Faringomikoz

Faryngomykóza (tonzilomykóza, plesňová infekcia ústnej dutiny, plesňová faryngitída, plesňová tonzilitída, plesňová infekcia hltanu, drozd) - faryngitída (angína) spôsobená hubami. Faryngitída je zápal sliznice orofaryngu. Tonzilitída je zápal jednej alebo viacerých lymfoidných útvarov hltanu, najčastejšie mandlí. Vo väčšine prípadov je ochorenie spôsobené kvasinkami, menej plesňami.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiológia

Frekvencia faryngomykózy počas posledných 10 rokov dramaticky vzrástla a je 30-45% v štruktúre infekčných lézií hltanu a mandlí. Zvýšenie počtu pacientov s touto patológiou je spôsobené výrazným zvýšením počtu rizikových faktorov pre ich rozvoj, medzi ktorými sú najvýznamnejšie pozície stavy iatrogénnej imunodeficiencie v dôsledku masívnej antibakteriálnej liečby, dlhodobého užívania glukokortikoidov a imunosupresívnych liekov na rakovinu, krvných ochorení, infekcie HIV, endokrinopatie, H. Takéto situácie majú všetky predpoklady pre rozvoj faryngomykózy, pretože pôvodcami ochorenia sú oportúnne huby. Saprofyt na sliznici orofaryngu av prostredí.

Problém faryngomykózy nadobúda dôležitý sociálny význam nielen pre rastúcu distribúciu, ale aj preto, že plesňová infekcia orofaryngu je závažnejšia ako iné zápalové procesy tejto lokalizácie. Plesňová infekcia orofaryngu môže byť primárnym cieľom diseminovanej viscerálnej mykózy alebo príčiny mykotickej sepsy.

V detstve je incidencia faryngomykózy vysoká. Zvlášť častá kandidóza ústnej sliznice u novorodencov (drozd). Výskyt kandidózy je spojený s neúplnosťou tvorby imunitnej ochrany u novorodencov pred účinkami mykotickej infekcie. Faryngomykóza často postihuje staršie deti. V mnohých z nich je nástup ochorenia spojený s plesňovou infekciou v ranom veku a neúplnou elimináciou patogénu zo zdroja infekcie.

U dospelej populácie je mykóza hltanu diagnostikovaná s rovnakou frekvenciou vo veku 16 až 70 rokov av niektorých prípadoch aj vo vyššom veku.

Príčiny faringomikoza

Hlavnými pôvodcami faryngomykózy sú rôzne druhy kvasinkových húb rodu Candida (v 93% prípadov): C. Albicans, C. Tropicalis, C.krusei, C. Glabrata, C. Parapsillosis, S. Stellatoidea, C. Intermedia, S. Brumpti, C sake et al., C. Albicans (v 50% prípadov) je považovaný za hlavného pôvodcu, C. Stellatoidea je druhý na frekvencii výskytu. Tento druh je v morfologických a biochemických vlastnostiach podobný C. Albicans a mnohí autori ich identifikujú.

V 5% prípadov sú plesňové lézie orofaryngu spôsobené plesňami rodov Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, atď.

[5], [6], [7], [8]

Rizikové faktory

Vývoj ochorenia je podporovaný dlhodobým podávaním antibiotík, kortikosteroidov, cytostatík, poranení a chronických zápalových procesov v hltane, diabetes mellitus, tuberkulóze, hypo- a avitaminóze.

[9], [10],

Patogenézy

Hlavnými pôvodcami faryngomykózy sú rôzne druhy kvasinkových húb rodu Candida (v 93% prípadov): C. Albicans, C. Tropicalis, C.krusei, C. Glabrata, C. Parapsillosis, S. Stellatoidea, C. Intermedia, S. Brumpti, C sake et al., C. Albicans (v 50% prípadov) je považovaný za hlavného pôvodcu, C. Stellatoidea je druhý na frekvencii výskytu. Tento druh je v morfologických a biochemických vlastnostiach podobný C. Albicans a mnohí autori ich identifikujú.

