Liečba pneumónie

Komplexná liečba pneumónie by mala byť zameraná na potlačenie infekcie, obnovenie pľúcnej a všeobecnej rezistencie, zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek, odstránenie komplikácií choroby.

Indikácie pre hospitalizáciu

Prvá otázka, ktorú musí lekár rozhodnúť, je miesto, kde sa má liečiť pacient s pneumóniou získanou v komunite: v nemocnici alebo doma? Podľa moderných myšlienok možno väčšinu pacientov s nekomplikovanou pneumóniou získanou v komunite liečiť doma.

Prečítajte si tiež: Pneumónia - Liečebný režim a výživa Antibakteriálne liečivá na liečbu pneumónie Patogenetické liečenie pneumónie Symptomatická liečba pneumónie Boj proti komplikáciám akútnej pneumónie Fyzioterapia, cvičebná terapia, respiračná gymnastika s pneumóniou Liečba a rehabilitácia sanatória pre pneumóniu

Indikácie pre hospitalizáciu pacientov s komunitnou pneumóniou (European Respiratory Society, 1997)

• Septický šok
• Pao ₂ <60 mm Hg. Art. Alebo pako ₂ > 50 mm Hg. Art. Pri dýchaní vzduchu v miestnosti
• Leukopénia <4 x 70 ⁹ / l alebo leukocytóza> 20 x ¹⁰⁹ / l
• Anémia (hemoglobín <90 g / l alebo hematokrit <30%)
• Renálna insuficiencia (močovina> 7 mmol / l)
• Sociálne indikácie (nemožnosť starostlivosti o pacienta doma)

Hlavnými faktormi určujúcimi riešenie otázky miesta liečby pacienta s pneumóniou sú závažnosť ochorenia, prítomnosť komplikácií, ako aj rizikové faktory pre nepriaznivý priebeh ochorenia a smrteľný výsledok. Treba však pripomenúť, že sociálne a domáce faktory, ako napríklad neschopnosť starostlivosti o pacienta doma, môžu mať vplyv na konečné rozhodnutie o hospitalizácii.

Pri ťažkej pneumónii, ktorá je spojená s vysokou úmrtnosťou, musí byť pacient prijatý do jednotky intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti (ICU). V súčasnosti sú hlavnými indikáciami pre hospitalizáciu pacienta:

• respiračná frekvencia> 30;
• potreba vetrania;
• Röntgenové príznaky rýchleho progresie pneumónie (zvýšenie veľkosti pneumónnej infiltrácie> 50% v priebehu 48 hodín);
• septický šok (absolútna indikácia);
• potreba zaviesť vazopresorové lieky na udržanie systémového krvného tlaku;
• ťažká respiračná nedostatočnosť, najmä pomer tlaku kyslíka v arteriálnej krvi na frakcii kyslíka vo vdychovanom plyne zmesi (PaO2 / PCO2) <250 (alebo <200, ak CHOCHP) a známky únavy dýchacích svalov;
• akútna renálna insuficiencia;
• diuréza <30 ml / h;
• iné komplikácie zápalu pľúc vrátane syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, meningitídy atď.

Etiotropická liečba pneumónie

Základom liečby pneumónie sú antibakteriálne lieky. Voľba najefektívnejších z nich závisí od mnohých faktorov, najmä od presnosti identifikácie pôvodcu zápalu pľúc, od citlivosti na antibiotiká a od skorého nástupu adekvátnej liečby pneumónie s antibiotikami. Napriek tomu, aj za prítomnosti dobre vybavenej mikrobiologickej laboratórie môže byť etiológia pneumónie stanovená iba v 50 až 60% prípadov. Navyše, na získanie výsledkov mikrobiologickej analýzy sa vyžaduje najmenej 24-48 hodín, zatiaľ čo liečba pneumónie antibiotikami sa má podať hneď, ako sa stanoví diagnóza pneumónie.

Je tiež potrebné mať na pamäti, že v 10-20% prípadov, je príčinou pneumónie sú bakteriálne združenia (miksinfektsiya), napr., "Typický" a "atypická") (intracelulárnu) patogény (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, atď.). Ten, ako vieme, nie je možné zistiť pomocou klasických bežných metód mikrobiologických štúdií, ktorá vytvára vážne ťažkosti pri hľadaní adekvátnu liečbu etiotrop.

V tomto ohľade je počiatočný výber antibiotiká, ako pravidlo, je empirické a na základe analýzy špecifických klinických a epidemiologických situáciu, v ktorej tento pacient vyvinuté zápal pľúc, a berie do úvahy faktory, ktoré zvyšujú riziko infekcie v jednej ceste alebo iným činidlom.

Výber antibiotika pre empirickú liečbu komunitnej pneumónie

Pripomeňme si, že najčastejšími patogénmi komunitnej pneumónie sú:

• pneumokoky (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• mokrasella (Moraxella catarrhalis) \
• mykoplazmám (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila alebo Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

Súčasne sa podiel pneumokokových ochorení účtov za viac ako polovica prípadov komunitné pneumóniou, a asi 25% na zápal pľúc spôsobené Haemophilus influenzae, Moraxella alebo intracelulárnych mikroorganizmov. Oveľa menej často (v 5-15% prípadov) sú pôvodcami komunitné pneumóniou, niektoré gramnegatívne Enterobacteriaceae rodina, Staphylococcus aureus, anaeróbne baktérie, Pseudomonas aeruginosa a ďalšie. Treba mať na pamäti, že počet kmeňov rezistentných na pneumokokom a ďalších patogénov výrazne vzrástol v posledných rokoch, čo značne komplikuje výber vhodného antibakteriálneho lieku na liečbu komunitnej pneumónie etiotrop.

V tabuľke sú uvedené najdôležitejšie modifikačné faktory, ktoré zvyšujú riziko infekcie pneumokokmi odolnými voči antibiotikám, Gram-negatívnymi baktériami a Pseudomonas aeruginosa.

Modifikácia foktorov, zvyšujúca riziko infekcie určitými patogénmi (podľa N. Cossiere et al., 2000)

Virulentné patogény	Modifikujúce faktory
Penicilín-rezistentné, liekové rezistentné pneumokoky	Vek nad 65 rokov Podávanie beta-laktámových antibiotík počas posledného 3 mesiace alkoholizmus Imunosupresívne stavy a ochorenia (vrátane liečby glukokortikoidmi) Prítomnosť viacerých sprievodných ochorení Návšteva detí v jasliach / materských školách
Gram-negatívne baktérie	Obyvatelia opatrovateľských domov Súčasné ochorenia pľúc a srdca Prítomnosť viacerých sprievodných ochorení Nedávno vykonaná liečba pneumónie antibiotikami
Pseudomonas aeruginosa	Choroby so zmenou štruktúry pľúc (napr. Bronchiektázou) Liečba kortikosteroidmi (viac ako 10 mg prednisolónu denne) Prijatie širokospektrálneho antibiotika viac ako 7 dní za posledný mesiac Chudobná výživa

V súčasnej dobe bol navrhnutý veľký počet schém na empirickú liečbu komunitnej pneumónie, v ktorej sa uprednostňujú určité antibakteriálne lieky.

