Otvorené zranenia a trauma močového mechúra

Informácie o frekvencii otvorených (penetrujúcich zranení) poškodenia močového mechúra sú do značnej miery rozporuplné. Podľa rôznych autorov sú otvorené poranenia a traumy močového mechúra spĺňané v 0,3-26% ranených a zranených. Počas Veľkej vlasteneckej vojny v otvorených poranení (rany), močového mechúra u 6,4% zranenia v oblasti panvy, 24,1% - v žalúdku, a 19,3% - medzi mužmi s ranami urogenitálneho traktu.

Intraperitoneálne rany predstavovali 27,2% všetkých zranení močového mechúra a medzi nimi len 13,8% bolo izolovaných. Najčastejšie intraperitoneálne rany boli kombinované s poškodením čreva. Extraperitoneálne rany boli zaznamenané v 72,8% prípadov, z ktorých bolo izolovaných 32,8%.

Presné údaje o počte strelných rán kombinovaných močový mechúr počas bojových operácií v moderných lokálnych vojenských konfliktov nie je vzhľadom na skutočnosť, že vziať do úvahy najmä v prípade štatistických správ v strelou skupiny v žalúdku, a často nie sú diagnostikované. Podľa niektorých autorov však tento ukazovateľ jednoznačne vzrástol ako vývoj vojenského vybavenia, zbrojenia a úrovne opatrení na evakuáciu. Poranenia močového mechúra sú klasifikované ako vážne poranenia.

Faktory určujúce závažnosť poranení močového mechúra kombinované:

• druh zranenia (guľka, roztrieštenie, výbušné rany);
• funkčný stav pohlavných orgánov v momente poranenia (napríklad stupeň plnenia močového mechúra močom);
• druh poškodenia (intraperitoneálne alebo extraperitoneálne);
• postupnosť prechodu zraneného projektilu tkanivami a orgánmi;
• súvisiace zranenia a choroby.

Prírodné kombinované rany močového mechúra sú jednorazové alebo viacnásobné.

Hlavné skupiny s rôznymi variantmi rany orgánov pohlavných orgánov.

• prostaty;
• zadná časť močovej trubice;
• mochetochnyky;
• pohlavné orgány;
• zranenia iných orgánov brucha a panvy (tenké, spievané konečník)
• orgány iných anatomických oblastí (hlava, chrbtica, krk, hrudník, brucho, končatiny).

Strelné rany konečníka a močového mechúra vo vzťahu k peritoneu sú rozdelené na intra- a extraperitoneálne lézie alebo ich kombináciu (zmiešané).

Typy strelných zranení močového mechúra z hľadiska závažnosti:

• extrémne ťažké:
• ťažký;
• srednetyazholye;
• pľúca.

Druhy poškodení závisia od umiestnenia ranového kanála:

• tangenta;
• prostredníctvom;
• slepí.

Lokalizácia rany močového mechúra:

• predná stena;
• zadná stena;
• bočná stena;
• veržuška;
• dno;
• hrdlo močového mechúra;
• trojuholník močového mechúra.

Z dôvodu prítomnosti komplikácií:

• komplikuje:
  • šoku;
  • krvná strata;
  • zápal pobrušnice;
  • infiltrácia moču;
  • močový flegmón;
  • Pyelonefritída.
• Nekomplikované.

[1], [2], [3]

Čo spôsobuje otvorené zranenia a trauma močového mechúra?

Mechanizmus traumy otvorených poranení a poranení močového mechúra

Počas miera, bežnejšie bodnutie a lomka otvorených poranení, a to aj v dôsledku fragmentov ujmy močového mechúra u zlomenín panvy, No neúmyselnému poškodeniu počas chirurgických zákrokov (herniotomii, a to najmä pri manipulácii s hernia obsahujúca steny močového mechúra, pôrodné a gynekologické operácie, extirpácia konečníka). V vojne, otvorené poranenia močového mechúra vo väčšine prípadov výstrel - výstrelu alebo šrapnelu.

V moderných vysokorýchlostných škodlivé vinuté prvky, ktoré majú vysokú kinetickú energiu, navyše k ich priamych účinkov, možné nepriame škody v dôsledku bočného nárazu projektilu a zraňovať tlakových rázoch dočasné dutiny.

