Syndróm Goodpasture: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Goodpasture syndróm je autoimunitný syndróm, ktorý zahŕňa alveolárne  pľúcne krvácanie a glomerulonefritídu spôsobenú cirkulujúcimi anti-GBM protilátkami. Syndróm Goodpasture sa najčastejšie vyskytuje u ľudí s dedičnou predispozíciou, ktorí fajčia cigarety, ale možnými ďalšími faktormi sú vdýchnutie uhľovodíkov a vírusových infekcií dýchacích ciest. Symptómy Goodpastureho syndrómu zahŕňajú dýchavičnosť, kašeľ, únavu, hemoptýzu a / alebo hematúriu. Goodpastureho syndróm je podozrivý u pacientov s hemoptýzou alebo hematúriou a je potvrdený prítomnosťou anti-GVM protilátok v krvi. Liečba Goodpacersov syndróm zahŕňa plazmaferézu, glukokortikoidy a imunosupresíva, ako je cyklofosfamid. Prognóza je priaznivá, ak sa liečba začne pred vznikom respiračnej alebo renálnej insuficiencie.

Syndróm Goodpasture bol prvýkrát popísaný Goodpastherom v roku 1919. Goodpastureov syndróm je kombinácia glomerulonefritídy a alveolárneho krvácania za prítomnosti anti-GVM protilátok. Goodpastureov syndróm sa najčastejšie prejavuje kombinácia difúzneho alveolárneho krvácania a glomerulonefritídy, ale niekedy spôsobí izolovaný glomerulonefritídu (10-20%), alebo ochorenie pľúc (10%). Muži sú chorí častejšie ako ženy.

[1], [2]

Čo spôsobuje syndróm Goodpasture?

Príčina ochorenia nie je presne stanovená. Predpokladá sa genetická predispozícia k syndrómu Goodpasture, jeho marker sa považuje za prítomnosť HLA-DRW2. Existuje pohľad na možnú úlohu prenosu vírusovej infekcie (vírus hepatitídy A a iných vírusových ochorení), výrobné riziká, lieky (najmä D-penicilamín).

Základom patogenézy Goodpastureho syndrómu je tvorba autoprotilátok k bazálnym membránam kapilár glomerulov obličiek a alveol. Tieto protilátky patria do triedy IgG, viažu sa na protilátky bazálnych membrán v prítomnosti zložky C3 komplementu, po ktorej nasleduje vývoj imunitného zápalu obličiek a pľúcnych alveol.

Anti-GVM-protilátky proti non-kolagénne (NC-1) domény OS reťazca kolagénu typu IV, čo je najvyššia koncentrácia je v bazálnej membráne obličkových a pľúcnych kapilár. Vystavenie environmentálnymi faktormi - fajčenie, vírusové Ari a inhalačné hydrogénuhličitan kašou (častejšie) - a menej často, pneumónia aktivuje prezentáciu antigénu pľúcnych kapilár cirkulujúcich protilátok u jedincov s dedičnou predispozíciou (najčastejšie nosiče HLA-DRwl5, - DR4 a - DRB1 alely ). Cirkulujúci anti-GVM-protilátky sa viažu k bazálnej membráne, fixáciu komplementu a indukovať bunkovú zápalovú odpoveď vedie k vývoju glomerulonefritídy a / alebo pľúcna kapillyarita.

Možno, že je bežné automobilovej antigény glomerulárnej bazálnej membrány kapilárami obličiek a pľúcnych mechúrikov. Autoantigén sa tvorí pod vplyvom poškodzujúceho účinku etiologického faktora. Neznámy etiologický faktor poškodzuje a upravuje štruktúru bazálnych membrán obličiek a pľúc. Vylučovanie degradačných produktov tvorená základnej membrány obličkových glomerulov v ich porážke spomaľuje a znižuje, ktorý, samozrejme, je predpokladom pre rozvoj autoimunitné deštrukcie obličiek a pľúc je stále úplne neznáme, ktoré zložkou bazálnej membrány sa stáva auto-antigén. V súčasnej dobe sa predpokladá, že sa jedná o vnútorné štrukturálne zložkou bazálnej membrány obličiek glomerulárnej kolagén a3 reťazca typu 4.

