Dysplázia obličiek

Renálna dysplázia zaujíma popredné miesto medzi malformáciami močového systému. Renálna dysplázia je heterogénna skupina ochorení spojených so zhoršeným vývojom renálneho tkaniva. Morfologicky je dysplázia založená na zhoršenej diferenciácii nefrogénneho blastému a vetiev ureterového výhonku s prítomnosťou embryonálnych štruktúr vo forme ohnísk nediferencovaného mesenchymu, ako aj primitívnych kanálov a tubulov. Mesenchym, reprezentovaný polypotentnými bunkami a kolagénovými vláknami, môže tvoriť dystontogenetické deriváty hyalínovej chrupavky a vlákien hladkých svalov.

[1]

Príčiny dysplázia obličiek

Genetické poruchy majú prvoradý význam pri rozvoji dysplázie obličiek (57%), podiel teratogénneho vplyvu je výrazne nižší (16%) a takmer u jednej tretiny pacientov nie sú známe faktory vedúce k dysplázii.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenézy

Pri morfologickej štúdii hypoplastickej dysplázie dochádza k miernemu poklesu hmotnosti obličiek, je to lalokový povrch, rozdelenie do vrstiev nie je vždy jasne vyjadrené, niekedy dochádza k určitej expanzii alebo hypoplázii uretrov. Primitívne štruktúry sú mikroskopicky detegované: mnohé glomeruly sú redukované, cievne slučky sú atrofické, kapsula je zahustená. Tvar glomerulov môže byť v tvare S alebo kruhový, mnohé z nich sú hyalinizované a sklerózované. Glomeruly sú umiestnené strapce, ale sú obklopené voľným spojivovým tkanivom s fokálnymi akumuláciami lymfoidných a histiocytických buniek. V mieche je mnoho primitívnych kanálov a tubulov, ktoré sú nezrelými formáciami rôznych štádií embryonálneho vývoja. Primitívne kanály, hlavne detegované v juxtamedulárnej zóne, sú zvyškami mezoferogénneho kanála. Charakteristickým znakom je prítomnosť okolo tieňov buniek hladkého svalstva a vlákien spojivového tkaniva. Prítomnosť primitívnych štruktúr odráža oneskorenie zrenia nefrónu.

Pri morfologickej štúdii jednoduchej fokálnej dysplázie sa nepozorovali významné zmeny v hmotnosti obličiek. V niektorých prípadoch sa pozoruje zníženie hrúbky kôry. Táto nefropatia je agnostická na základe histologických zmien zistených mikroskopiou. Jednoduchá fokálna dysplázia, charakterizovaná prítomnosťou zhlukov primitívnych glomerulov a tubulov, prevažne v kôre obličiek, obklopená vláknami spojivového tkaniva a bunkami hladkého svalstva, sa niekedy zistí ako tkanivo chrupavky. Polymorfizmus epitelu spletitých tubulov je charakteristický tam, kde sa susediace bunky líšia veľkosťou, konfiguráciou, množinou a počtom intracelulárnych organel. Niektoré deti v obličkách môžu mať zväčšený lumen. Možné odhalenie a glomerulárne cysty, ale ich počet je zanedbateľný. V stróme sa stanovia mononukleárne bunky mezenchymálneho typu.

Jednoduchá segmentálna dysplázia (Ask-Upmark kidney) je pomerne zriedkavá (0,02% všetkých pitiev). Pri tomto type dysplázie sa zmenšuje veľkosť obličiek, priečna drážka je jasne viditeľná na vonkajšom povrchu v mieste hypoplastického segmentu a počet pyramíd sa znižuje. Morfologické zmeny sú spôsobené vaskulárnou diembriogenézou v jednotlivých segmentoch obličiek, po ktorej nasleduje narušená diferenciácia tkanivových štruktúr v dôsledku zmien krvného zásobenia týchto oblastí. Zvyčajne sa zistil nedostatočný vývoj zodpovedajúcich vetiev tepien. Charakteristickým znakom je prítomnosť primitívnych mezonefrogénnych kanálov v hypoplastickom segmente, obklopených bunkami hladkého svalstva a ložiskami hyalinnej chrupavky. Okrem toho sa vyvinie skleróza, glomerulárna hyalinóza, atrofia epitelu tubulov s expanziou ich lúmenu, príznaky fibrózy a infiltrácie buniek, intersticium.

