Akútna tubulointersticiálna nefritída

Tubulointersticiálna nefritída nie je veľmi častá, ale toto ochorenie často zostáva nediagnostikované kvôli relatívnej nešpecifickosti klinických príznakov akútneho zlyhania obličiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny akútna tubulointersticiálna nefritída

Akútna tubulointersticiálna nefritída je charakterizovaná výraznými zápalovými zmenami v štruktúrach renálneho intersticiálneho priestoru s infiltráciou prevažne lymfocytmi (až 80 % všetkých buniek), ako aj polymorfonukleárnymi leukocytmi a granulómami, ktoré sa vyskytujú menej často. V epiteli tubulov sa určuje edém, bunková dystrofia a ložiská nekrózy. Imunohistochemické štúdie zvyčajne neodhaľujú usadeniny imunoglobulínov v intersticiálnom priestore.

Podrobná anamnéza nám umožňuje zistiť príčinu akútnej tubulointersticiálnej nefritídy. U viac ako 60 % pacientov je rozvoj ochorenia spôsobený užívaním liekov. Príspevok infekčných agensov k rozvoju akútnej tubulointersticiálnej nefritídy v súčasnosti klesá.

Skupina	Najčastejšie dôvody
Lieky	Antibakteriálne lieky Deriváty penicilínu, cefalosporíny, sulfónamidy, rifampicín, ciprofloxacín, erytromycín, vankomycín Nesteroidné protizápalové lieky Diuretiká Tiazidy, furosemid, triamterén, acyklovir, alopurinol, kaptopril, klofibrát, fenofibrát, H2 blokátory, omeprazol, interferón alfa, deriváty fenotiazínu, warfarín Iné
Infekcie	Bakteriálne: streptokoky, brucelóza, legionelóza, mykoplazma, syfilis, tuberkulóza, rickettsióza Vírusové: spôsobené cytomegalovírusom, vírusom Epstein-Barrovej, hantavírusmi, parvovírusom B19, HIV Parazitárne invázie: toxoplazmóza, leishmanióza
Systémové ochorenia	Sarkoidóza, systémový lupus erythematosus, Sjögrenova choroba a syndróm
Rôzne	Idiopatické Súvisí s jednostrannou alebo obojstrannou uveitídou

Akútna tubulointersticiálna nefritída sa vyvíja ako reakcia na väčšinu v súčasnosti používaných liekov, ale mnohé prípady možno pripísať ťažko predvídateľnej individuálnej intolerancii. Niektoré skupiny liekov (antibakteriálne lieky, NSAID) spôsobujú akútnu tubulointersticiálnu nefritídu obzvlášť často.

Akútna tubulointersticiálna nefritída spôsobená NSAID sa zvyčajne vyvíja roky po nepretržitom užívaní týchto liekov. Rizikovú skupinu tvoria predovšetkým starší pacienti. Mechanizmy vzniku proteinúrie, ktorá často dosahuje nefrotické úrovne, nie sú úplne objasnené; za najpravdepodobnejšie sa považuje priame poškodenie glomerulárnych štruktúr.

Infekcie a parazitárne invázie, ktoré sú hlavnou príčinou akútnej tubulointersticiálnej nefritídy v detstve, hrajú u dospelých výrazne menšiu úlohu. K rozvoju infekčnej akútnej tubulointersticiálnej nefritídy dochádza v septických podmienkach, niekedy sa v intersticiu tvoria mikroabscesy. Rizikovou skupinou pre vznik akútnej infekčnej tubulointersticiálnej nefritídy sú HIV-infikovaní ľudia, starší ľudia, pacienti s diabetes mellitus, ako aj tí, ktorí užívajú cytostatiká alebo imunosupresíva.

Akútna tubulointersticiálna nefritída sa pozoruje pri systémových ochoreniach: Sjögrenova choroba a syndróm, systémový lupus erythematosus a obzvlášť často pri sarkoidóze.

Špeciálny variant akútnej tubulointersticiálnej nefritídy, niekedy s extrémne rýchlym zhoršením funkcie obličiek, je charakteristický embóliou intrarenálnych artérií kryštálmi cholesterolu oddelenými od detritu lipidového jadra aterosklerotického plaku lokalizovaného v brušnej aorte alebo renálnych artériách. K uvoľňovaniu kryštálov cholesterolu do krvného obehu dochádza, keď je počas endovaskulárnych zákrokov, vrátane angiografických, ako aj pri traume a predávkovaní antikoagulanciami, narušená integrita fibróznej čiapky aterosklerotického plaku.

V prípadoch, keď sa príčina akútnej tubulointersticiálnej nefritídy nezistí, sa ochorenie nazýva idiopatické. Špeciálny variant idiopatickej tubulointersticiálnej nefritídy je opísaný v kombinácii s akútnou uveitídou (jednostrannou alebo obojstrannou). Ochorenie sa najčastejšie vyvíja u dospievajúcich dievčat a mladých žien.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky akútna tubulointersticiálna nefritída

Medzi príznaky akútnej tubulointersticiálnej nefritídy patria príznaky akútneho zlyhania obličiek (predovšetkým oligo- a anúria) a nešpecifické príznaky - horúčka.

Akútna tubulointersticiálna nefritída vyvolaná liekmi

Pre diagnostiku liekovou indukovanej etiológie akútnej tubulointersticiálnej nefritídy má veľký význam detekcia tzv. alergickej triády:

• horúčky;
• makulopapulárna vyrážka;
• artralgia.

Príznaky akútnej tubulointersticiálnej nefritídy vyvolanej liekmi závisia od lieku, ktorý spôsobuje poškodenie obličiek.

