulózy u týchto pacientov je potrebná liečba infekcie HIV a diagnostika a liečba iných sekundárnych ochorení. Súčasne je potrebné dodržiavať všetky protiepidemické opatrenia týkajúce sa infekcie tuberkulózy.

V počiatočných štádiách infekcie HIV (2,3,4A) sú pacienti s TBC liečení ftiziatérmi s povinným poradenstvom špecialistov na HIV.

Pri detekcii HIV infekcie po prvýkrát u pacientov, ktorí sú hospitalizovaní v inštitúcii proti tuberkulóze, je potrebné epidemiologické vyšetrenie prípadu HIV infekcie. Na tento účel by centrum pre prevenciu a kontrolu AIDS v predmete Ruskej federácie, berúc do úvahy miestne podmienky, malo určiť postup pre jeho vykonávanie v zariadení proti tuberkulóze a odborníci zodpovední za aktuálnosť a kvalitu tejto práce.

Pri vysokej potrebe liečby komorbidity v subjekte Ruskej federácie je vytvorené špecializované oddelenie, ktorého zamestnanci sú zahrnutí aj ftiziári a lekári infekčných chorôb.

Indikácie na predpisovanie antiretrovírusovej liečby

Ciele vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie (HAART):

• predĺženie života;
• udržiavanie kvality života u pacientov s asymptomatickou infekciou;
• zlepšenie kvality života u pacientov s klinickými prejavmi sekundárnych ochorení;
• prevencia sekundárnych ochorení;
• zníženie rizika prenosu HIV.

Pri rozhodovaní o vymenovaní HAART, nevhodné správanie, ktoré je spojené s rizikom vzniku vírusových kmeňov, ktoré sú rezistentné voči iným ako lekárskym kritérií liekov, je potrebné vziať do úvahy sociálno-psychologické, ako je ochota pacienta a jeho schopnosť prijať predpísanú liečbu v plnej výške. V prípade potreby je potrebné stimulovať záujem pacienta o terapiu (poradenstvo, psychosociálna podpora atď.). Vyberte pre neho najvhodnejší plán užívania liekov. Pred vymenovaním lieku HAART pacient podpíše informovaný súhlas.

Prítomnosť infekcie HIV sama o sebe nie je indikátorom pre vymenovanie HAART. Príliš skoro je jeho vymenovanie neúplné a príliš neskoro dáva najhoršie výsledky.

Absolútne indikácie;

• klinické: štádia 2B, 2B alebo 4B, 4B v progresívnej fáze;
• laboratórium: množstvo CD4 je menšie ako 0,2 x ¹⁰⁹ / l. Relatívne indikácie:
• Klinické: štádium 4A (bez ohľadu na fázu). 4B, 4B vo fáze remisie;
• LABORATÓRIA: Počet CD4 rovný 0,2-0,35x10 ⁹ / L, hladina HIV RNA ("vírusová záťaž") je viac ako 100 tisíc kópií v 1 ml.

Ak existujú relatívne indikácie, niektorí odborníci a odporúčania odporúčajú začať liečbu a niektorí - pokračovať v sledovaní pacienta, až kým nie je predpísaný liečba. V tejto situácii odporúča Federálne výskumné centrum AIDS. Začať liečbu s aktívnou túžbou pacienta a dôvera v jeho dobré dodržanie liečby a tiež v prípade, že sú klinické aj laboratórne relatívne indikácie na liečbu súčasne.

Úroveň CD4 lymfocytov a HIV RNA sa berie do úvahy ako indikácia pre vymenovanie HAART, ak pacient nemá mesiac pred vyhodnotením pacientov zápalové ochorenia a očkovanie.

Ak je v laboratóriu. Indikácie na vymenovanie HAART sa objavia po prvýkrát a neexistujú žiadne klinické indikácie na začiatok liečby, potom sú potrebné opakované štúdie na vyriešenie problému liečby:

• s intervalom najmenej. 4 týždne pri hladine CD4 nižšej ako 0,2 x ¹⁰⁹ / l;
• s intervalom najmenej 1,2 týždňa s počtom CD4 0,2-0,35x10 / l.

