mozgová embólia

Patológia mozgového obehu, pri ktorej embólie unášané prietokom krvi uviaznu v cieve, čo spôsobí zúženie vnútorného lúmenu (stenózu) alebo jeho oklúziu a úplné uzavretie (oklúzia a obliterácia), sa definuje ako mozgová embólia.

Epidemiológia

Ročne sa hlási takmer 20 000 prípadov vzduchovej embólie arteriálnych a venóznych ciev mozgu.

Približne 15 – 20 % všetkých mozgových príhod a približne 25 % všetkých ischemických mozgových príhod je výsledkom mozgovej tromboembólie. [ 1 ]

Výskyt tukovej embólie mozgových artérií sa odhaduje na 1 – 11 % a pri mnohopočetných zlomeninách tubulárnych kostí je to 15 %.

Príčiny mozgová embólia

Embólia (z gréckeho embolo - klin alebo zátka) pohybujúca sa pozdĺž krvných ciev môže byť vzduchová bublina, tukové bunky z kostnej drene, oddelený trombus (krvná zrazenina vytvorená v cieve), častice zničených aterosklerotických plakov na cievnych stenách, nádorové bunky alebo zhluk baktérií.

Akákoľvek embólia sa môže dostať do krvných ciev v mozgu a príčiny mozgovej embólie sú rôzne. [ 2 ]

Plynová alebo vzduchová embólia mozgových ciev - ich stenóza alebo oklúzia vzduchom alebo inými plynovými bublinami vstupujúcimi do krvného obehu - môže byť spôsobená poranením mozgu aj iatrogénnymi príčinami, najmä ako komplikácia intravenóznych infúzií, použitia centrálneho venózneho katétra, invazívnych a laparoskopických chirurgických zákrokov.

Takzvaná paradoxná plynová embólia mozgových ciev sa zisťuje, keď vzduchové embólie prechádzajú do ľavej predsiene (atrium sinistrum) z pravej predsiene (atrium dextrum) naplnenej venóznou krvou - v dôsledku existujúcej anatomickej odchýlky medzipredsieňovej priehradky vo forme otvoreného oválneho okna v srdci (intrakardiálne spojenie veľkého a malého obehového kruhu v oblasti fosa ovalis) alebo pri prítomnosti iných defektov srdcovej priehradky. A takýto spôsob vstupu vzduchových embólií do tepien sa nazýva paradoxný.

Okrem toho môže byť pľúcna arteriovenózna fistula paradoxnou cestou pre vzduchové bubliny z venózneho obehu do arteriálneho obehu a potom do ľavej predsiene a mozgových ciev. Takáto anomálna fistula sa vyskytuje pri vrodenej hemoragickej telangiektázii.

Embólia zložkami kostnej drene (vo forme tukových guľôčok a bunkových úlomkov) vstupujúcimi do veľkého krvného obehu cez venózny sínus sa definuje ako embólia kostnej drene alebo tuková embólia mozgových ciev. Vyvíja sa 12 – 36 hodín po uzavretých alebo viacnásobných zlomeninách tubulárnych – dlhých kostí (stehennej kosti, holennej kosti a lýtkovej kosti), v ktorých sa nachádza žltá kostná dreň zložená z adipocytov (tukových buniek). Tukové embólie sa môžu v krvnom obehu objaviť aj po ortopedických operáciách.

Embólia mozgovej cievy krvnou zrazeninou, ktorá sa odtrhla – krvnou zrazeninou vytvorenou v akejkoľvek inej cieve – sa nazýva tromboembólia. Vyskytuje sa najčastejšie u pacientov s fibriláciou predsiení a pretrvávajúcou fibriláciou predsiení, abnormalitami srdcových chlopní a infarktom myokardu, ktoré vedú k stagnácii krvi a tvorbe zrazeniny v hlavných komorách srdca. Časť zrazeniny sa môže uvoľniť a dostať do veľkého obehu krvi a cez aortu a krčnú tepnu preniknúť do mozgových ciev. A tromboembólia malých ciev mozgu môže byť komplikáciou aortálnej chlopňovej protézy.

Pokiaľ ide o oklúziu mozgových ciev ateromatóznymi fragmentmi plaku u pacientov s aterosklerózou, ateromatóza aorty a jej oblúka, ako aj plaky v mieste rozvetvenia spoločnej krčnej tepny do vonkajšej a vnútornej krčnej tepny sa považujú za obzvlášť nebezpečné: Vnútorná krčná tepna, ktorá má takmer tri desiatky vetiev, zásobuje mozog krvou a fragmenty kalcifikovaného plaku, ktoré sa dostali do mozgového obehu, môžu blokovať jej distálne vetvy.

