Chronická lymfocytová leukémia (chronická lymfocytová leukémia)

Ako najčastejší typ leukémie na západe, chronická lymfocytárnej leukémie sa prejavuje abnormálne neoplastických zrelých lymfocytov s abnormálne dlhou životnosťou. V kostnej dreni, slezine a lymfatických uzlinách dochádza k infiltrácii leukémie.

Tieto príznaky môžu byť neprítomný alebo zahŕňajú lymfadenopatia, splenomegália, hepatomegália, a nešpecifické symptómy kvôli anémia (únava, malátnosť). Táto diagnóza je založená na štúdii rozmazania periférnej krvi a aspirátu kostnej drene. Liečba nezačne, kým sa príznaky ochorenia nevyvinú a jej účelom je predĺženie života a zníženie symptómov ochorenia. Liečba zahŕňa chlorambucil alebo fludarabín, prednizolón, cyklofosfamid a / alebo doxorubicín. Monoklonálne protilátky, ako je alemtuzumab a rituximab, sa čoraz viac používajú. Paliatívna rádioterapia sa používa u pacientov, u ktorých lymfadenopatia alebo splenomegália narúša funkciu iných orgánov.

Výskyt chronickej lymfocytovej leukémie sa s vekom zvyšuje; 75% všetkých prípadov je diagnostikovaných u pacientov starších ako 60 rokov. Táto choroba sa u mužov vyskytuje 2 krát častejšie. Hoci príčina ochorenia nie je známa, v niektorých prípadoch sa vyskytuje rodinná anamnéza ochorenia. Chronická lymfocytová leukémia je zriedkavá v Japonsku a Číne a incidencia nezdá sa, že by sa zvýšila expatriáta v USA, čo naznačuje genetický faktor. Chronická lymfocytárna leukémia je rozšírená medzi Židmi z východnej Európy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofyziológia chronickej lymfocytárnej leukémie

Približne 98% z malígne transformácie dochádza CD4 ⁺ B bunky s počiatočnou akumuláciu lymfocytov v kostnej dreni a následné proliferácie lymfatických uzlín, iných lymfoidných tkanív, nakoniec vedúce k veniec prípravku nomegalii a hepatomegália. S progresiou ochorenia abnormálne krvotvorbu vedie k anémii, neutropénia, trombocytopénia a zníženie syntézy imunoglobulínov. Mnohí pacienti vyvinú hypogamaglobulinémiu a zhoršenú tvorbu protilátok, čo môže byť spôsobené zvýšenou aktivitou T supresorov. U pacientov so zvýšenou citlivosťou na autoimunitných ochorení, ako je napríklad autoimúnne hemolytická anémia (zvyčajne Coombs-pozitívne) alebo trombocytopénia, a mierne zvýšené riziko vzniku iné typy rakoviny.

V 2-3% prípadov vyvinúť typ T-buniek klonální expanzie, a to aj v tejto skupine je niekoľko podtypov (napr, veľké granulárne lymfocyty s cytopéniou). Okrem toho, chronickej lymfocytárnej leukémie a iných chronických zahŕňa leukemoid patológie: prolymfocytární leukémia, leukemických fáza kožný T-bunkový lymfóm (Sezaryho syndróm), leukémia z vlasatých buniek a leukémie lymfomatoidní (leukemických zmeny v pokročilom malígny lymfóm). Diferenciácia týchto subtypov typických pre chronické limfoleikoza zvyčajne nerobí žiadne ťažkosti.

Symptómy chronickej lymfocytovej leukémie

Začiatok ochorenia je zvyčajne bez symptómov; chronická lymfocytárna leukémia je často diagnostikovaná náhodne pri vykonávaní rutinného krvného testu alebo pri vyšetrovaní asymptomatickej lymfadenopatie. Špecifické príznaky zvyčajne chýbajú, pacienti sa sťažujú na slabosť, nedostatok chuti do jedla, strata hmotnosti, dušnosť s cvičením, pocit naplnenia žalúdka (so zväčšenou slezinou). Zvyčajne sa pri vyšetrení zistí všeobecná lymfadenopatia, mierna alebo stredne závažná hepatomegália a splenomegália. S progresiou ochorenia sa objavuje bledosť v dôsledku vývoja anémie. Infiltrácia kože, makulopapulárnej alebo difúznej povahy, sa zvyčajne prejavuje chronickou lymfocytovou leukémiou T-buniek. Hypogamaglobulinémia a granulocytopénia v neskorších štádiách chronickej lymfocytárnej leukémie môže predisponovať k vývoju bakteriálnych, vírusových alebo plesňových infekcií, najmä pneumónie. Zriedkavo sa rozvíja herpes zoster, ktorého šírenie je zvyčajne dermatomické.

