Rakovina hrubého čreva

Rakovina hrubého čreva teraz zaujíma tretie miesto medzi ostatnými lokalizáciami.

Rakovina hrubého čreva tvorí 98-99% všetkých prípadov rakoviny čreva, najmä adenokarcinómu, menej častých, hlienových a sirróznych foriem.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

V USA rakovina hrubého čreva v prevalencii dosiahla 2. Miesto po malígnych kožných nádoroch. Medzi inými malígnymi léziami hrubého čreva dominujú zhubné nádory, ktoré podľa rôznych autorov predstavujú 95-98%.

Rakovina hrubého čreva kolíše do značnej miery v rôznych regiónoch sveta. Najnižšie sadzby v Afrike (1,6 - 5,9 prípadov na 100 tisíc ľudí), priemer v južnej a východnej Európe (23,6 - 33,8 prípadov na 100 tisíc ľudí) a najvyšší v západnej Európe a Severná Amerika (46,3 - 51,7 prípadov na 100 tisíc ľudí).

S dynamikou časových trendov došlo v posledných rokoch k poklesu miery výskytu v USA, v európskych krajinách, ako je Portugalsko, Grécko, Taliansko a Španielsko. Zároveň vo väčšine rozvojových krajín dochádza k zvýšeniu výskytu týchto nádorov u mužov i žien.

Rakovina hrubého čreva má dvakrát vyššiu pravdepodobnosť, že postihuje mužov ako ženy. Najčastejšie lokalizácia nádoru - a sigmoidea, niektorí autori poukazujú na relatívne vysokou frekvenciou (na základe ich pozorovaní) rakoviny slepého čreva (25-30%), a najmä konečníka (40%). Všetky ostatné časti hrubého čreva sú zriedkavejšie postihnuté rakovinovým nádorom. Tieto zistenia sú trochu odlišné v rôznych autorov, ale len mierne - od 3 do 68% (pre vzostupnej časti hrubého čreva, pečene a sleziny zakrivenie, priečneho tračníka a jeho klesajúcej časti).

Medzi obyvateľmi Afriky, Ázie a Južnej Ameriky, rakovina hrubého čreva je oveľa vzácnejšie ako v Európe a Severnej Amerike, čo je zrejme v dôsledku ekonomických problémov - a napriek tomu mal menej životnosť v oblastiach vyššie uvedených (a rakovina hrubého čreva sa vyskytuje v väčšinou u starších ľudí). Tiež sa predpokladá, že v ekonomicky rozvinutých krajinách, vyššia miera rakoviny hrubého čreva je spôsobené radom funkcií potraviny, ktorá je podporovaná štúdiami veľmi veľkého počtu autorov (väčšia spotreba živočíšneho tuku a mäsa, niektoré výrobky konzervačné látky a podobne. D.), rovnako ako uvoľňovanie do ovzdušia a vody priemyselných podnikov niektorých toxických látok s karcinogénnym účinkom.

Pri vysvetľovaní rozdielu vo výskyte rakoviny hrubého čreva v regiónoch sveta sú dôležité aj niektoré rozdiely bakteriálnej flóry obývajúci hrubé črevo z rôznych krajín, vysvetľuje sily, predovšetkým spotreba niektorých potravín, a je známe, do značnej miery určuje charakter črevnej flóra, niektoré druhy, ktoré môžu v priebehu svojej životne dôležitej činnosti uvoľňovať látky, ktoré majú karcinogénny účinok. Zdá sa, že tradície kulinárskeho spracovania potravín z rôznych národností majú tiež význam.