Patologická anatómia otvorených poranení a trauma močového mechúra

Patologické zmeny závisí na kalibru, dizajn, hmotnosť a rýchlosť letu zraňovať charakter projektil prenos energie (priame a nepriame akcie), je stupeň naplnenia močového mechúra je vzdialenosť od tkaniva rany kanála a ďalších faktorov. Hojenie kanál v bežných zriedka priamočiarych rany vzhľadom k nestabilným letu projektilov zraňovať v tkanivách: úkor tkaniva posunutie, kompresný kanál hematóm, opuch, močového infiltrácie.

Nekrotické a deštruktívne zmeny prevládajú v oblasti kanálu rany. Počas nasledujúcich niekoľkých hodín po traume sa v okolitých tkanivách objaví traumatický edém, zhoršenie mikrocirkulácie, čo prispieva k vzniku sekundárnej nekrózy a hnisavých komplikácií spolu s infiltráciou moču.

Patologické zmeny v otvorených poranení (na rozdiel od súkromných) prejavila ešte väčšiu váhu vďaka rozsiahlej poškodenia kostí a mäkkých tkanív, kombinácia poranenia močového mechúra a konečníka, alebo inej časti čreva, tkanivá infekcie po poranení, vrátane anaeróbnych flóry. To vedie k predčasnému nástupu peritonitídy, panvové celulitída, osteomyelitída sa slabo zvýšenou tendenciu vymedzenie zápalového procesu.

Použitie strelných zbraní s vysokorýchlostnými strelnými zbraňami viedlo k niektorým znakom poškodenia. Intraperitoneálne a zmiešané rany predstavujú 50% všetkých poranení močového mechúra. Frekvencia závažného šoku a masívnej strate krvi sa zvýšila. Viacnásobná rozsiahla deštrukcia panvových orgánov, bohatá strata krvi vo viac ako 85% traumatického šoku spôsobeného poranením.

Tieto rysy súdobé rany močového mechúra výrazne komplikuje stanovenie diagnózy, zvýšený objem a zložitosť chirurgických zákrokov robili je veľmi dôležité a zároveň odcudzil príležitosť na vykonanie operácie kvôli potrebe oživovacích a Antishock opatrenia.

Symptómy otvorených poranení a poranení močového mechúra

Hlavné symptómy otvoreného poškodenia močového mechúra sú podobné príznakom s uzavretými poraneniami. Najspoľahlivejší symptóm, charakteristický pre otvorené poranenia všetkých močových ciest, je vylučovanie moču z rany. Hematúria sa vyskytuje v takmer 95% prípadov.

Symptómy poranenia močového mechúra v prvých hodinách po poranení pozostávajú zo znakov všeobecnej povahy, príznakov poškodenia intraperitoneálnych orgánov, panvových kostí a močového mechúra. Najčastejšími znakmi všeobecnej povahy sú kolaps a šok. Takmer 40% zranených idú do štádia kvalifikovanej asistencie v stupni šoku III alebo terminálu.

Symptómy spojené s poškodením brušnej dutine, zahŕňajú bolesti okolo žalúdka, svalové napätie prednej brušnej steny, ostrú bolesť na pohmat, oslabovať vo svahovitých oblastí brucha perkusií a previs čelnej stene konečníka s jeho manuálnej práce.

S vývojom peritoneálnych symptómov sa napätie prednej steny brucha nahradí napučaním čreva, retenciou stolice a plynu a vracaním. Peritonitída so súvisiacimi úrazmi čreva nastáva skoro a prebieha s ťažkými symptómami, a preto sú príznaky poškodenia močového mechúra často vynechané a poškodenie je diagnostikované iba počas chirurgického zákroku. Pri kombinovanom poškodení močového mechúra a konečníka indikuje uvoľňovanie plynu a výkalov močom.

Symptómov poškodenia močového mechúra - oneskorenie močenie, časté, tenesmus vydávať malé množstvo alebo niekoľko kvapiek moču v neprítomnosti krvavej bicie definované obrysy mechúra po dlhom intervale medzi močením: hematúria zachovalou pri močení a odtokom moču z rany. Tieto klinické príznaky poranenia močového mechúra v niektorej z zranený v skorých ranných hodinách neukazujú, alebo vyhladené prejavy šoku a straty krvi.

