Časté močenie a ďalšie príznaky: bolesť, horúčka, opuch

Medzi poruchami spojenými s močovou funkciou urológovia venujú pozornosť takémuto príznaku, ako je zriedkavé močenie - zníženie objemu moču produkovaného obličkami (diuréza) a následne zníženie jeho vylučovania z močového mechúra.

Táto odchýlka sa nazýva oligúria (grécke oligos – málo + uron – moč), označená kódom R34 podľa ICD-10.

Je ťažké presne určiť normu vylúčeného moču, pretože tento biochemický proces závisí od príjmu tekutín, fyzickej aktivity a mnohých ďalších faktorov. Priemerný denný výdaj moču u zdravého dospelého človeka sa však považuje za 1,4 – 1,7 litra a počet močení vykonaných počas dňa sa môže pohybovať od piatich do siedmich. A prvými príznakmi oligúrie sú pokles týchto ukazovateľov o tretinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Podľa odborných odhadov Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (USA) postihuje oligúria ľudí všetkých vekových kategórií, ale častejšie sa zisťuje u novorodencov a v ranom detstve kvôli komorbiditám a vysokej chorobnosti vedúcej k dehydratácii. U mužských pacientov sa diagnostikuje o 11,5 % častejšie.

Z hľadiska frekvencie sa diagnóza „anúria a oligúria“ radí na siedme miesto v zozname symptómov spojených s problémami s močením a na druhom mieste medzi najnebezpečnejšími príznakmi nefrologických a urologických ochorení.

Podľa údajov publikovaných v Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti sa výskyt oligúrie a zníženého výdaja moču značne líši v závislosti od klinickej situácie. V Severnej Amerike sa tento príznak zaznamenáva u približne 1 % dospelých pacientov liečených urológmi a až u 5 % hospitalizovaných.

Akútne zlyhanie obličiek s oligúriou sa zisťuje u takmer 10 % pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov a po operácii srdca dosahuje 15 – 30 %. Navyše viac ako dve tretiny pacientov s anamnézou zriedkavého močenia nespĺňali kritériá pre hladinu kreatinínu v krvnom sére. A iba zníženie výdaja moču, ktoré sa pozoruje u viac ako polovice pacientov v kritickom stave, predurčilo výrazne vyššie riziko úmrtia.

Podľa oficiálnych štatistík zomreli v Spojených štátoch v roku 2015 dvaja pacienti na akútnu oligúriu a smrteľný výsledok u 683 pacientov so závažným klinickým priebehom ochorenia sa stal nevyhnutným kvôli zhoršeniu stavu v dôsledku zníženia objemu a frekvencie vylučovania moču.

[ 5 ]

Príčiny zriedkavé močenie

Hneď si všimnime, že zriedkavé močenie v horúčave nemá nič spoločné s patológiou: jednoducho, keď je teplota vzduchu príliš vysoká, telo sa chráni pred prehriatím zvýšeným potením a aby sa zabránilo dehydratácii a narušeniu homeostázy voda-soľ, autonómny nervový systém dáva obličkám „príkaz“ na zníženie aktivity vylučovania vody a zvýšenie jej reabsorpcie v tubuloch.

Extrarenálna oligúria je spojená s takými príčinami zriedkavého močenia, ako je obštrukcia močových ciest - ak sú čiastočne blokované nádorom v močovom mechúre alebo obličkovými kameňmi. Hoci medzi choroby a patologické stavy, pri ktorých sa objavujú príznaky zriedkavého močenia, urológovia v prvom rade zahŕňajú:

• dehydratácia tela (dehydratácia) v dôsledku straty tekutín v dôsledku dlhotrvajúceho vracania alebo hnačky, ako aj hyperhidróza v dôsledku horúčky a infekčnej intoxikácie;
• zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie pri akútnom zlyhaní obličiek (hepatorenálny syndróm) a chronickom zlyhaní obličiek;
• akútna tubulointersticiálna nefritída;
• pyelonefritída;
• glomerulonefritída (zápal obličkových glomerúl);
• dedičné polycystické ochorenie obličiek;
• renálna amyloidóza;
• cirhóza;
• chronické srdcové zlyhanie, ischemická choroba srdca, infarkt;
• myokarditída (zápal srdcového svalu);
• ťažká arteriálna hypertenzia (ktorá môže viesť k rozvoju arteriolárnej nefrosklerózy s čiastočnou renálnou dysfunkciou). Okrem toho hypertenzia zvyčajne sprevádza akútnu glomerulonefritídu, t. j. môže byť sekundárna k zmenám cievneho tonusu;
• hypotyreóza alebo autoimunitná tyreoiditída;
• autoimunitné poruchy, ako je systémový lupus alebo Goodpastureov syndróm.

