Cystická fibróza u detí

Cystická fibróza je dedičné ochorenie, ktoré postihuje exokrinné žľazy, hlavne gastrointestinálny trakt a dýchaciu sústavu. Výsledkom je CHOCHP, nedostatok exokrinnej časti pankreasu a abnormálne vysoký obsah elektrolytov v potu. Diagnóza je založená na skúške prehĺtania alebo identifikácii 2 mutácií spôsobujúcich cystickú fibrózu u pacientov s charakteristickými príznakmi. Liečba cystickej fibrózy podporujú povinnú účasť lekárov špecializujúcich sa na rôzne oblasti medicíny, zdravotné sestry, psychológov a sociálnych pracovníkov.

Kód ICD-10

• Е84 Cystická fibróza.
• E84.0 Cystická fibróza s pľúcnymi prejavmi.
• E84.1 Cystická fibróza s intestinálnymi prejavmi.
• E84.8 Cystická fibróza s inými prejavmi.
• Е84.9 Kzveličená fibróza, nešpecifikovaná.

Epidemiológia cystickej fibrózy

Cystická fibróza je zdedená autozomálnym recesívnym typom. Ak sú obaja rodičia heterozygotní pre abnormálny gén CFTR, pravdepodobnosť vzniku chorého dieťaťa je 25% pre každé tehotenstvo. Výskyt cystickej fibrózy 1 na 10 000-12 000 novorodencov. Vo väčšine krajín Európy a Severnej Ameriky ochorejú od 1: 2000 do 1: 4000 novorodencov. Prevalencia cystickej fibrózy na Ukrajine je 1: 9000 novorodencov. Každoročne v USA - 2000, vo Francúzsku, Anglicku, Nemecku - od 500 do 800 a na celom svete - viac ako 45 000 detí trpiacich cystickou fibrózou.

Gene CFTR (cystická fibróza transmembránový regulátor vodivosti) sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 7 v oblasti Q31, že má dĺžku asi 250.000 nukleotidových párov a obsahuje 27 exónov. CFTR je priradená k superrodine ATP-viažucich proteínov. Je to transmembránový proteín umiestnený na povrchu väčšiny epitelových buniek, ktorý funguje ako cAMP-dependentný chlórny kanál. CFTR sa tiež podieľa na regulácii iných iónových kanálov a membránovej dopravy. V súčasnosti je známe približne 1200 mutácií CFTR génu , najbežnejšou mutáciou je AF508, druhou najčastejšou je CFTR dele 2,3.

[1], [2], [3], [4], [5],

Príčiny cystickej fibrózy

Cystická fibróza je najbežnejším skrátením očakávanej dĺžky života genetického ochorenia u bielej populácie. V Spojených štátoch sa táto choroba vyskytuje vo frekvencii asi 1/3300 narodení medzi bielou populáciou, 1/15 300 u čiernych a 1/32 000 u ázijských populácií. Vďaka zlepšenému liečeniu a predĺženiu dožitia je 40% pacientov dospelých.

Približne 3% bielych populácií tvoria heterozygotné nosiče génu cystickej fibrózy, ktorý má autozomálny recesívny typ dedičnosti. Gén zodpovedný za vývoj cystickej fibrózy je umiestnený na dlhom ramene 7. Chromozómu (7q). Kóduje membránový proteín nazývaný transmembránový regulátor cystickej fibrózy (MBTP). Najčastejšia mutácia tohto génu sa nazýva deltaF508, jeho frekvencia je približne 70% u pacientov s cystickou fibrózou. S touto mutáciou sa v pozícii 508 CFTR stratil jeden aminokyselinový zvyšok, fenylalanín. Viac ako 1200 menej častých mutácií tvorí zostávajúcich 30%. Hoci funkcia CFTR nie je presne známa, predpokladá sa, že je súčasťou chloridového kanála závislého od cAMP, ktorý reguluje transport sodíka a chlóru cez bunkovú membránu. U heterozygotných nosičov môže dochádzať k menším poruchám prenosu elektrolytov v epiteliálnych bunkách, ale nie sú klinické prejavy.

[6], [7], [8]

Symptómy cystickej fibrózy

V novorodeneckom období je cystická fibróza sprevádzaná príznakmi intestinálnej obštrukcie ( mekonium ileus ), v niektorých prípadoch peritonitída spojená s perforáciou črevnej steny.