Klinické štádium chronickej lymfocytárnej leukémie

Klasifikácia a etapa

Popis

Rai

Etapa 0	Absolútna lymfocytóza v krvi> 10 000 / μl a 30% v kostnej dreni (potrebná pre štádia I-IV)
I. Etapa	Plus rozšírené lymfatické uzliny
II stupeň	Plus hepatomegália alebo splenomegália
III	Plus anémia s hemoglobínom <110 g / l
IV etapa	Plus trombocytopénia s počtom krvných doštičiek <100 000 / μl

Binet

Stupeň A	Absolútna lymfocytóza v krvi> 10 000 / μl a 30% v kostnej dreni; hemoglobín 100 g / l, krvné doštičky> 100 000 / μL, <2 postihnuté oblasti postihnuté
Stupeň B	Pokiaľ ide o stupeň A, ale o 3-5 postihnuté lézie
Krok C	Pokiaľ ide o stupeň A alebo B, ale krvné doštičky <100 000 / μl

Ovplyvnené oblasti: cervikálne, axilárne, inguinálne, pečeňové, slezinové, lymfatické uzliny.

Diagnóza chronickej lymfocytárnej leukémie

Chronická lymfatická leukémia je potvrdená v štúdii otisku periférnej krvi a kostnej drene; Kritériami diagnózy sú dlhodobá absolútna periférna lymfocytóza (> 5000 / μl) a zvýšenie počtu lymfocytov v kostnej dreni (> 30%). Diferenciálna diagnóza sa vykonáva pomocou imunofenotypizácie. Ďalšími diagnostickými znakmi sú hypogamaglobulinémia (<15% prípadov), je mierne zvýšenie hladiny laktátdehydrogenázy. V 10% prípadov je zaznamenaná stredná anémia (zvyčajne imunohemolytická) a / alebo trombocytopénia. V 2-4% prípadov na povrchu leukémie môžu byť prítomné monoklonálne imunoglobulínové séra.

Na prognózu a liečbu sa používa klinické vyšetrenie. Najbežnejšími stagingovými systémami sú systémy Rai a Binet, založené predovšetkým na hematologických zmenách a objeme lézií.

[6], [7], [8]

Liečba chronickej lymfocytárnej leukémie

Špecifická liečba zahŕňa chemoterapiu, glukokortikoidy, monoklonálne protilátky a rádioterapiu. Tieto lieky môžu zmierniť symptómy ochorenia, ale zvýšenie miery prežitia pacientov s ich použitím sa nepreukázalo. Nadmerná liečba je nebezpečnejšia ako nedostatočná liečba.

Chemoterapia

Chemoterapia je podávaná v reakcii na rozvoj symptómov choroby, vrátane celkových príznakov (horúčka, nočné potenie, označeného slabosť, zníženie telesnej hmotnosti), významné hepatomegália, splenomegália a / alebo lymfadenopatia; lymfocytóza viac ako 100 000 / mkl; infekcia sprevádzaná anémiou, neutropéniou a / alebo trombocytopéniou. Alkylačné činidlá, zvlášť chlorambucil ako jediné činidlo alebo v kombinácii s glukokortikoidmi po dlhú dobu bola základom liečbe B-bunkové chronickej lymfocytárnej leukémie, fludarabín, ale je účinný liek. Periódy remisie s jeho užívaním sú dlhšie ako v prípade liečby inými liekmi, aj keď nebolo zistené žiadne zvýšenie prežitia pacientov. Po leukémia z vlasatých buniek bola preukázaná vysoká účinnosť interferónu, ale dezoksikoformitsina a 2-chlordeoxyadenosinu. U pacientov s leukémiou a prolymfocytární leukémie lymfomatóznou zvyčajne vyžadujú kombinovaných režimov chemoterapie, a sú často vidieť iba čiastočnú odpoveď na liečbu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Liečba glukokortikoidmi