Podľa domácich a väčšina európskych odporúčaní, liekom voľby pri liečbe komunitnej pneumónie miernou až stredne ťažkou prúdy sú aminopenicilíny (amoxicilín, amoxicilín / kyselina klavulanová, amoksiklov) a moderné makrolidy (klaritromycín, azitromycín, roxitromycín, spiramycín, atď.). U pacientov s rizikovými faktormi, vhodnosť kombinovanej liečbe pneumónie, beta-laktámy (cefalosporíny II-III generácie amoksiklov et al.), V spojení s "nových" makrolidy. Je tiež možné, v monoterapii, "dýchacie" fluorochinolóny III-IV generácie (levofloxacín, moxifloxacín).

Amoxicilín je moderný liek zo skupiny aminopepicillips. To platí aj pre gram-pozitívne a gram-negatívne mikroflóru (streptokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter a kol.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter atď. Nie sú citlivé na amoxicilín.

Amoxicilín je derivát ampicilínu, ale jeho farmakokinetické vlastnosti sú oveľa lepšie a sú účinnejšie proti pneumokokom. Vzhľadom na vysokú biologickú dostupnosť (približne 85-90%) je amoxicilín najlepším perorálnym antibiotikom na svete. Obvyklá dávka pre dospelých s perorálnym podaním je 0,5 až 1,0 g 3 krát denne a pre parenterálne (intravenózne alebo intramuskulárne) podanie - 1 g každých 8 až 12 hodín.

Amoxicilín / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) je kombinovaný liek amoksitsill a na a klavulanová kyselina, ktorá je inhibítorom betalaktamáz produkovaných mnoho moderných kmene stafylokokov a niektorým gram-negatívnym baktériám a anaeróbnych baktérií poškodzujú beta-laktámového kruhu pepitsillinov, cefalosporíny a monobaktamom. So schopnosťou inhibovať klavulanovej kyseliny nepriaznivý účinok betalaktamázami baktérií je veľmi rozšírené spektrum aktivity a značne zvyšuje aktivitu amoxycilínu proti väčšine Staphylococcus, gramnegatívne baktérie a niektoré anaeróbne baktérie asporogenní kmene Klebsiella spp. A E. Coli.

Čo sa týka pneumokokov, aktivita amoxiclavu sa nelíši od amoxicilínu (bez klavulonátu), pretože pneumokoky neuvoľňujú beta-laktamázu. Tak ako amoxicilín, amoxiclav nie je účinný pri liečení infekcií spôsobených Pseudomonas aeruginosa. Vo vnútri amoksiklalu stanovte 375-625 mg (pre amoxicilín) trikrát denne vo forme tabliet alebo prášku na prípravu suspenzie. Parenterálne liečivo sa podáva 1,2 g každých 6 až 8 hodín.

Ampicilín tiež sa odkazuje na skupiny aminopepitsillinov a rozsah jeho pôsobenia sa podobá amoxicilín vplyv na gram-pozitívne a v menšej miere, gramnegatívne flóra, vrátane Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, a ďalšie. Je menej aktívny ako amoxicilínu, ale dobré Liečivo prevedená, a jej aplikácie zriedka rozvinúť toxické účinky, a to aj po dlhšej vysokými dávkami lieku. Ampicilín parenterálne podáva v dennej dávke 2-4 g, 3-4 delené podávanie pas. Väčšina kmeňov stafylokokov nie sú citlivé na ampicilín. Avšak, pri použití "chránené" ampicilín (ampicilín / sulbaktám) rozširuje spektrum účinku a prípravok je účinný proti mnohým kmeňom Staphylococcus a Staphylococcus epidermidis.

V medicínskej praxi bol široko používaný kombinovaný prípravok ampiox s pevným pomerom ampicilínu a oxacilínu (2: 1 na parenterálne podanie). Teoreticky má ampiox vlastnosti, ktoré sú vlastné obom zložkám. Oxacilínu, ako je známe, že je jedným z najúčinnejších liekov aitistafilokokkovyh, prejavuje svoju aktivitu na penicilín rezistentné stafylokoky (prsia), ktorý je rezistentný k ampicilínu a ďalších "nechránených" aminopenicilíny. Medzitým je aktivita oxacilínu proti pneumokokom, streptokokmi pomerne malá. Liečivo je neúčinné vo vzťahu k všetkým gramnegatívnym aeróbom, enterokokom, všetkým anaeróbom a intracelulárnym patogénom.

Avšak, dôležitá vlastnosť oxacilínu, ktorý je súčasťou ampioksa stále považované za jeho schopnosť viazať peniillinazu (SS-laktamázu) gramnegatívne baktérie, a tým zabrániť zničeniu týchto baktérií beta-laktámového kruhu ampicilínu. V súčasnej dobe však sa jedná o pozitívny rysom oxacilínu je pochybné, pretože väčšina z gramnegatívne baktérie produkujú beta-laktamázu, ktorý vlastne zničiť dve zložky, ktoré tvoria ampioksa. Inými slovami, účinnosť ampioxa proti gram-negatívnym patogénom vo väčšine prípadov nie je taká vysoká. Okrem toho obsah oxacilínu v ampiox (len 1/3 kombinovaného prípravku) zjavne nestačí na to, aby efektívne ovplyvnil stafylokoky.

Kombinácia ampicilínu a oxacilínu v ampiox je teda úplne neopodstatnená a zastaraná. Oveľa účinnejšie je použitie "bezpečné" ampicilín / sulbaktám alebo amoxiclav, ktoré v prípade potreby môžu byť v kombinácii s cieľom zodpovedajúcich dávok "čistý" oxacilín, aminoglykozidy (gentamicín, amikacín), alebo s inými anti-stafylokokových prípravkov.

Makrolidy - skupina antibiotík s vysokou aktivitou proti gram-pozitívne koky (Streptococcus, pneumokoky, Staphylococcus, a Staphylococcus epidermidis), niektorým gram-negatívne baktérie (Haemophilus influenzae), niektorých anaeróbnych baktérií (. B./ragilis, klostrídií a al) a intracelulárnym patogénom ( chlamýdie, mykoplazmy, Legionella, Campylobacter, Ricketsie i.). Makrolidy nie je účinný proti gram-negatívnym baktériám z čeľade E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokoky a ďalšie.

V súčasnosti sa na liečbu zápalu pľúc používajú takzvané "nové" makrolidy generácií III-IV:

• klaritromycín;
• roksitromitsii;
• azitromycín;
• spiramycínu.

Neodporúčame používať ústnu "starých" makrolidy (erytromycín, oleandomycín) z dôvodu nedostatku spoľahlivých údajov o účinnosti a biologickej dostupnosti z komerčne dostupných prípravkov erytromycínu. Ak je to potrebné, je možné ho použiť na parenterálne formu erytromycínu, ktoré sú podávané intravenózne alebo infúziou v dávke 0,2-0,5 g 4 krát denne Tabuľka 3.19 sú príkladné denná dávka "nové" makrolidy, ktoré sú odporúčané pre liečbu komunitné pneumónie.

