Syndróm respiračnej tiesne u dospelých

Syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS) je akútne respiračné zlyhanie, ktoré sa vyskytuje pri akútnom poškodení pľúc rôznych etiológií a je charakterizované nekardiogénnym pľúcnym edémom, respiračným zlyhaním a hypoxiou.

Syndróm opísal Esbach v roku 1967 a pomenoval ho analogicky so syndrómom respiračnej tiesne u novorodencov, ktorý je spôsobený vrodeným nedostatkom surfaktantu. Pri syndróme respiračnej tiesne u dospelých je nedostatok surfaktantu sekundárny. V literatúre sa často používajú synonymá pre syndróm respiračnej tiesne u dospelých: šokové pľúca, nekardiogénny pľúcny edém.

Podľa Mariniho (1993) je v USA ročne registrovaných 150 000 prípadov syndrómu respiračnej tiesne u dospelých, čo predstavuje 0,6 na 1000 obyvateľov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčina syndrómu respiračnej tiesne u dospelých

Najčastejšie príčiny syndrómu respiračnej tiesne u dospelých sú:

• pneumónia (bakteriálna, vírusová, plesňová a iná etiológia);
• sepsa;
• šok (septický, anafylaktický atď.), dlhotrvajúci a závažný;
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (akútny a subakútny priebeh);
• aspirácia zvratkov, vody (v prípade utopenia);
• trauma hrudníka a kompartmentový syndróm;
• vdýchnutie dráždivých a toxických látok: chlór, oxidy dusíka, fosgén, amoniak, čistý kyslík (intoxikácia kyslíkom);
• pľúcna embólia (tuk, vzduch, plodová voda);
• masívne krvné transfúzie, ktoré spôsobujú viacnásobné mikrotromboembólie v pľúcnom cievnom riečisku. Je to spôsobené tým, že v konzervovanej krvi je až 30 % erytrocytov vo forme mikroagregátov s priemerom do 40 μm a pľúca, ktoré sú akýmsi filtrom, tieto mikroagregáty zadržiavajú a pľúcne kapiláry sa upchávajú. Okrem toho sa z erytrocytov uvoľňuje serotonín, čo spôsobuje kŕč pľúcnych arteriol a kapilár;
• preťaženie žilovou tekutinou (koloidné a fyziologické roztoky, plazma, náhrady plazmy, tukové emulzie);
• použitie prístroja na umelý krvný obeh (syndróm respiračnej tiesne po perfúzii u dospelých);
• závažné metabolické poruchy (diabetická ketoacidóza, urémia);
• akútna hemoragická pankreatická nekróza. Pri rozvoji syndrómu respiračnej tiesne u dospelých pri akútnej pankreatitíde má veľký význam enzýmová intoxikácia, ktorá spôsobuje narušenie syntézy povrchovo aktívnych látok. Obzvlášť dôležitú úlohu zohráva enzým lecitínáza A, ktorá intenzívne ničí povrchovo aktívne látky, čo vedie k rozvoju alveolárnej atelektázy, obliterujúcej alveolitídy a predisponuje k rozvoju pneumónie;
• autoimunitné ochorenia - systémový lupus erythematosus, Goodpastureov syndróm atď.;
• dlhodobý pobyt vo vysokej nadmorskej výške.

Patogenéza syndrómu respiračnej tiesne dospelých

Pod vplyvom etiologických faktorov sa v pľúcnych kapilárach a intersticiálnom tkanive pľúc hromadí veľké množstvo aktivovaných leukocytov a trombocytov. Predpokladá sa, že uvoľňujú veľké množstvo biologicky aktívnych látok (proteinázy, prostaglandíny, toxické kyslíkové radikály, leukotriény atď.), ktoré poškodzujú alveolárny epitel a cievny endotel, menia tonus bronchiálnych svalov, vaskulárnu reaktivitu a stimulujú rozvoj fibrózy.

Pod vplyvom vyššie uvedených biologických látok dochádza k poškodeniu endotelu pľúcnych kapilár a alveolárneho epitelu, prudko sa zvyšuje vaskulárna permeabilita, dochádza k spazmu pľúcnych kapilár a zvyšuje sa v nich tlak, dochádza k výraznej exsudácii plazmy a erytrocytov do alveol a intersticiálneho tkaniva pľúc, vyvíja sa pľúcny edém a atelektáza. Vznik atelektázy je tiež uľahčený sekundárnym znížením aktivity povrchovo aktívnych látok.

