Gematuriya

Hematúria - prítomnosť krvi v moči. Rozlišujte makro a mikro hematuriu.

Moč zdravého človeka nie je detekovaný viac ako 1-2 erytrocytov v zornom poli, čo je 10 ⁴ -10 ⁵ týchto buniek vo vzorkách moču odobratých v priebehu 12 hodín. Prítomnosť 5,3 alebo viac vzhľadom erytrocytov zvaných hematúria.

[1], [2], [3], [4], [5],

Príčiny zdravotnej starostlivosti

Normálne sa hematuria pozoruje veľmi zriedkavo. Relatívne benígny stav, sprevádzaný mikrohematuriou, sa považuje za ochorenie tenkej bazálnej membrány glomerulu. U takýchto pacientov je spravidla možné identifikovať prípady tohto ochorenia u príbuzných; izoluje sa mikrohematuria a nevyvinie sa zlyhanie obličiek.

Microhematuria sa vyskytuje po dlhej prechádzke alebo beh, napríklad dlhé vzdialenosti bežcov alebo vojakov, ktorí sa dlhý pochod. Po zastavení fyzickej aktivity spravidla miznú červené krvinky. Mechanizmus vývoja pochodovej mikrohematurie nebol stanovený. Výsledky dlhodobého, perspektívneho pozorovania ľudí s pochodovou mikrohematuriou naznačujú, že jeho prítomnosť nezvyšuje pravdepodobnosť vzniku chronického progresívneho ochorenia obličiek.

Hrubá hematúria sa nikdy nenachádza u zdravých ľudí. Prítomnosť hrubej hematúrie spravidla indikuje závažnosť poškodenia renálneho tkaniva a / alebo močového traktu.

Non-renálna hematuria je najčastejšie spôsobená porušením integrity sliznice močového traktu v dôsledku zápalových, neoplastických lézií, ako aj poranení, často sprevádzaných ulceráciou. Jednou z najčastejších príčin renálnej hematurie je tvorba kameňa alebo priechod kameňom cez uretre, močový mechúr a močovú trubicu. Krvácanie zo sliznice močového traktu môže byť spôsobené predávkovaním antikoagulanciami.

Renálna hematuria je spojená s deštruktívnymi procesmi v tkanivách obličiek, zhoršeným venóznym odtokom a nekrotizujúcou vaskulitídou. Glomerulárna hematuria je spravidla založená na imunitnom zápalovom poškodení glomerulárnej bazálnej membrány (BMC) alebo jej vrodených anomálií. Okrem toho sa renálna hematuria pozoruje s toxickými a zápalovými léziami tubulointerstitia a tubulov, ako aj so zvýšenou renálnou intravaskulárnou koaguláciou [syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC), antifosfolipidový syndróm].

[6], [7], [8]

Príčiny non-renálne hematuria

Dôvod	Zdroj hematurie
Kamene	Ureters močového mechúra
Nádory	Močový trakt Adenokarcinóm prostaty Benígna hyperplázia prostaty
Infekcie a parazitné invázie	Akútna cystitída, prostatitída, uretritída spôsobená baktériami alebo  Chlamydia trachomatis  Tuberkulóza, schistosomiáza močových ciest
Lekárstvo	Cyklofosfamid (hemoragická cystitída) Heparín sodný Warfarín
Zranenia	Cudzí orgán močového traktu Znečistenie močových ciest Kontinuálna chôdza / beh

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Príčiny glomerulárnej hematurie

Skupina

Príklady chorôb

Primárne lézie renálnych glomerulov Sekundárne lézie (so systémovými ochoreniami) Dedičstvo / rodina

IgA nefropatia Akútna postinfekčná glomerulonefritída Mezangiokapilárna glomerulonefritída Rýchla progresívna glomerulonefritída Fibrilárna glomerulonefritída Nefropatia s minimálnymi zmenami Fokálne segmentálna glomeruloskleróza Purpura Shönleina-Janov Systémový lupus erythematosus Goodpastureov syndróm Systémová vaskulitída (najmä ANCA-asociovaná) Subakútna infekčná endokarditída Esenciálna a HCV-spojená zmiešaná kryoglobulinémia Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) Hemolytický uremický syndróm Alportov syndróm Choroba tenkých suterénnych membrán renálnych glomerulov („benígna“ familiárna hematuria) Fabryho choroba Dedičná onychoartróza

