Cystometrii

Cystometrii - základná metóda urodynamické štúdie, pri ktorej sú obe fázy skúmania močenie cyklu - plniace (nahromadenie) a vyprázdňovanie štúdie intravezikálnu tlak závislosť stupňom naplnenia močového mechúra. Cystometria vám umožňuje posúdiť funkciu detrusora a močovodu v rôznych obdobiach. Takže normálne vo fáze plnenia sa močový mechúr nezmršuje a je pasívny a močová trubica je uzavretá (skrátená). Vo fáze vyprázdňovania sa močový mechúr zmršťuje a močová trubica uvoľňuje, čo zaisťuje normálny tok moču. Vyplnenie sa hodnotí z hľadiska citlivosti, kapacity, stability súladu a spôsobilosti: to znamená skúmať motor / motor a citlivé zložky močového reflexu.

Cystometria je invazívna štúdia. Pred jeho zavedením si prečítajte anamnézu, vykonajte fyzikálne vyšetrenie, hodnoťte denník močenia a výsledky všeobecného testu moču. Fyzikálne vyšetrenie špecifickosti sa môže nazvať neuro-urologické a urogynekologické. Definujte niektoré reflexy (análny, cibuľovitý-kavernózny), kognitívne funkcie. U žien sa vyžaduje vyšetrenie vagíny, posúdenie svalov panvového dna, ako aj Q-tip alebo priamy katéterový test na určenie pohyblivosti uretry, test s podložkami). Pre mužov, digitálne rektálne vyšetrenie a ak je to potrebné - ultrazvuk (ultrazvuk) prostaty.

Indikácie pre cystometriu

• polakizúria,
• noktúria,
• Naliehavosť naliehať na močenie,
• pomočovanie,
• ťažkosti pri "štartovaní" močenia,
• močová inkontinencia,
• prítomnosť reziduálneho moču v močovom mechúre (retencia),
• dysuria v neprítomnosti zápalového procesu v močovom systéme.

Hlavné hodnotiace kritériá pre cystometriu

Kritérium	Vlastnosť
Citlivosť	Subjekčné pocity vznikajúce pri naplnení močového mechúra. Určite od momentu prvého pocitu naplnenia k silnému nutkaniu
"Stabilita" (v staršej terminológii) alebo neprítomnosť mimovoľných rezov detruzora	Počas fázy plnenia je močový mechúr zablokovaný a nezmršťuje sa. Urinácia začína ľubovoľným spúšťaním redukcie detruzora
Komplaéntnost	Vlastnosť močového mechúra je udržiavať nízky vnútrolehký tlak v rôznych objemoch jeho náplne. Stanovte pomocou vzorca C = V / P detrusor (ml / cm vody)
Kapacita	Cystometria - objem močového mechúra, ktorý je prikázaný močiť. Maximálna cystometria - objem, pri ktorom pacient už nemôže držať nutkanie na močenie
Kompetencia (močová trubica)	Schopnosť udržiavať a v prípade potreby zvyšovať tlak v uzatváracej zóne, čím sa zabezpečí konštantný rozdiel v tlaku uretry a papilárneho tlaku v jeho prospech (zabezpečenie zadržania moču počas plnenia)

Cystometria môže byť jednoduchá jednokanálna, keď sa zaznamená len intravesikálny tlak. Takáto štúdia sa uskutočňuje v dvoch režimoch: prerušovaná. Pri močového mechúra plnením sterilného roztoku / voda sa strieda s záznam tlaku obdobia (jednokanálová katéter sa používa), alebo kontinuálne pri plnení a záznam sa vykonáva súčasne (s použitím dvojitej katétra).

V súčasnosti sa za štandard považuje dvojkanálová cystometria, keď sa súčasne zaznamenávajú indikátory intravezikálneho a intraabdominálneho tlaku. Dvojkanálový katéter sa používa na meranie intravezikálneho tlaku (zvyčajne 6-10 CH) a rektálneho balónikového katétra na meranie intraabdominálneho tlaku.

Môžete použiť katétre naplnené vodou, vzduchom a "mikro-typ" katétre, s piezo-elektronický senzor na konci. Najpoužívanejšie a najpoužívanejšie vodné katétre. V budúcnosti je možné prepnúť na vzduchové alebo "mikrotypové" katétre, ktoré poskytujú presnejšie merania bez vplyvu hydrostatického komponentu. Katétre sú pripojené k snímačom tlaku a počítačovému systému, ktorý zaznamenáva údaje. Štúdia sa vykonáva v stojacej, sediacej alebo ležiacej polohe. Snímače tlaku musia byť umiestnené na úrovni verejného kĺbového spoja. V laboratóriách odborných tried sa počet meracích kanálov niekedy zvýši na šesť, kombinuje cystometriu s EMG a konštantnou röntgenovou kontrolou (video-dynamická štúdia).