Dávky "nových" makrolidov pri liečbe pneumónie u dospelých (podľa Yu.B. Belousov a SM Shotunov, 2001)

Makrolidová droga	Dávky
	V prípade požitia	Pri intravenóznom podaní
Spiramycín	6-9 miliónov IU (2-3 gramy) denne V dvoch dávkach bez ohľadu na príjem potravy	4,5 až 9 miliónov IU denne Pri 2 injekciách
Roksitromitsii	O 0,15-0,3 2 krát denne pred jedlom	-
klaritromycín	Na 0,25-0,5 2-krát denne, bez ohľadu na príjem potravy	500 mg denne počas 5 dní, potom požití ďalších 5 dní
Aetromitsin	0,5 až 1,0 g raz denne počas jednej hodiny alebo 2 hodiny po jedle
	5-dňový kurz: 1. Deň - 0,5-1 g raz denne; v nasledujúcich dňoch: 0,25 - 0,5 g denne
	3-dňový cyklus: denne 0,5-1 g raz denne

Cefalosporíny tiež odkazujú na p-laktámové antibiotiká, a zahŕňajú široké spektrum antibakteriálnej aktivity, ktoré pôsobia na gram-pozitívnym a gram-negatívnym rastlín a 5-10 krát menej pravdepodobné, že spôsobujú alergické reakcie. Pri pneumónii získanej v komunite sa obvykle používajú cefalosporíny druhej a tretej generácie.

V miernych pneumónia, zvlášť pri liečení pacientov v domácnosti, odporúčame použitie orálna formulácia generácie cefuroxim II (Ketotsefa, Zinatsefa), ktorý má vysokú účinnosť proti určitým pneumokoky a Gram - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli a a kol. Liek sa užíva v dávke 250-500 mg 2 krát denne po jedle. Vo vážnejších cefuroxímu ochorení sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 750-1500 mg trikrát denne.

Ak je to potrebné, parenterálnej cefalosporíny, v posledných rokoch stále viac používajú drogy III generácie - cefotaxím a ceftriaxon. Vynikajú iné antibiotiká tejto skupiny podľa závažnosti účinku na väčšinu gram-negatívnych patogénov a streptokokov. Ceftriaxón (Rocefii, Lendacin) má mimoriadne vysokú aktivitu proti hemofilným tyčkam a pneumokokom. Droga v posledných rokoch obľúbenej preto, že vzhľadom k dlhým polčasom rozpadu, môže byť podávaná raz denne v dávke 12 g ceftriaxonu cefotaxímu je o niečo menší ako v akcii na gram-pozitívne a gram-negatívne baktérie. Podáva sa v dávke 3 až 6 g denne počas 3 injekcií.

Pre cefalosporíny generácie IV sú cefepim a cefpir. Vykazujú veľmi vysokú aktivitu proti Gram-negatívnym baktériám, vrátane proti kmeňom rezistentným na iné cefalosporíny, vrátane rokovaní a Pseudomonas aeruginosa. Sú veľmi účinné pre grampozitívnu flóru vrátane streptokokov a stafylokokov. Veľmi vysoká aktivita generácie cefalosporínov IV vykazujú palicu Haemophilus, Neisseria, Moraxella, a anaeróby. Cefepimu obličkami podávať intravenózne alebo intramuskulárne do 1 g 2-krát denne, a cefpirom -. 1,2 g intravenózne každých 12 hodín generácie cefalosporínov IV by mali byť použité len na ťažkú komunitné pneumóniou a / alebo za prítomnosti sprievodných ochorení a ďalších rizikových faktorov, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť nepriaznivé výsledky ochorenia.

Fluorochinolóny - skupina antibiotík, ktoré majú výrazný baktericídny účinok na gramnegatívnu a grampozitívnu flóru. Napriek tomu je potrebné mať na pamäti, že ciprofloxacín (generácia fluorochinolónu II), široko používaný v klinickej praxi, vykazuje relatívne nízku aktivitu proti pneumokokom, mykoplazmám a chlamydiám.

V súčasnej dobe pneumonias odporúčame použiť takzvané "dýchací" fluorochinolóny III a IV generácie (levofloxacín, moxifloxacín et al.), Ktoré majú veľmi vysokú účinnosť proti pneumokokov, chlamýdie, mykoplazmy a gram-negatívnym patogénom. Moxifloxacín ďalej vykazuje aktivitu voči p asporogenní anaeróbnych baktérií (B.fragilis et al.).

Levofloxacín (Tavanic) - prípravok tretej generácie - sa používa v dávke 250 - 500 mg, jedenkrát denne na príjem a 0,5 až 1,0 g denne na intravenózne podanie. Moxifloxacín (prípravok generácie IV) sa užíva perorálne v dávke 400 mg jedenkrát denne.

Treba dodať, že niektoré antibiotiká, sú ešte široko používané v lekárskej praxi pre liečbu komunitné pneumónie (gentamitsii, amikacín, kotrimoxazolu a kol.), Keď sú vysoko účinnými antimikrobiálne látky, majú relatívne úzke spektrum účinnosti, ktorého cieľom je predovšetkým na gram-negatívna flóra, anaeróbov, stafylokokov atď. Zvyčajne majú veľmi nízku aktivitu proti pneumokokom, hemofilným tyčkam a intracelulárnym patogénom, t.j. Pre najbežnejšie etiologické faktory komunitnej pneumónie. Realizovateľnosť použitia týchto liekov vzniká len v ťažkých pneumónií alebo v prítomnosti sprievodných ochorení a rizikových faktorov, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia, ktoré sú spojené s gram-negatívne a anaeróbne mikroflóry. V mierne až stredne závažné a pneumónie použitie týchto látok vo väčšine prípadov zbytočné a dokonca škodlivé, pretože to zvyšuje riziko vzniku nežiaducich vedľajších účinkov a komplikácií takejto liečby (časté alergické reakcie, pseudomembranóznej kolitídy, Stevens-Johnsonov syndróm, Lyell syndróm, atď).

Ako bolo uvedené vyššie, vo väčšine prípadov etiotropic empirické liečbe pneumónie zahŕňať použitie jednej z týchto účinných antibiotík (amoxycilínu monoterapiou moderné makrolidy, cefalosporíny generácií II-III, "dýchacie" fluorochinolónov).

Pri miernom priebehu komunitnej pneumónie, ktorá nevyžaduje hospitalizáciu pacienta (liečba doma) a absencia rizikových faktorov, sa môže užívať orálny amoxicilín, amoxiclav alebo moderné makrolidy. V prípade potreby sú predpísané alternatívne orálne lieky (amoxiclav, cefuroxím, levofloxacín, moxifloxacín).

Liečba komunitné pneumóniou priemernej závažnosti a pacientov s vyšším počtom rizikových faktorov je vhodné začať v nemocničnom prostredí (alebo tam, kde je to možné, doma) s parenterálnej (intravenózne alebo intramuskulárne) zavedenie "chránených" aminopenicilíny alebo moderný makrolidy, v prípade potreby je kombinovať s každým ostatní. Keď je nízka účinnosť pri liečbe pneumónie menovaný alternatívne prípravky:

• generácie cefalosporínov II a III (parenterálne cefuroxím, ceftriaxón alebo cefotaxim), výhodne v kombinácii s modernými makrolidmi;
• monoterapia s "dýchacími" fluorochinolónmi generácie III-IV (parenterálny levofloxacín).