Vytvorené imunitný komplexy sú uložené pozdĺž glomerulárnej bazálnej membrány kapilár, čo vedie k procesu vývoja v imunitných glomeruloch obličiek (glomerulonefritída), a alveoly (alveolitída). Hlavné bunky sa podieľajú na vývoji imunitného zápalu, sú T-lymfocyty, monocyty, endotelové bunky, polymorfonukleárnych leukocytov, alveolárna makrofágy. Interakcia je medzi molekulárnych mediátorov, cytokínov (rastové faktory - krvné doštičky, inzulín, b-mení; interleukín-1, faktor nekrotizujúci nádory, atď.). Hlavnou úlohou vo vývoji imunitného zápalu hrajú metabolity kyseliny arachidónovej, voľné kyslíkové radikály, proteolytické enzýmy, adhézne molekuly.

Vo vývoji alveolitídy u Goodpastureho syndrómu je veľmi dôležitá aktivácia alveolárnych makrofágov. V aktivovanom stave uvoľňujú asi 40 cytokínov. Cytokíny skupiny I (chemotaxíny, leukotriény, interleukín-8) zvyšujú tok polymorfonukleárnych leukocytov do pľúc. Cytokíny skupiny II (rastové faktory - trombocyty, makrofágy) podporujú pohyb fibroblastov do pľúc. Alveolárne makrofágy produkujú aj aktívne formy kyslíka, proteázy, ktoré poškodzujú pľúcne tkanivá.

Pathomorfológia Goodpastureho syndrómu

Hlavné pathomorfologické prejavy Goodpastureho syndrómu sú:

• primárna lézia mikrocirkulačného lôžka obličiek a pľúc. V pľúcach je obraz venúlov, arteriolitov, kapilaritídy s výraznou deštrukciou a proliferáciou; porážka kapilár sa pozoruje hlavne v medzibunávkových septach, alveolitída s hemoragickým exsudátom sa rozvíja v alveolách. Poškodenie obličiek je charakterizované vývojom extrakapilárnej proliferačnej glomerulonefritídy, po ktorej nasleduje tvorba hyalinózy a fibrózy, čo vedie k rozvoju zlyhania obličiek;
• ťažké intraalveolárne krvácanie;
• vývoj hemosiderózy pľúc a pneumokleróza rôznej závažnosti v dôsledku vývoja alveolitídy.

Symptómy syndrómu Goodpasture

Choroba najčastejšie začína klinickými prejavmi pľúcnej patológie. Hemoptýza je najvýznamnejším príznakom; hemoptysis ale môže byť prítomný v prítomnosti krvácavých prejavov a pacient môže byť detekovaná iba infiltratívny zmeny v röntgen hrudníka alebo infiltrovať a syndrómu a / alebo zlyhanie dýchacieho stresu. Často sa vyvíja dyspnoe (hlavne s fyzickou aktivitou), kašeľ, malátnosť, postihnutie, bolesť na hrudníku, horúčka a strata hmotnosti. Až 40% pacientov má makrohematúru, hoci pľúcne krvácanie môže predchádzať renálnym prejavom po celé týždne a roky.

Počas hemoptýzy môže dôjsť k zvýšeniu dyspnoe. Obavy sú tiež slabosťou, postihnutím.

Symptómy Goodpastureho syndrómu sa menia počas dlhého časového obdobia od čistých pľúc po auskultáciu až po praskajúce a suché sipot. Niektorí pacienti majú periférny edém a bledosť v dôsledku anémie.

Pri vyšetrení sa venuje pozornosť bledosti pokožky, cyanóze slizníc, zákalu alebo výraznému edému tváre, zníženiu svalovej sily, strate telesnej hmotnosti. Teplota tela je zvyčajne zvýšená na horúčkovité číslice.