Aplastická cystická dysplázia (rudimentárna multikistosóza obličiek) je 3,5% medzi všetkými vrodenými malformáciami močového systému a 19% medzi všetkými formami cystickej dysplázie. Obličky sú výrazne zmenšené, predstavujú beztvarú tvorbu cyst s priemerom 2-5 mm, obličkový parenchým je takmer úplne neprítomný., neexistuje ureter alebo atresia. Mikroskopicky sa zistilo veľké množstvo cyst, glomerulárnych aj tubulárnych, ako aj primitívnych kanálov a ohnísk tkaniva chrupavky. Bilaterálna porážka je nezlučiteľná so životom. Jednostranná obličky je často zistená náhodným vyšetrením, zatiaľ čo druhá oblička je často abnormálna.

Hypoplastická cystická dysplázia (multicyklická hypoplastická oblička) je 3,9% medzi všetkými poruchami močového systému a medzi cystickou dyspláziou 21,2%. Obličky sú redukované veľkosťou a hmotnosťou. Glomerulárne cysty sú zvyčajne umiestnené v subkapsulárnej zóne, ich priemer je odlišný a môže dosiahnuť 3-5 mm. Tubulárne cysty sa nachádzajú ako v kortexe, tak v medulle. Fibróza spojivového tkaniva a prítomnosť primitívnych kanálikov sú v medulle významnejšie. Cysty veľkých veľkostí a sú cystickým predĺženým zberným tubulom. Parenchyma obličiek je čiastočne zachovaná. Medzi patologicky zmenenými oblasťami sú zberné kanály normálnej štruktúry. Panvu nemožno meniť, častejšie hypoplastickú, ako ureter. Hypoplastická cystická dysplázia sa často kombinuje s malformáciami dolného močového traktu, gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému a ďalších orgánov.

Dvojstranné poškodenie vedie k rozvoju chronického zlyhania obličiek. S jednostranným variantom tejto dysplázie má spravidla druhá oblička niektoré alebo iné prejavy disembryogenézy.

Hyperplastická cystická dysplázia často sprevádza Patauov syndróm. Tento proces je obojstranný. Obličky sú zväčšené, pokryté viacerými cystami. Mikroskopia odhaľuje primitívne kanály, veľké cysty v kôre a dreň. Smrteľný výsledok sa zvyčajne vyskytuje v ranom veku.

Multicyklická dysplázia (multicystická oblička) je malformácia, pri ktorej sú obličky zväčšené, existuje veľké množstvo cyst (5 mm až 5 cm) rôznych tvarov a veľkostí, medzi ktorými nie je prakticky žiadny parenchým.

Mikroskopické vyšetrenie medzi cystami odhaľuje primitívne kanály a glomeruly a možno nájsť oblasti s tkanivom chrupavky. S bilaterálnou léziou dochádza k smrti v prvých dňoch života. V prípade jednostrannej lézie je diagnóza uskutočňovaná náhodne palpáciou tuberózneho nádoru alebo ultrazvukom. Pri jednostrannej multicyklickej chorobe sa môžu vyskytnúť malformácie druhej obličky (často hydronefróza), srdcových vád, gastrointestinálneho traktu atď.

Pri medulárnej dysplázii (cystická dysplázia medulárnej substancie, medulárneho cystického ochorenia, Fankoniho nefronoftizu) sa obličky zvyčajne zmenšujú, často sa jedná o embryonálnu lobuláciu. Kortikálna substancia sa zriedi, dreň sa zväčší vďaka veľkému počtu cyst až do priemeru 1 cm, vrátane cystickej expanzie zberných tubulov. Mikroskopia ukazuje pokles veľkosti mnohých glomerulov, niektoré z nich sú hyalinizované a sklerózované, intersticium je tiež sklerózované a v stromálnej lymfoidnej infiltrácii.