Pri vymenovaní HAART na klinických indikáciách je potrebné mať na pamäti, že u pacientov užívajúcich psychofarmaká, plesňové a bakteriálne lézií (kože a slizníc, abscesy, celulitída, pneumónia, endokarditída. Sepsa, atď.), Často sa nevyvíjajú v dôsledku HIV infekcia, ale ako prejav imunitnej nedostatočnosti. S užívaním drog. V týchto prípadoch sa musí vyšetriť počet CD4-lymfocytov pre HAART.

Začatie liečby HAART u väčšiny pacientov sa odporúča pri režimoch obsahujúcich okrem dvoch liekov zo skupiny nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy HIV. Jeden liek zo skupiny nenukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy HIV. Avšak, v prípade, že pacient HIV infekcia 4B v kroku (progresívna fáza) úroveň CD4 lymfocytov menší 0,05h10 ⁹ / l alebo viac, než je počet HIV RNA 1 milión jednotiek v 1 ml, odporúčam začatím liečby s obvodmi, ktoré obsahujú jeden prípravok zo skupiny inhibítorov proteázy HIV a dvoch liekov zo skupiny nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy HIV.

Aktívne schémy antiretrovírusovej terapie na prvej línii

Odporúčaný režim HAART prvej línie:

• efavirenz 0,6 g jedenkrát denne + zidovudín 0,3 g 2-krát alebo 0,2 g 3-krát denne + lamivudín 0,15 g 2-krát denne.

U niektorých pacientov nemožno predpísať štandardný režim HAART (primárne z dôvodu rozsahu vedľajších účinkov liekov, ktoré sú v ňom obsiahnuté), najmä:

• Efavirenz je kontraindikovaný u tehotných žien a žien, ktoré plánujú (alebo nie vylučujú) tehotenstvo a pôrod na pozadí antiretrovírusovej liečby. Táto droga sa neodporúča ženám schopným plodu, ktorí nepoužívajú bariérové metódy antikoncepcie, ako aj tým, ktorí pracujú v noci;
• Zidovudín sa neodporúča u pacientov s anémiou a granulocytopéniou, ale na úrovni hemoglobínu menej ako 80 g / l namiesto zidovudínu môže byť stavudín zahrnutý do režimu HAART.

Pri určovaní absolútnych alebo relatívnych kontraindikácií liekov odporúčaných pre štandardnú schému je to rozdiel.

Ak pacient má hladinu alanín aminotransferázy zodpovedajúcu 2. Stupňu toxicity a viac, odporúča sa použiť HAART režimy s inhibítormi HIV proteázy.

Alternatívna schéma HAART prvého riadku:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsuly 2-krát denne + zidovudín 0,3 g dvakrát alebo 0,2 g 3-krát denne + lamivudín 0,15 g dvakrát denne.

Odporúčaný režim HAART pre tehotné ženy:

• nelfinavir 1,25 g dvakrát denne + zidovudín 03 g dvakrát alebo 0,2 g 3 krát denne + lamivudín 0,15 g dvakrát denne.

Viacnásobnosť laboratórnych štúdií na hodnotenie účinnosti a bezpečnosti lieku HAART:

• hladina HIV RNA a počet CD4 lymfocytov - 1 a 3 mesiace po nástupe HAART, potom raz za 3 mesiace;
• klinický krvný test - po 2 týždňoch. 1 mesiac, 3 mesiace po nástupe HAART, potom 1 každé 3 mesiace;
• biochemický krvný test - 1 a 3 mesiace po nástupe HAART, potom raz za 3 mesiace;
• v prítomnosti chronickej vírusovej hepatitídy - prvú štúdiu ALT 2 týždne po začiatku liečby HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Vlastnosti vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie u pacientov s tuberkulózou

Niektorí odborníci odporúčajú počkať až do dokončenia HAART prijímania antituberculosis prostriedky: v tomto prípade vedenie pacienta jednoduchšie, obaja infekcia sa lieči podľa štandardných režimov, vedľajšie účinky liekov, ktoré nie sú rozšírené. Avšak u pacientov s nízkym počtom CD4 buniek môže oneskorenie iniciácie HAART viesť k novým komplikáciám infekcie HIV a dokonca k smrti. Preto sa odporúča pacientom s tuberkulózou s veľmi vysokým rizikom progresie infekcie HIV (s počtom CD4 menej ako 0,2 10 ⁹ / l alebo so zovšeobecnením procesu tuberkulózy) neodporúča odložiť nástup HAART.

