Choledocholitiáza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Choledocholitiáza je tvorba alebo prítomnosť kameňov v žlčových cestách. Choledocholitiáza môže vyvolať záchvaty s biliárna kolika, biliárna obštrukcia, žlčových kameňov pankreatitída, alebo infekcia žlčových ciest ( cholangitída ).

Diagnóza choledocholitiázy zvyčajne vyžaduje overenie pomocou magnetickej rezonancie cholangiopancreatography alebo ERCP. Včasná endoskopická alebo chirurgická dekompresia je indikovaná.

[1], [2], [3], [4]

Čo spôsobuje choledocholitiázu?

V žlčových cestách sa môžu tvoriť primárne kamene (zvyčajne pigmentované). Sekundárne kamene (zvyčajne cholesterol) sa tvoria v žlčníku a potom migrujú do žlčových ciest. Zabudnuté kamene neboli nájdené pri cholecystektómii. Rekurentné kamene sa tvoria v kanáloch viac ako 3 roky po operácii. V rozvinutých krajinách je viac ako 85% kamenných choledoch druhotných; u týchto pacientov bola tiež diagnostikovaná cholelitiáza. Súčasne 10% pacientov má cholelitické symptómy spojené s choledochovými kameňmi. Po cholecystektómii sa môžu tvoriť hnedé pigmentové kamene v dôsledku stagnácie žlče (napríklad pooperačných striktúr) a infekcií. Existuje priama korelácia medzi tvorbou zubného kameňa s nárastom času po cholecystektómii.

Príčiny obštrukcie žlčových ciest (okrem kameňov a nádorov):

• Poškodenie kanálov počas operácie (najčastejšie)
• Zjazvenie v dôsledku chronickej pankreatitídy
• Obštrukcia kanála v dôsledku vonkajšej kompresie cystou spoločného žlčovodu (choledochocele) alebo pankreatickej (zriedkavo) pseudocysty
• Extrahepatická alebo intrahepatická striktúra v dôsledku primárnej sklerotizujúcej cholangitídy
• Cholangiopatia vyvolaná AIDS alebo cholangitída; priama cholangiografia môže ukázať obraz podobný primárnej sklerotizujúcej cholangitíde alebo papilárnej stenóze; možnú infekčnú etiológiu, s najväčšou pravdepodobnosťou cytomegalovírusovú infekciu, Cryptosporidium alebo Microsporidia
• Clonorchis sinensis môže spôsobiť obštrukčnú žltačku so zápalom intrahepatických kanálikov, proximálnou stázou, tvorbou zubného kameňa a cholangitídou (v juhovýchodnej Ázii)
• Migrácia Ascaris lumbricoides do spoločného žlčovodu (zriedkavé)

Príznaky choledocholitiázy

Kamene žlčových ciest môžu migrovať do dvanástnika asymptomaticky. Biliárna kolika sa vyvíja v prípade porušenia ich progresie a čiastočnej obštrukcie. Úplnejšia obturácia spôsobuje dilatáciu choledochusu, žltačku a v konečnom dôsledku rozvoj bakteriálnej infekcie (cholangitída). Kamene blokujúce papilárny faterov môžu spôsobiť pankreatitídu žlčových kameňov. U niektorých pacientov (zvyčajne starších ľudí) sa môže rozvinúť žlčová obštrukcia kameňmi bez predchádzajúcich príznakov.

Akútna cholangitída v obštrukčných léziách žlčových ciest je iniciovaná duodenálnou mikroflórou. Hoci väčšina (85%) prípadov je spôsobená zhlukom žlčových ciest, obštrukcia žlčových ciest môže byť spôsobená nádormi alebo inými príčinami. Mikroflóru predstavujú hlavne gramnegatívne mikroorganizmy (napríklad Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); zriedkavejšie sú gram-pozitívne mikroorganizmy (napríklad Enterococcus) a zmiešaná anaeróbna mikroflóra (napríklad Bacteroides Clostridia). Symptómy zahŕňajú bolesť brucha, žltačku, horúčku a zimnicu (Charcotova triáda). Pri palpácii sa určuje bolesť brucha, zväčšená a bolestivá pečeň (často sa tvoria abscesy). Zmätok a hypotenzia sú prejavmi zanedbávania procesu a mortalita je približne 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnóza choledocholitiázy

U pacientov so žltačkou a žlčovou kolikou je potrebné podozrenie na choledochové kamene. Mali by sa vykonať funkčné pečeňové testy a inštrumentálne vyšetrenia. Diagnostická hodnota zvýšených hladín bilirubínu, alkalickej fosfatázy, ALT a gamaglutamyltransferázy, charakteristická pre extrahepatickú obštrukciu, najmä u pacientov so znakmi akútnej cholecystitídy.

Ultrazvuk A môže overiť kamene v žlčníku a niekedy v spoločnom žlčovode. Choledoch sa rozšíril (> 6 mm v priemere, ak nebol odstránený žlčník;> 10 mm po cholecystektómii). Ak chýba expanzia choledoch (napríklad prvý deň), kamene pravdepodobne migrovali. Ak pretrvávajú pochybnosti, je potrebné vykonať viac informatívnej magnetickej rezonancie cholangiopancreatography (MRCP) na diagnostiku reziduálnych kamienkov. ERCP sa vykonáva v prípade neinformatívnosti MRCP; Táto štúdia môže byť terapeutická aj diagnostická. CT vyšetrenie je menej informatívne ako ultrazvuk.

Ak je podozrenie na akútnu cholangitídu, treba vykonať aj úplný krvný obraz a krvnú kultúru. Charakteristická je leukocytóza a zvýšenie aminotransferáz na 1000 IU / L znamená akútnu nekrózu pečene, najmä v dôsledku mikroabsorpcie. Pri výbere antibiotika by sa človek mal riadiť výsledkami krvnej kultúry.

[10]

Liečba choledocholitiázy

Keď sa zistí obštrukcia žlčových ciest, musí sa vykonať ERCP so súbežnosťou a sfinkterotómiou. Laparoskopická cholecystektómia, ktorá nie je celkom vhodná, ak je potrebné vykonať intraoperačnú cholangiografiu alebo všeobecne na štúdium spoločného žlčovodu, sa môže vykonávať striktne individuálne po ERCP a sfinkterotómii. Otvorená cholecystektómia so štúdiom spoločného žlčovodu so sebou nesie vyššiu úmrtnosť a závažnejší pooperačný priebeh. U pacientov s vysokým chirurgickým rizikom cholecystektómie, napríklad u starších pacientov, je jediná alternatíva sfinkterotómia.

Akútna cholangitída je ochorenie, ktoré vyžaduje pohotovostnú starostlivosť, aktívnu komplexnú terapiu a urgentné odstránenie kameňov endoskopickými alebo chirurgickými prostriedkami. Antibiotiká sa predpisujú ako pri akútnej cholecystitíde. Výhodnejšími alternatívnymi liečivami sú imipeném a ciprofloxacín; Metronidazol sa predpisuje veľmi závažným pacientom kvôli anaeróbnej infekcii.