[16], [17], [18], [19], [20]

Príčiny non-plytké hematuria

Skupina	Príklady chorôb
Nádory	Karcinóm renálnych buniek
	Wilmsov nádor (nefroblastóm)
	Mnohopočetný myelóm
	Angiomyolipóm (tuberózna skleróza)
Cievne	Infarkt obličiek
	Trombóza renálnej žily
	Arteriovenózne malformácie
	Malígna arteriálna hypertenzia
Metabolický	Hyperkalcinúria
	Giperoksaluriya
	Gipeurikozuriya
	Cystinurie
Nekróza obličkových papíl	Užívanie analgetík
	Tuberkulóza obličiek
	Obštrukčná uropatia
	Anémia kosáčikovitých buniek
	Zneužívanie alkoholu
Lekárstvo	Akútna lieková tubulo-intersticiálna nefritída
Hydronefróza	Akýkoľvek pôvod
Cystická choroba obličiek	Autozomálne dominantné polycystické ochorenie obličiek
	Medulárna cystická choroba / familiárna juvenilná nefronoftóza
	Medulárna hubovitá oblička
Zranenia	Kontúzia alebo rozdrvenie obličiek
	Dlhá prechádzka / beh

Vo všetkých variantoch hematúrie je potrebné hľadať jej príčiny. U pacientov s už diagnostikovanými chronickými ochoreniami obličiek a / alebo močových ciest, hematuria, najmä hrubá hematúria, vždy indikuje zvýšenie aktivity alebo exacerbáciu ochorenia.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Patogenetické faktory hematurie

Náhle objavenie sa nezvyčajného, krvavého močového škvŕn, niekedy medzi plným zdravím, v neprítomnosti akýchkoľvek iných bolestivých prejavov, určite vystraší pacienta a vyzve ho, aby vyhľadal núdzovú pomoc. Avšak nie vždy vizuálne intenzívne sfarbenie moču krvou indikuje masívne krvácanie. Výnimkou je arteriálne krvácanie z obličiek a močových ciest bez predchádzajúceho poranenia alebo chirurgického zákroku. Väčšina krvácania, ktoré sa prejavujú hematuriou, sú zvyčajne venózne. Najčastejšie vznikajú z fornického plexu, obklopujúceho oblúky kalichu obličiek alebo kŕčových submukóznych žíl systému kalich-panva, močových ciest, močového mechúra alebo močovej trubice.

Intenzívne krvácanie je indikované prítomnosťou zrazenín v moči zafarbených krvou, v obzvlášť závažných prípadoch je ich tvorba v očiach pacienta a lekára bezprostredne po močení známkou masívneho krvácania, ktoré ohrozuje život pacienta. Keď hematuria v dôsledku urologického ochorenia, je proteinúria, ktorá má spravidla falošný charakter a je primárne spojená s prítomnosťou hemoglobínu v moči, ako aj s plazmatickými proteínmi. Falošná hladina proteinúrie 0,015 g a viac na pozadí hrubej hematúrie charakterizuje závažné, život ohrozujúce krvácanie a vyžaduje urgentné diagnostické a terapeutické opatrenia.

V prípadoch masívneho krvácania z obličiek a horných močových ciest pri traume a neoplazmoch, ako aj opuchu močového mechúra a prostaty, môže močový mechúr pretekať močom veľkým množstvom krvi a zrazenín, ktoré vytečú hrdlo močového mechúra a vnútorný otvor močovej trubice a prvky svalovej steny. Neúmerne pretiahnuté, čo znemožňuje redukciu detruzora a otvorenie krku. V dôsledku tamponády močového mechúra dochádza k akútnej retencii moču. Títo pacienti potrebujú urologický zásah.

[28], [29], [30], [31], [32]

Príznaky zdravotnej starostlivosti

Hematúria spolu s edémom a ťažkou arteriálnou hypertenziou sa považuje za základnú zložku akútneho-nefritického syndrómu. Je charakteristická pre akútnu glomerulonefritídu, vrátane post-streptokokovej, alebo indikuje zvýšenie aktivity chronickej glomerulonefritídy. Pre syndróm akútnej nefritídy je charakteristická hrubá hematúria.