Mekónium ileus v dôsledku upchatia lumen ilea viskózneho hustého mekónia môže byť najskôr prejav a je pozorovaná u 15-20% detí s cystickou fibrózou. Často sa ileus meconium pozorované volvulus, črevný perforáciu alebo nepriechodnosťou, a až na vzácne výnimky, ďalej rozvíjať ďalšie príznaky cystickej fibrózy. Aj v cystickou fibrózou sa môžu objaviť neskôr vypúšťanie mekónia a mekónia obštrukčná syndróm (prechodný Forma ileus, vyvíjajúci sa v dôsledku vytvárania jedného alebo viacerých hustých mekónia zátky v konečníku alebo hrubého čreva).

U detí, ktoré nemajú prejavy mekonium ileus, môže nástup ochorenia viesť k dlhšiemu zotaveniu počiatočnej telesnej hmotnosti a neprimeranému prírastku hmotnosti počas 4-6 týždňov života.

Deti s umelým kŕmením sójových zmesí alebo kravského mlieka v dôsledku malabsorpcie bielkovín môžu vyvolať hypoproteinémiu s edémom a anémiou.

U 50% pacientov s cystickou fibrózou sú prvými prejavmi ochorenia prejavy pľúc. Často sa vyskytujú recidivujúce a chronické infekcie, ktoré sa prejavujú kašľom a sipotom. Najčastejšie je úzkosť spôsobená obsedantným kašľom s ťažko oddeliteľným spútom, často sprevádzaným vracaním a poruchami spánku. S progresiou ochorenia objavia zaťahovanie medzirebrové priestor, pomocné svaly podieľajúce sa na dýchanie, barel hrudníka, prsty v tvare "paličiek" a cyanóza. Porážka horných dýchacích ciest sa zvyčajne prejavuje polypózou nosa a chronickou alebo recidivujúcou sínusitídou. U dospievajúcich môže dôjsť k oneskoreniu vo fyzickom vývoji, oneskorenému pubertu, znižovaniu tolerancie fyzickej námahe.

Pankreatická nedostatočnosť je klinicky prítomná u 85-90% detí, zvyčajne v počiatočných obdobiach a môže mať progresívny priebeh. Klinické prejavy zahŕňajú časté, veľké, mastné stoličky s nepríjemný zápach, zvýšené brušné a oneskorenie telesného vývoja s klesajúcou podkožný redukcie tuku a svalovej hmoty aj napriek normálnej alebo zvýšenej chuti do jedla. Rektálny prolaps je zaznamenaný u 20% detí vo veku do 1-2 rokov, ktorí nedostávajú liečbu. Môžu sa tiež pridať prejavy nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch.

Nadmerné potenie v horúcom počasí alebo s horúčkou môže viesť k epizódam hypotonickej dehydratácie a vaskulárnej nedostatočnosti. V suchom prostredí môžu dojčatá vyvinúť chronickú metabolickú alkalózu. Tvorba kryštálov soli a slaná chuť na kožu je charakteristická pre MB a diagnostika je veľmi pravdepodobná.

U pacientov vo veku 13 rokov a viac ako 17% z rozvojových typu I diabetes mellitus, a 5-6% vyvinúť multilobular biliárnej cirhózu s pažerákových varixov a vytvorenie portálu hypertenzia. Chronické alebo opakujúce sa bolesti brucha môžu súvisieť s intususcepciu, tvorba vredovej choroby, paraappendikulyarnym absces, pankreatitída, gastroezofageálny reflux, ezofagitída, žlčníka lézie alebo epizódami čiastočného črevnej obštrukcie v dôsledku abnormálne husté a viskózne výkaloch. Komplikácie cystickou fibrózou miestami osteopénie / osteoporózy a opakujúce sa bolesti kĺbov / artritídy.