Medzinárodná spoločnosť kontinentu (ISC) odporúča minimálny zoznam požiadaviek na zariadenia pre cystometriu:

• dva kanály merania tlaku s displejom a bezpečné uchovanie troch tlakových indikátorov (vesikou, brušným, detrusorom);
• jeden kanál merajúci tok moču s displejom a ukladaním informácií;
• registrácia indikátorov zadaného objemu a objemu prideleného moču (v grafickej a digitálnej podobe);
• adekvátne váhy a meracie stupnice bez straty informácií nad hranicami stupnice;
• účtovanie štandardného záznamu informácií.

Metóda cystometrie

Štúdia začína umiestnením pacienta na stoličku alebo na terapeutickom gauči, inštaláciu katétrov, pripojenie k senzorom, kontrola primeranosti ich práce. Močový mechúr by mal byť prázdny. Pri stacionárnej urodynamike sa plnenie uskutočňuje rýchlosťou 10 až 100 ml / min (v závislosti od veku pacienta a kapacity močového mechúra). Ambulantný urodynamický výskum zahŕňa prirodzené plnenie močového mechúra. Objem náplne sa vypočítava podľa kapacity: pre dospelých - 400-500 ml. Pre deti - podľa vzorca 30 + 30p, kde n je vek pacienta v rokoch.

Počas plnenia sa zaznamenávajú pocity pacienta, parametre tlaku a objemu. Hlavné parametre zaznamenané počas močenia (cystometria vyprázdňovania) sú tlak, prietok a objem. Pri skúmaní grafu označte hlavné udalosti:

• kašeľ na potvrdenie, že prenos tlaku je v poriadku (vedie sa na začiatku, na konci a na každých 100 ml plnenia):
• začiatok infúzie;
• prvé pocity;
• prvé nutkanie na močenie;
• normálne nutkanie na močenie;
• silná nutkanie močiť;
• Spontánne a vyvolané kašľom alebo namáhaním úniku moču;
• maximálna cystometrická kapacita;
• zastaviť infúziu a začať močenie;
• nešpecifické pocity, bolesť, naliehavosť;
• artefakty (možno komentovať).

V správe o štúdii by mali byť všetky udalosti podrobne popísané podľa tlakových indikátorov všetkých registračných kanálov a objemu plnenia v čase udalosti.

Vysvetlenie výsledkov

Urodynamické poruchy, stanovené cystometriou:

• precitlivenosť - vznik v počiatočných štádiách napĺňania prvého pocitu alebo nutkania, silná dlhotrvajúca nutkanie na močenie;
• znížená citlivosť 
• znížená citlivosť počas plnenia;
• nedostatočná citlivosť - počas celej fázy plnenia močového mechúra nie je citlivosť;
• znížená zhoda - porušenie schopnosti udržať nízky intravesikálny tlak počas plnenia, čo vedie k zníženiu cystometrickej kapacity;
• hyperaktivita detruzora - mimovoľné zvýšenie tlaku výťahu rôznej amplitúdy. Môže to byť neurogénne (neurologické) a ideopatické. Pre hyperaktivitu neurogénneho detruzora je charakteristická vyššia amplitúda kontrakcií, 
• močová inkontinencia kvôli hyperaktivite detruzora (povinná inkontinencia moču):  
• stresová inkontinencia moču: strata moču v dôsledku zvýšeného tlaku brucha / vnútrobruhu:
• IVO - zvýšenie detonačného tlaku detruzora a zníženie prietoku počas synchronnej registrácie (štandardizované len pre mužov pre ženy, jasné kritériá ešte neboli stanovené). IVO je často spôsobené nárastom prostaty v prípade mužov, prepad panvových orgánov u žien (pozri štúdiu "Tlak-tokový pomer");
• dysfunkčné močenie (psevdodissinergnya) nekoordinované uvoľnenie svalov panvového dna a kontrakcie detruzora počas močenia v neprítomnosti neurologických porúch, ktoré vedú k narušeniu vyprázdňovanie močového mechúra. Na diagnostiku takejto poruchy sa cystometria kombinuje s EMG svalov panvového dna;
• detrusor-sfincter dissynergia - kompetitívne zníženie zníženia detruzora uretry a periuretrálnych pruhovaných svalov, zaznamenané pri vyprázdňovaní. V tomto prípade môže byť prietok moču prerušený. Určite len u pacientov s poraneniami miechy. Na diagnostiku dissynergie detrusor-zvierača je cystometria doplnená EMG a / alebo vykonaná v rámci videodynamického vyšetrenia.

