Glomerulonefritída - Prehľad informácií

Glomerulonefritída je skupina ochorení charakterizovaných zápalovými zmenami, najmä v glomeruloch obličiek, a pridruženými príznakmi glomerulonefritídy - proteinúriou, hematúriou, často retenciou sodíka a vody, edémmi, arteriálnou hypertenziou, zníženou funkciou obličiek.

Glomerulárne poškodenie je kombinované s rôznym stupňom tubulointersticiálnych zmien, najmä s dlhodobou masívnou proteinúriou. To zhoršuje klinické prejavy (predovšetkým arteriálnu hypertenziu) a urýchľuje progresiu zlyhania obličiek.

Glomerulonefritída môže byť primárna (idiopatická), ktorej klinické prejavy sú obmedzené iba na obličky, alebo sekundárna - súčasť systémového ochorenia (zvyčajne systémový lupus erythematosus alebo vaskulitída).

Treba poznamenať, že hoci možno na základe klinických a laboratórnych údajov predpokladať glomerulonefritídu, definitívna diagnóza je možná až po histologickom vyšetrení obličkového tkaniva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje glomerulonefritídu?

Príčiny glomerulonefritídy nie sú známe. Pri vzniku niektorých foriem glomerulonefritídy bola stanovená úloha infekcie - bakteriálnych, najmä nefritogénnych kmeňov beta-hemolytického streptokoka skupiny A (epidémie akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy sú realitou dodnes), vírusových, najmä vírusov hepatitídy B a C, HIV infekcie; liekov (zlato, D-penicilamín); nádorov a iných faktorov exogénneho a endogénneho pôvodu.

Infekčné a iné podnety vyvolávajú glomerulonefritídu spustením imunitnej odpovede s tvorbou a ukladaním protilátok a imunitných komplexov v glomeruloch obličiek a/alebo zosilnením bunkami sprostredkovanej imunitnej odpovede. Po počiatočnom poranení dochádza k aktivácii komplementu, náboru cirkulujúcich leukocytov, syntéze rôznych chemokínov, cytokínov a rastových faktorov, uvoľňovaniu proteolytických enzýmov, aktivácii koagulačnej kaskády a tvorbe lipidových mediátorových látok.

Čo spôsobuje glomerulonefritídu?

Histopatológia glomerulonefritídy

Kompletné diagnostické vyšetrenie biopsie obličiek zahŕňa svetelnú mikroskopiu, elektrónovú mikroskopiu a vyšetrenie imunitných depozitov zafarbených imunofluorescenciou alebo imunoperoxidázou.

Glomerulonefritída: Svetelná mikroskopia

Pri glomerulonefritíde je dominantná, ale nie jediná, histologická lézia lokalizovaná v glomeruloch. Glomerulonefritída je charakterizovaná ako fokálna (ak sú postihnuté iba niektoré glomeruly) alebo difúzna. V ktoromkoľvek danom glomerule môže byť lézia segmentálna (postihujúca iba časť glomerulu) alebo totálna.

Pri vyšetrení biopsie obličiek sa môžu vyskytnúť chyby:

• súvisí s veľkosťou vzorky tkaniva: pri biopsiách malej veľkosti môže byť rozsah procesu nesprávne určený;
• V úsekoch prechádzajúcich cez glomerulus môžu byť segmentálne lézie prehliadnuté.

Lézie môžu byť hypercelulárne v dôsledku proliferácie endogénnych endotelových alebo mezangiálnych buniek (nazývané „proliferatívne“) a/alebo infiltrácie zápalovými leukocytmi (nazývané „exudatívne“). Závažný akútny zápal spôsobuje nekrózu v glomeruloch, často fokálnu.

K zhrubnutiu steny glomerulárnej kapiláry dochádza v dôsledku zvýšenej produkcie materiálu, ktorý tvorí glomerulárnu bazálnu membránu (GBM), a akumulácie imunitných depozitov. Farbenie bioptickej vzorky striebrom je užitočné na jeho detekciu, pretože striebro farbí bazálne membrány a ostatnú matricu načierno. Farbenie odhaľuje napríklad dvojitý obrys glomerulárnej bazálnej membrány v dôsledku interpozície buniek alebo zväčšenia mezangiálnej matrice, čo sa inými metódami nezistilo.

Segmentálna skleróza je charakterizovaná segmentálnym kolapsom kapilár s akumuláciou hyalínového materiálu a mezangiálnej matrice, často s pripojením kapilárnej steny k Šumlyanského-Bowmanovej kapsule (tvorba adhézií alebo „synechií“).

Polmesiace (nahromadenie zápalových buniek v dutine Bowmanovej kapsuly) sa vyskytujú, keď závažné glomerulárne poškodenie vedie k ruptúre kapilárnej steny alebo Bowmanovej kapsuly, čo umožňuje plazmatickým proteínom a zápalovým bunkám vstúpiť do priestoru Bowmanovej kapsuly a hromadiť sa. Polmesiace pozostávajú z proliferujúcich parietálnych epitelových buniek, infiltrujúcich monocytov/makrofágov, fibroblastov, lymfocytov, často s fokálnym ukladaním fibrínu.

Polmesiace dostali svoj názov podľa vzhľadu, ktorý majú na rezoch renálneho glomerulu. Polmesiace spôsobujú deštrukciu glomerulov, rýchlo sa zväčšujú a stláčajú kapilárny zväzok, až kým nie je úplne uzavretý. Po uplynutí akútneho poškodenia sa polmesiace stanú fibrotickými, čo spôsobuje nezvratnú stratu funkcie obličiek. Polmesiace sú patologickým markerom rýchlo progresívnej glomerulonefritídy, ktorá sa najčastejšie vyvíja pri nekrotizujúcej vaskulitíde, Goodpastureovej chorobe, kryoglobulinémii a systémovom lupus erythematosus v dôsledku infekcií.