V dôsledku uvedených procesov sa vyvíjajú hlavné patofyziologické mechanizmy: hypoventilácia alveol, posun venóznej krvi do arteriálneho riečiska, narušenie korešpondencie medzi ventiláciou a perfúziou, narušenie difúzie kyslíka a oxidu uhličitého.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patomorfológia syndrómu respiračnej tiesne u dospelých

Syndróm respiračnej tiesne u dospelých sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín až 3 dní od začiatku vystavenia etiologickému faktoru. Existujú tri patomorfologické fázy syndrómu respiračnej tiesne u dospelých: akútna, subakútna a chronická.

Akútna fáza syndrómu respiračnej tiesne u dospelých trvá 2 – 5 dní a je charakterizovaná rozvojom inhersticiálneho a následne alveolárneho pľúcneho edému. Edémová tekutina obsahuje bielkoviny, erytrocyty a leukocyty. Spolu s edémom sa zisťuje poškodenie pľúcnych kapilár a závažné poškodenie alveolárneho epitelu typu I a II. Poškodenie alveolocytov typu II vedie k narušeniu syntézy povrchovo aktívnych látok, čo má za následok rozvoj mikroatelektázy. Pri priaznivom priebehu syndrómu respiračnej tiesne u dospelých akútne príznaky po niekoľkých dňoch ustúpia a edémová tekutina sa vstrebe. Takýto priaznivý priebeh syndrómu respiračnej tiesne u dospelých sa však nie vždy pozoruje. U niektorých pacientov prechádza syndróm respiračnej tiesne do subakútnej a chronickej fázy.

Subakútna fáza je charakterizovaná intersticiálnym a bronchoalveolárnym zápalom.

Chronická fáza syndrómu respiračnej tiesne dospelých je fázou vývoja fibrotizujúcej alveolitídy. V alveolárno-kapilárnej bazálnej membráne rastie spojivové tkanivo, membrána prudko zhrubne a sploští sa. Dochádza k výraznej proliferácii fibroblastov a zvýšenej syntéze kolagénu (jeho množstvo sa zvyšuje 2-3-krát). Výrazná intersticiálna fibróza sa môže vytvoriť za 2-3 týždne. V chronickej fáze sa pozorujú aj zmeny v cievnom riečisku pľúc - dezolácia ciev, rozvoj mikrotrombózy. Nakoniec sa vyvíja chronická pľúcna hypertenzia a chronické respiračné zlyhanie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky syndrómu respiračnej tiesne u dospelých

V klinickom obraze syndrómu respiračnej tiesne u dospelých sa zvyčajne rozlišujú 4 obdobia. Obdobie - latentné alebo obdobie vplyvu etiologického faktora. Trvá približne 24 hodín po vplyve etiologického faktora. Počas tohto obdobia dochádza k patogenetickým a patofyziologickým zmenám, ktoré však nemajú žiadne klinické ani rádiologické prejavy. Často sa však pozoruje tachypnoe (počet dychov je viac ako 20 za minútu).

II. obdobie - počiatočné zmeny, vyvíja sa do 1-2 dní od začiatku pôsobenia etiologického faktora. Hlavnými klinickými príznakmi tohto obdobia sú mierna dýchavičnosť, tachykardia. Auskultácia pľúc môže odhaliť drsné vezikulárne dýchanie a rozptýlené suché sipoty.

Röntgen hrudníka ukazuje zvýšenie vaskulárneho vzoru, predovšetkým v periférnych oblastiach. Tieto zmeny naznačujú nástup intersticiálneho pľúcneho edému.

Analýza krvných plynov buď nepreukazuje žiadne odchýlky od normy, alebo odhaľuje mierny pokles PaO2.

Tretie obdobie - rozvinuté obdobie alebo obdobie výrazných klinických prejavov, charakterizované výraznými príznakmi akútneho respiračného zlyhania. Objavuje sa výrazná dýchavičnosť, na dýchaní sa podieľajú pomocné svaly, jasne viditeľné je rozšírenie krídel nosa a stiahnutie medzirebrových priestorov, pozoruje sa výrazná difúzna cyanóza. Pri auskultácii srdca je viditeľná tachykardia a tlmené srdcové ozvy, arteriálny tlak sa výrazne znižuje.