Medzi cystickou dyspláziou zaujíma špeciálne miesto polycystická choroba obličiek. Výskyt polycystu je spojený s porušením embryonálneho vývoja obličiek, najčastejšie vo forme nedostatku spojenia primárnych zberných tubulov s časťou nefrónu, ktorý sa vyvíja z metanoefrogénneho blastómu. Výsledné slepé tubuly sa naďalej vyvíjajú, hromadia primárny moč, ktorý ich napína a spôsobuje atrofiu epitelu. Súčasne rastie okolité spojivové tkanivo.

Veľkosť cýst sa veľmi líši: spolu s malými, viditeľnými len lupou alebo dokonca mikroskopom, sú veľké, až niekoľko centimetrov v priemere. Veľké množstvo tenkostenných cýst v mozgovej kôre a dreň z obličiek s nimi spojené v časti formy voštiny. Histologicky sú cysty reprezentované dilatovanými tubulami s kubickým epitelom alebo majú vzhľad dutín so silnou stenou spojivového tkaniva a ostro splošteným epitelom. E. Potter (1971) opísal cysty spojené s expanziou kapsuly lukov glomerulov bez zmeny tubulov. Cysty môžu byť prázdne alebo obsahovať seróznu proteínovú tekutinu, niekedy natretú krvnými pigmentmi, kryštály kyseliny močovej. Strata obličiek pri polycystickej skleróze, často s fokálnou infiltráciou lymfatických buniek a u detí mladších ako 1 rok - s ložiskami extramedulárnej hematopoézy. Niekedy sú v stróme detegované chrupavkové ostrovčeky alebo vlákna hladkého svalstva. Počet a typ glomerulov a tubulov, ktoré sa nachádzajú medzi cystami, sa môže líšiť

[8], [9], [10], [11], [12]

Príznaky dysplázia obličiek

Jednoduchá celková dysplázia v literatúre sa často opisuje ako hypoplastická dysplázia. Zo všetkých vrodených malformácií močového systému je to 2,7%.

Existujú aplastické a hypoplastické varianty. V aplastickom variante renálnej dysplázie v prípade bilaterálnych lézií nastáva smrť v prvých hodinách alebo dňoch života.

Hypoplastický variant je charakterizovaný skorým prejavom urinárneho syndrómu charakterizovaného mozaikou a včasným rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Jednoduchá fokálna dysplázia je spravidla diagnostikovaná počas nefrobiopsie alebo pitvy. Klinické prejavy ochorenia chýbajú.

Pri jednoduchej segmentálnej dysplázii je dominantným symptómom rozvoj rezistentnej arteriálnej hypertenzie už v ranom veku, čo je častejšie u dievčat. Deti sa sťažujú na bolesť hlavy, môžu byť kŕče a včasné zmeny v cievach sa vyvíjajú.

Jedným z hlavných klinických príznakov je bolesť vo forme bolesti brucha, polyúrie a polydipsie, ktoré sa objavujú pomerne skoro ako prejavy tubulo-intersticiálneho syndrómu. V niektorých prípadoch dochádza k oneskoreniu telesnej hmotnosti a výšky detí. Močový syndróm sa prejavuje prevládajúcou proteinúriou na pozadí mikrohematurie a miernej leukocytúrie.

Klinické príznaky polycystického ochorenia obličiek sa objavujú v adolescencii: bolesť chrbta, prehmatanie nádorovo podobnej tvorby v dutine brušnej, arteriálna hypertenzia. Močový syndróm sa prejavuje hematuriou. Často spája pyelonefritídu. Funkčne sa obličky uchovávajú mnoho rokov, potom sa objavuje hypostenúria, redukcia glomerulárnej filtrácie a azotémia.

Multilokulárna cysta (fokálna cystická dysplázia obličiek) je fokálnou formou cystickej dysplázie obličiek a je charakterizovaná prítomnosťou viackomorovej cysty v jednom z jej pólov, ohraničenej kapsulou z normálneho obličkového tkaniva a rozdelenou vnútri priečkami.