V 5% prípadov sú plesňové lézie orofaryngu spôsobené plesňami rodov Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, atď.

Príznaky faringomikoza

Pri faryngomykóze sa pacienti sťažujú na nepríjemné pocity v hrdle, pocit pálenia, suchosť, bolesť, šteklenie, ktoré sú výraznejšie ako pri bakteriálnych léziách hltanu. Bolesť je miernej intenzity, keď sa prehĺta a požíva dráždivé jedlo. Pacienti zaznamenali ožiarenie bolesti v submandibulárnej oblasti, na prednom povrchu krku a v uchu. Špecifickými príznakmi faryngomykózy sú detekcia plaku, edému sliznice a výrazné javy intoxikácie. Faryngomykóza je tiež charakterizovaná častými exacerbáciami (2-10-krát ročne) a vývojom ochorenia v akomkoľvek veku.

Klinický priebeh faryngomykózy môže byť akútny a chronický. Proces je lokalizovaný hlavne na mandlí, palatínových oblúkoch, zadnej časti hrdla. Pacienti majú pocit poškriabania, pálenia a nepohodlia v hltane, malátnosť, bolesť hlavy, horúčku nízkeho stupňa. S faryngomykózou spôsobenou plesňami podobnými kvasinkám sa v hltane nachádzajú belavé škvrny rôznych veľkostí, ktoré sa ľahko odstránia, čím sa vystavia oblasti hyperemickej sliznice, menej často krvácajúcim ulceráciám. Faryngomykóza spôsobená plesňami, vyznačujúca sa tým, že nájazdy sú žltkasté, ťažko odstrániteľné, čo môže spôsobiť podozrenie na prítomnosť záškrtu hrdla. Je možné šíriť huby na hrtan, pažerák, tvorbu paratonsilárnych abscesov.

[11], [12]

Formuláre

V súlade s lokalizáciou mykotických lézií, emitujte:

• cheilitis;
• glossit;
• stomatitída;
• zápal ďasien;
• angína;
• hltanu.

Podľa klinického priebehu sa rozlišujú nasledujúce formy faryngomykózy:

• Island:
• chronické.

V mnohých prípadoch sa akútny proces stáva chronickým v dôsledku nesprávnej diagnózy a iracionálnej liečby.

Klinické a morfologické varianty faryngomykózy:

• pseudomembranous. Vyznačuje sa bielymi škvrnami syrového vzhľadu, ktoré sú odizolované s jasne červenou základňou, niekedy s povrchom krvácania:
• erytematózna (katarálna). Charakterizovaný erytémom s hladkým "lakovaným" povrchom, zatiaľ čo pacienti si všimnú bolesť, pálenie, suchosť v ústach;
• hyperplastic. V ústnej dutine sa zistili biele škvrny a plaky, ktoré sa ťažko oddelia od spodného epitelu;
• erózne a ulcerózne.

[13], [14]

Diagnostika faringomikoza

Počas prieskumu sa nevyhnutne berú do úvahy tieto údaje: čas nástupu ochorenia, charakteristika priebehu. Je potrebné zistiť, či pacient mal v minulosti paratonsilitídu a paratonsilárne abscesy, frekvenciu, trvanie a povahu exacerbácií angíny. Zvážte predchádzajúcu liečbu (lokálnu alebo všeobecnú), jej účinnosť. Je nevyhnutné zistiť, či bol pacient liečený antibiotikami, glukokortikoidmi, cytostatikami (trvanie a intenzita liečby), najmä stavy v priemysle a domácnosti, predchádzajúce ochorenia, alergická anamnéza. Treba mať na pamäti, že u pacientov s faryngomykózou sú zaznamenané časté exacerbácie, absencia alebo malý účinok štandardných liečebných metód.