Treba mať na pamäti, že účinnosť antibiotickej liečbe pneumónie Odhaduje sa predovšetkým od klinického stavu pacienta a výsledky niektorých laboratórnych testov, že voľba adekvátnej liečbe pneumónie by malo zlepšiť v najbližších 48-72 hodín. Počas tejto doby, zmene antibiotickej liečbe pneumónie, vrátane vymenovanie alternatívnych liečiv, vo väčšine prípadov komunitné pneumónie je nepraktické, pretože je preukázané, že aj napriek adekvátnu liečbu horúčky môže pretrvávať po dobu 2-4 dní, a leukocytóza 4-5 dní. Výnimkou je prípad, keď sa pacientov stav zreteľne a rýchlo zhoršuje: rastúce horúčka, intoxikácie, progresívna respiračná nedostatočnosť, zvýšená počúvanie a rádiologické dôkaz pneumónie zvyšuje leukocytóza a jadrové posun vľavo, v týchto prípadoch je nutné dôkladné dodatočnú skúšku (opakované röntgen hrudníka, bronchoskopia k získaniu materiálu dolných dýchacích ciest, CT a kol.), ktoré môžu víza ize časti vytvorené deštrukcii pľúcneho tkaniva, pleurálna efúzia a ďalšie patologické zmeny neboli prítomné v primárnej štúdii. Mikrobiologické vyšetrenie spúta n materiálu získaného počas bronchoskopia, môže rozpoznať rezistentných na antibiotiká patogénov alebo neobvyklé, napríklad Mycobacterium tuberculosis, huby, atď

Ťažká komunitné pneumóniou a prítomnosť rizikových faktorov, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia, spravidla vyžaduje vymenovanie kombinovanej liečbe pneumónie, zameraná predovšetkým na často zistené v týchto prípadoch, polymikrobiálne patogény združenia. Najbežnejšie používané liečebné režimy sú:

• parenterálny amoxiclav v kombinácii s parenterálnymi makrolidmi (spiramycín, klaritromycín, erytromycín);
• cefalosporíny tretej generácie (cefotaxim alebo ceftriaxón) v kombinácii s parenterálnymi makrolidmi;
• cefalosporíny generácie IV (cefepim) v kombinácii s makrolidmi;
• monoterapia s respiračnými fluorochinolónmi (iv levofloxacín).

Kombinácia cefalosporínov s makrolidmi zvyšuje ich antipneumokokový účinok. Táto kombinácia "prekrýva" takmer celé spektrum možných pôvodcov pneumónií získaných v komunite závažného priebehu. Nemenej účinná je aj monoterapia "respiračných" parenterálnych fluorochinolónov so zvýšenou antipnevmokokovou aktivitou. Treba mať na pamäti, že používanie "starých" fluorochinolónov (ciprofloxacín) nemá veľké výhody oproti beta-laktámovým antibiotikám.

Ako alternatívne lieky na liečbu zápalu pľúc získaného v komunite závažného priebehu sa môžu použiť intravenózne infúzie karbapenémov (imipemém, meropeném) vrátane kombinácie s modernými makrolidmi.

Karbapenémy - ß-laktámové antibiotiká mimoriadne širokým spektrom účinku. Vykazujú vysokú účinnosť proti gram-pozitívnym a gram-negatívne aeróbne a anaeróbne mikroflóry, vrátane Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, Enterobacteria, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacteria a ďalšie. Imipepem (thienyl) účinnejšie proti grampozitívnym patogénom. Meropepem vykazuje vyššiu aktivitu proti gram-negatívnym patogénom, najmä enterobaktérií, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru kolies.

Karbapenémy neaktívne na meticilín rezistentné stafylokoky (S. Aureus, S. Epidermalis), niektoré kmene Enterococcus faecium a intracelulárnym patogénom. Táto okolnosť zdôrazňuje potrebu kombinácie karbapenémov s parenterálnymi modernými makrolidmi.

Osobitnú pozornosť je potrebné liečiť absces zápal pľúc, ktorý je zvyčajne spôsobený zmiešanými voľne rastúcich rastlín - kombinácia aeróbnych (viac Prevotella melaninogenlca) s aeróbne (viac zlatých stafilokok, aspoň - negatívne baktérie, vrátane Pseudomonas aeruginosa).

Pre podozrenie na rolu v genézu absces pneumónie gramnegatívnych mikroflóry, vrátane Pseudomonas aeruginosa, účelné využiť tzv antipsevdomonadnyh betalaktámové antibiotiká (tsefazidima, cefepimu obličkami imipepema, meropenemu) v kombinácii s parenterálnej makrolidy a ciprofloxacín. Pri liečbe pneumónie abscesu často používajú kombinácie anti-anaeróbnych antibiotík (metronidazolu) s prípravkami, ktoré majú vplyv antistafylokového (generácia cefalosporínov I). Efektívne v monoterapii parenterálnej fluorochinolónov III a IV generácie. Antibiotiká pre zápalu pľúc abscesu by mali byť len parenterálnej a vo väčšine prípadov aj naďalej po dobu najmenej 6-8 týždňov.

V tabuľke je uvedené priemerné trvanie liečby antibiotikami u pacientov s pneumóniou v závislosti od patogénu. Vo väčšine prípadov, s primeraným výberom antibiotík, stačí 7-10 dní jeho použitia. Pri pneumónii spôsobenej atypickými patogénmi sa optimálna doba liečby zvyšuje na 14 dní a pri legionelovej alebo stafylokokovej infekcii až na 21 dní. Liečba pneumónie spôsobená gramnegatívnymi enterobaktériami alebo Pseudomonas aeruginosa by mala trvať najmenej 21-42 dní.

Priemerné trvanie liečby antibiotikami v závislosti od patogénu pneumónie (podľa Yu.K Novikov)

Kauza	Trvanie liečby
Pneumococcus pneumoniae	3 dni po normalizácii teploty (nie menej ako 5-7 dní)
Enterobacteria a Pseudomonas aeruginosa	21-42 dní
Staphylococcus aureus	21 dní
Pneumocystis	14-21 dní
Legionella	21 dní
Pneumónia komplikovaná tvorbou abscesu	42-56 dní

Najspoľahlivejšie pokyny na zrušenie antibiotík, okrem pozitívnej dynamiky klinického obrazu choroby, sú normalizácia rádiografického vzoru, hemogramy a spúta. Treba mať na pamäti, že u väčšiny pacientov s pneumokokovou pneumóniou sa v priebehu 4-5 týždňov objaví úplné "zotavenie z röntgenu", hoci u niektorých pacientov je oneskorené 2-3 mesiace. V prípadoch, pneumokokovej pneumónie, komplikované bakteriémii, kompletná regresia pľúcna infiltrácia iba 70% je pozorovaný u 8 kostolník pacientov a ostatných pacientov - len 14-18 Beadle. Načasovanie rádiologického zotavenia pneumónie získanej v komunite je najviac ovplyvnené prevalenciou infiltrácie pneumónie, povahou patogénu a vekom pacientov.