Klinický obraz multilokulárnej cysty je charakterizovaný výskytom bolestivého syndrómu rôznej závažnosti v bruchu av bedrovej oblasti v dôsledku zhoršeného odtoku moču v dôsledku kompresie veľkej cysty panvy alebo ureteru. Okrem toho sa v súvislosti s možnou kompresiou brušných orgánov objavujú symptómy, ktoré simulujú ich ochorenie.

Klinické prejavy medulárnej dysplázie sa zvyčajne vyvíjajú až po dosiahnutí veku 3 rokov, častejšie sa vo veku 5-6 rokov objavuje komplex príznakov Fankoni - polyúria, polydipsia, horúčka, oneskorenie vo fyzickom vývoji, opakované vracanie, dehydratácia, acidóza, anémia, rýchla progresia urémia.

Klinický obraz aplastickej cystickej dysplázie je určený stavom druhej obličky, v ktorej sa pyelonefritída často vyvíja v dôsledku prítomnosti dysplázie.

Multicyklická dysplázia sa môže prejaviť prítomnosťou matnej alebo paroxyzmálnej bolesti brucha, ako aj bedrovej oblasti. Možná detekcia arteriálnej hypertenzie.

Pri kortikálnej dysplázii (renálna mikrocystická choroba, vrodený nefrotický syndróm "fínskeho" typu) sa veľkosť obličiek nemení, lobulácia sa môže zachovať. Našli sa malé glomerulárne a tubulárne cysty s priemerom 2-3 mm. Od narodenia sa pozoroval obraz nefrotického syndrómu. Vrodený nefrotický syndróm "fínskeho" typu je rezistentný na hormóny so zlou prognózou. Je zaznamenaný včasný vývoj chronického zlyhania obličiek.

Klinický obraz hypoplastickej cystickej dysplázie je spôsobený pyelonefritídou, rozvojom chronického zlyhania obličiek, ktorého rýchlosť progresie závisí nielen od počtu intaktných hypoplazmatických parenchýmov obličiek, ale aj od rozsahu poškodenia druhej hypoplastickej obličky, ale spravidla s dysplastickými prvkami.

Hypoplastická dysplázia môže byť detegovaná na pozadí interkurentného ochorenia, zatiaľ čo extrarenálne syndrómy môžu chýbať alebo sú slabo exprimované. Močový syndróm sa prejavuje hematuriou s miernou proteinúriou. Prejavy tohto ochorenia sú veľmi heterogénne. Často môže byť proteinurický variant s významnou stratou proteínu, ale edematózny syndróm je relatívne zriedkavý, dokonca aj pri signifikantnej proteinúrii a nefrotický syndróm je charakterizovaný ako neúplný. Dynamické pozorovanie dieťaťa ukazuje, že klinický obraz je následne charakterizovaný nefrotickým syndrómom, prítomnosťou tubulo-intersticiálnych zmien, často s vrstvením infekcie močových ciest.

Pre deti s hypoplastickou dyspláziou je charakteristický vývoj hypoimunitných alebo imunodeficitných stavov, čo vysvetľuje pridanie závažných a častých interkurentných ochorení s progresiou patologického procesu v obličkách. Dôležitým znakom tejto nefropatie je absencia vysokého krvného tlaku, častejšia je hypotenzia. Zvýšený krvný tlak nastáva už pri vzniku chronického zlyhania obličiek.

Priebeh hypoplastickej dysplázie je torpidný, nie je prítomný cyklický alebo vlnovitý charakter prejavov a liečba liekmi je zvyčajne neúčinná.

[13], [14], [15]

Formuláre

V súčasnosti neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia dysplázie obličiek. Väčšina autorov na základe morfologických prejavov rozlišuje medzi jednoduchou a cystickou dyspláziou, lokalizáciou - kortikálnou, medulárnou, kortiko-medulárnou. V závislosti od prevalencie, fokálnej, segmentálnej, sa rozlišujú celkové dysplázie.

V závislosti od prevalencie sa rozlišujú celkové, ložiskové a segmentové formy cystickej dysplázie.