Výdaj moču sa prudko znižuje pri rozvoji stavov vyžadujúcich okamžitý lekársky zásah: peritonitída a sepsa; kardiogénny a anafylaktický šok; hemouremický syndróm; krvácavý a hypovolemický (hemoragický) šok.

[ 6 ]

Rizikové faktory

Okrem všetkých uvedených ochorení patria medzi rizikové faktory oligúrie aj zvýšené vylučovanie hormónu hypofýzy vazopresínu (antidiuretického hormónu, ADH) – fyziologického regulátora vylučovania vody obličkami. K porušeniu jeho produkcie môže dôjsť v dôsledku poškodenia hypotalamu a hypofýzy: tvorba nádoru, trauma hlavy, infekčný zápal (meningitída alebo encefalitída), vrodené anomálie (hydrocefalus, atrofia mozočka atď.), patológie periférneho nervového systému.

Vysoká pravdepodobnosť výskytu tejto poruchy močenia je tiež pri onkologických ochoreniach postihujúcich pľúca, štítnu žľazu, urogenitálne orgány mužov a žien, gastrointestinálny trakt a pankreas; pri Ewingovom sarkóme a leukémii u detí a dospievajúcich.

Diuréza sa môže znížiť pri užívaní liekov, ako sú anticholinergiká a antihypertenzíva, slučkové diuretiká, aminoglykozidové a chinolónové antibiotiká, deriváty nitrofuránu, protinádorové lieky (metotrexát, cisplatina, alvocidib atď.).

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) inhibujú renálnu syntézu vazodilatačných prostaglandínov a ich použitie u detí s horúčkou a interkurentnou dehydratáciou spôsobuje akútnu oligúriu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

Pri nadmernej sekrécii ADH a následne pri významnom zvýšení jeho koncentrácie v krvnej plazme sa diuréza u dospelých môže znížiť na 0,4-0,5 litra za deň, čo v mnohých prípadoch vysvetľuje patogenézu zníženia počtu močení.

Nadmerná tvorba ADH sa teda pozoruje pri dehydratácii tela - keď sa prudko zníži objem medzibunkovej tekutiny a zníži sa počet močení - pri akútnych stavoch a ťažkých formách ochorení. To isté sa deje pri prudkom poklese objemu cirkulujúcej krvi (hypovolémia) - v prípadoch krvácania.

Syntéza tohto hormónu je zvýšená pri hypertenzii – v reakcii na zvýšené hladiny aldosterónu (hormónu kôry nadobličiek) a angiotenzínu II produkovaného obličkami. Ako súčasť systému, ktorý udržiava rovnováhu vody a soli (renín-angiotenzín-aldosterón), oba tieto neurohormóny spôsobujú zadržiavanie vody v tele, čím zvyšujú antidiuretický účinok vazopresínu.

Pri chronickom srdcovom zlyhaní a cirhóze pečene môže byť uvoľňovanie ADH výsledkom takzvaného osmotického spúšťača, keď neurotransmitery reagujú na nedostatok intravaskulárneho objemu krvi, ako keby išlo o hypovolémiu.

Nedostatok hormónov štítnej žľazy, spôsobený hypotyreózou alebo autoimunitnou tyreoiditídou, systematicky potláča metabolizmus a spôsobuje zriedkavé močenie.

A pri glomerulonefritíde a počiatočnom štádiu akútneho zlyhania obličiek sa proces filtrácie krvnej plazmy glomerulmi nefrónov spomaľuje, čo vedie k zníženiu diurézy a zníženiu počtu močení.