S perkusiou pľúc sa dá zistiť skrátenie perkusného zvuku na obrovských miestach pľúcneho krvácania, ale toto je zriedkavé, zvyčajne nie je žiadna zmena v perkusnom zvuku.

Charakteristickým auskulatívnym znakom Goodpastureho syndrómu je suchý a vlhký sipot, počet sa výrazne zvyšuje počas alebo po hemoptýze.

V štúdii kardiovaskulárneho systému detekovaný hypertenzie môže zvýšiť hranice relatívnej nudou srdce na ľavej strane, tlmené srdcové ozvy, mäkký systolický šelest, s rozvojom ťažkou obličkovou nedostatočnosťou zobrazí perikardiálna trenie. S progresívnym ochorením obličiek na pozadí výrazného hypertenzie môže vyvinúť akútne zlyhanie ľavej komory s obrazom srdcového astmy a pľúcny edém. Zvyčajne sa táto situácia vyvíja v terminálnom štádiu ochorenia.

Zvyčajne sa poškodenie obličiek prejaví neskôr po určitom čase po vzniku pľúcnych symptómov. Charakteristické klinické príznaky renálnej patológie sú hematúria (niekedy makrohematúria), rýchlo sa vyvíjajúce zlyhanie obličiek, oligoanúria, arteriálna hypertenzia.

V 10-15% prípadov, Goodpastureov syndróm začína s klinickými príznakmi obličkovej patológie - existujú kliniky glomerulonefritídy (oligúria, edém, hypertenzia, bledosť označený) a potom sa pripojil príznaky pľúcnej lézie. Mnohí pacienti môžu mať myalgiu, artralgiu.

Bez ohľadu na možnosti, je Goodpastureov syndróm vo väčšine prípadov ťažký, ochorenie postupuje neustále, dochádza k závažnému pľúcnemu a renálnemu zlyhaniu. Očakávaná dĺžka života pacientov od nástupu ochorenia sa pohybuje od niekoľkých mesiacov do 1-3 rokov. Najčastejšie pacienti umierajú z uremie alebo pľúcneho krvácania.

Diagnóza syndrómu Goodpasture

Diagnóza vyžaduje identifikáciu Goodpastureov syndróm séra anti-GVM protilátok nepriamu imonufluoreskujúca alebo, ak je k dispozícii, priamym enzyme-linked ImmunoSorbent assay (ELISA) s rekombinantnými ľudskými NC-1, ako je. Ďalšie sérologické testy, ako je test na antinukleárne protilátky (ANA), sa používajú na detekciu SLE titer antistreptolisin-O - identifikovať post-streptokokovú glomerulonefritídu, ktoré môžu byť príčinou mnohých prípadov pľúcnej-obličkovej syndróm. ANCA sú pozitívne (v periférnych vzorkách) v 25% prípadov Goodpastureho syndrómu. V prítomnosti glomerulonefritídy (hematúria, proteinúria, kalov erytrocytov v teste moču a / alebo zlyhanie obličiek) môže byť priradená biopsiu obličiek. Rýchlo postupujúcej fokálnej segmentálnej nekrotizujúci glomerulonefritídy s progresívnou biopsiou detekovaná v Goodpastureov syndróm a všetky ostatné príčiny pľúcnej-obličkovej syndróm. Imunofluorescenčné farbenie obličiek alebo pľúcneho tkaniva klasicky ukazuje lineárny nanášanie pozdĺž glomerulárnej IgG alebo alveolárnych kapilár. To tiež sa vyskytuje v diabetickej obličiek a fibrilárnych glomerulonefritída - zriedkavé ochorenie spôsobené pľúcnej-obličkovej syndróm, ale GBM stanovenie protilátok u týchto ochorení je nešpecifická.

Pľúcne funkčné testy a bronchoalveolárnej laváž nie sú diagnostický Goodpastureov syndróm, ale môže byť použitý pre potvrdenie prítomnosti difúzneho alveolárneho krvácania u pacientov s glomerulonefritídou a pľúcne infiltráty, ale bez hemoptysis. Výplachu, ktorý zostáva po opakovanom praní hemoragický umožňuje potvrdiť difúzna syndróm hemoragickú, najmä so súčasným poklesom hematokritu.