Pľúcne prejavy cystickej fibrózy

Zvyčajne majú pľúca pri narodení normálnu histologickú štruktúru. Poškodenie pľúc iniciuje difúznu bronchiálnu obštrukciu abnormálne hrubého a viskózneho sekrétu malej kalibru. Bronchiolitída a obštrukcia dýchacieho traktu muko-purulentnými zátokami sa vyvíjajú sekundárne po obštrukcii a infekcii. Zmeny v prieduškách sú bežnejšie ako parenchymálne lézie. Emfyzém nie je veľmi výrazný. S progresiou procesu v pľúcach sa steny priedušiek zahustia; dýchacie cesty sú naplnené hnisavým viskóznym tajomstvom; existujú miesta atektázy; bazálne lymfatické uzliny sa zvyšujú. Chronická hypoxémia vedie k hypertrofii svalovej vrstvy artérií pľúc, pľúcnej hypertenzie a hypertrofie pravej komory. Väčšina zmien v pľúcach môže byť výsledkom zápalu, ktorý sa opäť vyvíja vďaka uvoľňovaniu proteolytických enzýmov neutrofilmi v dýchacom trakte. Kvapalina získaná z bronchoalveolárnej laváže obsahuje veľké množstvo neutrofilov a zvýšené koncentrácie voľnej neutrofilnej elastázy, DNA a interleukínu8 už vo veľmi mladom veku.

Chronické pľúcne ochorenie sa rozvíja takmer u všetkých pacientov a vedie k pravidelným exacerbáciám s infekčným zápalom a progresívnym poklesom funkcie pľúc. V raných fázach hlavnej budiče nasadená dýchacích ciest je Staphylococcus aureus, ale s rozvojom ochorenia najčastejšie á Pseudomonas aeruginosa. Mykoidový variant Pseudomonas sa zaznamenáva len pri cystickej fibróze. Kolonizácia Burkholderia cepacia sa vyskytuje u približne 7% dospelých pacientov a môže byť spojená s rýchlym poklesom funkcie pľúc.

Klasifikácia cystickej fibrózy

Existujú tri formy cystickej fibrózy:

• zmiešané (75 - 80%);
• prevažne pľúcne (15-20%);
• hlavne črevné (5%).

Niektorí autori tiež izolovanú pečeňové forma harakterizuyuuyusya cirhóza, portálna hypertenzia, ascites, izolovaný elektrolyt (psevdosindrom Bartterovým), mekónia ileus, vymazal a atypické formy cystickej fibrózy.

Fáza a aktivita procesu:

• fáza remisie:
  • nízka aktivita;
  • priemerná aktivita;
• fáza exacerbácie:
  • bronchitída;
  • zápal pľúc.

Takmer všetky exokrinné žľazy sú postihnuté rôznymi stupňami a rozložením. V žľazy môže:

• rozvíjať luminální obštrukcie ich vylučovací kanáliky viskózna alebo tlstý eozinofilná materiál (pankreasu, črevné žľazy, intrahepatálna žlčovody, žlčník, podčeľustné žľazy);
• histologické zmeny a hyperprodukcia sekrécie (tracheobronchiálna a Brunnerova žľaza);
•  žiadne histologické zmeny, ale vylúčenie sekrécie sodíka a chlóru (pot, príušnice a malé slinné žľazy).

Neplodnosť sa znova zaznamenáva u 98% dospelých mužov z dôvodu nedostatočného rozvoja semenných kanálov alebo iných foriem obštrukčnej azoospermie. U žien je plodnosť znížená kvôli tvorbe hrubého krčka maternice, hoci mnohé ženy s cystickou fibrózou sú tehotné a časom porodia. Zároveň sa zvýšila frekvencia komplikácií z matky a predčasného pôrodu.

[9], [10], [11],

Diagnóza cystickej fibrózy

Diagnóza sa predpokladá na základe charakteristických klinických prejavov a potvrdí sa testom potu alebo identifikáciou dvoch známych mutácií zodpovedných za cystickú fibrózu. Diagnóza sa spravidla potvrdí v prvom roku života alebo v ranom veku, ale približne 10% pacientov je diagnostikovaných iba v dospievaní alebo v mladom veku.