V prítomnosti onkológie je patogenéza vzniku oligúrie spojená so syndrómom lýzy nádorových buniek a uvoľňovaním zvýšeného množstva draslíka, fosfátu a dusíkatých báz do krvi. Ich rozklad kyselinou močovou vedie k hyperurikémii a hyperfosfatémii, v dôsledku čoho vysoké koncentrácie kyseliny močovej a fosforečnanu vápenatého v renálnych tubuloch zvyšujú riziko akútneho poškodenia obličiek a zníženej produkcie moču.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky zriedkavé močenie

Medzi ďalšie príznaky patrí zriedkavé močenie s opuchmi pri chronickom srdcovom zlyhaní a cirhóze pečene, glomerulonefritíde a zápale obličiek u detí. Opuchy v kombinácii s oligúriou, ako aj zvýšený smäd a zriedkavé močenie s výdatným pitím môžu byť prítomné v klinických príznakoch tretieho stupňa arteriálnej hypertenzie.

V prípadoch ich amyloidnej dystrofie s pravidelnou hemodialýzou sa pozoruje edém obličkového parenchýmu - so znížením počtu močení, proteinúriou a hematúriou.

U pacientov, ktorí utrpeli akútnu mozgovú príhodu, je zriedkavé močenie po cievnej mozgovej príhode (hemoragickej alebo ischemickej) súčasťou neurologických porúch. A to môže byť ďalším potvrdením rozsiahleho poškodenia mozgových štruktúr (hypotalamus, temporálna a frontálna zóna) v dôsledku ich krátkodobej hypoxie.

Zriedkavé močenie s bolesťou akejkoľvek lokalizácie sa vysvetľuje reflexným znížením diurézy: sympatický nervový systém reaguje na syndróm bolesti uvoľňovaním adrenalínu a norepinefrínu, čo zvyšuje hladinu vazopresínu, ktorý ovplyvňuje tvorbu moču v obličkách.

Pacienti s glomerulonefritídou, arteriolárnou nefrosklerózou a polycystickým ochorením obličiek sa sťažujú na zriedkavé močenie a bolesti chrbta. Zhoršený odtok moču z obličiek - vrodená hydronefróza u detí, ako aj rozvoj edému obličiek a močovodu u tehotných žien spôsobujú zníženie močenia, sprevádzané bolesťami chrbta, boku alebo brušnej dutiny, ako aj nevoľnosťou a vracaním. Pri acetonemickom syndróme sa pozorujú bolesti hlavy a bolestivé pocity v brušnej oblasti.

Upozornenie: hnedý moč a zriedkavé močenie sú znakom nedostatku tekutín v tele, čoho dôkazom je nadmerný obsah urochrómu (látky obsahujúcej žlčové pigmenty) v moči.

Zriedkavé močenie u dieťaťa

Normálna frekvencia močenia u detí sa značne líši a závisí od veku. Väčšina detí vo veku troch alebo štyroch rokov teda močí približne desaťkrát denne a dospievajúci - rovnako často ako dospelí.

Ale aj deti môžu trpieť oligúriou. Pravda, fyziologicky podmienené zriedkavé močenie u dieťaťa v prvých dvoch alebo troch dňoch po narodení je dôsledkom zavedenia laktácie u matky a mimomaternicového trávenia u dieťaťa. Ale v budúcnosti by prípady zníženého močenia a sýtejšej farby moču nemali zostať bez povšimnutia: tento príznak môže byť varovaním pred rozvojom dehydratácie, ktorú malé deti extrémne ťažko znášajú.

Okrem toho, u dojčiat oligúria s hmatateľnými obličkami naznačuje trombózu renálnych žíl, polycystické ochorenie obličiek, multicystickú dyspláziu alebo hydronefrózu.

Skúsenosti ukazujú, že dôvody častého močenia u detí sú v podstate rovnaké ako u dospelých, ale pri akýchkoľvek infekciách a hypertermii je príznak zníženej diurézy u detí výraznejší.

Podľa pediatrov sa tento príznak najčastejšie objavuje pri infekčných ochoreniach (vrátane respiračných vírusových ochorení) a akútnom zlyhaní obličiek u detí.

Zriedkavé močenie u žien

Okrem vyššie uvedených všeobecných dôvodov pre časté močenie u žien existujú aj špecifické dôvody – počas reštrukturalizácie tela spojenej s menopauzou a tehotenstvom.

Zriedkavé močenie počas tehotenstva sa najčastejšie pozoruje pri skorej toxikóze (v dôsledku častého vracania) a gestóze (so zvýšeným krvným tlakom). Okrem toho sa počas tehotenstva zvyšuje aktivita antidiuretického hormónu (ADH), čo je uľahčené zvýšením hladiny neurohormónu angiotenzinogénu v krvi - v reakcii na zvýšenie obsahu ženských pohlavných hormónov (estrogénu a estradiolu) v krvi, čo je pre tento stav prirodzené a ktorých receptory sa nachádzajú v orgánoch močového systému.