[15], [16]

Fyzikálne vyšetrenie

Pri vyšetrení sa zistia nasledujúce morfologické zmeny: infiltrácia sliznice, dilatácia a injekcia krvných ciev, odlupovanie epitelu. Charakteristickým klinickým príznakom chronickej faryngitídy plesňovej etiológie je nerovnomerná hyperémia a infiltrácia sliznice zadnej steny hltanu. Na pozadí subatrofie je zaznamenaný nárast bočných valcov. Často sa na pozadí popísaných patologických zmien objavujú belavé, syrové, ľahko odstrániteľné škvrny, pod ktorými sa odhaľujú miesta erózie sliznice. V prípade ulceróznej-nekrotickej formy plesňovej tonzilitídy, nájazdy siahajú za palatínové mandle do palatínových oblúkov a mäkkého, niekedy tvrdého podnebia. Detekcia plaku a jednostranného poškodenia sa považuje za patognomické diagnostické príznaky faryngomykózy.

Pri chronickej tonzilitíde sa vyšetrenie vykonáva mimo obdobia exacerbácie. Je potrebné venovať pozornosť farbe sliznice orofaryngu, mandlí, povahe nájazdov (ich farba, prevalencia), veľkosti mandlí, stupni opuchu, konzistencii (hustá alebo voľná), súdržnosti s ramenami, prítomnosti hnisavého obsahu v medzerách. Uistite sa, že kontrolovať jazykové mandle (dávajte pozor na jeho farbu, veľkosť, prítomnosť nájazdov), lymfatické uzliny.

[17]

Laboratórne testy

Na základe endoskopických údajov môže byť podozrenie na hubovú léziu hltanu, ale pre správne stanovenie diagnózy sú rozhodujúce metódy mykologického laboratórneho výskumu. Súčasne po prijatí negatívnych výsledkov nenaznačujú neprítomnosť plesňového ochorenia, preto v tejto situácii je potrebné vykonať opakované štúdie patologického výtoku. Jediný rast húb v kultúrach však nie vždy indikuje plesňovú infekciu.

Keď sa vykonáva mykologické vyšetrenie mikroskopom, potom sa naočkuje patologický výtok na živné médium. Pre presnú diagnózu je dôležitý správny zber patologického materiálu pre výskum. Ciele z povrchu mandlí sa zvyčajne ľahko odstránia. Veľké, husté nájazdy sa odstraňujú na sklenenej podložke s ušnými kliešťami a bez šírenia sa prekryjú ďalšou sklenenou podložkou. Štíhle šupiny sú opatrené lyžičkou Volkmam opatrne, aby nedošlo k poraneniu tkaniva.

Pri kandidózii mandlí je dôležité mikroskopické vyšetrenie natívneho aj farebného liečiva. Pri farbení podľa Romanovského-Giemsu sú odhalené spóry kvasinkových húb rodu Candida. Bunky huby sú okrúhle alebo predĺžené, proces pučania je jasne viditeľný, rovnako ako vlákna pseudomycelia. Mycélium kvasinkových húb rodu Candida pozostáva zo zväzkov predĺžených buniek, spojených v reťazcoch, ktoré sa podobajú pravému mycéliu. Skutočné mycélium je dlhá trubica delená priečnymi priečkami s jedným plášťom. Pseudomycelium nemá spoločný obal. Morfologické znaky huby rodu Candida sú považované za jeden zo spoľahlivých znakov, ktoré ju odlišujú od iných húb.

V počiatočnom štádiu ochorenia mikroskopia plaku odhaľuje akumuláciu plesňových blastosporov a vlákna pseudomycelia sú izolované alebo neprítomné. Uprostred ochorenia sa v šmuhu objavia zhluky pučiacich buniek a početné vlákna pseudomycélia. Presná diagnóza sa teda môže stanoviť už podľa mikroskopického vyšetrenia.

Kultúrne štúdie sú považované za jednu z dôležitých metód diagnózy kandidózy. Pomocou týchto metód nielen potvrdiť diagnózu plesňového ochorenia, ale aj určiť typ patogénu, posúdiť účinnosť liečby.