Jediným spoľahlivým testom potu je kvantitatívny test pilokarpínovej elektroforézy: lokálne potenie stimuluje pilokarpín; meria sa množstvo kvapaliny a určuje sa koncentrácia chlóru. U pacientov s charakteristickými klinickými prejavmi alebo prítomnosťou cystickej fibrózy v rodinnej anamnéze potvrdzuje diagnóza koncentrácia chlóru v tekutinách nad 60 meq / l. U detí prvého roka života je koncentrácia chlóru vyššia ako 30 meq / l vysoká pravdepodobnosť cystickej fibrózy. Falošne negatívne výsledky sú zriedkavé (asi 1: 1000 pacientov s cystickou fibrózou majú obsah chlóru v pote kvapaliny najmenej 50 meq / l), ale môže sa vyskytovať v prítomnosti edému a Hypoproteinémia alebo pri nedostatočnej pot kvapalina. Falošne pozitívne výsledky sú zvyčajne výsledkom technických chýb. Prechodné zvýšenie koncentrácie chlóru v potu sa môže vyskytnúť v dôsledku psychosociálnej deprivácie (zneužívania detí, hypoopecie) a u pacientov s anorexií nervózou. Napriek skutočnosti, že výsledky sú platné už od druhého dňa života, dostatočný objem vzorky (viac ako 75 mg na filtračným papiera, alebo viac ako 15 l kapiláry), môže byť ťažké sa dostať do dieťaťa veku 3-4 týždňov. Bez ohľadu na to, že s vekom sa koncentrácia chlóru v tečúcej kvapaline mierne zvyšuje, vzorka zostáva spoľahlivá u dospelých.

Malé percento pacientov má tzv atypické cystickej fibrózy, chronickej bronchitídy, ktorá sa prejavuje s pretrvávaním Pseudomonas, pankreasu a normálne funkcie alebo normálne do hornej hranice normálneho obsahu chlóru v hrnci. Normálna funkcia pankreasu je pozorovaná u pacientov s 1 alebo 2 "miernych" mutácií v géne cystickej fibrózy, zatiaľ čo pankreatická nedostatočnosť je vyvíjaný len u pacientov s dvoma "ťažkých" mutácie. Génová diagnóza je indikovaná u pacientov s klinickým obrazom cystickej fibrózy pri normálnej alebo hornej hranici normálneho obsahu chlóru v banke.

Pacienti sa jeden alebo viac fenotypových znakov typická cystickej fibrózy, alebo v prítomnosti cystickej fibrózy v SIB diagnostiky môžu byť tiež potvrdené identifikáciu dvoch známych mutácií génu cystickej fibrózy.

Pacienti s cystickou fibrózou môže byť stanovená v nose zvýšenej transepitelová rozdiel potenciálov v dôsledku zvýšenej reabsorpcie epitelu sodného je relatívne nepriepustný pre chlór. Tieto údaje môžu byť diagnosticky významné pri normálnej alebo hornej hranici normy koncentrácie chlóru v potu a ak neboli identifikované 2 mutácie génu cystickej fibrózy.

Sérová koncentrácia imunoreaktívneho trypsínu sa zvyšuje u detí prvého roka života trpiacich cystickou fibrózou. Stanovenie koncentrácie tohto enzýmu v kombinácii s génovou diagnostikou a poruchou potenia je základom programov skríningu novorodencov vykonávaných v mnohých krajinách sveta.

Páry, v ktorých obaja partneri sú nositeľmi cystickej fibrózy (obvykle určená narodenie chorého dieťaťa, alebo v realizácii skríningových programov - pred počatím alebo prenatálnej), sa môže vykonávať genetickej diagnostiky pre preimplantačnej alebo prenatálnu diagnostiku. Teraz Spojené štáty odporučil, aby screening na nosiči génu pre cystickú fibrózu bežne vykonáva v rámcových programoch pôrodníckej predsudok alebo prenatálnej. Taktiež pri ultrazvuke plodu je možné vidieť echogénne (hyperechoické) črevo, čo poukazuje na zvýšené riziko cystickej fibrózy; v takýchto prípadoch by sa mala navrhnúť genetická diagnostika.