Syndróm akútnej nefritídy pri akútnej glomerulonefritíde sa niekedy kombinuje so znakmi akútneho zlyhania obličiek - zvýšením koncentrácie kreatinínu v sére a oligo- alebo anúrie. Hypervolémia spôsobuje závažnosť arteriálnej hypertenzie. Dilatácia prevažne ľavostranných oblastí s príznakmi stagnácie v pľúcnom obehu sa často rýchlo vyvíja. Syndróm akútnej nefritídy v akútnej glomerulonefritíde je vo väčšine prípadov úplne reverzibilný, imunosupresívna liečba sa spravidla nevyžaduje.

Významné zvýšenie vylučovania bielkovín v moči nie je charakteristické pre akútnu post-streptokokovú glomerulonefritídu a skôr indikuje exacerbáciu chronickej glomerulonefritídy. Vymiznutie hrubej hematúrie u pacientov s chronickou glomerulonefritídou indikuje dosiahnutie remisie, hoci mikrohematuria môže pretrvávať veľmi dlho. Prítomnosť hematurie pri chronickej glomerulonefritíde vždy indikuje aktivitu poškodenia obličiek.

Hematúria sa pozoruje v rôznych variantoch chronickej glomerulonefritídy (IgA-nefropatie), a to aj v rámci systémových ochorení (Schönlein-Genoch purpura). Kombinácia hematurie s hluchotou a anamnézou ochorenia obličiek indikuje Alportov syndróm (dedičná nefritída s hluchotou).

Frekvencia hematurie v rôznych variantoch chronickej glomeruloneitídy u dospelých a detí nie je rovnaká. Mikrochaturia sa pozoruje u 15 až 20% detí trpiacich nefropatiou s minimálnymi zmenami; nefrotický syndróm u nich je spravidla citlivý na liečbu kortikosteroidmi. U dospelých pacientov s nefropatiou s minimálnymi zmenami sa mikrohematuria pozoruje oveľa menej často.

Mikrochaturia je charakteristickým znakom tubulointersticiálnej nefropatie, vrátane zameniteľnej povahy (hyperkalciúrie, hyperurikozúrie). Táto vlastnosť môže existovať dlho v izolácii alebo môže byť kombinovaná s miernym poklesom relatívnej hustoty moču.

Pre hemolyticko-uremický syndróm je charakteristická hematuria a rýchlo rastúce zlyhanie obličiek sprevádzané krvavou hnačkou. U týchto pacientov sa navyše nachádza hemolytická anémia a klinické príznaky hypohydratácie.

Hematúria je tiež spôsobená infekciami močových ciest a nefrolitiázou. U starších pacientov s izolovanou mikrohematuriou, najmä v kombinácii s horúčkou alebo subfebrilným stavom, sa majú vylúčiť nádory močových ciest vrátane rakoviny obličiek.

Asymptomatická celková hematuria s intenzívnym farbením moču, sprevádzaná uvoľňovaním zrazenín, je veľmi vážnym príznakom nádorov obličiek a močového mechúra. Často je hematuria dlhodobo neprítomná alebo je prerušovaná. To by nemalo uisťovať lekára alebo pacienta. Je potrebné vykonať celý rad špeciálnych štúdií potvrdzujúcich alebo vylučujúcich ochorenia, ktoré spôsobili hematuriu. Ak výsledky ultrazvuku a iných objektívnych metód neposkytujú informácie o príčinách hematúrie, potom by sa malo vykonať cystoskopické vyšetrenie vo výške hematurie, aby sa zistil zdroj krvácania. Okrem skúmania dutiny močového mechúra, musíte zistiť povahu a farbu moču vylučovaného z úst oboch ureters. Táto jednoduchá technika vám umožní stanoviť nielen stupeň hematurie, ale aj jej jediný alebo obojstranný pôvod.