Imunohemolytická anémia a trombocytopénia sú indikáciou na liečbu glukokortikoidmi. Použitie prednizolónu 1 mg / kg perorálne raz denne u pacientov s pokročilou chronickou lymfocytovou leukémiou niekedy vedie k prekvapujúcemu rýchlemu zlepšeniu, hoci trvanie účinku je často malé. Metabolické komplikácie a zvýšenie frekvencie a závažnosti infekcií si vyžadujú preventívne opatrenia pri predĺženom užívaní prednizolónu. Použitie prednizolónu s fludarabínom zvyšuje riziko infekcií spôsobených Pneumocystis jiroveci (predtým P. Carinii) a Listeriou.

Liečba monoklonálnou protilátkou

Rituximab je prvou monoklonálnou protilátkou úspešne používanou na liečbu lymfatických malignít. Podiel čiastočnej odpovede pri štandardných dávkach u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou je 10-15%. U pacientov bez predchádzajúcej liečby bola miera odpovede 75% s úplnou remisiou u 20% pacientov. Miera odpovede pre alemtuzumab u pacientov, ktorí predtým boli liečení refraktérnou liečbou fludarabínom, je 75% a u predtým neliečených pacientov 75-80%. Problémy spojené s imunosupresiou sú bežnejšie pri používaní alemtuzumabu ako rituximabu. Rituximab sa používa v kombinácii s fludarabínom alebo s fludarabínom a cyklofosfamidom; tieto kombinácie významne zvyšujú frekvenciu dosiahnutia úplnej remisie u predtým prijatých aj neliečených pacientov. V súčasnosti sa alemtuzumab v kombinácii s rituximabom a chemoterapiou používa na liečbu minimálneho reziduálneho ochorenia, čo vedie k účinnému odstráneniu infiltrácie kostnej drene leukemickými bunkami. Keď sa užíva alemtuzumab, dochádza k reaktivácii cytomegalovírusu a iných oportúnnych infekcií.

Radiačná terapia

Na krátkodobé zmiernenie symptómov ochorenia sa lymfadenopatia, pečeň a slezina môžu liečiť lokálnou rádioterapiou. Niekedy je efektívne vykonávať celkové ožarovanie tela v malých dávkach.

Prognóza chronickej lymfocytárnej leukémie

Stredná dĺžka života pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou alebo komplikáciami B-buniek je približne 7 až 10 rokov. Prežitie bez liečby u pacientov so štádiom 0 a II v čase diagnózy je 5 až 20 rokov. Pacienti so štádiom III alebo IV zomierajú v priebehu 3-4 rokov od času diagnostiky. Pokrok v rozvoji nedostatku kostnej drene je zvyčajne sprevádzaný krátkou dĺžkou života. U pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku sekundárnych nádorov, najmä rakoviny kože.

Napriek progresii chronickej lymfocytovej leukémie u niektorých pacientov klinická symptomatológia chýba niekoľko rokov; liečba nie je indikovaná, kým sa ochorenie nerozvinie alebo sa jej príznaky nevyskytnú. Liečba je spravidla nedosiahnuteľná a liečba poskytuje úľavu od symptómov a predĺženie života pacienta. Podporná liečba zahŕňa transfúziu erytrocytov alebo použitie erytropoetínu pri anémií; transfúzia trombocytov s krvácaním v dôsledku trombocytopénie; antimikrobiálne činidlá pre bakteriálne, plesňové alebo vírusové infekcie. Keďže neutropénia a agammaglobulinémia znižujú obranyschopnosť tela proti baktériám, antibiotická liečba musí byť baktericídna. U pacientov s hypogamaglobulinémiou a rekurentnými alebo refraktérnymi infekciami alebo s profylaktickým cieľom pri výskyte viac ako dvoch závažných infekcií počas 6 mesiacov je potrebné zvážiť potrebu terapeutických infúzií imunoglobulínu.