U pacientov s pankreatickou insuficienciou je obsah duodena anomálne viskózny, určuje neprítomnosť alebo prudký pokles enzýmovej aktivity a pokles koncentrácie HCO3; v stolici neexistuje žiadny alebo výrazne znížený trypsín a chymotrypsín. Stimulačný test s sekretínom pankreosimín je "zlatým štandardom" na hodnotenie exokrinnej funkcie pankreasu; je to však invazívny technicky náročný test. Neinvazívne nepriame hodnotenie funkcie pankreasu sa vykonáva meraním 72-hodinovej exkrécie tukov v stolici alebo stanovením koncentrácie ľudskej pankreatickej elastázy v stolici. Táto posledná štúdia je spoľahlivá aj v prítomnosti exogénnych pankreatických enzýmov. Približne 40% pacientov s cystickou fibrózou u starších pacientov má porušenie glukózovej tolerancie charakteristickej pre diabetes mellitus; zhoršená glukózová tolerancia sa vyvíja v dôsledku zníženej alebo neskorej sekrécie inzulínu, u 17% sa vyskytuje diabetes mellitus závislý od inzulínu.

Röntgenové vyšetrenie hrudníka a CG s vysokým rozlíšením môže preukázať v počiatočných štádiách hyperinflácie a zhrubnutia bronchiálnej steny. Následne existujú miesta infiltrácie, atelectázy a reakcie bazálnych lymfatických uzlín. S progresiou ochorenia sa objavuje segmentálna alebo lobárna atelectáza, tvorba cystí, bronchiektázia a zvýšenie pľúcnej tepny a pravej komory. Vetvenie a stmievanie podobajúce sa prstom sú charakteristické, čo odráža hromadenie hlienu v zväčšených prieduškách. Prakticky vo všetkých prípadoch radiografia a CT vyšetrenie ukazujú zníženie paranazálnych dutín.

V štúdii pľúcnych funkcií je identifikovaná hypoxémia; zníženie vynútené vitálnej kapacity (FVC), nútený expiračná objem za 1 sekundu (FEV1), stredný objemový výdychový medzi 25 a 75% (SOS25-75), pomer FEV1 / FVC - Tiffno index; zvýšenie reziduálneho pľúcneho objemu (OOL) a pomer reziduálneho objemu pľúc k celkovej kapacite pľúc. U 50% pacientov sú príznaky reverzibilnej obštrukcie dýchacích ciest - zlepšenie funkčných parametrov po inhalácii bronchodilatátorového aerosólu.

[12], [13], [14], [15]

Liečba cystickej fibrózy

Povinná a intenzívna liečba by mala byť vymenovaná skúseným odborníkom pracujúcim v tíme s inými lekármi, zdravotnými sestrami, odborníkmi na výživu, fyzikálnymi terapeutmi, poradcami, lekárnikmi a sociálnymi pracovníkmi. Cieľom terapie je udržanie adekvátneho výživového stavu, prevencia alebo agresívna liečba pľúcnych a iných komplikácií, vysvetlenie potreby motorickej aktivity a poskytnutie adekvátnej psychosociálnej podpory. S náležitou podporou môže väčšina pacientov žiť doma av škole, čo zodpovedá ich veku. Napriek obrovskému počtu problémov je profesionálny úspech pacientov s cystickou fibrózou pôsobivý.

Liečba pľúcnych problémov sa zameriava na prevenciu obštrukcie dýchacích ciest a prevenciu a monitorovanie respiračnej infekcie. Prevencia infekcií zahŕňa udržanie imunity proti pertussis, Haemophilus influenzae, ovčie kiahne, Streptococcus pneumoniae a osýpky a každoročné očkovanie proti chrípke. Pacientom, ktorí boli v kontakte s pacientmi s chrípkou, sa predurčuje inhibítor neuraminidázy na profylaktické účely. Ukázalo sa, že vymenovanie palivizumabu deťom s cystickou fibrózou na prevenciu infekcie vírusovými cytotoxickými vírusmi je bezpečné, ale účinnosť nebola preukázaná.

Fyzioterapia, vrátane posturálnej drenáže, perkusie, vibračnej masáže a úľavu kašľa, je indikovaná v prvých prejavoch pľúcneho postihnutia. U starších pacientov môžu byť účinné alternatívne techniky na odstránenie dýchacích ciest, ako je aktívny dýchací cyklus, autogénna drenáž, zariadenia, ktoré produkujú pozitívny výdychový tlak a vysokofrekvenčné kompresie hrudníka s vestou. Pri reverzibilnej bronchiálnej obštrukcii sa môžu bronchodilatátory používať perorálne a infúzne a glukokortikoidy sa môžu inhalovať. Liečba je indikovaná u pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním a hypoxémiou.