V rovnakej dobe, zistili, že karcinogénne látky nájdené vo veľmi nízkych koncentráciách v niektorých potravinách (aflatoxíny, N-nitro zlúčeniny, polycyklické aromatické uhľovodíky a podobne), a karcinogénnych látok, ktoré môžu nastať pri príprave potravín, systematické používanie týchto výrobky zvyčajne zvyšujú výskyt rakoviny pažeráka, žalúdka a pečene a majú malý vplyv na zvýšenie výskytu rakoviny hrubého čreva. Preto možno predpokladať, že niektoré druhy (kmene) baktérií produkujú po celý jeho život karcinogénov tých úplne "benígna", tj. E. Dlhodobá samy karcinogénne, produkty trávenie potravy, ktoré dosiahne čreva a dlho čakať v ňom (pred ďalšou defekáciou). V skutočnosti, niektoré bakteriálne kmene sú schopné produkovať karcinogénne a mutagénne látky (metilazoksitonol prchavé fenoly, pyrolidín, atď.), A obsahujú príslušné enzýmy. Vývoj karcinogénov v hrubom čreve týmito mikroorganizmami závisí od charakteru výživy; takže zvýšenie obsahu potravy v otrubách znižuje produkciu karcinogénov a znižuje výskyt rakoviny hrubého čreva.

Špekuluje sa, že niektoré národy jedia prevažne rastlinné potraviny, ktoré majú veľký objem stolice je vďaka tomu omnoho častejšie než ľudia v Európe a Severnej Amerike, v dôsledku zníženej dobe kontaktu možných karcinogénnych látok s sliznicu hrubého čreva, ich vstrebávanie klesá , a teda zníženie frekvencie karcinomatóznych lézií hrubého čreva.

Na druhej strane existuje názor, že výskyt rakoviny hrubého čreva predisponuje zápch. Keďže rakovina hrubého čreva je u starších pacientov bežnejšia, ako aj zápcha, je ťažké vyčleniť špecifický účinok každého z týchto faktorov na incidenciu karcinogenézy.

Rakovina hrubého čreva sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, vrátane detí a dospievajúcich. Najčastejšie sa však vyskytuje u starších vekových skupín: 60-69 rokov a 70-79 rokov - 28% a 18%. Je zaujímavé poznamenať, že u ľudí najvyššej vekovej skupiny (80-89 rokov a viac) sa jeho frekvencia opäť prudko znižuje, približuje sa k počtu mladých ľudí; Dôvody tejto zmeny vo výskyte rakoviny u starších a senilných ľudí sú nejasné.

Preto štúdia epidemiológie rakoviny hrubého čreva a vekové špecifiká jej výskytu neumožňujú vyjadriť dostatočne jasné a presvedčivé názory na etiológiu a patogenézu tejto choroby.

Ak sa pokúsite spojiť výskyt malígnych nádorov s určitými lokálnymi zmenami v postihnutom orgáne, najprv by ste mali mať na pamäti chronické zápalové procesy a takzvané prekancerózne ochorenia.

V súvislosti s ulceróznej kolitídy v Spojených štátoch, Veľkej Británii a škandinávskych krajinách, pravdepodobnosť vzniku hrubého čreva zvyšuje rakovinu 8-30 krát, a to sa vyskytuje v mladšom veku než v bežnej populácii (v priemere o 20 rokov skôr); 5-ročné prežitie týchto pacientov po operácii je takmer trikrát nižšie.

Nepochybne význam dedičné faktory, najmä je popísané veľa prípadov rakoviny hrubého čreva na potomstvo, v rodinách, kde boli prípady, v minulosti, táto lokalizácia zhubný nádor. V niektorých formách dedičné familiárna polypózou (Gardnerov syndróm, juvenilná nástup familiárna polypóza hrubého čreva) polypy degenerácia u rakoviny, podľa literatúry, je veľmi vysoká frekvencia - až do 95% a vyššie.

Z priemyselných rizík je najzreteľnejšia závislosť frekvencie rakoviny hrubého čreva na azbestóze. Nepochybne je dôležitý aj chronický vplyv žiarenia na vývoj malígnych nádorov vrátane hrubého čreva.