[3],

Laboratórna diagnostika syndrómu Goodpasture

1. Všeobecný krvný test. Charakteristická nedostatočnosť železa hypochromická anémia, hypochromia, anizocytóza, poikilocytóza erytrocytov. Existuje tiež leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, významné zvýšenie ESR.
2. Všeobecná analýza moču. V moči sa deteguje proteín (stupeň proteinúrie môže byť významný), valce (granulárne, hyalínne, erytrocytové), erytrocyty (môžu to byť makrohematúra). Keď sa progresia chronického zlyhania obličiek znižuje, relatívna hustota moču vo vzorke Zimnitsky vyvíja isohypontenúru.
3. Biochemický krvný test. V krvi dochádza k zvýšeniu hladín močoviny, kreatinínu, haptoglobínu, serumukoidu, a2 a gama globulínu, čo je zníženie obsahu železa.
4. Imunologický výskum. Môže dôjsť k zníženiu počtu supresorov T-lymfocytov, objavujú sa cirkulujúce imunitné komplexy. Protilátky k bazálnej membráne kapilár glomerulov a alveolov sú detegované nepriamou imunofluorescenciou alebo rádioimunoanalýzou.
5. Analýza spúta. Existuje veľa červených krviniek v spúte, hemosideríne, siderofágoch.

Inštrumentálna diagnostika syndrómu Goodpasture

1. Röntgenové vyšetrenie pľúc. Charakteristické rádiografické znaky sú pľúcne infiltráty v bazálnej oblasti s rozšírením na dolnú a strednú časť pľúc, ako aj progresívne symetrické obojstranné mraky podobné infiltráty.
2. Skúmanie funkcie vonkajšieho dýchania. Spirografia odhaľuje reštriktívny typ respiračného zlyhania (zníženie GEL), pri progresii choroby sa pridáva obštrukčný typ respiračného zlyhania (zníženie FEV1, index Tiffno).
3. EKG. Existujú príznaky výraznej myokardiálnej dystrofie anemickej a hypoxickej genézy (pokles amplitúdy T-vlny a ST-intervalu v mnohých vedeniach, častejšie v ľavom hrudníku). Pri ťažkej arteriálnej hypertenzii sú príznaky hypertrofie myokardu ľavej komory.
4. Skúmanie zloženia krvi v plyne. Ukazuje sa arteriálna hypoxémia.
5. Vyšetrenie vzoriek biopsie pľúc a obličiek. Pre konečné overenie diagnózy sa vykoná biopsia pľúcneho tkaniva (otvorená biopsia) a obličiek, ak nie je možné presne diagnostikovať túto chorobu neinvazívnymi metódami. Vykonáva sa histologické a imunologické vyšetrenie bioptických vzoriek. Typické pre Goodpastureov syndróm sú nasledovné príznaky:
   • prítomnosť morfologických znakov glomerulonefritídy (najčastejšie extrakapilárne), hemoragickej alveolitídy, hemosiderózy a intersticiálnej fibrózy;
   • detekcia imunofluorescenčnou metódou lineárneho ukladania zložiek IgG a C3-komplementu na bazálne membrány pľúcnych alveol a renálnych glomerulov.

Diagnostické kritériá pre syndróm Goodpasture

Pri diagnostikovaní syndrómu Goodpastureho odporúčame použiť nasledujúce kritériá.

1. Kombinácia pľúcnej patológie a patológie obličiek, t.j. Hemoptýza (často pľúcne krvácanie), dyspnoe a príznaky glomerulonefritídy.
2. Trvalý priebeh ochorenia s rozvojom respiračného a obličkového zlyhania.
3. Vývoj anémie s nedostatkom železa.
4. Identifikácia viacerých obojstranných mrakovitých infiltrátov pri röntgenovom vyšetrení pľúc na pozadí sieťovej deformácie pľúcneho vzoru.
5. Detekcia krvi vysokých titrov cirkulujúcich protilátok na bazálnu membránu renálnych glomerulov a alveol.
6. Detekcia lineárnych usadenín zložiek IgG a C3 komplementu na bazálnych membránach glomerulárnych kapilár a alveol.
7. Absencia iných systémových (okrem pľúcnych a obličkových) prejavov.