Mechanická ventilácia nie je spravidla indikovaná pri chronickom respiračnom zlyhaní. Jeho použitie by malo byť obmedzené na pacientov s dobrým východiskovým stavom vo vývoji akútnych reverzibilných pľúcnych komplikácií v kombinácii s pľúcnou operáciou alebo u pacientov s rýchlou pľúcnou transplantáciou. Môžete tiež použiť neinvazívne metódy na vytvorenie pozitívneho dýchania na výdych - nazálne alebo pomocou masky. Zariadenia na dýchanie s prerušovaným pozitívnym tlakom by sa nemali používať z dôvodu rizika vzniku pneumotoraxu. Veľmi používaný perorálny kašeľ, ale ich účinnosť je potvrdená malým množstvom údajov. Odporúča sa nepoužívať antitusiká. Ukázalo sa, že dlhodobé užívanie dornázy alfa (rekombinantná ľudská deoxyribonukleáza) znižuje rýchlosť poklesu funkcie pľúc a frekvenciu závažných exacerbácií zo strany dýchacieho traktu.

Pneumotorax sa môže liečiť vyprázdnením pleurálnej dutiny thoracostómii. Otvorená torakotómia alebo torakoskopia s resekciou bulletov a čistenie tampónového tampónu je účinná pri liečbe recidivujúceho pneumotoraxu.

Masívna alebo opakovaná hemoptýza je liečená embolizáciou postihnutých bronchiálnych artérií.

Orálny glukokortikoidy sú zobrazené, prvé dieťa s predĺženým bronchiolitída a pacientov s refraktérnym bronchospazmus, alergická bronchopulmonálna aspergilóza, zápalových komplikácií (artritída, vaskulitída). Dlhodobé užívanie glukokortikoidov v alternatívnom režime môže spomaliť pokles funkcie pľúc, ale kvôli komplikáciám spojeným s liečbou glukokortikoidmi sa neodporúča na rutinné užívanie. Pacienti užívajúci glukokortikoidy by mali byť pravidelne vyšetrovaní na identifikáciu príznakov zmeneného metabolizmu uhľohydrátov a spomalenia lineárneho rastu.

Ukázalo sa, že ibuprofén, ak sa používa niekoľko rokov v dávke dostatočnej na dosiahnutie maximálnych plazmatických koncentrácií medzi 50 a 100 μg / ml, spomaľuje funkciu pľúc, najmä u detí vo veku 5 až 13 rokov. Dávka by mala byť individuálna na základe štúdie farmakokinetiky lieku.

Antibiotiká by mali byť použité pre liečenie bakteriálnych respiračných infekcií s dátami siatie a antibiotiká citlivosť v prípade, že pacient súvisiacich klinických prejavov. Penicilíny penicilinázu rezistentné (kloxacilínu alebo dikloxacilin) alebo cefalosporíny (cefalexín) sú lieky voľby pre stafylokokové infekcie. Erytromycín, amoxicilín-klavulonat, ampicilín, tetracyklín, trimetoprim-sulfametoxazol, chloramfenikol alebo zriedka možno použiť ako monoterapiu alebo v kombinácii pre kontinuálnu ambulantnú liečbu infekcií spôsobených rôznymi patogénmi. Fluorochinolóny sú účinné proti citlivými kmeňmi Pseudomonas a bezpečne používať u detí. V ťažkých exacerbácií, najmä Pseudomonas kolonizáciu, je odporúčané použiť parenterálnej antibiotiká, často vyžadujú hospitalizáciu, ale niektoré starostlivo vybrané pacientov možno liečiť doma. Kombinácia aminoglykozidy (tobramycínu, gentamicínu) a penicilínov sa protivosinegnoynoy aktivitou je podávaný intravenózne. Všeobecne platí, že počiatočná dávka tobramycínu, gentamicín, je 5 / 2-05 / 3 mg / kg, 3 krát denne, ale môže vyžadovať vyššie dávky (3,5 až 4 mg / kg, 3 krát denne), aby sa dosiahlo prípustné koncentrácie v krvi [úroveň vrchol 8-10 ug / ml (11 až 17 mol / l), minimálnu úroveň menej ako 2 mg / ml (menej ako 4 mol / l)]. Tobramycín je tiež účinný a bezpečný, ak sa podáva jedenkrát denne (10-12 mg / kg). Vzhľadom na zvýšenú obličkovej vylučovanie niektorých penicilínov sa dosiahlo terapeutických koncentrácií môže vyžadovať vyššie dávky z nich. Cieľom liečenia pľúcnych infekcií postačí klinické zlepšenie, takže nie je nutné pre dlhodobé používanie antibakteriálnych liekov. V rovnakej dobe pacienti kolonizované Pseudomonas môže byť zobrazený dlhodobú liečbu antibiotikami. V jednotlivých pacientov podávanie kurzy tobramycínu aerosólové opakovaný o mesiac neskôr, a azitromycín orálne 3x týždenne môže byť účinné pre zlepšenie alebo stabilizáciu funkcie pľúc a redukčné exacerbácií.