Embólia môže byť septická – keď je cieva upchatá infikovaným trombom, ktorý putuje krvným obehom zo vzdialeného ložiska infekčného zápalu. Vo väčšine prípadov je septická cerebrovaskulárna embólia výsledkom pravostrannej infekčnej endokarditídy alebo infekcií spojených s implantovateľnými srdcovými zariadeniami. Okrem toho sa bakteriálne embólie tvoria pri septickej tromboflebitíde (s hnisavým roztavením trombu v žile), parodontálnom abscese a infekcii z použitia centrálneho venózneho katétra.

Embólia mozgových ciev nádorovými bunkami je zriedkavá a väčšinou ju spôsobuje primárny nádor, myxóm srdca.

Rizikové faktory

Odborníci pripisujú zvýšenú pravdepodobnosť mozgovej embólie alebo predispozíciu k tomuto typu poruchy mozgového obehu takým faktorom, ako sú chirurgické zákroky; zlomeniny tubulárnych kostí; ateroskleróza; srdcové choroby; prítomnosť ložísk infekcie a bakterémia.

Riziko embólie je vyššie pri arteriálnej hypertenzii, obezite, cukrovke, ako aj pri fajčení a chronickom zneužívaní alkoholu.

Patogenézy

Po vniknutí vzduchových bublín do arteriálneho systému môžu viesť k vaskulárnej oklúzii a spôsobiť ischemický infarkt; možné je aj priame poškodenie endotelu vnútornej steny cievy s uvoľnením zápalových mediátorov, aktiváciou kaskády komplementu a tvorbou trombov, čo zhoršuje zlyhanie mozgového obehu. O mechanizme vzniku vzduchovej embólie ciev si prečítajte aj v publikácii - vzduchová embólia.

Patogenéza tukovej embólie sa vysvetľuje skutočnosťou, že keď je narušená integrita veľkých kostí, adipocyty žltej kostnej drene prenikajú do žilového systému a vytvárajú zrazeniny - tukové embólie, ktoré cez pľúcny prietok krvi dostávajú do aorty a celkového prietoku krvi a potom do mozgových ciev. Pozri materiál - tuková embólia

Pri septickej embólii sa baktérie hromadia na poškodenom srdci alebo aortálnej chlopni, kardiostimulátore alebo krvnej zrazenine (vytvorenej permanentným cievnym katétrom); prúd krvi rozdeľuje kolóniu na časti, ktoré putujú krvným obehom (t. j. bakteriémia), až kým sa neusadia v mozgovej cieve, čím zúžia alebo úplne zablokujú jej vnútorný lúmen. [ 3 ]

Príznaky mozgová embólia

Pri mozgovej embólii závisia prvé príznaky – ich povaha, trvanie a závažnosť – od typu embólie, jej veľkosti a lokalizácie.

Malé embólie môžu dočasne upchať malé cievy v mozgu a spôsobiť prechodný ischemický atak, náhlu stratu neurologických funkcií, ktorá zvyčajne odzneje v priebehu niekoľkých minút až hodín. Veľké embólie, ktoré vedú k upchatiu mozgových tepien, môžu spôsobiť neurologické príznaky, ako sú záchvaty, zmätenosť, jednostranná paralýza, nezrozumiteľná reč, bilaterálna čiastočná strata zraku (hemianopsia) a iné.

U pacientov so zlomeninami končatín sa tuková embólia mozgu prejavuje jamkovitou, takzvanou petechiálnou vyrážkou (na hrudníku, hlave a krku); horúčkou; respiračným zlyhaním; a poruchou a stratou vedomia progredujúcou do kómy.

Klinický obraz septickej mozgovej embólie u pacienta s infekčnou endokarditídou (pravostrannou) zahŕňa závraty, zvýšenú únavu, horúčku so zimnicou, akútnu bolesť na hrudníku alebo chrbte, parestéziu a dýchavičnosť.

Komplikácie a následky

Akákoľvek mozgová embólia môže spôsobiť život ohrozujúce komplikácie a následky.