Nežiaduce udalosti s použitím antituberkulóznych liekov sa spravidla rozvíjajú v prvých 2 mesiacoch liečby. V tejto súvislosti sa odporúča začať liečbu HAART v intervale od 2 týždňov do 2 mesiacov od začiatku antituberkulóznej liečby. V závislosti od počtu CD4-lymfocytov.

Pacientom s tuberkulózou sa má predpísať primárny odporúčaný alebo alternatívny režim HAART.

Alternatívou môže byť efavirenz sachinavir / ritonavir (400/400 mg 2-krát denne, alebo 1600/200 mg 1 krát za deň), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 x denne) a abakavir (300 mg, 2 krát denne) ,

Namiesto toho efavirenz, ak nie sú k dispozícii žiadne iné alternatívy, je tiež možné použiť NVP (200 mg 1 krát za deň po dobu 2 týždňov a následne 200 mg 2 x denne.), Ktorý pozostáva z nasledujúcich schém: stavudín + lamivudín + nevirapinom alebo zidovudín + lamivudín + nevirapínom.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolizmus inhibítorov HIV proteázy

Rifamycíny (rifampicín a rifabutín) indukujú enzýmovú aktivitu metabolizmu cytochrómu P450 nesúci liečbu s NNRTI a inhibítory HIV proteázy, a preto znižujú sérové koncentrácie týchto antiretrovirotík. Na druhej strane tieto dve skupiny antiretrovírusových liekov tým istým mechanizmom zvyšujú sérové koncentrácie rifabutínu a rifampicínu. Interakcie liekov môžu viesť k neúčinnej antiretrovírusovej a zvýšenej toxicite antituberkulóznych liekov. TB liek rifabutín môže byť kombinovaný so všetkými inhibítory HIV proteázy (okrem saquinavir) a všetky nenukleozidových inhibítorov HIV reverznej transkriptázy. Ak pravidelne upravujete jeho dávku.

Tuberkulóza a materstvo

Tehotenstvo a pôrod sú sprevádzané reorganizáciou funkcií endokrinného systému, zmenami imunity, metabolizmu a rizikovými faktormi pre tuberkulózu. Incidencia gravidity a puerperas je 1,5-2 krát vyššia ako celkový výskyt tuberkulózy u žien. Tuberkulóza sa môže vyvinúť kedykoľvek v priebehu tehotenstva, ale zvyčajne v priebehu prvých 6 mesiacov po pôrode, tuberkulóza vznikajúce u žien počas tehotenstva a šestonedelia, ktoré zvyčajne oveľa závažnejšie ako odhalil pred tehotenstvom.

Tuberkulóza sa prvýkrát objavila počas tehotenstva

Ženy, ktoré trpia tuberkulózou počas tehotenstva, objavujú rôzne formy pľúcnej tuberkulózy.

Mladé, predtým neinfikované ženy, ktoré prešli primárnou infekciou tuberkulóznymi baktériami, často vykazujú primárnu tuberkulózu.

Opakuje sa reaktivácia endogénnej infekcie tuberkulózy. V tomto prípade je diagnostikovaná roztrúsená tuberkulóza alebo rôzne formy sekundárnej tuberkulózy. Závažný priebeh ochorenia s ťažkou intoxikáciou tuberkulózou môže mať nepriaznivý vplyv na vývoj plodu a viesť k spontánnemu potratu.

V prvom trimestri gravidity sú pôvodné prejavy tuberkulózy v dôsledku mierne silnej intoxikácie (slabosť, nevoľnosť, znížená chuť do jedla, strata hmotnosti) často spojené s gravidnou toxicitou. V druhej polovici gravidity sa tuberkulóza aj napriek výrazným morfologickým zmenám v pľúcach často vyskytuje bez významných klinických príznakov, čo značne komplikuje jej detekciu.

Vývoj tuberkulózy počas tehotenstva môže byť spojený s infekciou HIV. V týchto prípadoch sa tuberkulózne lézie nachádzajú nielen v pľúcach, ale aj v iných orgánoch.

