Tuková embólia

Keď bunky tukového tkaniva vstupujú do krvného obehu vo forme kvapiek alebo guľôčok voľnej kostnej drene, viscerálneho alebo podkožného tuku, vzniká patologický stav alebo klinický syndróm, ako je tuková embólia - s čiastočnou alebo úplnou obštrukciou ciev, poruchou mikrocirkulácie a homeostázy. 

Epidemiológia

Podľa klinických štatistík sa tuková traumatická embólia vyskytuje u 67% [1]až 95%  [2]ľudí s ťažkými poraneniami skeletu, ale príznaky sa objavujú v 10-11% prípadov. Pomerne často zostávajú mierne prejavy nerozpoznané, mnohé prípady syndrómu tukovej embólie nie sú diagnostikované alebo diagnostikované nesprávne.

Tuková embólia je takmer nevyhnutným dôsledkom zlomenín dlhých kostí. Približne 0,9–2,2% týchto prípadov má za následok multisystémovú patológiu syndrómu tukovej embólie (FES). Klasická triáda funkcie popísané v FES je hypoxémia, neurologické abnormality, a petechiálne vyrážka, ktorá sa zvyčajne objaví 12-36 hodín po zranení.[3][4]

Frekvencia tukovej embólie pri izolovaných poraneniach tubulárnych kostí sa odhaduje na 3-4%, so zlomeninami dlhých kostí u detí a dospievajúcich - u 10%.

U 40% pacientov je tuková embólia detekovaná po chirurgickej fixácii zlomenín drieku kosti. [5], [6]

Príčiny tuková embólia

Tuková embólia je najčastejšie spôsobená zlomeninami dlhých (tubulárnych) kostí a panvy. Tuková embólia pri zlomeninách bedra sa pozoruje takmer u tretiny pacientov a k tomuto stavu môže dôjsť po akejkoľvek zlomenine postihujúcej drieku stehennej kosti. 

Tuková embólia sa môže vyvinúť pri zlomeninách kostí dolnej časti nohy (peroneálne a tibiálne), ramena alebo predlaktia, ako aj tukovej embólii s amputáciou končatiny.

Uvádzajú sa aj ďalšie možné dôvody, najmä:

• polytrauma kostry s viacnásobnými zlomeninami a poškodením mäkkých tkanív;
• ortopedická chirurgia, najmä celková artroplastika bedrového kĺbu a náhrada kolena;
• transplantácia kostnej drene;
• ťažké popáleniny;
• difúzne zmeny v pankrease  s pankreatitídou.

Smrteľná tuková embólia pečene sa vyvíja s jej akútnou nekrózou na pozadí dystrofie a ťažkej alkoholickej obezity.

Jedným z mnohých  symptómov kosáčikovitej anémie  je tuková embólia sietnicových ciev. [7]

Možná tuková embólia s injekciami, napríklad so zavedením rádioaktívneho činidla Lipiodol do lymfatickej cievy (počas lymfografie); roztoky kortikosteroidov obsahujúcich glycerín; plnivá (plnivá) mäkkých tkanív; [8]autológne tukové injekcie (autotransplantácia) s lipofillingom.

Mimochodom, syndróm tukovej embólie môže byť  komplikáciou po liposukcii  (lipoplastike) - odstránení prebytočného tuku. [9], [10]

Rizikové faktory

Okrem vyššie uvedených dôvodov sú rizikovými faktormi vzniku tukovej embólie:

• nedostatočná imobilizácia pacientov so zlomeninami;
• významná strata krvi;
• rozdrviť poranenia kostí končatiny;
• postup chirurgickej repozície zlomených kostí a posunutých fragmentov v prípade rozdrvených zlomenín, ako aj intraoséznej (intramedulárnej) osteosyntézy v prípade zlomenín diafýzy;
• operácie na maxilofaciálnych kostiach vrátane plastov;
• kardiochirurgia so sternotómiou (disekcia hrudnej kosti) a prechodom na umelý obeh;
• dekompresná (dekompresná) choroba;
• dlhodobé používanie kortikosteroidov.

Tuková embólia ciev pľúc a mozgu môže spôsobiť  parenterálnu výživu  pacientov. [11], [12]

Patogenézy

Vedci vysvetľujúci patogenézu tukovej embólie predložili mnoho verzií, ale dve sa považujú za najbližšie k skutočnému mechanizmu vývoja tohto syndrómu: mechanické a biochemické. [13]

Mechanický je spojený s uvoľňovaním adipocytov (tukových buniek) do žilového krvného obehu v dôsledku posttraumatického zvýšenia tlaku v dutine tubulárnych kostí - kanáliku kostnej drene naplneného kostnou dreňou a tukovým tkanivom - a v jednotlivých bunkách spongiómu kostného tkaniva. Tukové bunky tvoria embólie (s priemerom 10 až 100 mikrónov), ktoré upchávajú kapilárne lôžko. [14]

Prívrženci biochemickej teórie tvrdia, že častice endogénneho tuku v krvi sa počas procesu enzymatickej hydrolýzy lipázou premieňajú na glycerol a mastné kyseliny a transformujú sa na tukové embólie. Najprv sa dostanú do cievneho systému pľúc, čo spôsobí zhoršenú priechodnosť ciev a respiračné symptómy. Menšie tukové guľôčky vstupujú do celkového krvného obehu, čo spôsobuje systémové prejavy. [15]

Okrem toho adipocyty v kostnej dreni produkujú adipocytokíny a chemoatraktívne cytokíny, ktoré pri vstupe do krvného obehu môžu ovplyvniť funkcie rôznych orgánov a systémov. [16]