U pacientov s kolonizáciou Pseudomonas v prítomnosti klinických prejavov je cieľom antibakteriálnej liečby zlepšiť klinické parametre a možné zníženie počtu mikroorganizmov v dýchacích cestách. Eradikácia Pseudomonas je nemožné. Ukázalo sa však, že skorá antibiotická terapia počas primárnej kolonizácie dýchacích ciest s nekomedogénnymi kmeňmi Pseudomonas môže byť účinná pri eradikácii mikroorganizmu po určitý čas. Liečebné režimy sa líšia, ale zvyčajne pozostávajú z inhalácie tobramycínu alebo kolistínu, často v kombinácii s príjmom fluorochinolónu.

Pacienti so zjavným klinickým zlyhaním pravej komory majú dostávať diuretiká, kyslík a obmedzujú príjem soli.

Novorodenecké črevnej obštrukcie môže niekedy zmierniť s hyperosmolárnou klystíry alebo isoosmolární nepriepustného materiálu; v iných prípadoch môže byť nevyhnutná chirurgická intervencia, enterostómia na umytie viskózneho mekonia v čreve čreva. Po novorodeneckom období epizód čiastočné črevnej obštrukcie (distálnej obštrukcie syndróm čriev), môžu byť liečení hyperosmolárna nálevy alebo isoosmolární rentgenkontrastní látky alebo acetylcysteín alebo vyvážené požití premývacieho roztoku pre črevnú. Aby ste zabránili takýmto epizódam, môžete použiť laktulózu alebo dioktylsulfosukcinát sodný.

Substitučná liečba pankreatickými enzýmami sa má uskutočňovať pri každom hlavnom a neesenciálnom príjme potravy. Najefektívnejšie enzýmové prípravky obsahujú pankreatickú lipázu v pH citlivých mikroguľôčok alebo mikrotabletov potiahnutých mikrosférou. Deti v prvom roku života sú predpísané 1000 až 2000 jednotiek lipázy na každých 120 ml zmesi alebo každé dojčenie. Po roku sa dávka aplikuje na 1 kg telesnej hmotnosti, počnúc 1000 jednotkami lipázy / (kg príjmu potravy) pre deti do 4 rokov a 500 El lipáz / (kg na jedlo) pre deti staršie ako 4 roky. Zvyčajne sa polovica štandardnej dávky podáva s ľahkými jedlami (občerstvenie). Mali by sa vyhnúť dávkam nad 2500 U lipázy / (kg na jedlo) alebo 10 000 U lipázy / (kg / deň), pretože vysoká dávka enzýmov je spojená s vývojom fibrotizujúcej kolopatii. U pacientov s vysokou požiadavkou na enzýmy môže použitie H blokátorov alebo inhibítorov protónovej pumpy zlepšiť účinnosť enzýmov.