Pomaly rozkladajúca sa (dlhodobá) pneumónia je charakterizovaná pomalým spätným vývojom rádiologických zmien (zníženie veľkosti pneumonickej infiltrácie o menej ako 50% v priebehu 4 týždňov). Predĺžená pneumónia sa nesmie zamieňať s prípadmi ochorenia, ktoré sú rezistentné na liečbu pneumónie. Hlavnými rizikovými faktormi pre dlhotrvajúcu pneumóniu sú:

• vek nad 55 rokov;
• chronický alkoholizmus;
• sprievodné ochorenia (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, zhubné nádory, diabetes mellitus);
• závažný priebeh pneumónie;
• pneumonická infiltrácia s viacerými lalokmi;
• pneumónia spôsobená vysoko virulentnými patogénmi (legionella, stafylokokmi, gramnegatívnymi enterobaktériami atď.);
• fajčenie tabaku;
• bakteriémia.

Výber antibiotika pre empirickú liečbu nemocničnej pneumónie.

U nemocnice (nosokomiálnej) pneumónie je známe, že má najťažší priebeh a vysokú letalitu, dosahuje v priemere 10-20% a infekcia Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Pripomeňme si, že hlavnými patogénmi nosokomiálnej pneumónie sú:

• pneumokokus (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichia coli);
• protej (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)
• anaeróbne baktérie (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Medzi patogénmi nozokomiálnej pneumónie je teda špecifická váha gramnegatívnej mikroflóry, stafylokokov a anaeróbnych baktérií veľmi vysoká. Nemocná pneumónia, ktorá nie je spojená s použitím intubácie alebo ICL. Najčastejšími pôvodcami nozokomiálnou pneumónie, genéza, ktorá nie je spojená s endotracheálnej trubice alebo ventilátora sú Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram enterokoky, pneumokoky a Staphylococcus aureus. V týchto prípadoch sa empirická liečba miernej pneumónie začína parenterálnou aplikáciou nasledujúcich antibakteriálnych činidiel:

• "Chránené" aminopenicilíny (amoxiclav, ampicilín / sulbaktam);
• generácie cefalosporínu II-IV (cefuroxím, cefotaxim, ceftriaxón, cefpir, cefepim);
• "Respiračné" fluorochinolóny (levofloxacín).

Ak nie je žiadny účinok alebo závažný priebeh pneumónie, odporúča sa použiť jeden z nasledujúcich režimov kombinovanej terapie:

• kombinácia "chránených" aminopenicilínov (amoksiklav, ampicilín / sulbaktam) s generáciami aminoglykozidov II-III (amikacín, gentamycín);
• kombinácia generácií cefalosporínov II-IV (cefuroxím, cefotaxim, ceftriaxón, cefpyr, cefepim) s amikacínom alebo gentamycínom;
• kombinácia "chránených" ureidopenicilínov (antinsinonex penicilínov) s generáciami aminoglykozidov II a III;
• kombinácia "respiračných" fluorochinolónov (levofloxácia) s generáciami aminoglykozidov II a III.

Vo všetkých vyššie uvedených schémach sú generácie aminoglykozidov II a III zahrnuté v kombinovanej antimikrobiálnej liečbe pneumónie. To je spôsobené tým, že moderné aminoglykozidy (gentamicín, amikacín a kol.), Sú účinné pri liečbe ťažkých infekcií. Aminoglykozidy majú vysokú účinnosť proti určitej grampozitívne (stafylokoky a / faecalis) a gram-negatívnym patogénom, vrátane väčšiny rodiny enterokokov (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, a ďalšie.). Gentamicín a amikacín vykazujú vysokú účinnosť proti Haemophilus influenzae, Mycoplasma a Pseudomonas aeruginosa. Preto, hlavné indikácie pre ich použitie sú nozokomiálne pneumóniou, zatiaľ čo v prípade komunitnej pneumónie a pľúcnej stredne ťažkou ich použitie nepraktické.

Treba zdôrazniť, že amikacín má mierne širšie spektrum účinku než klasický gentamicín. Gentamycín sa predpisuje v dávke 1,0-2,5 mg / cm3 každých 8-12 hodín a amikacín - 500 mg každých 8-12 hodín.

Pri absencii účinku je indikovaná monoterapia s karbapepamom. Možno ich kombináciu s generáciami aminoglykozidov II a III.

Ak sa u pacientov s nozokomiálnou pneumónie zvyšuje pravdepodobnosť anaeróbnych infekcií, kombinácia je vhodná cefalosporín II-III generácie s modernými makrolidy, alebo kombinácia aminoglykozidov s ciprofloxacínom alebo "dýchacích" fluorochinolóny. Je tiež možné kombinovať širokospektrálne antibiotikum s metronidazolom.

Napríklad pacienti OHMK, pacienti po torakoabdominálních operácie alebo prítomnosti nasogastrickou sondou, keď hlavný patologický faktor pre iozokomialnoy pneumónie je ašpirácie mikroflóry orofaryngeálnou patogény nozokomiálnou pneumónie sú anaeróbne mikroorganizmy (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (často antibiotikorezinstentnye kmene), gramnegatívne Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli) a Pseudomonas aeruginosa, a Proteus vulgaris. V týchto prípadoch použite "chránené" aminopenicilíny, cefalosporíny generácií II-III, karbapenémy, chinolóny kombinácii s metronidazolom.

U pacientov s cukrovkou, chronickým alkoholizmom, ktorí často pneumónie spôsobenej gramnegatívne voľne rastúcich rastlín (Klebsiella, Haemophilus, Legionella, etc.) byť liekom voľby:

• "Dýchacie" fluorochinolóny;
• kombinácia generácie cefalosporínov II-III s modernými makrolidmi. Pneumónia súvisiaca s ventilátorom spojená s nemocnicou (BAII).

Nemocničná pneumónia, vyvinutá u pacientov s vetraním, - pneumónia spojená s ventilátorom (VAP), sa vyznačuje obzvlášť závažným priebehom a vysokou úmrtnosťou. Kauzálnym činidlom skorého VAP sú najčastejšie pneumokoky, hemofilné tyčinky, Staphylococcus aureus a anaeróbne baktérie. Príčinným činidlom neskorého VAP sú drogy rezistentné kmene enterobaktérií, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. a methicilín-rezistentné kmene Staphylococcus aureus (MRSA).

V týchto prípadoch sa odporúča predpisovať antibiotiká s vysokou antisignogénnou aktivitou:

• kombinácie anti-synergického cefalosporínu (ceftazidím) s aminoglykozidmi tretej generácie (amikacín);
• kombinácie ceftazidímu s respiračnými fluorochinolónmi;
• kombinácia "chránených" anti-synergických ureidopenicilínov (tikarcilín / kyselina klavulonová, piperacilín / tazobaktam) s amikacínom;
• monoterapia cephalosporium IV generácie (cefepim);
• karbenémová monoterapia (impepime, meropape);
• kombinácie: ceftazidím, cefepim, meropep alebo imipep
• + Generácia fluorochinolópy II (ciprofloxacín)
• + moderné makrolidy.

Stafylokoková deštruktívna pneumónia. Ak existuje podozrenie na výskyt stafylokokovej pneumónie, nasledujúce schémy parenterálnej etiotropnej liečby môžu byť účinné:

• Oxacilín v maximálnych prípustných dávkach (nepoužívajte "ampiox"!);
• "Chránené" aminopenicilíny (amoksiklav, ampicilín / sulbaktam);
• generácie cefalosporínov I, II a IV (cefazolin, cefuroxím, cefepim); cefalosporíny tretej generácie (cefotaxim, ceftriaxón, ceftazidím atď.) nie sú účinné pri stafylokokovej infekcii;
• karbapepemy;
• linkosamidy (klindamycín);
• kyselina fusidová;
• Respiračné fluorochinolóny.