Obliterácia mozgových ciev pri vzduchovej embólii teda vedie k akútnemu zníženiu prietoku krvi (ischémii), nedostatku kyslíka v mozgu a edému mozgu – s vysokým rizikom obštrukčného hydrocefalu. Takto sa vyvíja ischemická mozgová príhoda, definovaná ako infarkt mozgu spôsobený embóliou mozgovej artérie. [ 4 ]

Embólia mozgovej cievy krvnou zrazeninou je komplikovaná embolickou mozgovou príhodou, ktorej príznaky zahŕňajú bolesti hlavy a záchvaty, náhlu hemiplégiu (jednostrannú paralýzu), stratu citlivosti a slabosť tvárových svalov, kognitívne deficity alebo poruchu reči.

Septické embólie v mozgových cievach pri infekčnej endokarditíde ohrozujú rozvoj ischemickej alebo hemoragickej mozgovej príhody, mozgového krvácania a mozgového abscesu. Okrem toho môžu embólie infikovať a oslabiť stenu postihnutej cievy, čo vedie k vzniku aneuryzmy mozgovej tepny.

Diagnostika mozgová embólia

Diagnóza mozgovej cievnej embólie začína vyšetrením pacienta, stanovením pulzovej frekvencie, meraním krvného tlaku a odobratím anamnézy. V prípadoch zlomenín sa diagnóza tukovej embólie považuje za klinickú.

Vykonávajú sa krvné testy: všeobecné, biochemické, na zrážanlivosť krvi - koagulogram, na obsah plynov v arteriálnej krvi, bakteriologické vyšetrenie.

Inštrumentálna diagnostika sa vykonáva pomocou CT a MRI mozgu a jeho ciev, echoencefaloskopie, dopplerografie mozgových ciev, elektrokardiografie.

A diferenciálna diagnostika by mala určiť konkrétnu príčinu embólie a odlíšiť ju od intracerebrálneho krvácania.

Liečba mozgová embólia

Liečba cerebrovaskulárnej embólie závisí od príčiny vzniku a zloženia embólie.

Hlavnou liečbou vzduchovej embólie je hyperbarická oxygenácia (na urýchlenie zmenšenia veľkosti vzduchových bublín a minimalizáciu ischémie), ako aj antikonvulzívne lieky.

V prípadoch tromboembólie sa používajú antifibrinolytiká (altepláza, prípravky kyseliny tranexámovej); antikoagulanciá warfarín a nízkomolekulárny heparín; lieky zo skupiny vazodilatancií (pentoxifylín, pentotrén).

Pri tukovej embólii mozgu sa za hlavnú liečbu považuje symptomatická a podporná liečba. Na podporu stability bunkovej membrány, zníženie permeability kapilár a edému mozgového tkaniva sa však môžu použiť kortikosteroidy (metylprednizolón alebo dexametazón), na zlepšenie lokálneho krvného obehu sa môže použiť heparín, meldónium (mildronát), na ochranu mozgových buniek pred ischémiou sa môžu použiť prípravky kyseliny aminokaprónovej (piracetam); cerebrolyzín, citicolín (ceraxon).

Liečba septickej embólie spočíva v dlhodobom užívaní antibakteriálnych liekov používaných na liečbu perikarditídy infekčného pôvodu.

Prevencia

Na zníženie výskytu tukovej embólie mozgu je potrebná včasná (do 24 hodín po poranení) fixácia zlomeniny.

Preventívne opatrenia pre iné typy embólie zahŕňajú prevenciu a zníženie rizika aterosklerózy, arteriálnej hypertenzie a srdcových ochorení, ako aj boj proti obezite a zlým návykom.

Predpoveď

Pri určovaní prognózy mozgovej embólie by sa malo zohľadniť jej etiológia, povaha, celkový stav tela pacienta a závažnosť sprievodných ochorení. A samozrejme, primeranosť lekárskej starostlivosti.

Ak teda predtým bola úmrtnosť v dôsledku mozgovej vzduchovej embólie až 85 %, s použitím hyperbarickej oxygenácie sa znížila na 21 % (hoci neurologické príznaky pretrvávajú u 43 – 75 % pacientov po celý život).

Pri tromboembolizácii zomiera 5 – 10 % pacientov v akútnej fáze na mozgovú príhodu, ale takmer 80 % pacientov sa zotaví bez funkčného postihnutia.

Až 10 % prípadov tukovej embólie a 15 – 25 % prípadov septickej mozgovej embólie je smrteľných.