Cystometria má teda veľký klinický význam, pretože pomáha správne interpretovať príznaky porúch moču a vybrať si najúčinnejší typ liečby.

[1], [2], [3], [4], [5]

Štúdia tlaku / prietoku

Skladá sa z merania intravesikálneho tlaku, intraabdominálneho tlaku a objemového prietoku počas celej fázy močenia. Štúdia sa používa na analýzu porušenia vyprázdňovania a určenie jeho príčiny (skutočne IVO alebo porušenie kontrakčnej kapacity močového mechúra).

Z hľadiska fyziológie močenia sa predpokladá, že prietok moču zberá rýchlosť, keď tlak detruzora začína prekračovať tlak uretry. Táto hodnota sa nazýva otvárací tlak močovej trubice (P _det, open). Ďalej prietok dosahuje jeho maximum (Qmax), ktorý je určený pomerom medzi detrusorom a močovinovým tlakom. Akonáhle tlak detruzora prestane presiahnuť tlak v močovej rúre, močový mechúr už nie je schopný vylúčiť moč a prietok sa stane nulovým.

Plné vyprázdnenie močového mechúra je zabezpečené troma zložkami:

• dostatočná amplitúda a trvanie zníženia detruzora;
• primerané a včasné zníženie uretrálnej rezistencie (otvorenie zvierača);
• chýbajú mechanické prekážky.

Okrem toho, na posúdenie koordinácie svalov panvového dna a detrusorových rezov je možné vykonať EMG podľa špeciálnych indikácií - video-dynamická štúdia.

Štúdia pomeru tok / objem sa uskutočňuje po plniacej cystometrii, keď pacient prejavuje túžbu močiť a náplň močového mechúra prestane. Odporúčaná veľkosť katétra je 7-8 CH, aby sa nevytvorila ďalšia prekážka toku moču. Urofluometer je umiestnený čo najbližšie k vonkajšiemu otvoru močovej trubice na zaznamenávanie prietoku bez umelého oneskorenia. Štúdia sa uskutočňuje za najpohodlnejších podmienok bez vonkajších podnetov a provokácií. Nasledujúce ukazovatele sa používajú na interpretáciu:

• intravesikálny tlak - pruhy (mm.v.st.);
• brušný / intraabdominálny tlak - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe tlak - Pdet (mm.v.st.)
• maximálny tlak detruzora (cmW.voda);
• tlak detrusoru pri maximálnom prietoku (cm Hg);
• objem reziduálneho moču.

Štúdia pomeru tok / objem je jediným spôsobom, ako oddeliť mužov s nízkym Qmax v dôsledku zhoršenej funkcie detruzora od pacientov s pravou IVO. V tomto prípade je prítomnosť IVO indikovaná nízkymi hodnotami Qmax na pozadí vysokého intravezikálneho tlaku. Na druhej strane. Kombinácia nízkeho intravesikálneho tlaku s relatívne vysokým Qmax indikuje non-obštrukčné močenie. U pacientov s nízkymi hodnotami intravezikálneho tlaku a Qmax môže byť podozrenie na porušenie kontraktilnej kapacity detruzora: primárne alebo kondicionované IVO.

Pre uľahčenie posúdenia parametrov obštrukcie a kontraktivity bol navrhnutý veľký počet nomogramov. Najčastejšie sa používajú dva z nich.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Na jeho vytvorenie používali graf závislosti tlaku / prietoku na identifikáciu pacientov s IVO. Nomopharma umožňuje definovať močenie ako obštrukčné (vysoký tlak, nízke otáčky), ne-obštrukčné (nízke a vysoké rýchlosti) alebo ako nejednoznačné. Hranice medzi tromi zónami nomophramu boli stanovené empiricky.

Nomograf Schafer (1985) je alternatívnou metódou interpretácie stupňa obštrukcie. Autor používa rovnaké základné princípy ako pri vytváraní nomogramu Abrams-Griffiths. Pomer tlaku / prietoku bol hodnotený s ohľadom na koncepciu elasticity a roztiahnuteľnosti močovej rúry. Analýza umožnila zaviesť koncepciu "pasívnej uretrálnej rezistencie", kvantitatívne interpretovať údaje o tlaku / prietoku. Pasívny odpor močovej trubice je definovaná ako pomer minimálnej otvorenie uretrálneho tlaku a konštantné C. Tieto parametre odrážajú optimálne podmienky pre prúdenie moču z močového mechúra na akt močenie v uvoľnenom stave močovej trubice a močovej trubice čo najmenší odpor. Umiestnenie grafiky a tvar slučky lineárneho vzťahu pasívny odpor močovej trubice závisí na povahe a stupni obštrukcie. Preložením zjednodušený graf študijné tlaku / prietoku na nomograme bolo možné posúdiť mieru obštrukcie na 7-bodovej stupnici (0 až VI). Porovnanie navrhovaných metód s klinickým posúdením obštrukcie ukázalo ich úplnú zhodu, čo dokazuje platnosť základných teoretických predpokladov.