Odporúča sa aj kombinovaná liečba pneumónie:

• kombinácia beta-laktámov s aminoglykozidmi tretej generácie (amikacín);
• kombinácia klindamycínu alebo linkomycínu s amikacínom;
• kombinácia beta-laktámov s rifampicínom;
• kombinácia beta-laktámov s kyselinou fusidovou;
• kombináciou kyseliny fusidovej s rifampicínom.

Ak je liečba neúčinná, je vhodné použiť glykopeptid - vankomycín, ktorý je účinný proti všetkým, vrátane stafylokokov rezistentných voči meticilínu a oxacilínu. Účinné kombinácie vankomykcie s beta-laktámmi, II a III aminoglykozidmi, rifampicínom alebo levofloxacínom sú možné.

Pri mikrobiologickom potvrdení etiológie pneumónie sa etiopropletická liečba upravuje s ohľadom na definíciu individuálnej citlivosti na antibiotiká. V tabuľke je uvedený približný zoznam antibakteriálnych liekov, ktoré pôsobia proti určitým patogénom pneumónie. Samostatne izolované neúčinné a neúčinné antimikrobiálne lieky.

Aktivita antibakteriálnych liekov proti najpravdepodobnejším patogénom pneumónie

Antibakteriálne lieky s vysokou aktivitou	Nízko účinné a neúčinné lieky
Pneumokoky
Aminopenicilíny (amoxicilín, amoxiclav, ampicilín / sulbaktam atď.)	"Staré" fluórchinolóny (ofloxacín, ciprofloxacín)
Moderné makrolidy (klaritromycín, roxitromycín, azitromycín, spiramycín)	Aminoglykozidy (gentamycín, amikacín)
Cefalosporíny generácií I-IV (cefazolinum, cefuroxím, cefotaxim, ceftriaxón, cefazidím, cefemol atď.)
«Respiratornыe »ftorhinolonы (levofloxacín, moxifloxacín)
Karbapenémy (imipeném, meropeném)
Vankomycínu
"Chránené" ureidopenicilíny (picarcillin / klavulanát, piperacilín / tazobaktam)
Lincosamidy (klindamycín, linkomycín)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, Amoksiklav, ampicilín / sulbaktám)	Cefalosporíny prvej generácie (cefazolin)
Cefalosporíny generácií II-IV (cefuroxím, cefotaxim, ceftriaxón, cefazidím, cefepim atď.)	Linkosamidy (linkomycín, klaritromycín)
«Respiratornыe» ftorhinolonы (levofloxacín, moxifloxacín)
Moderné makrolidy (azitromycín, klaritromycín, spiramycín, roxitromycín)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, Amoksiklav, ampicilín / sulbaktám)	Linkosamidmi
Cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím, atď.)
Fluorochinolóny
Makrolidy
Stafylokoky (zlaté, epidermálne atď.)
Oxacilínu	Perorálne cefalosporíny tretej generácie (cefotaxim, ceftriaxón atď.)
"Chránené" aminopenicilíny (amoksiklav, ampicilín / sulbaktam atď.),	Amoxicilín ("nechránený" aminopenicilín)
Aminoglykozidy II a III generácie (gentamicín, amikacín)
Generácie cefalosporínov I, II a IV
Fluorochinolóny
Makrolidy
Gipokopypeptidy (vankomycín)
Kotrimoxazol
Linkosamidy (linkomycín, klaritromycín)
Doxycyclin
Karbapenémy
Kyselina fusidová
Kmeň Staphylococcus rezistentný na meticilín
Glykoleptidy (vankomycín)	Všetky ß-laktámy
Fluorochinóny generácií III-IV	Linkosamidmi
Fusidia cispota
Kotrimoxazol
Intracelulárne patogény (mykoplazma, chlamydia, legionella)
Makrolidy (klaritromycín, roxitromycín, azitromycín, spiramycín)	Aminopyenitsilliny
Doxycyclin	Cefalosporíny generácie 1 až IV
"Nové" fluórchinolóny	Ciprofloxacín
Rifampicín	Aminoglikozidы
	Ureido disciplíny
Gram-negatívne enterokoky (intestinálna skupina)
Generácie cefalosporínov III a IV (ceftriaxón, cefotaxim, cefepim)	"Nechránené" aminopenicilíny
Karbapenémy	Makrolidy
Fluorochinolóny	Cefalosporíny 1 a II utrpenia
"Chránené" aminopenicilíny (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam atď.)	Linkosamidmi
Kotrimoxazol
Aminoglykozidy II a III buniek (amikacín, gentamycín)
anaeróbne
Cefalosporíny generácií III-IV (cefotaxim, cefepim)	Aminoglykozidy 11-111 generácií
Makrolidy
Ureido disciplíny
Linkosamidmi
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidím
Aminoglykozidy (amikacín)
Rozštiepenie cefalosporínom IV (cefepim)
Karbapenémy (imipeném, meropeném)
Fluorochinolóny
"Chránené" (anti-synergické) ureidopeniplíny (tikarcilín / klavulanát, piperacilín / tazobaktám)

Je potrebné dodať, že pri výbere etiotropickej liečby zápalu pľúc, ak je to možné, sa treba snažiť predpísať monoterapiu s jedným z účinných antibiotík. V týchto prípadoch sú minimalizované antibakteriálne účinky, potenciálna toxicita a náklady na liečbu.

[1], [2]

Zlepšenie funkcie bronchiálneho odtoku

Zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek je jednou z najdôležitejších podmienok pre účinnú liečbu zápalu pľúc. Porušenie bronchiálnej priechodnosti pri tejto chorobe je spôsobené niekoľkými mechanizmami:

• významné množstvo viskózneho hnisavého výpotku prichádzajúceho z alveolov do priedušiek;
• zápalový edém bronchiálnej sliznice, odtokové zameranie zápalu pľúcneho tkaniva;
• poškodenie ciliovaného epitelu bronchiálnej sliznice a porušenie mechanizmu mukociliárnej transportu;
• zvýšená produkcia bronchiálnej sekrécie v dôsledku postihnutia bronchiálnej sliznice v zápalovom procese (hyperkríniu);
• významné zvýšenie viskozity spúta (diskrinia);
• zvýšený tonus hladkých svalov malých priedušiek a tendencia k bronchospazmu, čo ešte viac sťažuje oddelenie spúta.

Tak porušením bronchiálna priechodnosti u pacientov s pneumóniou sú spojené nielen s prírodným odvodnenie zápalovom ložisku a vstupom do priedušiek viskózny alveolárnej exsudát, ale tiež sa často podieľa priedušky samotných do zápalového procesu. Tento mechanizmus je dôležité najmä u pacientov s bronchopneumónie rôzneho pôvodu, rovnako ako u pacientov s chronickým bronchiálnych ochorení (chronická obštrukčná bronchitída, bronchiektázie, cystickej fibrózy a ďalšie.).