Pri kombinovanom intraperitoneálnom zranení močového mechúra a čreva sa bolesť šíri po celej brušnej dutine a príznaky podráždenia peritonea odhalili len u 65% zranených. S rovnakou frekvenciou peritoneálnej príznaky ukázať a extraperitoneální zranenia, v kombinácii s poškodením panvovej kosti, a preto diferenciálnej diagnostike extra- a intra-abdominálne zranenia je prakticky nemožné bez použitia špeciálnych metód prieskumu.

Hematúria, poruchy močenia a moču z rany sú splnené samostatne alebo v rôznych kombináciách v 75% zranenia, vrátane takmer všetky extraperitoneální alebo v zmesi s rany 60% - 50% a intraperitoneálna - modrín močového mechúra.

V ťažkých kombinovaných poranení v klinickom obraze dominujú príznaky traumatického šoku hemoragickej príznaky vnútorného krvácania a poranenie brucha, panvy a ďalších orgánov, maskovacie klinických prejavov poranenia močového mechúra.

Komplikácie otvorených poranení a poranení močového mechúra

Po kvalifikovanej liečbe sú komplikácie zriedkavé. Patria sem infekcie močových ciest, absces, peritonitída. V prípadoch traumy močového mechúra je možná inkontinencia moču.

[4], [5]

Diagnóza otvorených poranení a zranení močového mechúra

Diagnóza s bodkovanými a narezanými ranami močového mechúra nie je podstatne odlišná od diagnostiky s uzavretými poraneniami. Keď strelné rany a použitie inštrumentálnych metód rádiologické diagnostiky obmedzených podmienok poskytujúcich chirurgickú starostlivosť pre bojovník závažnosti stavu a na potrebu vykonanie operácie dostatočne často pre zdravie (vnútorné krvácanie et al.).

V tomto ohľade hlavnej diagnostická metóda v čase Veľkej vlasteneckej vojny - katetrizácia močového mechúra vykonávaná v 30,5% ranených pri intraperitoneálnej a 43,9% - extraperitoneální poranenia močového mechúra. O niečo častejšie (u 55% obetí) sa táto metóda používa v moderných miestnych vojnách. Katetrizácia je informatívna v 75% pozorovaní jej použitia.

V prípade, že katéter nie je možné prijímať moču (v prieniku katétra do brušnej dutiny zobáka), by sa pokúšať umyť katéter a močového mechúra: premývacia kvapalina sa bude zvyšovať s obsemenonnost brušnej kombinácie črevné poškodenia, bez toho aby došlo značnú jasnosti v diagnostike.

Lokalizácia rany, priebeh ranného kanála, povaha oddeliteľnej rany a makrohematúria umožňujú pri prvotnom vyšetrení podozrenie na poškodenie močového mechúra. Intravenózne zavedenie indigokarmínu, farbenie moču v modrej farbe, umožňuje potvrdiť vylučovanie moču z rany.

Diagnostické metódy používané v prípadoch poškodenia otvoreného močového mechúra sa zásadne nelíšia od metód používaných na diagnostiku ich uzavretých lézií.

Vedúca úloha patrí metódam radiačnej diagnostiky, ktorá umožňuje overiť poškodenie močového mechúra a určiť jeho charakter. Hlavnou metódou na potvrdenie poškodenia močového mechúra je vzostupná (retrográdna) cystografia. Indikácie pre jeho správanie a metodiku implementácie sú popísané v časti o uzavretých zraneniach močového mechúra.

Ďalšie dostupné a vysoko spoľahlivý spôsob diagnostiky lézií brušnej dutiny, vrátane intraperitoneálneho poranenia mechúra, - ultrazvukom a paracentézy so štúdiom evakuovanej kvapaliny na prímesou krvi, moču, žlče a črevného obsahu. To uľahčuje diagnózu zavádzanie poranenia mechúra do jeho dutiny roztok metylénovej modrej alebo indigokarmínu a farbenie je s laparocentesis evakuuje kvapalinou.