Akútna tubulointersticiálna nefritída spojená s užívaním betalaktámových antibiotík (najmä meticilínu, ktorý sa v súčasnosti prakticky nepoužíva) sa vyznačuje kombináciou liekovej alergickej triády s príznakmi rýchlo sa zhoršujúcej funkcie obličiek. Približne 1/3 pacientov potrebuje hemodialýzu.

Lieková etiológia akútnej tubulointersticiálnej nefritídy, najmä v prípadoch už rozvinutého akútneho zlyhania obličiek, je potvrdená skutočnosťou užívania liekov, často dlhodobo, bezprostredne pred nástupom ochorenia a vylúčením iných príčin poškodenia obličiek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akútna tubulointersticiálna nefritída pri systémových ochoreniach

U pacientov so sarkoidózou bol opísaný vývoj akútneho zlyhania obličiek v prítomnosti veľkého počtu sarkoidných granulómov v renálnom tubulointersticiu. Tento variant poškodenia obličiek sa zvyčajne pozoruje pri výraznej klinickej aktivite ochorenia.

Cholesterolová embólia intrarenálnych artérií sa považuje za špeciálny variant ischemickej choroby obličiek. Okrem významných intrarenálnych hemodynamických porúch spôsobujú cholesterolové embólie rozvoj akútnej tubulointersticiálnej nefritídy, ktorej zvláštnosťou je prevaha eozinofilov v zápalovom infiltráte. Charakteristická je oligo- a anúria, výrazné zvýšenie krvného tlaku a bolesť v bedrovej oblasti. Spolu s renálnymi artériami sa ako cieľ cholesterolových embólií často vyskytujú aj artérie dolných končatín (charakteristické sú typické ischemické bolesti), artérie čreva a pankreasu (príznaky „brušnej ropuchy“ a akútnej pankreatitídy) a koža. Cholesterolová embólia kožných artérií je sprevádzaná retikulárnym livedom a tvorbou trofických vredov. Zlyhanie obličiek, ku ktorému dochádza pri masívnej embólii cholesterolových kryštálov, je vo väčšine prípadov prakticky nezvratné.

Najcharakteristickejším klinickým príznakom poškodenia renálneho tubulointersticiálneho systému spojeného s užívaním čínskych bylín obsahujúcich kyselinu aristolochovú je zlyhanie obličiek rôzneho stupňa závažnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatická akútna tubulointersticiálna nefritída

Klinický obraz sa prejavuje smädom, polyúriou, postupne sa pridávajúcimi príznakmi zhoršenia funkcie obličiek, ako aj horúčkou a úbytkom hmotnosti. Predná uveitída predchádza objaveniu sa príznakov poškodenia obličiek alebo sa vyskytuje súčasne.

Diagnostika akútna tubulointersticiálna nefritída

Laboratórna diagnostika akútnej tubulointersticiálnej nefritídy

Zaznamenáva sa proteinúria; jej hodnota spravidla nepresahuje 1-2 g/deň. Proteinúria nefrotickej úrovne naznačuje súvislosť medzi akútnou tubulointersticiálnou nefritídou a užívaním NSAID. Akútna tubulointersticiálna nefritída je charakterizovaná hyperkreatininémiou, hyperkaliémiou, zvýšenou koncentráciou C-reaktívneho proteínu a niekedy zvýšenou sedimentáciou erytrocytov (ESR).

Pre tubulointersticiálnu nefritídu vyvolanú liekmi, ako aj pre embóliu intrarenálnych artérií kryštálmi cholesterolu, je charakteristická krvná eozinofília a eozinofúria. V moči sa často nachádzajú leukocytové bloky. Pri embólii sa tiež zaznamenáva zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) a koncentrácie C-reaktívneho proteínu v krvi.

Typickým príznakom akútnej tubulointersticiálnej nefritídy vyvolanej beta-laktámovými antibiotikami je hematúria, ktorá je pri tejto forme poškodenia obličiek iných etiológií extrémne zriedkavá. Okrem toho sa zistí zvýšenie sérovej aktivity pečeňových enzýmov; často - výrazná eozinofília.

Idiopatická akútna tubulointersticiálna nefritída sa vyznačuje zvýšením ESR, hypergamaglobulinémiou a eozinofíliou v krvi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Inštrumentálna diagnostika akútnej tubulointersticiálnej nefritídy

Ultrazvukové vyšetrenie odhalí normálnu alebo zväčšenú veľkosť obličiek. Zvýšená intenzita ultrazvukového signálu z renálnej kôry indikuje závažnosť intersticiálneho zápalu. Abdominálna počítačová tomografia je neinformatívna.

Biopsia kože môže potvrdiť diagnózu embólie cholesterolových kryštálov.

Liečba akútna tubulointersticiálna nefritída

Liečba akútnej tubulointersticiálnej nefritídy spočíva predovšetkým v riešení základnej príčiny, ako je vysadenie lieku alebo liečba infekcie. Vhodnosť predpisovania glukokortikosteroidov pri akútnej tubulointersticiálnej nefritíde vyvolanej liekmi nebola preukázaná. Ich použitie sa považuje za opodstatnené v prípadoch, keď zlyhanie obličiek pretrváva dlhšie ako 7 dní po vysadení lieku. Uprednostňujú sa krátke kúry s vysokými dávkami prednizolónu.

Prevencia akútnej tubulointersticiálnej nefritídy je možná iba s ohľadom na jej liekovú variantu. Predpisovanie liekov, ktoré môžu spôsobiť jej rozvoj u rizikových skupín (najmä u starších ľudí), by sa malo robiť s opatrnosťou. Dlhodobé užívanie týchto liekov, najmä vo vysokých dávkach, u starších a senilných pacientov je nežiaduce.