Zhoršenie bronchiálnou obštrukciou, pozorované aspoň u niektorých pacientov s pneumóniou, podporuje čoraz väčší narušeniu miestnych procesov, vrátane imunologickej ochrany, re-kolonizáciu dýchacích ciest a bráni hojenie zápalového ložiska v pľúcnom tkanive a obnovenie pľúcnej ventilácie. Zníženie bronchiálnou obštrukciou prispieva k zhoršeniu ventilácie-perfúzie pľúc a pokrok k zlyhania dýchania. Preto je komplexná liečba pacientov s pneumóniou patrí povinné priradenie prostriedkov, ktoré majú vykašliavanie, mukolytické a bronchodilatačný účinky.

Je známe, že hlien prítomné v bronchiálnej lumen u pacientov s pneumóniou, sa skladá z dvoch vrstiev: hornej, viskóznejšie a hustá (gél) prekrývajúce riasinky a spodná vrstva kvapaliny (sol), v ktorej, ako to bolo plávajúce a zníženie riasinky. Gél sa skladá z glykoproteínov makromolekúl spojených disulfidovými väzbami a vodíkovými väzbami, čo mu dáva viskózna aj elastické vlastnosti. Pri znížení obsahu vody v géle sa zvyšuje viskozita spúta a spomalí, alebo dokonca zastaví pohyb bronchiálnych sekrétov voči orofaryngu. Rýchlosť tohto pohybu je ešte menej v prípade tenšie "vrstva a vrstva kvapaliny (sol), ktorá do istej miery bráni lepeniu na steny priedušiek hlienu. V dôsledku toho sa v lumen malých priedušiek sliznice vytvorených a mukopurulentní zátok, ktoré sú odstránené s veľkými ťažkosťami len silné výdychové prúdenie vzduchu pri bolestivých útokov suchý kašeľ.

To znamená, že schopnosť hladké odstraňovanie hlienu v dýchacích cestách, a to predovšetkým definovaná jeho reologických vlastností, je obsah vody v oboch fázach bronchiálnej sekrécie (gél a sol), a intenzita a koordinácia aktivita riasiniek z riasinkami epitelu. Použitie mukolytických činidiel a mukoregulyatornyh presne zamerané na obnovenie solu a pomer gélu, skvapalnenie spúta, jeho rehydratáciu a na stimuláciu aktivita riasiniek z riasinkami epitelu.

Pneumónia: liečba pomocou nefarmakologických metód

Liekové spôsoby zlepšenia drenážnej funkcie priedušiek sú povinnou súčasťou komplexnej liečby pacientov s pneumóniou.

Bohatý teplý nápoj (alkalická minerálna voda, mlieko s pridaním malého množstva hydrogénuhličitanu sodného, medu atď.) Prispieva k zvýšeniu obsahu vody v gélovom obale a následne k zníženiu viskozity spúta. Navyše prirodzená rehydratácia bronchiálneho obsahu vedie k určitému zvýšeniu hrúbky kvapalnej vrstvy sólu, čo uľahčuje pohyb cilia a pohyb hlienu v lúmenoch priedušiek.

Masáž hrudníka (perkusia, vibrácie, vákuum) sa tiež používa na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek. Perkusná masáž sa vykonáva s okrajom palmy, pokolachivaya hrudnej steny pacienta s frekvenciou 40-60 za minútu. Vo mne as mostom z pacientovho stavu masáž trvá 10-20 minút v cykloch 1-2 milióny, po ktorých sa pozastavujú, počas ktorých je pacient vyzvaný, aby si vyčistil hrdlo.

Vibračná masáž sa vykonáva pomocou špeciálnych vibromasier s nastaviteľnou frekvenciou a amplitúdou vibrácií.

Nestratí svoj význam, a vákuum (vyťahovanie) na hrudi masáž, ktorá spája mechanické prvky a reflexné stimuláciu, zlepšenie pľúcnej prietok krvi, a vzhľadom k tvorbe druh autohemotherapy vputritkanevyh krvácanie. To uľahčuje odvodnenie pľúc a znižuje závažnosť zápalových zmien v pľúcnom tkanive.

Malo by sa pamätať na to, že akákoľvek masáž hrudníka je kontraindikovaná v prípade hrozby pľúcneho krvácania, abscesu, poranenia hrudníka alebo podozrenia na nádor v pľúcach.

Respiračná gymnastika je účinným prostriedkom na obnovenie odvodňovacej funkcie priedušiek. Hlboké dýchacie pohyby stimulovať reflex kašľa, a s vytvorením umelého odporu dýchania počas výdychu (našpúlila pery špeciálna flutteru alebo iné zariadenie) zabraňuje expiračná spadenie malý priedušiek a formácie mikroatelektazov.

S opatrnosťou by sa dýchacia gymnastika mala vykonávať s hrozbou spontánneho pneumotoraxu.

Vykašliavanie

Expektoranci v úzkom slova zmysle sú skupinou liekov, ktoré ovplyvňujú reologické vlastnosti hlienu a uľahčujú jeho odchod. Všetky expektoranti sú podmienene rozdelené do dvoch skupín:

1. Prostriedky stimulujúce vykašliavanie:
   • prípravky reflexného pôsobenia;
   • prípravky na resorpčné pôsobenie.
2. Mukolytické a mukregulačné prostriedky.

Prípravky stimulujúce odkašliavanie, zvyšuje aktivitu riasinkami epitelu a peristaltickou pohyb priedušničiek, uľahčenie pohybu hlienu v horných dýchacích cestách. Okrem toho sa pod vplyvom týchto liekov zintenzívňuje sekrécia bronchiálnych žliaz a dochádza k určitému zníženiu viskozity sputa.

Expektorans dávivý reflex (tráva termopsisa Ipecac koreň, terpinhydrát, istoda koreň a kol.) Požitie render "mierne dráždivý účinok na sliznice žalúdka receptory, čo vedie k zvýšenej aktivite nervu vagus centier. Výsledkom vystužený peristaltické kontrakciu hladkých svalov priedušiek, a bronchiálna sekréciou zvyšuje množstvo kvapaliny vytvorená bronchiálna sekréty Znížený spútum viskozita sprevádzané vypúšťanie jej reliéfu.

Jedným z účinkov reflexného pôsobenia týchto liekov na tón vagusového nervu je nevoľnosť a zvracanie. Preto je potrebné užívať tieto lieky a roztomilé, individuálne vybrané dávky, najmenej 5-6 krát denne.

Expektorans resorpčnú akcie (jodid draselný a kol.) Takisto zvyšujú sekréciu bronchiálnych žliaz, ale nie reflektora! W, ale vzhľadom k ich sliznici dýchacích ciest izolácie po perorálnom podaní. Stimulácia sekrécie priedušiek je sprevádzaná určitým riedením spúta a zlepšením jeho opätovného liečenia.

Mukolytiká a mukregulačné liečivá sú predpísané primárne na zlepšenie reologických vlastností spúta, uľahčujúc ich oddelenie. V súčasnosti sú najefektívnejšie mukolytiká acetylcysteín, mesentium, brómhexín a ambroxol.

Acetylcysteín (ACC, flumucil) je N-derivát prírodnej aminokyseliny L-cysteínu. Vo svojej molekulárnej štruktúre, obsahuje voľné sulfhydrylové skupiny, SH, ktorý štiepi disulfidové väzby hlienu glykoproteín makromolekula a tým výrazne znižuje viskozitu a zvyšuje svoj objem. Okrem toho má ATSTS výrazné antioxidačné vlastnosti.