Počas menopauzy je oligúria vyvolaná funkčnými poruchami autonómneho nervového systému, čiastočne regulovanými neurohormónmi hypofýzy a hypotalamu, ako aj zmenami vo fungovaní endokrinného systému a celkového metabolizmu.

Zriedkavé močenie u mužov

Zriedkavé močenie u mužov sa spravidla pozoruje pri zlyhaní obličiek, urolitiáze, zápalových procesoch v močových orgánoch, nádoroch v močovom systéme, problémoch so srdcom, vysokom krvnom tlaku, ochoreniach mozgu alebo miechy.

Napríklad zriedkavé močenie s bolesťou, rezaním a kŕčmi v podbrušku môže byť spôsobené zúžením močovej trubice, hyperpláziou, adenómom alebo malígnym nádorom prostaty. Najčastejšie sa však v týchto prípadoch diagnostikuje ischúria - zadržiavanie moču v dôsledku neschopnosti úplne vyprázdniť močový mechúr.

Medzi nepriame faktory, ktoré narúšajú normálny proces močenia, môže patriť alkoholizmus (spôsobujúci cirhózu pečene), zneužívanie diuretík, intenzívna antibiotická liečba, nervové napätie atď.

Formuláre

Ako ste videli, patologické zníženie počtu močení môže byť spôsobené mnohými dôvodmi a v závislosti od etiológie sa oligúria - ako príznak poruchy močenia - delí na typy: primárna renálna, sekundárna renálna a extrarenálna.

Primárna renálna oligúria (renálna) priamo súvisí s poškodením štruktúry obličiek alebo ischémiou ich ciev. Patria sem vrodené patológie a dysfunkcie obličiek, zápalové procesy, akútna tubulárna nekróza, primárne glomerulárne ochorenia a cievne lézie (napríklad arteriolárna nefroskleróza).

Sekundárna renálna oligúria (prerenálna) je funkčná reakcia štrukturálne normálnych obličiek na nedostatočný krvný obeh (hypoperfúziu) počas krvácania, sepsy, šokových stavov, dehydratácie (spôsobenej vracaním, hnačkou, rozsiahlymi popáleninami), mozgových príhod, kardiovaskulárnych ochorení atď. Pre normalizáciu intravaskulárneho objemu - v dôsledku mobilizácie systému renín-angiotenzín-aldosterón a aktivácie sympatického nervového systému - dochádza k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie, zvyšuje sa reabsorpcia elektrolytov a vody a znižuje sa výdaj moču. Predstavuje dve tretiny všetkých diagnostikovaných prípadov zníženého močenia pri akútnom zlyhaní obličiek.

Extrarenálna oligúria (posternálna) označuje zriedkavé močenie v dôsledku mechanickej alebo funkčnej obštrukcie toku moču v močovode, močovom mechúre alebo močovej rúre.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikácie a následky

Vo všeobecnosti môže mať dlhotrvajúca močová insuficiencia a akútne zlyhanie obličiek závažné krátkodobé aj dlhodobé následky a komplikácie. Všetko závisí od etiológie, veku a stavu ostatných telesných systémov.

Avšak rozvoj akútneho zlyhania obličiek sa vyskytuje takmer v dvoch tretinách prípadov a u detí mladších ako jeden rok má závažné akútne poškodenie obličiek vyžadujúce substitučnú liečbu obličiek veľmi vysokú úmrtnosť (až 30 %).

V dôsledku zadržiavania tekutín, sodíka a draslíka v tele dochádza k narušeniu vodno-elektrolytovej homeostázy a acidobázickej rovnováhy, čo vedie k rozvoju metabolickej acidózy; komplikáciám kardiovaskulárneho systému (vrátane arteriálnej hypertenzie, srdcového zlyhania s arytmiou a pľúcnym edémom); hematologickým a neurologickým poruchám.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika zriedkavé močenie

Je ľahké odhaliť takýto príznak, ako je zriedkavé močenie: oligúria je definovaná, ak je výdaj moču u detí menší ako 1 ml na kilogram telesnej hmotnosti za hodinu a u dospelých menej ako 0,5 ml. Toto je jeden z klinických príznakov zlyhania obličiek spojených so zníženou diurézou.