Diétna liečba zahŕňa dostatok kalórií a proteín pre normálny rast - o 30-50% vyššia ako v obvyklých vekových noriem, rovnako ako tuky príjem by mal byť normálne alebo zvýšené zvýšiť kalorický obsah potraviny; multivitamíny v dvojnásobných dávkach od vekových noriem; navyše vitamín E vo forme vo vode rozpustnej; dodatočná soľ počas období teplotného stresu a zvýšeného potenia. Deti prvom roku života, dostávajú širokospektrálnymi antibiotikami, a u pacientov s ochorením pečene a hemoptysis by navyše mali byť priradiť vitamín K. Deti s ťažkou pankreatickou nedostatočnosťou namiesto konvenčných modifikovaných zmesí na báze mlieka lepšie kŕmnych zmesí kravského založené na hydrolýze proteínu, ktorý obsahuje triglyceridy so stredným reťazcom. Na zvýšenie príjmu kalórií je možné použiť glukózové polyméry a triglyceridy so stredným reťazcom. Pacienti, ktorí nie sú schopní udržať adekvátny nutričný stav, s cieľom obnoviť normálny rast a stabilizáciu pľúcne funkcie je možné pomocou enterálnej výživy nasogastrickou sondou, gastrostomickou alebo eyunostomu. Nebolo preukázané, že užívanie liekov, ktoré zvyšujú chuť do jedla a / alebo androgény účinné, ich použitie sa neodporúča.

Chirurgická liečba môže byť indikovaná pre miestne bronchiektázia alebo atelektáza, ktoré nie sú prístupné pre konzervatívnu liečbu, nosové polypy, chronické sinusitídy, krvácanie z pažerákových varixov pri portálnej hypertenzii, lézií žlčníka a črevné obštrukcie spôsobené volvulus a intususcepciu, ktoré nemôžu byť vyriešené konzervatívne , U pacientov s terminálnou hepatálnou insuficienciou sa úspešne uskutočnila transplantácia pečene. Bilaterálne cadaveric transplantácie a transplantácia pľúc pľúcna lalok od žijúceho darcu bola úspešne vykonaná u pacientov s ťažkým kardiopulmonálnej zlyhania.

Liečba a starostlivosť o pacienta s cystickou fibrózou v terminálnom období. Pacient a jeho rodina si zaslúžia dôverný rozhovor o prognóze a preferovanej starostlivosti a liečbe, najmä ak pacient má čoraz výraznejšie obmedzenie rezerv. Väčšina pacientov s cystickou fibrózou v terminálnom období je neskoro a dospievajúci pacienti sú zodpovední za ich vlastnú voľbu. Preto musia vedieť, čo zostáva v rezerve a čo možno urobiť. Znamením rešpektovania pacienta trpiaceho cystickou fibrózou je ubezpečiť sa, že má všetky informácie a príležitosť urobiť si životnú voľbu, vrátane ruky, ktorá ho podporuje, aby určila, ako a kedy prijať smrť. Transplantácia je často potrebná. Keď premýšľame o transplantácii, pacienti musia zvážiť výhody dlhšieho života štepu v porovnaní s neistotou získania transplantácie a trvalého (ale odlišného) problému - života s transplantovaným orgánom.

Pacienti so zhoršením stavu musia diskutovať o pravdepodobnosti úmrtia. Pacienti a ich rodiny by mali vedieť, že smrť často prichádza ticho, bez vážnych príznakov. Paliatívna starostlivosť, vrátane dostatočného utiahnutia, by mala byť ponúkaná, ak je to vhodné, na zabezpečenie pokojnej smrti. Jedným z možných spôsobov pre pacienta je zvážiť možnosť účasti na krátkodobom pokuse o úplne agresívnu liečbu, ak je to potrebné, ale vopred diskutovať o parametroch, ktoré naznačujú potrebu ukončenia liečby a prijatia smrti.

Aká je prognóza cystickej fibrózy?

Cystická fibróza a jej priebeh je z veľkej časti určený stupňom poškodenia pľúc. Táto porážka je nezvratná, čo vedie k vyčerpaniu a v konečnom dôsledku ku smrti, zvyčajne v dôsledku kombinácie respiračného zlyhania a pľúcnej choroby srdca. Prognóza sa v posledných piatich desaťročiach výrazne zlepšila, hlavne kvôli aktívnej liečbe pred vznikom ireverzibilných zmien v pľúcach. Priemerná dĺžka života v USA je 35 rokov. Dĺžka života je dlhšia u pacientov bez pankreatickej insuficiencie. Ženské pohlavie, včasná kolonizácia mukozómov Pseudomonas, poškodenie pľúc pri debutu, fajčenie a hyperreaktivita dýchacích ciest sú spojené s mierne horšou prognózou. FEV1, odhadnutý s vekom a pohlavím, je najlepším prediktorom úmrtnosti.