Mali by sa analyzovať rôzne klinické príznaky. Kombinácia viacerých príznakov, načasovanie ich výskytu umožňuje lekárovi s vysokou pravdepodobnosťou urobiť predpoklad o možnej etiológii hematurie. Definícia lokálnej diagnózy prispieva k analýze vzájomnej závislosti výskytu bolesti a hematúrie. U urolitiázy vždy predchádza bolesť a intenzita krvácania je najčastejšie nízka. Súčasne s intenzívnou hematuriou s zrazeninami, spôsobenou deštruktívnym procesom, sa po ňom vyskytne bolesť v dôsledku porušenia odtoku moču z výslednej krvnej zrazeniny. Bolestivé časté močenie so sprievodnou hematuriou indikuje patologický proces (opuch, kameň, zápal) v močovom mechúre.

S kameňmi v močovom mechúre sa hematuria objavuje po intenzívnom chôdzi, trasúcom sa jazde v doprave a je sprevádzaná častým močením. Často sa do hlavy penisu vyžaruje bolesť.

Hematúria je veľmi dôležitým príznakom urologických ochorení. Každý pacient, ktorý má hematuriu aspoň raz (ak nie je asociovaný s akútnou cystitídou) potrebuje urologické vyšetrenie.

Pri asymptomatickej hematurii, ak neexistuje absolútna dôvera v lokalizáciu patologického procesu, odporúča sa vykonať cystoskopiu. Je potrebné pripomenúť, že nesprávna taktika lekára v hematurii môže spôsobiť neskorú diagnostiku nádorového procesu.

Diagnostika zdravotnej starostlivosti

Vizuálne sa stanoví hrubá hematúria v čerstvo izolovanom moči. Súčasne sa farba moču pohybuje od „mäsovej šupky“ po šarlátovú, niekedy opísanú pacientmi ako „čerešňová farba“, „čerstvá krv“. Hrubá hematúria vo všetkých prípadoch sprevádzaná mikrohematuriou.

Mikrohematuria (erytrocytúria) sa stanoví mikroskopickým vyšetrením močového sedimentu. Počas vonkajšieho vyšetrenia krvi v moči môže chýbať. Veľmi dôležitý je stav bunkovej steny erytrocytov, napríklad ich vylúhované formy sa častejšie vyskytujú v glomerulonefritíde. Čím viac je zdroj hematurie v močovom trakte vzdialenejší, tým menšie sú morfologické zmeny erytrocytov, ktoré sú vystavené močovému sedimentu. Prítomnosť krvi v moči je vážnym príznakom rôznych ochorení urogenitálneho systému (napríklad nádorový proces v obličkách, horných močových cestách, močovom mechúre, močovej trubici).

Pri nádoroch horných a dolných močových ciest môže byť hematuria jediným príznakom ochorenia alebo môže byť kombinovaná s inými príznakmi.

Zdroj hematurie sa môže často stanoviť pri hodnotení anamnestických údajov a makroskopického vyšetrenia moču. Jej inšpekcia vykonáva pomocou dvuhstakannoy vzoriek. Pacientovi sa ponúkne močenie do dvoch nádob, bez prerušenia prúdu moču, takže približne jedna tretina celkového objemu sa uvoľní do prvej a zvyšných dvoch tretín do druhej.

Ak sa krv nachádza len v prvej časti, potom hovoríme o počiatočnej (počiatočnej) forme hematúrie. Spravidla sa pozoruje, keď je patologický proces lokalizovaný v uretre (neoplazmy, hemangiómy a zápalové ochorenia močovej trubice). Počiatočná hematuria sa má odlíšiť od uretrorágie. V tomto prípade sa krv z močovej trubice uvoľňuje nedobrovoľne, mimo akt močenia. Najčastejšie sa uretrorrhagia pozoruje pri poraneniach močovej trubice.

Pri niektorých chorobách (napríklad pri akútnej cystitíde, zadnej uretritíde, adenóme a rakovine prostaty sa na konci moču uvoľňuje nádor močového mechúra umiestnený v krku) (často vo forme kvapiek). V týchto prípadoch hovoria o terminálnej (konečnej) hematurii. Jednotný obsah krvi vo všetkých častiach moču - celková hematuria. Pozoruje sa pri ochoreniach obličkového parenchýmu, horných močových ciest (kalich, panva, ureter) a dolných močových ciest (močového mechúra). Niekedy dochádza k totálnej hematúrii v dôsledku traumatizácie veľkého počtu venóznych plexov v oblasti zväčšenej prostaty (napríklad pri adenóme).