Úsilie lekárov je zamerané na určenie príčin tohto príznaku, na čo je potrebné vyšetrenie. Robia sa krvné testy: všeobecné, biochemické, na hladinu kreatinínu, renínu, ADH, na prítomnosť nefrogénnych protilátok a imunoreaktivity; u mužov - na prítomnosť prostatického antigénu.

Pri akútnej oligúrii sa určuje hemodynamika s objemom cirkulujúcej krvi.

Vykonávajú sa testy moču: všeobecné (klinické), denné, bakteriologické, na hladinu sodíka, špecifickú hustotu a osmolalitu. V prípade potreby sa na objasnenie diagnózy predpisujú ďalšie laboratórne testy.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa vizualizáciu príslušných orgánov, na čo sa používa ultrazvukové vyšetrenie obličiek a močového mechúra, röntgen močovej rúry (uretrografia). Stanovujú sa znaky fungovania močového mechúra (plnenie, vyprázdňovanie a jeho rýchlosť), na čo sa vykonáva uroflowmetria a cystometria. V zriedkavých prípadoch je potrebné vyšetrenie magnetickou rezonanciou s použitím kontrastnej látky.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na spektrum ochorení s týmto príznakom môžu diferenciálnu diagnostiku vykonávať lekári rôznych špecializácií (s dodatočným vyšetrením). Všetky vyššie uvedené sa však v núdzových situáciách obmedzujú na krvné a močové testy.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liečba zriedkavé močenie

Je chybou si myslieť, že liečba zriedkavého močenia môže byť iba symptomatická - s pomocou diuretík; alebo že liečba ľudovými prostriedkami pomôže (čo je v tomto prípade neprijateľné, pretože väčšina použitých bylín má močopudné vlastnosti).

Urológovia varujú, že diuretiká sa používajú na liečbu sekundárnej renálnej oligúrie (t. j. spôsobenej hypertenziou, srdcovým zlyhaním alebo cirhózou pečene) - keď nie je narušená vylučovacia funkcia obličiek a v reakcii na účinok lieku budú schopné zabezpečiť plazmatickú filtráciu a tvorbu moču v normálnych objemoch.

Etiológia tohto príznaku a stav obličiek teda určujú spôsob liečby oligúrie a používané lieky a cieľom terapie je normalizácia močovej funkcie. A u väčšiny pacientov je akútny stav vhodný na intenzívnu liečbu bez vzniku závažného zlyhania obličiek.

Na zvýšenie diurézy v prípadoch sekundárnej (prerenálnej) oligúrie sa bežne podávajú slučkové diuretiká manitol (Mannitol, Diosmol, Renitol) alebo furosemid (intravenóznou kvapkovou injekciou); dávka sa vypočíta na základe telesnej hmotnosti. Užívanie týchto liekov vyžaduje sledovanie hladín sodíka a draslíka v sére.

A na zlepšenie intrarenálneho krvného obehu (ak pacient nemá ťažkú dehydratáciu) sa dopamín používa aj intravenózne.

Na obnovenie tekutín a zvýšenie diurézy sa deťom podáva parenterálne chlorid sodný vo forme izotonického roztoku, ako aj Ringerov roztok.

Na zvýšenie objemu moču v prípadoch zriedkavého močenia s edémom spojeným s chronickou srdcovou a nadobličkovou insuficienciou, hypertenziou alebo hypotyreózou sa môže použiť liek Tolvaptan (inhibítor antidiuretického hormónu), ktorý zvyšuje hladinu sodíka v krvi.

Prevencia

Priemerný dospelý človek vylúči močom približne 75 – 80 % denne prijatej tekutiny, takže hlavnou metódou prevencie zriedkavého močenia je optimálny pitný režim a kontrola množstva vody vstupujúcej do tela.

Lekári dôrazne odporúčajú prestať piť alkohol, liečiť existujúce choroby a užívať lieky iba v súlade s lekárskymi odporúčaniami.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Predpoveď

Na zdôraznenie skutočného nebezpečenstva prudkého poklesu frekvencie močenia a kritického poklesu produkcie moču obličkami stačí poznamenať veľmi vysoké percento smrteľných prípadov - pri absencii včasnej neodkladnej (často resuscitačnej) lekárskej starostlivosti. Ak sa zriedkavé močenie nechá bez povšimnutia, rozvoj tohto príznaku môže viesť k terminálnemu stavu.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]