Laparocentéza vo veľkom počte pozorovaní umožňuje vyhnúť sa chybnej laparotómii, pričom 12% vedie k smrtiacemu krvnému odlivu vo vojenských podmienkach počas Veľkej vlasteneckej vojny. Retrográdna cystografii ak je vykonané správne vo väčšine prípadov na zistenie poranenia močového mechúra, aby posúdil jeho umiestnenia a veľkosti, aby sa zistilo pomer zranenia brucha a močových zatokov poslal. Avšak cystografia pri poranení močového mechúra sa používa iba u 10 až 16% obetí. Zriedkavejšie používa vylučovaciu urografiu kvôli jej nízkej informácii v šoku. Tento spôsob, ako ich cystoskopia, sa s výhodou používa v stupni špecializovanej urologické diagnostická pomôcka komplikácií, zatiaľ čo v kroku kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti o viac ako 50% z rán močového mechúra diagnostikovaných pri laparotómii.

Včasné rozpoznanie infiltrácie močového mechúra v moči predstavuje značné ťažkosti v dôsledku tejto skutočnosti. že lokálna reakcia nie je vždy možné detegovať a všeobecná reakcia je neprítomná alebo slabo vyjadrená.

Obzvlášť ťažké je diagnostikovať močové tampóny u postihnutých šokmi a krvnými stratami, v súvislosti s ktorými sa flegmóny panvy vyvíjajú častejšie a sú závažnejšie.

Typické pre príznaky šoku: zníženie telesnej teploty, častý nízky tlak krvi, lhostejnosť k jednému stavu a ďalšie - sú kombinované s príznakmi infiltrácie moču. Pacienti sú nepokojní, niekedy euforicky sa sťažujú na bolesť a pocit ťažkosti v hĺbke panvy, smäd. Ďalšie zhoršenie stavu, ku ktorému došlo 3-5 dní po poranení, sa prejavuje ako príznaky septického stavu a je spôsobené vývojom močového flegónu, čo je hlavná komplikácia extraperitoneálneho poškodenia močového mechúra. Kožné kryty sú bledé, popraskané alebo ikterické; chuť k jedlu chýba; jazyk suchý, potiahnutý hnedým povlakom, s prasklinami.

Vyskytuje sa pastóznosť tkanív v oblasti tkaniva, perineu, na vnútornom povrchu stehna; pokožka týchto oblastí sa následne získa modro fialová alebo žltkastá farba. S úmyslnou štúdiou sa nájdu infiltráty alebo hnisavé výkaly. Okraje rany sú suché, granulácie sú pomalé, dno rany je pokryté sivým povlakom. Pulz je častý, slabý náplň. Teplota tela je vysoká, so zimnicami a nafúkaním potu, v budúcnosti sa pri sepse vyvíja, klesá na normálnu kvôli nereaktivite organizmu. Výskyt hnisavých komplikácií je sprevádzaný vysokou neutrofilnou leukocytózou s ľavým posunom a toxickou zrnitosťou, vysokou ESR, zvyšujúcou hypochrómnou anémiou a hypoproteinémiou.

Panvovej abscesy a osteomyelitída panva charakterizovať postupné zhoršenie celkového stavu, slabosť, recidivujúce horúčka, príznaky toxicity, výrazné zníženie telesnej hmotnosti a atrofia kostrových svalov a degeneratívnych zmien vnútorných orgánov.

Diagnóza otvoreného poškodenia močového mechúra je často ukončená jeho intraoperačnou revíziou.

[6], [7],

Liečba otvorených poranení a zranení močového mechúra

Liečba rany močového mechúra. Výška pomoci závisí od typu a umiestnenia škody, komplikácií a príležitostí pre fázu lekárskej starostlivosti.

Štandardný prístup k liečbe poranení otvoreného močového mechúra je núdzová operácia - revízia a obnovenie integrity močového mechúra. Cystostómia, drenáž peri-bublinového tkaniva a bunkové priestory panvy. Indikácie a kontraindikácie pre operáciu, jej základné princípy sa nelíšia od tých s uzavretým penetračným poškodením močového mechúra.