Perkusia pľúc odhaľuje tuposť perkusie, viac v zadných dolných častiach, auskultácia odhaľuje drsné dýchanie, možno počuť suché sipoty. Výskyt vlhkého sipotu a krepitácie naznačuje prítomnosť tekutiny v alveolách (alveolárny pľúcny edém rôzneho stupňa závažnosti).

Na röntgenovom snímku hrudníka je viditeľný výrazný intersticiálny pľúcny edém, ako aj bilaterálne infiltratívne tiene nepravidelného obláčikovitého tvaru, ktoré sa spájajú s koreňmi pľúc a navzájom. Veľmi často sa v okrajových častiach stredného a dolného laloku objavujú ohniskové tiene na pozadí zvýrazneného cievneho vzoru.

Charakteristickým znakom tohto obdobia je výrazný pokles PaO2 (menej ako 50 mm Hg, napriek inhalácii kyslíka).

Obdobie IV je terminálne a vyznačuje sa výraznou progresiou respiračného zlyhania, rozvojom ťažkej arteriálnej hypoxémie a hyperkapnie, metabolickou acidózou a tvorbou akútneho pľúcneho srdcového ochorenia v dôsledku narastajúcej pľúcnej hypertenzie.

Hlavné klinické príznaky tohto obdobia sú:

• silná dýchavičnosť a cyanóza;
• nadmerné potenie;
• tachykardia, tlmené srdcové zvuky, často rôzne arytmie;
• prudký pokles krvného tlaku, dokonca až do bodu kolapsu;
• kašeľ s tvorbou penivého ružového spúta;
• veľké množstvo vlhkých chrčivých zvukov rôzneho kalibru v pľúcach, hojná krepitácia (príznaky alveolárneho pľúcneho edému);
• vývoj príznakov narastajúcej pľúcnej hypertenzie a akútneho syndrómu pľúcneho srdca (rozdelenie a zvýraznenie druhého tónu v pľúcnej artérii; EKG príznaky - vysoké špicaté vlny P vo zvodoch II, III, avF, V1-2, výrazná odchýlka elektrickej osi srdca doprava; rádiologické príznaky zvýšeného tlaku v pľúcnej artérii, vydutie jej kužeľa);
• rozvoj viacorgánového zlyhania (zhoršená funkcia obličiek, ktorá sa prejavuje oligúriou, proteinúriou, cylindrúriou, mikrohematúriou, zvýšenou hladinou močoviny a kreatinínu v krvi; zhoršená funkcia pečene vo forme miernej žltačky, významné zvýšenie alanínaminotransferázy, fruktóza-1-fosfát aldolázy, laktátdehydrogenázy v krvi; zhoršená funkcia mozgu vo forme letargie, bolestí hlavy, závratov, možných klinických príznakov cievnej mozgovej príhody).

Analýza krvných plynov odhaľuje hlbokú arteriálnu hypoxémiu, hyperkapniu a analýza acidobázickej rovnováhy odhaľuje metabolickú acidózu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika syndrómu respiračnej tiesne u dospelých

V roku 1990 Fisher a Foex navrhli nasledujúce diagnostické kritériá pre syndróm respiračnej tiesne u dospelých:

• respiračné zlyhanie (závažná dýchavičnosť);
• zvýšená dýchacia práca, zvýšená tuhosť hrudníka;
• klinický obraz narastajúceho pľúcneho edému;
• typický rádiologický obraz (zvýšené pľúcne znaky, intersticiálny pľúcny edém);
• arteriálna hypoxémia (zvyčajne PaO2 menej ako 50 mmHg) a hyperkapnia;
• hypertenzia v pľúcnom obehu (tlak v pľúcnej tepne je vyšší ako 30/15 mm Hg);
• normálny tlak v zaklinení pľúcnej artérie (<15 mm Hg). Stanovenie tohto kritéria je dôležité pre rozlíšenie syndrómu respiračnej tiesne dospelých od kardiogénneho pľúcneho edému, ktorý je charakterizovaný zvýšením tlaku v zaklinení pľúcnej artérie;
• pH arteriálnej krvi je nižšie ako 7,3.

Skríningový program pre syndróm respiračnej tiesne u dospelých

1. Všeobecná analýza krvi a moču.
2. EKG.
3. Röntgen pľúc.
4. Štúdium acidobázickej rovnováhy.
5. Analýza krvných plynov: stanovenie PaO2, PaCO2.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]