Celková hematúria môže byť rôznej intenzity: od farby „mäsovej šupky“ po farbu brusnicovej šťavy a zrelej čerešne. Celková hematuria je najčastejším, prognosticky významným symptómom, hlavným a nie vždy prvým príznakom takýchto závažných ochorení, ako sú nádory parenchýmu obličiek, panvy, močovodu, močového mechúra. Okrem toho sa v súčasnosti hematuria s uvedenými nozologickými formami považuje za neskorý klinický príznak indikujúci nepriaznivú prognózu. Okrem toho celková hematuria môže byť symptómom ďalších deštruktívnych procesov: tuberkulóza obličiek, nekróza papily, vredy močového mechúra, urolitiáza, akútna cystitída. Treba mať na pamäti, že u mnohých pacientov môže byť úplná hematuria známkou hematurárnej formy glomerulonefritídy, viscerálnej formy adenomyózy (endometriózy), množstva parazitických ochorení močového mechúra (schistosomiáza, bilharciasis). Intenzita celkovej hematurie sa môže posudzovať na základe prítomnosti zrazenín vo vybranej časti moču. Môžu indikovať arrózu viac alebo menej veľkých ciev v dôsledku deštruktívneho procesu v obličkách a močových cestách.

Zdroj krvácania môže byť tiež posudzovaný formou zrazenín. Ak je zdroj krvácania lokalizovaný v obličkách a / alebo hornom močovom trakte, vytvára sa dĺžka červovitých zrazenín. Po ureteri sa krv zráža, pričom má formu dážďoviek alebo pijavíc. V močovom mechúre sa však môže tvoriť aj zrazenina, ktorá zároveň nadobúda beztvarý vzhľad. Takéto zrazeniny sú opísané ako "kúsky narvanovej pečene". Teda beztvaré zrazeniny môžu vzniknúť krvácaním z horných močových ciest a močového mechúra. Je potrebné zdôrazniť, že lekár pri odbere anamnézy by mal objasniť nielen povahu a možný zdroj hematúrie, ale aj formu alokovaných zrazenín.

Zrazeniny vo forme filmov opísaných pacientmi, fragmenty s hrúbkou z papierového hárku, sú fibrínové filmy napustené erytrocytmi. Treba tiež poznamenať, že červovité zrazeniny sa nenachádzajú len vtedy, keď sa zdroj hematurie nachádza nad vnútorným uretrálnym sfinkterom. V prípade neintenzívnej uretrorágie (najmä pri vonkajšej kompresii uretry na účely hemostázy) môže predchádzať uvoľneniu močového mechúra uvoľnením zrazeniny v tvare červu.

Pri makroskopickej hematúrii je teda potrebné brať do úvahy jej typ (počiatočný, terminálny alebo celkový), intenzitu, prítomnosť a formu zrazenín.

[33], [34], [35], [36],

Vyšetrenie a fyzikálne vyšetrenie

Spojenie hematurie s chronickou glomerulonefritídou je potvrdené arteriálnou hypertenziou, edémom. Prítomnosť kožnej vyrážky (primárne purpura), artritídy indikuje poškodenie obličiek v rámci systémových ochorení.

V jeho nádorovej lézii sa pozorovali cenovo dostupné palpácie a zväčšená oblička.

[37], [38], [39], [40], [41]

Laboratórna diagnostika hematurie

Hematúria, hemoglobinúria a myoglobinúria sa vyznačujú špeciálnymi testami. Najbežnejšie používanou vzorkou je síran amónny: do 5 ml moču sa pridá 2,8 g síranu amónneho. Vyzráža sa hemoglobín a po filtrácii alebo odstredení sa usadzuje na filtri; Myoglobín sa uchováva v rozpustenej forme a moč zostáva farebný.

Testovacie prúžky, ktoré detegujú aktivitu hemoglobín peroxidázy, sa použijú ako skríning: červené krvinky sa hemolyzujú na indikátorovom papieri a hemoglobín, ktorý spôsobuje oxidáciu organického peroxidu aplikovaného na testovací prúžok, zmení svoju farbu. Ak je v moči veľké množstvo peroxidov alebo masívna bakteriúria, je možná falošne pozitívna reakcia.