Príznaky tuková embólia

Embolizované kvapky tuku môžu vstúpiť do mikrociev v celom tele. FES je teda ochorenie viacerých orgánov a môže poškodiť akýkoľvek mikrocirkulačný systém v tele. Uvádza sa, že tuk embolizuje pľúca, mozog, kožu, sietnicu, obličky, pečeň a dokonca aj srdce.[17]

Prvé príznaky syndrómu tukovej embólie sa zvyčajne objavia do 12-72 hodín po zranení. Existujú klinické príznaky, ako napríklad:

• plytké zrýchlené dýchanie (tachypnoe) a dýchavičnosť;
• bodkovaná vyrážka - petechiae - na hrudi a ramenách, na krku a v podpazuší, na sliznici úst a spojovke dolných viečok (v dôsledku uzavretia kapilár pokožky tukovými embóliami);
• tachykardia;
• pľúcny edém;
• hypertermia (v dôsledku poruchy cerebrálneho obehu);
• znížený výdaj moču.

Intenzita a rozsah symptómov, ktoré sa vyskytujú, závisí od stupňa tukovej embólie (miernej, strednej alebo závažnej). Existujú bleskové, akútne a subakútne formy tukovej embólie. V subakútnom stave sú prítomné tri charakteristické znaky:  syndróm respiračnej tiesne , kožné petechie a dysfunkcie centrálneho nervového systému.

Oklúzia kapilárnej siete pľúc tukovými guľôčkami - tuková embólia pľúc - vedie k hypoxémii, to znamená k nedostatku kyslíka v krvi.

Tuková cerebrálna embólia spôsobuje početné petechiálne krvácania v bielej hmote, edémy a lézie bazálnych ganglií, mozočku a interlobárnych sept, ktoré sú u viac ako 80% pacientov sprevádzané cerebrálnou hypoxiou a depresiou CNS s bolesťami hlavy, dezorientáciou, agitáciou, kŕčmi, zmätok s delíriom.

Medzi ohniskovými neurologickými príznakmi môže byť jednostranná svalová paréza alebo zvýšený tonus dolných končatín, konjugovaná odchýlka očí (strabizmus), porucha reči vo forme afázie. [18]

Komplikácie a následky

Neurologické dôsledky a komplikácie tukovej embólie môžu zahŕňať ischemické / hemoragické mŕtvice, ischémiu sietnice, autonómnu dysfunkciu, difúzne poškodenie mozgu, stupor a kómu. Mikrovaskulárne poškodenie sietnice vedie k hemoragickému poškodeniu sietnice pozorovanému u 50% pacientov. [19]Tieto lézie zmiznú samy a zmiznú v priebehu niekoľkých týždňov. [20]Zvyškové poškodenie zraku je zriedkavé.

Je zaznamenaný vývoj  kompartmentového syndrómu  a komplexného regionálneho bolestivého syndrómu.

Zatvorenie lúmenu 80% pľúcnych kapilár vedie k zvýšenému kapilárnemu tlaku a spôsobuje akútne zlyhanie pravej komory, ktoré môže byť smrteľné. Až 10-15% prípadov tukovej embólie je smrteľných.

Diagnostika tuková embólia

V súčasnej dobe je diagnostika tohto stavu založená na klinických prejavoch, a preto existuje škála závažných (veľkých) a menších (menších) symptómov. [21]

Krvné testy na hematokrit, počet krvných doštičiek, arteriálne krvné plyny a obsah kyslíka a detekciu tukových guľôčok v plazme periférnej krvi pomocou infračervenej spektroskopie môžu pomôcť pri stanovení diagnózy. Pacienti so zlomeninami dlhých kostí by mali monitorovať hladiny kyslíka v krvi kontinuálnou pulznou oxymetriou.

Včasnú detekciu a overenie tukovej embólie uľahčuje inštrumentálna diagnostika: obyčajná rádiografia pľúc a hrudníka; EKG; duplexný ultrazvuk žíl dolných končatín; [22]CT / MRI mozgu. [23],  [24],  [25], [26]

Odlišná diagnóza

Vykonáva sa diferenciálna diagnostika s tromboembolizmom a kardiogénnym pľúcnym edémom, pneumóniou, meningokokovou septikémiou, mozgovým krvácaním, anafylaktickou reakciou rôznej etiológie.

Liečba tuková embólia

Pri syndróme tukovej embólie spočíva liečba v zachovaní respiračných funkcií a adekvátneho okysličenia krvi pomocou umelej ventilácie maskou (s konštantným pretlakom) a v prípade syndrómu akútnej respiračnej tiesne - endotracheálnej ventilácie. [27],  [28], [29]

Vykonáva sa infúzna resuscitácia - intravenózne podanie tekutín - aby sa zabránilo vzniku šoku, udržal sa objem krvného obehu a obnovili sa reologické vlastnosti krvi. [30]

Používajú sa aj systémové kortikosteroidy (metylprednizolón). [31]

V závažných prípadoch, keď je príčinou tuková pľúcna embólia, môže byť potrebná inotropná podpora zlyhania pravej komory  adrenostimulanciami a adrenomimetikami .

V posledných rokoch začali resuscitátori používať  plazmaferézu a techniky výmeny plazmy . [32], [33]

Prevencia

Prijatá stratégia prevencie tukovej embólie je zameraná na včasnú chirurgickú stabilizáciu zlomenín, najmä holennej a stehennej kosti.

Predpoveď

Pri včasnej fixácii zlomenín a adekvátnej podpornej terapii je prognóza tukovej embólie priaznivá. [34],  [35]V iných prípadoch môže byť tento stav smrteľný.