Acetylcysteín používa u pacientov s rôznymi ochorenia dýchacích ciest, sprevádzaných separáciou hnisavý spúta zvýšenou viskozitou (akútne a chronické bronchitídy, pneumónie, bronchiektázie, cystickej fibrózy a ďalšie.). Aplikovaná acetylcysteín inhaláciou 2-5 ml 20% roztoku, zvyčajne s ekvivalentným množstvom 2% roztokom hydrogénuhličitanu sodného, niekedy v zmesi so štandardnou dávkou bronchodilatátor. Dĺžka trvania inhalácie je 15-20 minút. Pri inhalačnom spôsobe podávania je potrebné dávať pozor na bóforózu, ktorá môže mať nežiaduce následky, ak pacient má reflex kašľa (IP Zamotayev).

U pacientov so závažným respiračným zlyhaním, ktorí sú na jednotke intenzívnej starostlivosti, acetylcysteín môžu byť použité vo forme intratracheálnym vkvapávaním Aj ml 10% roztoku, a na bronchiálnu laváže počas liečebného bronchoskopia.

Ak je to potrebné, liek sa podáva parenterálne: intravenózne, 5-10 ml 10% roztoku alebo intramuskulárne 1-2 ml 10% roztoku 2-3 krát denne. Liečba začína v 30-90 minútach a trvá približne 2-4 hodiny.

Vo vnútri acetylcysteínu vezmite vo forme kapsúl alebo tabliet 200 mg 3 krát denne.

Liečivo je dobre tolerované, ale jeho použitie vyžaduje opatrnosť u pacientov s náchylnosťou na bronchospazmus alebo pľúcne krvácanie.

Mesna (Mistabrone) má mukolytický účinok podobný acetylcysteínu, riedenie spúta a podporovanie jeho separácie.

Liečivo sa používa vo forme inhalácií 3-6 ml 20% roztoku 2-3 krát denne. Efekt sa vyskytuje v 30-60 minútach a trvá 2-4 hodiny.

Bromhexin hydrochlorid (bisolvon) má mukolytické a odkašliavanie kroky spojené s depolymerizácia a zničenie mukoproteínov a mukopolysacharidy súčasťou bronchiálneho hlienu gélu. Okrem toho je bromhexín schopný stimulovať tvorbu povrchovo aktívnych alveolocytov typu II.

Pri perorálnom podaní sa účinok expektorátu u dospelých vyskytuje 24 až 48 hodín po začiatku liečby a dosahuje sa aplikáciou 8 až 16 mg brómhexínu 3-krát denne. V miernych prípadoch môžete znížiť dennú dávku na 8 mg trikrát denne a u detí mladších ako 6 rokov - až 4 mg trikrát denne.

Liečivo je zvyčajne dobre znášané. Príležitostne je možný mierny nepríjemný pocit na strane žalúdka.

Ambroxol hydrochlorid (lazolvan) je aktívny metabolit bromhexínu. Vzhľadom na svoje farmakologické vlastnosti a mechanizmus účinku sa líši len málo od bromhexínu. Ambroxol stimuluje tvorbu tracheo-bronchiálnej sekrécie so zníženou viskozitou v dôsledku deštrukcie mukopolysacharidov spúta. Liečivo zlepšuje mukociliárnu transportnú stimuláciu aktivity ciliárneho systému. Dôležitá je vlastnosť lazolvanu na stimuláciu syntézy povrchovo aktívnej látky.

Dospelí užívajúci liek predpísaný v dávke 30 mg (1 tableta) trikrát denne počas prvých 3 dní a potom 30 mg dvakrát denne.

Takže ambroxol a brómhexín majú nielen mukolytické, ale aj dôležité mukregulačné vlastnosti.

[3]

Bronchodilatanciá

U niektorých pacientov s pneumóniou, najmä u pacientov so závažným ochorením alebo u pacientov, ktorí sú náchylní k vzniku bronchospastickým syndrómu, je vhodné použitie bronchodilators. Výhodné je použitie formy inhalačných beta 2 - agonistov (beroteka, Berodual, atď.), M-cholinolytics (ATROVENT) a intravenóznej infúzie 2,4% roztoku aminofylín.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Detoxikačná liečba

Pri ťažkej pneumónii sa vykonáva detoxifikačná liečba. Podaný vnútrožilovo soľné roztoky (napr., Izotonický plemeno sodný 1-2 litre za deň roztoku), 5% roztokom glukózy do 400-800 ml za deň, polyvinylpyrolidónu 400 ml za deň, albumínu 100-200 ml za deň.

Všetky roztoky sa podávajú pod striktnou kontrolou systémového arteriálneho tlaku, centrálneho venózneho tlaku (CVP) a diurézy. U pacientov so sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému a srdcového zlyhania by sa tekutina mala podávať s veľkou opatrnosťou, najlepšie pod kontrolou DZLA a CVP.

[10], [11], [12]

Gyeparinotyerapiya

Jednou z účinných liečení pneumónie je heparín. Je to mukopolysacharid s vysokým obsahom síry, má významný negatívny náboj a je schopný interagovať s rôznymi zásaditými a amfotérnymi látkami. Schopnosť heparínu na tvorbu komplexu určuje rozmanitosť jeho farmakologických vlastností.

Tým, že pozitívne ovplyvňuje systém zrážania krvi, heparín zlepšuje prietok krvi a mikrovaskulárny pľúcny kanál, znižuje edém bronchiálnej sliznice a zlepšuje svoju drenážnu funkciu. Heparín ovplyvňuje reologické vlastnosti hlienu, čo spôsobuje mukolytický účinok. Súčasne má vplyv na reverzibilný komponentov bronchiálnou obštrukciou náležite viažuci ióny vápnika stabilizovať lysozomálnej membrány, inositol trifosfát blokády receptora antikomplementární.

Pri komplikovaní zlyhania dýchacieho ústrojenstva pneumóniou má heparín antihypoxický, antiserotonínový, antialdosterónový a diuretický účinok.

Napokon, nedávne štúdie ukázali účinok heparínu na aktívny zápalový proces. Tento účinok spočíva v inhibícii neutrofilné chemotaxie, zvýšenie aktivity makrofágov, inaktiváciu histamínu a serotonínu, zvýšenú antibakteriálnu účinnosť chemoterapeutických látok a zníženie ich toxického účinku.

Pri ťažkej pneumónii sa heparín predpisuje 5 až 10 000 jednotiek 4x denne subkutánne. Ešte lepšie je používať moderné heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Imunokorektívna a imunokompromitovaná liečba pneumónie

Liečba pneumóniou zahŕňa podávanie hyperimúnnej plazmy intravenózne (4-6 ml / kg) a imunoglobulínu troch biodozómov intramuskulárne denne počas prvých 7 až 10 dní choroby. Počas celého obdobia ochorenia sú predpísané imunomodulátory (metyluracil, nukleát sodný, T-aktivín, tymalín, dekaróza atď.). Existujú intravenózne kvapky infúzie natívnej a / alebo čerstvo zmrazenej plazmy (1000-2000 ml po dobu 3 dní) alebo intravenózne imunoglobulín 6-10 g denne.