Prítomnosť hematurie by mala byť potvrdená mikroskopiou močového sedimentu.

Detekovať nezmenené a modifikované červené krvinky obsiahnuté v moči. Nezmenené červené krvinky sú okrúhle, jadrové bunky žltooranžovej farby. Modifikované erytrocyty majú formu teliesok s jedným alebo dvojitým okruhom (tiene erytrocytov), zvyčajne takmer bezfarebné, alebo disky s zubatými okrajmi.

Detekcia acytocytov v moči - erytrocytoch s nerovným povrchom pripomínajúcim javorový list - sa považuje za jeden zo spoľahlivých znakov glomerulárnej hematurie.

Kvantitatívne metódy sa tiež používajú na stanovenie mikrohematurie. Jedným z najčastejšie používaných je metóda Nechiporenko, založená na počítaní počtu krviniek (erytrocytov, leukocytov, valcov) v 1 ml moču; v normálnom prípade obsah erytrocytov v 1 ml moču nepresahuje 2000.

Laboratórna diagnostika umožňuje potvrdiť prevažne renálny pôvod hematurie.

Laboratórne výskumné metódy používané v diferenciálnej diagnostike hematurie

Rozbor moču	Biochemický krvný test	Imunologický krvný test
Proteinúria Cylindre Leukocytúria Bakteriurii Kryštály (uráty, oxaláty)	Giperkreatininemiya Giperkaliemiya Hyperkalcémie Giperurikemiya Zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy	Gypsomplemented tymián Zvýšený IgA Kryoglobuliny Antinukleárne protilátky ANCA Protilátky ku glomerulárnej bazálnej membráne Protilátky proti kardiolipínu Markery infekcií HCV, HCV

[42], [43]

Inštrumentálna diagnostika hematurie

Diagnostika  hematurie využíva inštrumentálne, vrátane vizualizačných výskumných metód:

• ultrazvukové vyšetrenie brucha a obličiek;
• ultrazvuk močového mechúra a prostaty;
• počítačová tomografia brušnej dutiny a malej panvy;
• MRT;
• vylučovacia urografia;
• cystoskopia.

Kombinácia hematurie s významnou proteinúriou a / alebo progresívnym poškodením funkcie obličiek sa považuje za indikáciu biopsie obličiek.

Renálna hematuria je rozdelená na glomerulárne a ne glomerulárne. Na rozlíšenie medzi týmito variantmi sa používa mikroskopia s fázovým kontrastom.

S mikrohematuriou umožňuje svetelná mikroskopia močového sedimentu detekciu čerstvých aj vylúhovaných červených krviniek, ktoré sú nepriamym znakom menšieho krvácania z obličiek a horných močových ciest. Metóda mikroskopie fázového kontrastu navrhovaná v Klinike terapie a chorôb z povolania Moskovskej lekárskej akadémie pomenovanej po M.A. IM Sechenov.

V diagnostickom vyhľadávaní pomáha aj funkčný záťažový test s kombináciou mikrohematurie a proteinúrie. Zvýšenie množstva bielkovín a nezmenených erytrocytov na pozadí fyzickej námahy je viac charakteristické pre urologické príčiny mikrohematurie (malý kameň, „fornical“ krvácanie). Zvýšenie množstva bielkovín s prudkým zvýšením počtu zmenených erytrocytov je nepriamym znakom zhoršeného odtoku venóznej krvi z obličiek, zatiaľ čo pre nefrologických pacientov je charakteristickejší výrazný nárast proteinúrie s miernym zvýšením titra vytvorených prvkov v sedimente.

Detailné zváženie príčin hematurie je spôsobené diagnostickými a taktickými chybami, ktoré možno pozorovať v ambulantnej a klinickej praxi nefrologa. Najtragickejšie sú situácie súvisiace s neskorou diagnózou onkologických ochorení - nádorov obličkového parenchýmu, kalich-panvového systému a močového mechúra, močového mechúra, atď. Mimoriadne dôležitá je racionálna diagnostická a liečebná taktika pre náhlu úplnú bezbolestnú hrubou hematériu. Malo by sa to považovať za naliehavé, čo si vyžaduje urgentné diagnostické a terapeutické opatrenia, ktoré by mal vykonávať urológ.