Ak dôjde k podozreniu na perforáciu močového mechúra počas operácie, vykoná sa intraoperačná cystografia. Malé kontúzie kontrastného materiálu nemajú veľký klinický význam: pacienti sú vyliečení len vložením katétra do močového mechúra cez močovú rúru. Významné extraperitoneálne perforácie môžu vyžadovať inštaláciu odtokov. Intraperitoneálne perforácie sú lepšie vhodné na liečbu a obnovu integrity močového mechúra, najmä ak sú významné.

Zvláštnosťou terapeutickej taktiky vo väčšine otvorených lézií močového mechúra je to. že tieto lézie sú zriedka izolované. V tomto ohľade, ak existuje podozrenie na kombináciu poškodenia brušných orgánov, je hlavným operatívnym prístupom nižšia stredná laparotómia.

Po revízii brušných orgánov a vykonávaní brušnej fázy začnú operácie revidovať močový mechúr. Ten sa otvorí stredným rezom prednej brušnej steny, hodnotí sa stav jeho steny a distálne ureterálne delenie. Vyhodnotenie integrity distálneho močovodu je dôležitou súčasťou operácie s penetračným traumou do močového mechúra. Na tento účel je možné použiť intravenózne indigokarmín alebo metylénovú modrú, retrográdnu katetrizáciu močovodu alebo intraoperačnú retrográdnu pyelofafiu.

Ďalej sa uskutočňuje jemné ošetrenie nerealizovateľnej svalovej steny v mieste poškodenia a viacvrstvový šev pomocou absorbovateľných filamentov. Ak sú postihnuté ureterálne estuáty alebo intramurálne úseky močovodov, zvážia možnosť ich reimplantácie.

Pri závažnom súčasnom poranení je možné použiť pojem všeobecného traumatológie, takzvaný riadiaci poškodenie (kontrola poškodenia), ktorý umožňuje odložiť realizáciu rekonštrukčnej chirurgii pre zranenie, ktoré nepredstavujú ohrozenie života pacienta, ktorého stav je nestabilný.

Hlavnou úlohou počiatočnej operácie je zastavenie krvácania, vylučovanie moču a prevencia infekčných a zápalových komplikácií.

Keď je pacient vo vážnom stave, vykoná sa dočasná tamponizácia panvy, aby sa zastavilo krvácanie a uvalila sa epicystostómia. Po obnovení vitálnych funkcií sa uskutoční konečná rekonštrukčná operácia na močovom mechúre.

Moderné metódy endoskopie poskytujú možnosť okamžitého laparoskopického obnovenia integrity močového mechúra pri iatrogénnej traume.

Hlavné ustanovenia operačného zaobchádzania so zranenými v tejto kategórii, vypracované počas Veľkej vlasteneckej vojny, sa nestretli ani teraz.

Hlavné ustanovenia chirurgického ošetrenia otvorených poranení a poranení močového mechúra.