Pri siatí na voliteľných prostrediach u pacientov s faryngomykózou sú najčastejšie izolované kvasinkové huby rodu Candida. Pri výseve na médiu Saburo sa pozoruje rovnomerný rast kvasinkových húb rodu Candida v každom bode výsadby (na vylúčenie chýb sa siatie vykonáva v 2-4 skúmavkách).

Pri chronickej tonzilitíde, keď nie je plak, očkovanie sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom. Materiál na naočkovanie sa odoberá z mandlí a zadnej steny hltanu sterilným bavlneným tampónom. Tampóny sa umiestnia do sterilných skúmaviek s kvapalinou Saburo a potom do termostatu na 24 hodín pri teplote okolia 27 až 28 ° C. Potom sa materiál subkultivuje na pevnom médiu Saburo súčasne v 3 skúmavkách. Po opätovnom nasadení sa skúmavky opäť umiestnia do termostatu na 8 až 10 dní. Už na 4. Až 5. Deň, huby rodu Candida dávajú charakteristický rast kolónií okrúhle, biele alebo belavo-sivé, ich povrch je konvexný, hladký a lesklý, textúra je zrazená.

Ak sa huby nachádzajú pri mikroskopickom vyšetrení mandlí, môžu sa tiež rozlíšiť pri pestovaní v čistej kultúre. Spravidla sa zaznamenáva kontinuálny rast (30-45 tisíc kolónií v 1 ml).

Okrem toho sa musia stanoviť klinické krvné testy (vrátane infekcie HIV, markery hepatitídy, syfilisu), moč, musí sa stanoviť moč, musí sa stanoviť hladina glukózy v krvi a parametre imunogramu.

Diagnóza plesňových infekcií hltanu je teda založená na:

• klinické údaje;
• detekcia plesní mikroskopiou škvŕn zo sliznice;
• pozitívne výsledky pri siatí na voliteľných živných médiách.

[18], [19], [20], [21], [22]

Premietanie

Metóda skríningu na detekciu faryngomykózy je mikroskopia natívneho a farebného prípravku z hlienu sliznice hltanu a povrchu mandlí.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s akútnou bakteriálnou faryngitídou a angínou angíny, šarlatovou horúčkou, záškrtom, tuberkulózou, syfilisom, anginóznou formou infekčnej mononukleózy, angínou Simanovsky-Plut-Vincent, malígnymi neoplazmami.

[23], [24]

Indikácie pre konzultácie s inými špecialistami

Na zistenie a nápravu stavov imunodeficiencie je potrebná konzultácia s imunológom; endokrinológ - na identifikáciu endokrinnej patológie, korekciu endokrinopatie; onkológ - vylúčiť nádory ústnej dutiny a hltanu; infekčné ochorenia - na vylúčenie záškrtu a mononukleózy.

Liečba faringomikoza

Liečba je zameraná na elimináciu plesňových patogénov a korekciu stavu imunodeficiencie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Komplikované formy faryngomykózy.

[25], [26], [27], [28]

Liečba faryngomykózy

Všeobecné princípy farmakoterapie hubových infekcií orofaryngu:

• Použitie systémových antifungálnych liekov sa musí kombinovať s lokálnym účinkom na mieste infekcie;
• Antifungálna lieková terapia by mala byť založená na výsledkoch laboratórnej štúdie citlivosti huby na použité liečivo.

Liečba faryngomykózy spočíva v predpisovaní nasledujúcich liekov: nystatínových tabliet, ktoré sa žuva a obalia v prijatej hmote s povrchom hltanu s pohybmi jazyka a prehĺtaním. S neefektívnosťou - levorín, dekamin. Lézie sa rozotrú 1% roztokom gentianovej fialovej, 10% roztokom tetraboritanu sodného v glycerole, Lugolovom roztoku.