V prítomnosti klinických údajov pre akútny zápalový proces (akútna cystitída u žien, akútna uretritída a prostatitída u mužov) sa príčina hematurie dá pochopiť už na základe klinických údajov. V ostatných prípadoch je na vykonanie testu na 2 skla potrebné núdzové konanie, ktoré pomôže potvrdiť prítomnosť hrubej hematúrie v čase kontroly, zhruba (okom) na posúdenie jej intenzity, prítomnosti a tvaru krvných zrazenín. Wormovité zrazeniny indikujú krvácanie z obličiek a horných močových ciest; beztvaré, s najväčšou pravdepodobnosťou vytvorené v močovom mechúre. Vizuálne hodnotenie prijatých 2 porcií moču umožňuje objasniť povahu hematurie (počiatočná, celková alebo terminálna). Následná núdzová laboratórna štúdia umožní diferenciáciu hematurie od hemoglobinúrie a odhadne intenzitu krvácania približne z hladiny falošného proteínu a počtu vytvorených prvkov. Pokročilá hrubá hematúria vyžaduje uretroskopiu a uretrografiu a iné typy vyžadujú ultrazvuk a uretrocystoskopiu, aby sa objasnil zdroj krvácania. Pri uretrocystoskopii to môže byť postihnutá močová trubica a močový mechúr, ústa pravého alebo ľavého ureteru alebo obidva ureterálne otvory.

Bilaterálne vylučovanie moču zafarbené krvou je viac charakteristické pre poruchy krvného zrážania a difúzne zápalové ochorenia obličiek. Urologické ochorenia, spravidla zjavné jednostranné krvácanie. Aby bolo možné spoľahlivo stanoviť zdroj krvácania, je potrebné identifikovať konzistentne sa opakujúci rytmický tok porcií moču, značne zafarbený krvou z príslušného ureterálneho otvoru alebo majúci charakteristický vizuálny obraz patologického procesu na sliznici močového mechúra (nádor, zápal, vred, kameň, kŕčové žily, atď.). Je potrebné zdôrazniť, že pre väčšiu spoľahlivosť a prevenciu subjektivity pri hodnotení cystoskopického obrazu by mali byť do takejto havarijnej štúdie zapojení aspoň dvaja lekári as vhodnými technickými prostriedkami je žiaduce vykonať videozáznam.

Moderné výskumné možnosti (ak je to potrebné na pozadí medicínskej polyurie) využívajúce nielen abdominálne, ale aj rektálne a vaginálne senzory, robia ultrazvukové vyšetrenie obzvlášť preukázaným, potrebným a informatívnym, avšak patologickým procesom v obličkách a močovom mechúre alebo by nemala byť príčinou odmietnutia urgentného cystoskopického vyšetrenia akútnej totálnej celkovej hematúrie, pretože pacient môže trpieť \ t dvoch alebo viacerých chorôb. V nádore obličiek je teda možný nádor močového mechúra a pri hyperplázii prostaty sa okrem nádoru močového mechúra môžu vyskytnúť patologické procesy v obličkách a v hornom močovom trakte atď.

Náhle sa objavuje hematuria, ktorá môže byť krátko trvajúca a sama sa zastaviť. Absencia akýchkoľvek zjavných klinických prejavov (bolesť, dyzúria) môže upokojiť pacienta a lekára, presvedčiť ich, že nie je potrebné podrobné vyšetrenie. Ďalšia epizóda hematúrie, objavenie sa ďalších príznakov ochorenia, ako sa progreduje, môže naznačovať neskorú diagnózu; v tomto prípade je prognóza oveľa horšia.

Taktika hĺbkového vyšetrenia na objasnenie príčiny hematurie závisí od komplexného hodnotenia klinických príznakov, údajov fyzikálnych, laboratórnych, ultrazvukových, endoskopických a iných štúdií. Princípy takéhoto prieskumu by mali byť výber optimálnych metód na získanie maximálnych informácií potrebných na stanovenie správnej diagnózy a určenie racionálnej terapie, predchádzanie neodôvodnenej liečbe nedostatočnej alebo chybnej diagnostiky a využitie celého potrebného arzenálu diagnostických nástrojov, najmä na detekciu alebo vylúčenie chirurgických ochorení.