[4], [5], [6], [7]

Diferenciálna diagnostika Goodpastureho syndrómu

Goodpastureov syndróm sa musí diferencovať s množstvom ochorení, ktoré sa prejavujú hemoptýzou alebo pľúcnym krvácaním. Je nutné vylúčiť nádorové ochorenie priedušiek a pľúc, tuberkulóza, pľúcny absces, bronchiektázia, ochorenia srdca a ciev (čo vedie k hromadeniu a hypertenzie v malom kruhu), systémová vaskulitída, hemoragická diatéza.

[8], [9], [10]

Program kontroly pri Goodpastureovom syndróme

1. Bežné krvné testy, testy moču.
2. Biochemický krvný test: stanovenie obsahu celkových proteínových a proteínových frakcií, kreatinínu a močoviny, transamináz, serumukoidu, haptoglobínu, fibrínu, železa.
3. Analýza spúta: cytologické vyšetrenie, definícia siderofágov.
4. Imunologické štúdie: Stanovenie B a T lymfocytových subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov, cirkulujúcich imunokomplexov, protilátky proti glomerulárnej bazálnej membrány a alveolárnej púčiky.
5. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
6. EKG.
7. Spirograph.
8. Vyšetrenie vzoriek biopsie pľúc a obličiek.

Liečba syndrómu Goodpasture

Liečba Goodpastureov syndróm zahŕňajú denne alebo každý druhý deň, plazmaferéza držané po dobu 2-3 týždňov (plazmozameschenie 4 I), aby sa odstránili aHTH-GBM-protilátka v kombinácii s intravenózne glukokortikoidov (metylprednizolónu zvyčajne 1 g po dobu najmenej 20 minút denne trikrát prednizón 1 mg / kg telesnej hmotnosti denne) a cyklofosfamid (2 mg / kg 1 krát za deň) po dobu 6-12 mesiacov, aby sa zabránilo vzniku nových protilátok. Terapia sa môže znížiť, keď prestane zlepšenie funkcie pľúc a obličiek. Dlhodobá úmrtnosť je spojená so stupňom poškodenia funkcie obličiek na začiatku ochorenia; pacienti, ktorí potrebujú dialýzu na začiatku, rovnako ako tí, ktorí mali viac ako 50% nefrónov s mesiačiky na biopsiu, majú mieru prežitia menej ako 2 roky, a často vyžadujú dialýzu, ak je ponechaná transplantácii obličiek. Hemoptýza môže byť dobrým prognostickým znakom, pretože vedie k skoršej detekcii choroby; Menšia časť pacientov, ktorí sú ANCA-pozitívni, reagujú lepšie na liečbu Goodpastureho syndrómu. Relaps sa vyskytuje v malej percento prípadov a je spojená s pokračovaním fajčenia a infekcie dýchacích ciest. U pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek, ktorých transplantácii obličiek, ochorenie môže opakovať v transplantácii bola vykonaná.

Čo je Goodpastureov syndróm?

Goodpastureov syndróm často rýchlo postupuje a môže byť smrteľný, ak sa nedosiahne rýchla diagnostika a liečba Goodpastureho syndrómu; prognóza je priaznivá, keď liečba začína pred vznikom respiračného alebo renálneho zlyhania.

Okamžité prežitie v čase pľúcneho krvácania a respiračného zlyhania je spojené so zabezpečením priechodnosti dýchacích ciest; Endotracheálne zistenie a umelá ventilácia sa odporúčajú u pacientov s hraničnou hladinou arteriálnych krvných plynov a ohrozením respiračného zlyhania.