Pri neúčinnosti liečby štandardnými dávkami flukonazolu je itrakonazol predpísaný 100 mg denne alebo ketokonazol 200 mg denne počas jedného mesiaca. Itrakonazol pôsobí nielen na kvasinkové huby rodu Candida, ale aj na plesňové huby.

V prípade faryngomykózy rezistentnej na iné antimykotiká sa amfotericín B podáva intravenózne v dávke 0,3 mg / kg denne počas 3 - 7 dní. Liečba faryngomykózy amfotericínom B a ketokonazolom sa vykonáva pod kontrolou biochemických parametrov funkcie pečene a obličiek, pretože tieto lieky, najmä amfotericín B, majú výrazný nefro- a hepatotoxický účinok.

Na systémovú liečbu faryngomykózy sa používajú lieky nasledujúcich skupín antimykotík: \ t

• polyény: amfotericín B, nystatín, levorín, natamycín:
• azol: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• alylamín: terbinafín.

Flukonazol je najúčinnejší pre faryngomykózu, ktorá je predpísaná 1 krát denne v dávke 50 alebo 100 mg, v závažných prípadoch - 200 mg. Priebeh liečby je 7-14 dní.

Alternatívne liečebné režimy pre faryngomykózu, tiež trvajúce 7-14 dní, berú do úvahy nasledovné;

• Suspenzia levorínu (20 000 U / ml) 10 až 20 ml 3 až 4-krát denne; "Suspenzia natamycínu (2,5%), 1 ml 4-6 krát denne;
• suspenzia nystatínu (100 000 U / ml) 5-10 ml 4-krát denne.

Pri neúčinnosti liečby štandardnými dávkami flukonazolu je itrakonazol predpísaný 100 mg denne alebo ketokonazol 200 mg denne počas jedného mesiaca. Itrakonazol pôsobí nielen na kvasinkové huby rodu Candida, ale aj na plesňové huby.

V prípade faryngomykózy rezistentnej na iné antimykotiká sa amfotericín B podáva intravenózne v dávke 0,3 mg / kg denne počas 3 - 7 dní. Liečba amfotericínom B a ketokonazolom sa vykonáva pod kontrolou biochemických parametrov funkcie pečene a obličiek, pretože tieto lieky, najmä amfotericín B, majú výrazný nefrotoxický a hepatotoxický účinok.

V prípade mykóz plesní, itrakonazol a terbinafín sú považované za najúčinnejšie. Priebeh liečby itrakonazolom je 14 dní, 100 mg 1 krát denne, terbinafín - 8-16 dní, 250 mg 1 krát denne.

Pri lokálnej liečbe sa antiseptiká a antimykotiká (Miramistin, hydroxychinolín, klotrimazol, borax v glyceríne, suspenzia natamycínu) používajú na mazanie, oplachovanie, zavlažovanie, premývanie medzier mandlí.

Antimykotiká sa používajú na pozadí eliminácie rizikových faktorov, napríklad neutropénie, starostlivej liečby zubných protéz atď.

Ďalšie riadenie

V prípade exacerbácie faryngomykózy sa azoly podávajú perorálne alebo topicky počas 7-14 dní, pričom sa berie do úvahy citlivosť patogénu na liečivo. Potreba eliminovať rizikové faktory. Po dosiahnutí remisie sa uskutočňuje anti-relapsová liečba systémovými antimykotikami alebo antifungálnymi liekmi na topické podávanie.

Prevencia

Hlavné opatrenia na prevenciu faryngomykózy by mali byť zamerané na elimináciu faktorov, ktoré prispievajú k aktivácii plesňovej flóry, a to na odstránenie antibiotík, glukokortikoidov, korekciu glykemických profilov posilňujúcich terapiu.

Predpoveď

Pri včasnej liečbe a adekvátnej antifungálnej terapii je prognóza priaznivá. Približné termíny invalidity počas exacerbácie faryngomykózy sú 7-14 dní.