• Rozrezanie kanálu rany na vytvorenie dobrého odtoku obsahu rany, moču a hnisu; excízia nekrotického tkaniva, odstránenie cudzích telies a fragmentov kostí. Povinné odstránenie je predmetom cudzích telies nachádzajúcich sa v blízkosti močového mechúra, pretože podporujú jeho chronický zápal a často migrujú do močového mechúra a tvoria kamene.
• Prístup do močového mechúra je horší, bez ohľadu na umiestnenie rany. Povinné vyšetrenie dutiny močového mechúra a odstránenie poranení zranení, fragmenty kostí, iné cudzie telesá.
• Intraperitoneálna rana zošitá s vstrebateľné katgut alebo iného materiálu v dvoch radoch z brušnej dutiny, ktorá sa odstredí a všitý pevne opustenie tenké PVC trubku pre podávanie antibiotík. Pri hrubých zmenách v peritoneu na frakčnú dialýzu pri liečbe peritonitídy sa do panvovej dutiny dodatočne zavádza polyvinylchloridová trubica s veľkým počtom otvorov s priemerom 1 až 2 mm. Pri kombinovaných úrazoch orgánov v brušnej dutine sa primárne vykonávajú vhodnými intervenciami podľa rovnakých princípov ako pri absencii poškodenia močového mechúra.
• Dostupné extraperitoneálne rany močového mechúra sú zošité z vonkajšej strany pomocou dvojzávitovej resorbovateľnej nite. Rany nachádzajúce sa v oblasti dna, močového mechúra alebo hrdla močového mechúra sú zo sliznice zošité absorbovateľným materiálom. Ak nie je možné zakryť ranu takouto lokalizáciou, jej okraje sa spoja a odtoky sa prenášajú zvonku.
• Moč z močového mechúra sa odstráni cez epicystostóm, ktorý je umiestnený v blízkosti hornej časti a suturovaný do svalov a aponeurózou s katgutovými vláknami. S veľkými ranami a ťažkosťami pri ich šití sa epicystostómia doplňuje aktívnou aspiráciou moču.
• Odvodnenie panvové tkanivá, vzhľadom k jeho infekcie po poranení s väčším výskytom súvisiacich poranenia čreva, vo väčšine prípadov uskutočňujú za použitia rany kanála suprapubická metóda prístup Buyalsky-McWhorter alebo Kupriyanov. Pri kombinovanom rektálnom poškodení pri prevencii flegónu močového pažeráka je najefektívnejším aplikácia neprirodzeného konečníka na sigmoidnú hrubú črevu.
• Pri kombinácii strelná poranenia močového mechúra prikladajú veľký význam, aby vykonal poradie určitých operatívnych zásahov (zastavenie krvácania, chirurgické výkony v dutine brušnej, panvovej dutiny prestavením a prišitie chirurgickú liečbu rán močového mechúra cystostomie). Nedodržanie tejto zásady komplikuje chirurgickú liečbu a je jedným z hlavných rizikových faktorov infekcie rany.

Liečba obetí s poraneniami močového mechúra na bojovom poli a etapy lekárskej evakuácie je organizovaná nasledovne. Prvá lekárska starostlivosť:

• aplikácia aseptického obväzu na rany;
• imobilizácia pri zlomeninách panvových kostí a rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív;
• podanie anestetík zo striekačky;
• používanie širokospektrálneho antibiotika;
• prvú evakuáciu v polohe ležania.

Prvá lekárska pomoc:

• kontrola a korekcia obväzov;
• dočasné zastavenie krvácania s tesnou ranou tamponádou alebo prekrytím
• upnutie krvácajúcej cievy: o podávanie antibiotík do tkanív okolo rany a intramuskulárne;
• podanie tetanového toxoidu a tetanového toxoidu;
• uskutočňovanie terapie proti šoku a infúzie a transfúzie na prípravu evakuácie.

V moderných vojnových konfliktov na ranených s kombinovaným lézií močového mechúra a panvy nutne produkujú intrapelvic Novocaine blokádu SHKOLNIKOV a Selivanov.

Kvalifikovaná chirurgická starostlivosť zahŕňa chirurgickú liečbu rany, konečnú zastavenie krvácania, operáciu na močovom mechúre a iných orgánoch, pri zohľadnení vyššie uvedených zásad.

Moderná viaczložkový anestézia umožňuje vykonávať operácie pre zdravie (pokračujúce krvácanie, poškodenie vnútorných orgánov, vrátane poranenia mechúra, a kol.), Zranený šoku pri vykonávaní Antishock terapii.

Na scéne špecializovanej starostlivosti o zranených dostal následnej starostlivosti a korekciu komplikácií nehojace fistulas, močový pruhy, akútne a chronické panvové abscesy a osteomyelitídy vlákien panvovej kosti.

Liečba komplikácií poškodenia močového mechúra vyžaduje výber individuálneho prístupu k chirurgickej liečbe hnisavých rán a vredov odvodnenie: starostlivé excíziu jazvy a mobilizáciu steny žlčníka, rad pozorovanie - použitie svalových klapky na cievne stopkou pre uzatvorenie non-hojenie fistuly.

Pri liečbe hnisavých septických komplikácií sa používajú antibiotiká, imunostimulanty. Transfúzia proteínových roztokov. Zložky krvi, rôzne fyzioterapeutické metódy.

Výsledky zranení močového mechúra sú určené včasnosťou chirurgického zákroku. Včasná exkrécia moču, odtoková drenáž, správna a včasná liečba kostného tkaniva a rektálnych rán môže výrazne znížiť letalitu v tejto vážnej kategórii ranených.