Poškodenie pri glomerulonefritíde nie je obmedzené len na glomeruly. Často sa vyvíja tubulointersticiálny zápal, výraznejší pri aktívnej a závažnej glomerulonefritíde. S progresiou glomerulonefritídy a odumieraním glomerúl dochádza k atrofii pridružených tubulov a rozvoju intersticiálnej fibrózy – čo je charakteristický obraz všetkých chronických progresívnych ochorení obličiek.

Glomerulonefritída: imunofluorescenčná mikroskopia

Na detekciu imunitných reaktantov v obličkovom tkanive sa používa imunofluorescencia a imunoperoxidázové farbenie. Ide o rutinnú metódu na vyhľadávanie imunoglobulínov (IgG, IgM, IgA), zložiek klasických a alternatívnych dráh aktivácie komplementu (zvyčajne C3, C4 a Clq) a fibrínu, ktorý sa ukladá v polmesiacoch a kapilárach pri trombotických poruchách (hemolyticko-uremický a antifosfolipidový syndróm). Imunitné usadeniny sa nachádzajú pozdĺž kapilárnych slučiek alebo v mezangiálnej oblasti. Môžu byť kontinuálne (lineárne) alebo diskontinuálne (granulované).

Granulované usadeniny v glomerulách sa často nazývajú „imunitné komplexy“, čo naznačuje ukladanie alebo lokálnu tvorbu komplexov antigén-protilátka v glomerulách. Termín „imunitné komplexy“ pochádza zo štúdií na experimentálnych modeloch glomerulonefritídy, kde existujú silné dôkazy o indukcii poškodenia glomerulov komplexmi antigén-protilátka so známym zložením. Pri ľudskej nefritíde je však len veľmi zriedkavé, že sa dá detegovať potenciálny antigén, a ešte zriedkavejšie je možné preukázať ukladanie antigénu spolu so zodpovedajúcimi protilátkami. Preto sa uprednostňuje širší termín „imunitné usadeniny“.

Glomerulonefritída: Elektrónová mikroskopia

Elektrónová mikroskopia je nevyhnutná na posúdenie anatomickej štruktúry bazálnych membrán (pri niektorých dedičných nefropatiách, ako je Alportov syndróm a nefropatia tenkej bazálnej membrány) a na lokalizáciu imunitných depozitov, ktoré sa zvyčajne javia ako homogénne a elektrónovo husté. Elektrónovo husté depozity sa pozorujú v mezangiu alebo pozdĺž kapilárnej steny na subendotelovej alebo subepiteliálnej strane glomerulárnej bazálnej membrány. Zriedkavo sa elektrónovo hustý materiál nachádza lineárne v glomerulárnej bazálnej membráne. Umiestnenie imunitných depozitov v glomeruloch je jedným z hlavných znakov pri klasifikácii rôznych typov glomerulonefritídy.

Glomerulonefritída, pri ktorej sa zvyšuje počet buniek v glomerule (hypercelulárnosť), sa nazýva proliferatívna: môže byť endokapilárna (spolu so zápalovými bunkami, ktoré migrovali z obehu, sa zvyšuje počet endotelových a mezangiálnych buniek) a extrakapilárna (zvýši sa počet parietálnych epitelových buniek, ktoré spolu s makrofágmi tvoria charakteristické oblúkovité zhrubnutia glomerulárnej kapsuly - polmesiace).

Glomerulonefritída, ktorá netrvá viac ako niekoľko týždňov, sa nazýva akútna. Ak ochorenie trvá rok alebo dlhšie, nazýva sa chronická glomerulonefritída. Glomerulonefritída s polmesiacmi vedie k zlyhaniu obličiek v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov, teda ide o rýchlo postupujúcu glomerulonefritídu.

Formy glomerulonefritídy

Klasifikácia glomerulonefritídy, rovnako ako predtým, je dnes založená na znakoch morfologického obrazu. Existuje niekoľko foriem (variantov) histologického poškodenia, ktoré sa pozorujú pri vyšetrení biopsie obličiek pomocou svetelnej, imunofluorescenčnej a elektrónovej mikroskopie. Táto klasifikácia glomerulonefritídy sa nezdá byť ideálna, pretože nemá jednoznačnú súvislosť medzi morfologickým obrazom, klinickým obrazom, etiológiou a patogenézou glomerulonefritídy: ten istý histologický variant môže mať rôznu etiológiu a rôzny klinický obraz. Navyše, tá istá príčina môže spôsobiť množstvo histologických variantov glomerulonefritídy (napríklad množstvo histologických foriem pozorovaných pri vírusovej hepatitíde alebo systémovom lupus erythematosus).

Formy glomerulonefritídy

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba glomerulonefritídy

Liečba glomerulonefritídy má nasledujúce ciele:

• posúdiť, aká veľká je aktivita a pravdepodobnosť progresie nefritídy a či odôvodňujú riziko použitia určitých terapeutických zásahov;
• dosiahnuť zvrátenie poškodenia obličiek (v ideálnom prípade úplné zotavenie);
• zastaviť progresiu nefritídy alebo aspoň spomaliť rýchlosť zhoršovania zlyhania obličiek.

Liečba glomerulonefritídy