Vplyv tehotenstva na tuberkulózu

Exacerbácia tuberkulózy počas tehotenstva sa u všetkých žien nevyvíja. Tuberkulóza je zriedka aktivovaná vo fázach zhutnenia a kalcifikácie a naopak, dochádza k ostrému zvýšeniu alebo progresii vo fázach aktívneho procesu. Zvlášť závažné výskyty sa vyskytujú u pacientov s fibrous-kavernóznou tuberkulózou. Prvá polovica tehotenstva a obdobia popôrodenia je pre exacerbáciu tuberkulózy najnebezpečnejšia. Ohniská v poporodenom období majú obzvlášť malígny charakter.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Vplyv tuberkulózy na priebeh tehotenstva a pôrodu

V závažných deštruktívne alebo šírených foriem TBC v dôsledku intoxikácie a nedostatku kyslíka často vyvinú toxikózy prvej a druhej polovice tehotenstva, sa vyskytujú predčasné pôrody. U novorodencov je fyziologická strata hmotnosti výraznejšia a oživenie je pomalšie. Včasné vymenovanie špecifickej terapie umožňuje zaradiť tehotenstvo do bezpečných dodávok, aby sa zabránilo exacerbácii popôrodného obdobia.

Diagnóza tuberkulózy pri infekcii HIV

TB u tehotných žien vykazujú pri kontrole na sťažnosti slabosť, únava, nadmerné potenie, strata chuti do jedla, úbytok telesnej hmotnosti, teploty low-grade a kašľa - suchý alebo s hlienom, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku. Pri výskyte takýchto sťažností by porodník-gynekológ ženskej konzultácie mal nasmerovať pacienta na antituberkulózny dispenzár. Test Mantouxu s 2 TE PPD-L sa vykonáva v klinických testoch na dispenzarizáciu, krv a moč. V prítomnosti hlienu sa baktérioskopické a bakteriologické metódy testujú na mycobacterium tuberculosis, a to pomocou PCR.

Röntgenové vyšetrenie počas tehotenstva sa vykonáva výnimočne v komplexných diagnostických situáciách, ktoré chránia plod oloveným štítom alebo zásterom.

Ak je podozrenie na tuberkulózu alebo potvrdenie diagnózy, vyšetria sa členovia rodiny tehotnej ženy.

[24], [25], [26], [27], [28],

Liečba tehotenstva u pacienta s tuberkulózou

Vo väčšine prípadov tuberkulóza nie je základom pre umelé ukončenie tehotenstva. Komplexná terapia proti tuberkulóze vám často umožňuje zachrániť tehotenstvo bez poškodenia zdravia matky a dieťaťa. Tehotenstvo zvyčajne udrží u pacientov s aktívnou tuberkulózou pľúc bez zničenia baktérií, a tuberkulózne zápal pohrudnice, rovnako ako u žien, ktorí už predtým trpeli komplikácie bez chirurgického zákroku na pľúcnej tuberkulózy.

Indikácie pre potrat u pacientov s tuberkulózou sú nasledovné:

• progresívny priebeh novo diagnostikovanej pľúcnej tuberkulózy, tuberkulózna meningitída, miliárd tuberkulózy:
• fibro-kavernózna, diseminovaná alebo cirrótická pľúcna tuberkulóza:
• pľúcna tuberkulóza v kombinácii s diabetes mellitus, chronické ochorenia iných systémov a orgánov s výrazným funkčným poškodením (pľúcno-srdcové, kardiovaskulárne, renálne zlyhanie);
• tuberkulóza pľúc, ktorá si vyžaduje chirurgickú intervenciu.

Prerušenie tehotenstva by malo byť so súhlasom ženy počas prvých 12 týždňov. Počas prípravy a po ukončení tehotenstva je potrebné posilniť liečbu proti tuberkulóze. Opakované tehotenstvo sa odporúča najskôr po 2-3 rokoch.

Tehotné ženy s diagnózou tuberkulózy spočíva na účte a sú pod dohľadom a okrsok phthisiatrician pôrodník. Po zistení tehotné progresívne tuberkulomy, kavernózna a Fibre-kavernózna tuberkulóze zo steru nevylučuje možnosť chirurgického zákroku na pľúcach pre rýchlu bakteriologických.

Pre doručenie je žena s tuberkulózou poslaná do špeciálnej materskej nemocnice. Ak taká materská nemocnica neexistuje. Pôrodník-gynekológ a ftihiatkár musia vopred informovať materskú porotu o organizačných opatreniach, ktoré vylučujú kontakt pacienta s zdravými matkami. Práca u pacientov s aktívnou tuberkulózou sa často vyskytuje závažnejšie ako u zdravých žien, s vyššou stratou krvi a ďalšími komplikáciami. Pri pľúcnej tuberkulóze s pľúcnou srdcovou nedostatočnosťou je v prípade prítomnosti umelého pneumotoraxu vhodné chirurgické podanie cisárskym rezom.