Pomer prietoku a objemu moču je štandardizovaný len pre mužov, aby sa posúdil močový útvar, z ktorého boli vytvorené nomogramy. Prístupy na hodnotenie obštrukcie u žien sa vyvíjajú. V súčasnosti slúžia na určenie obštrukcie žien nasledovné urodynamické kritériá: Pdet / Qmax> 35 cm vody. Pri Qmax <15 ml / s.

Pri vyšetrovaní mužov je pomer prietoku a objemu moču "zlatým štandardom". Včasná identifikácia povahy urodynamických porúch (najmä IVO) má praktický význam v liečbe BHP, pretože bez ohľadu tento faktor značne zhoršovať funkčné chirurgické liečebné výsledky. Predpokladá sa, že asi 25 až 30% pacientov odvolával na prevádzku výsledkov komplexného urodynamického kritériá vyšetrenie spĺňajú obštrukcie spojené s ochorením prostaty, a až 30% pacientov s nízkou detruzora kontrakcie bez známok obštrukcie sa podrobí operácii.

V súčasnosti Európska asociácia urológie vypracovala prísne indikácie pre štúdiu toku / objem u pacientov, ktorí plánujú operatívnu intervenciu na adenóm prostaty:

• vek menej ako 50 rokov;
• vek nad 80 rokov;
• objem reziduálneho moču je väčší ako 300 ml;
• Qmax> 15 ml / s;
• podozrenie na neurogénnu dysfunkciu;
• prenesená radikálna operatívna intervencia na panvové orgány;
• pri neuspokojivých výsledkoch predchádzajúcej chirurgickej liečby

Je navrhnuté, aby na zoznam označení ďalšie položky - sťažnosti nesúlad úroveň (za použitia celkové skóre symptómov prostaty ochorenia medzinárodný systém (IPSS)] a údajov urofloumetricheskogo primárny skríning (vyjadrené drobné sťažností a poruchy močenia alebo menšieho reklamácie, keď sú exprimované poruchy močenia definovaný uroflowmetr).

Kombinované urodynamické vyšetrenie sa odporúča aj u pacientov so sprievodným diabetes mellitus pred plánovanou chirurgickou alebo minimálne invazívnou liečbou. Včasné uskutočnenie štúdie toku / objem výrazne zlepšuje výsledky chirurgickej liečby, umožňuje vyhnúť sa diagnostickým chybám a tým zvýšiť kvalitu života pacientov.

Vyšetrovanie "tlaku v mieste úniku"

Vedená u pacientov s nedostatočnou obštrukčnou funkciou močovej rúry z rôznych dôvodov. Prideľujte brušný a detrusorový tlak v mieste úniku. Abdominálny tlak sa meria kašľom alebo namáhaním. Meranie je výhodnejšie pri napínaní, pretože je potrebné určiť minimálny tlak vedúci k úniku. S testom na kašeľ je amplitúda zvyčajne vyššia ako požadované minimum. Najdôležitejším parametrom je tlak detruzora, keď dochádza k úniku moču v dôsledku zvýšenia tlaku detruzora bez "stresujúceho" podnecovania alebo napätia. Na začiatku močenia / presakovania sa intravesikálny tlak definuje ako otvárací tlak.

U pacientov s IVO je tento ukazovateľ pomerne vysoký. Pri mnohých pozorovaniach s prekážkou presahuje tlak detrusu 80 cm vody. (jeden z ukazovateľov IWO). V tejto situácii ide o odraz rezu uretry a nie o charakteristiku retenčnej funkcie. Pacienti s patologicky vysokým únikom detruzora môžu mať súčasne nízky index brušného tlaku. Muži s poškodením priečneho strižného zvierača (napríklad po radikálnej prostatektómii) majú nízky tlak detrusu v mieste úniku, rovnako ako zdravé ženy s krátkou, ľahko otvorenou močovodou. Takže podľa tohto ukazovateľa je ťažké posúdiť funkciu samotného detrusora.