Aplastické, hypoplastické, hyperplastické a multicyklické varianty sa odlišujú od celkových foriem cystickej dysplázie.

Polycystic sa prejavuje v dvoch hlavných formách, ktoré sa líšia vzorom dedičnosti, klinickými prejavmi, morfologickým obrazom - "infantilnými" a "dospelými" typmi.

Polycystický "infantilný" typ (malá cystická oblička) má autozomálne recesívny režim dedičnosti. Obličky sú výrazne zväčšené čo do veľkosti a hmotnosti. V mozgovej kôre a medulle sú početné cysty valcové a vretenovité. Cysty sú ohraničené obmedzenými vrstvami spojivového tkaniva. Cysty sa tiež nachádzajú v pečeni a ďalších orgánoch. Klinické prejavy závisia od počtu postihnutých tubulov. S porážkou až 60% tubulov sa v prvých 6 mesiacoch vyskytne smrť z progresívnej urémie. Výsledky OV Chumákovej (1999) nepotvrdzujú klasické myšlienky o včasnej mortalite detí s autozomálne recesívnou formou polycystózy a ukazujú, že ich životnosť môže byť pomerne dlhá, dokonca aj pri včasnom odhalení klinických príznakov. Avšak chronické zlyhanie obličiek sa u nich vyvíja skôr ako u autozomálne dominantnej formy polycystického ochorenia. U týchto pacientov zohrávajú v klinickom obraze vedúcu úlohu symptómy poškodenia pečene. Klinika je často označená mikro-, hrubou hematuriou a zvýšeným krvným tlakom. Polycystický často komplikovaný torpidnou pyelonefritídou.

V prípade polycystického "dospelého" typu (veľká cystická oblička) sú obličky takmer vždy zväčšené, ich hmotnosť u dospelých dosahuje až 1,5 kg a viac. V mozgovej kôre a dreňach sú početné cysty až do priemeru 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Diagnostika dysplázia obličiek

Diagnóza polycystického ochorenia obličiek je založená na rodinnej anamnéze, ultrazvukových údajoch, vylučovacej urografii, pri ktorej dochádza k zvýšeniu obrysov obličiek, splošteniu panvy s predĺžením, predĺžením a stláčaním kalichov.

V diagnostike multilokulárnej cysty majú zásadný význam rádiologické vyšetrovacie metódy, vrátane nefrotography a angiografie.

Medzi laboratórne príznaky medulárnej dysplázie je charakteristická hypoproteinémia a urinárny syndróm sa zvyčajne prejavuje malou proteinúriou. V súvislosti so zvýšenou stratou solí sa vyvíja hyponatrémia, hypokalémia a hypokalcémia. Acidóza sa vyvíja v dôsledku významnej bikarbonúrie, poruchy kyslosti a amoniaku.

Diagnóza aplastickej cystickej dysplázie je založená na ultrazvukových údajoch, vylučovacej urografii, reno-a scintigrafii. Keď je cystoskopia, ústa močovodu na boku rudimentárnej obličky je spravidla neprítomná alebo stenotická.

Pre diagnózu hypoplastickej dysplázie je dôležitá náhodná detekcia ochorenia, prítomnosť viacnásobných stigmatov disembryogenézy a mierne oneskorenie fyzického vývoja.

[19], [20]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hypoplastickej dysplázie sa vykonáva s dedičnou nefritídou, intersticiálnou nefritídou, rôznymi formami glomerulonefritídy. Na stanovenie konečnej diagnózy je indikovaná biopsia obličiek.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Liečba dysplázia obličiek

Symptomatická liečba hypoplastickej dysplázie.

V prípade detekcie multicystózy sa nefrektómia vykonáva pri riziku vzniku malignity.

Liečba medulárnej dysplázie je symptomatická. S rozvojom chronického zlyhania obličiek je indikovaná hemodialýza alebo peritoneálna dialýza a transplantácia obličiek.

Predpoveď

Prognóza hypoplastickej dysplázie je závažná, s včasným rozvojom chronického zlyhania obličiek a potrebou organizovať substitučnú terapiu - hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou, transplantáciou obličiek.

[29]