Intrauterinná infekcia Mycobacterium tuberculosis plodu je zriedkavé, mechanizmy, ako infekcia - hematogénne cez pupočnú žily alebo odsatím infikované plodovej vody. Po narodení je kontakt dieťaťa s pacientom s tuberkulózou s matkou z hľadiska primárnej infekcie mykobaktériou tuberkulózou a tuberkulózou veľmi nebezpečný.

Riadenie novorodencov pre tuberkulózu a infekciu HIV

Udržanie dieťaťa narodeného z matky s tuberkulózou:

• Ak je tehotná žena chorá aktívnou tuberkulózou, bez ohľadu na rozdelenie mykobaktéria tuberculosis, vykonajú sa tieto opatrenia:
  • lekári v materstve sú vopred informovaní o prítomnosti tuberkulózy u matky;
  • Matka je umiestnená do samostatnej schránky;
  • ihneď po narodení dieťaťa je izolovaná od matky;
  • premiestniť dieťa na umelé kŕmenie;
  • dieťa je očkované BCG;
  • dieťa je oddelené od matky počas obdobia vytvorenia imunity - nie menej ako 8 týždňov (dieťa je poslané domovom príbuzných alebo umiestnené pod označením na špecializovanom oddelení);
  • v prítomnosti kontraindikácií očkovania alebo nemožnosti odlúčenia je dieťaťom chemoprofylaxia;
  • Pred vypustením sa vykoná prieskum o budúcom prostredí dieťaťa.
  • pred vyprázdňovaním dezinfikujte všetky miestnosti;
  • matka je hospitalizovaná na liečbu.
• Ak bolo dieťa pred zavedením vakcíny BCG v kontakte s matkou (narodenie dieťaťa mimo zdravotníckeho zariadenia atď.). Vykonávajú tieto činnosti:
  • matka je hospitalizovaná na liečbu, dieťa je izolované od matky,
  • očkovanie proti tuberkulóze sa nevykonáva,
  • dieťaťu je predpísaný priebeh chemoprofylaxie počas 3 mesiacov;
  • po chemoprofylaxii Mantouxová reakcia s 2 TE;
  • s negatívnou reakciou Mantoux s 2 TE sa uskutoční očkovanie s BCG-M;
  • Po očkovaní zostáva dieťa od matky oddelené najmenej 8 týždňov.
• Ak nebola prítomnosť tuberkulózy u matky v tuberkulóznom dispenzare a detekcia tuberkulózy sa vyskytla po zavedení BCG vakcíny do dieťaťa, vykonali sa tieto opatrenia:
  • dieťa je oddelené od matky;
  • dieťaťu sa podáva preventívna liečba bez ohľadu na načasovanie zavedenia vakcíny BCG;
  • takéto deti sú v dispenzarizácii TBC pod prísnym dohľadom ako najviac ohrozená riziková skupina pre tuberkulózu.

Rodilnitsa 1-2 dni po narodení rontgenového vyšetrenia pľúc a pri zohľadnení bakteriologických údajov určujú ďalšiu taktiku týkajúcu sa možností dojčenia a potrebnej liečby.

Dojčenie novorodencov je povolené len pre matky s neaktívnou tuberkulózou, ktorá nevylučuje mycobacterium tuberculosis. Matka v tomto čase by nemala užívať anti-TB lieky, aby neovplyvnila tvorbu imunity po vakcinácii dieťaťa BCG.

Liečba tuberkulózy u tehotných žien s infekciou HIV

Liečba tuberkulózy u tehotných žien, ako aj u dojčiacich sa matky, sa uskutočňuje v súlade so štandardnými režimami chemoterapie a individualizácie zdravotnej taktiky. Pri výbere liekov musíte zvážiť:

• možné vedľajšie reakcie na kyselinu aminosalicylovú a etionamid vo forme dyspeptických porúch, preto by nemali byť predpisované v prípade toxikózy gravidity;
• embryotoxický účinok streptomycínu a kanamycínu, ktorý môže spôsobiť hluchotu u detí, ktorých matky boli liečené týmito liekmi;
• možný teratogénny účinok etambutolu, etionamidu.

Najmenej nebezpečným pre tehotné a plod je isoniazid. Mala by byť predpísaná na liečbu a na prevenciu exacerbácií tuberkulózy.