Klinický význam definícia tlaku netesností detruzora bodov je predpoveď situáciu v obštrukcie horných ciest močových v súčasnej prítomnosti (najviac funkčné) a inkontinencia moču u pacientov s neurogénna poruchy močového mechúra. U týchto pacientov, zníži komplaentnost močový mechúr, diagnostikovaný vysokoaplitudnaya hyperaktivita detrusoru, čo môže viesť k poškodeniu a retrográdna hydraulického tlaku VLP. Kritické hodnoty sú väčšie ako 40 cm vody. Art. Pre túto skupinu pacientov je meranie únikového tlaku výťahu primerané v kontexte video dynamickej štúdie.

Abstinenčný únikový tlak sa používa hlavne na diagnostiku stresovej močovej inkontinencie u žien:

• typ III je charakterizovaný tlakom pod 80 cm vody. (kvôli nedostatočnosti vnútorného zvierača);
• pre typ II - nad 80 cm vody. (kvôli hypermobilite močovej trubice).

Pri štúdii sa používa štandardná výbava, akýkoľvek typ katétra (voda, naplnený vzduchom, "mikrotyp") najmenšej možnej veľkosti na meranie intravesikálneho tlaku a štandardný rektálny katéter. Pri interpretácii údajov je dôležitý správny výpočet parametrov, berúc do úvahy polohu pacienta, štartovací tlak a možné artefakty.

Intrauretrálny tlakový profil

Jedná sa o meranie a grafické znázornenie intraluminového tlaku po celej dĺžke močovej trubice. Existujú dve hlavné metódy merania: statické a dynamické. Pre statické meranie je teoretickým základom tvrdenie, že. že tlak prúdu moču by mal byť sila, ktorá je potrebná na otvorenie močovej trubice a začatie močenia. Teda tlak / odpor sa meria v každom bode pozdĺž celej dĺžky močovej trubice. Pri statickej pasívnej profilometrií je pacient v kľude. Pomocou profilometrie stresu sa pacientovi ponúka pravidelné kašeľ a napätie, počas ktorého sa meria uretrálna rezistencia.

Dynamické meranie intrauretrálneho tlakového profilu sa vykonáva v čase močenia. Namerané parametre:

• uretrálny uzatvárací tlak - rozdiel v tlaku uretry a vezikuly;
• uretrálny uzatvárací tlak (stres) - rozdiel v močovom a cystickom tlaku pri kašli;
• maximálny uretrálny tlak - maximálny zaznamenaný tlak v meracej zóne;
• maximálny uzatvárací tlak močovej trubice je tlak v bode, kde tlak uretry najviac presahuje tlak bubliny;
• maximálny tlak uzatvárania tlaku uretry (namáhania) v mieste, kde tlak uretry je pri kašľaní najviac lepší ako tlak v močovom mechúre;
• profil uretrálneho uzatváracieho tlaku rozdiel v močovom a cystickom tlaku vo všetkých bodoch pozdĺž dĺžky močovej trubice počas kašľa. Pozitívne vrcholy zodpovedajú zónam retencie moču (tlak v močovej trubici nad vezikulom) a negatívne vrcholy zodpovedajú zónam inkontinencie (tlak bubliny je vyšší ako uretrálny);
• funkčná dĺžka profilu je dĺžka močovej trubice, kde je močový tlak nad vezikulom;
• prenosu tlaku - je určený pomerom nárastu nárastu intravesikálneho tlaku k zvýšeniu tlaku uretry počas kašľa vyjadreného v percentách. Zvyčajne je pomer 1: 1 (100%). Pri hypermobilite močovej trubice, keď jej proximálna časť stráca svoju normálnu intraabdominálnu polohu a je mimo prenosovej zóny, indikátor klesá.

Skúmanie intrauretrálneho tlakového profilu sa vykonáva na štandardnom zariadení s použitím trojcestného katétra s infúznymi kanálmi, meraním intravesikálneho a uretrálneho tlaku. Výhodný je "mikro-typ" katéter. Na presunutie katétra cez močovú trubičku konštantnou rýchlosťou a pripevnenie na vonkajšom otvore použite špeciálne zariadenie - vyťahovač.

Štúdia profilu intrauretrálneho tlaku je zahrnutá v štandarde vyšetrenia žien trpiacich inkontinenciou moču. Menej časté u mužov (hlavne pri dekompenzácii vonkajšieho zvierača a pooperačnej močovej inkontinencii).

Štúdia profilu intrauretrálneho tlaku na určenie urodynamiky nemá jednoznačný názor. Rôzni špecialisti uprednostňujú jednu alebo druhú metódu merania a niektorí dokonca odmietajú. Avšak v mnohých klinických situáciách je tento výskum nevyhnutný a umožňuje nám zhodnotiť urodynamickú situáciu kolektívne, a preto. Presnejšie.