Diferenciálna diagnostika renálnej hematurie pomocou mikroskopie s fázovým kontrastom

Gematuriya	Výsledky mikroskopie
glomerulárnej	Viac ako 80% erytrocytov sa výrazne líši veľkosťou a tvarom (dysmorfizmus), ich membrány sú čiastočne zlomené, ich kontúry sú nerovnomerné.
Neglomerulyarnaya	Viac ako 80% červených krviniek rovnakého tvaru a veľkosti (izomorfizmus), málo zmenených
Zmiešaný	Žiadna zjavná prevaha dysmorfných alebo izomorfných erytrocytov

[44], [45], [46], [47], [48]

Odlišná diagnóza

Pred použitím špeciálnych inštrumentálnych metód výskumu sa odporúča vykonať test s tromi šálkami. Keď krvácanie z močového mechúra, močovodu a obličkovej panvy často tvoria krvné zrazeniny.

Interpretácia trojstranného testu

Typ hematúrie	Zmeny v analýze moču	Dôvody
Počiatočná hematuria Terminálna hematuria Celková hematuria	Krv v prvej porcii Krv v tretej časti Krv vo všetkých častiach	Zápal, ulcerácia, trauma, opuch počiatočnej časti močovej trubice Zápal, opuch prostaty, krčka močového mechúra Poškodenie močového mechúra (hemoragická cystitída), uretre, renálna panva, parenchým obličiek

Diferenciálna diagnóza hematurie sleduje cieľ - stanovenie jej renálneho alebo non-renálneho pôvodu. Rozlišuje sa aj medzi glomerulárnou a ne glomerulárnou hematuriou.

Analýza priebehu ochorenia a sťažností vám umožňuje nastaviť trvanie hematúrie, paroxyzmálnej alebo jej trvalej povahy. Okrem toho sa hematuria niekedy kombinuje s rôznymi syndrómami bolesti (napríklad bolesť dolnej časti chrbta, bolesť brucha) a poruchy moču (pollakiuria, polyuria). Pri pohovore je potrebné venovať pozornosť medikácii, spojeniu hematúrie s fyzickou aktivitou, všeobecnej tendencii krvácania, prítomnosti ochorenia obličiek v rodinnej anamnéze. Kombinácia hematurie s dyzúria indikuje jej extrarenálny pôvod.

Mali by sa zvážiť všeobecné faktory, najmä pohlavie a vek. Hematuria, ktorá sa prvýkrát objavila u starších ľudí, má často ne glomerulárny pôvod; je potrebné vylúčiť ochorenia močového traktu (močového mechúra, prostaty), vrátane nádorov, ako aj rakoviny obličiek. Okrem toho je teraz potrebné vylúčiť tuberkulózu obličiek. Ak výsledky väčšiny dostupných výskumných metód nie sú u pacienta s perzistujúcou (6-12 mesačnou) hematuriou veľmi informatívne, je potrebné prediskutovať biopsiu obličiek.

Z hematurie je potrebné rozlišovať hemoglobinúriu, v ktorej sú v moči prítomné voľné červené krvinky, ale voľný hemoglobín a fragmenty jeho molekúl, ako aj uretrorrhagia - výtok krvi z vonkajšieho otvoru močovej trubice mimo moču. Je potrebné mať na pamäti, že farba podobná krvi, moč môže získať na pozadí konzumácie určitých potravín (repa), rovnako ako užívanie drogy (madder extrakt). Použitie fenolftaleínu (purgénu) v alkalickom moči môže spôsobiť jeho ružovú a dokonca karmínovú farbu. Preto je hematuria ako príznak charakterizujúci krvácanie z obličiek (obličiek) a močových ciest indikovaná výlučne detekciou červených krviniek v močovom sedimente mikroskopiou.

Prísada krvi sa môže objaviť v moči, keď sa požíva z ženských pohlavných orgánov, z predkožného vaku - u mužov, a tiež sa zavádza zámerne (artifactual hematuria).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Predpoveď

Pretrvávajúca hematúria v kombinácii s „veľkou“ proteinúriou a ťažkou arteriálnou hypertenziou je ukazovateľom nepriaznivej prognózy obličiek.

[55], [56], [57], [58]