Upozorňuje na určité formy rakoviny hrubého čreva - tzv primárnej viacnásobné rakoviny (súčasný výskyt rakovinových nádorov rôzneho lokalizácia, v tomto prípade, hrubého čreva), ktorá sa vyskytuje, podľa rôznych autorov, asi 5% prípadov. Súčasný výskyt nádorových ložísk na viacerých miestach nepriamo naznačuje jednu príčinu ich vzniku.

Tak, aj cez množstvo hypotéz, príčiny a patogenézy rakoviny hrubého čreva, ako aj rakoviny všeobecne, sú stále nejasné, aj keď všetky skutočnosti a predpoklady, vyššie, môže do istej miery vysvetliť vysoký výskyt rakoviny v niektorých oblastiach v porovnaní s ostatnými.

[6], [7], [8], [9], [10]

Príčiny rakoviny hrubého čreva

Niektorí výskumníci sa domnievajú, že rakovina hrubého čreva "sa vyskytuje iba u chorých slizničných tkanív -. V dôsledku zápalových, erozívna nákazy, Scarry procesov, ktoré vedú k abnormálnemu reakcii epitelu a prispieva k nádoru"

Bolo zistené, že adenómy hrubého čreva môžu spôsobiť rakovinu. Množstvo autorov zaznamenalo zaujímavú závislosť: čím väčšia je veľkosť adenómu, tým väčšia je pravdepodobnosť jeho malignity; najnebezpečnejším je malignizácia tzv. Vilóznych adenómov.

[11], [12], [13],

Rizikové faktory

V rozvoji rakoviny hrubého čreva sú dôležité výživové faktory, predovšetkým prikladajú veľký význam pre konzumáciu živočíšnych tukov, nedostatkom rastlinného vlákniny v strave, pasívny životný štýl. Ako výsledok hrubého čreva tráveniny zadá malé množstvo (ktorý znižuje motora reflexné aktivity čreva) s vysokým obsahom žlčových kyselín, mastných kyselín, neutrálnych tukov. Tieto zmeny v chemickom zložení črevného obsahu, sa pohybujú pomaly cez črevá a dlho v styku so sliznicami, okrem priameho dráždivé spôsobiť poruchy a mikroflóru, čo zase mení zloženie mikrobiálnych enzýmov (beta-glukuronidázy, alfa-degidrooksidaza et al.). S týmito zmenami všeobecne a pridružiť zvýšenie incidencie funkčných, zápalových, a čo je najdôležitejšie, novoobrazovatelnyh procesov v hrubom čreve.

Nedávno sa predpokladá, že niektoré látky majú ochranné vlastnosti proti karcinogenéze v hrubom čreve.

Patria medzi ne: kyselina askorbová, selén, vitamíny A, beta-karotén, vitamín E.

Hereditné faktory zohrávajú dôležitú úlohu aj pri vývoji približne 20% prípadov rakoviny hrubého čreva, čo predstavuje nárast o 2-3-násobok rizika výskytu u krvných príbuzných.

Ulcerózna kolitída je zavedeným rizikovým faktorom pre vývoj kolorektálneho karcinómu. Pri dĺžke ochorenia viac ako 20 rokov a pri poškodení celého hrubého čreva sa pravdepodobnosť nádoru zvýši na 24%.

Tým, prekancerózne stavy zahŕňajú aj polypy, atopická rodinnú polypózy hrubého čreva, Gardnerov syndróm, Peutz-Dzhigersa, Turk, Cronkite Kanada, rodina juvenilná polypóza a klkov adenóm, divertikulóza, Crohnova choroba, adrectal fistula (1%), chronické neošetrené trhliny v konečníku.

Frekvencia detekcie adenomatóznych polypov hrubého čreva sa pohybuje od 1,6 do 12%. Pri plnej kolonoskopii sa polypy a vilózne nádory nachádzajú u 20-50% ľudí starších ako 50 rokov a staršia je veková skupina, tým väčšie je percento detekcie. Predpokladá sa, že ide o osamelý adenomatózny polyp fakultatívny prekancerózny ochorenie a difúzna adenomatóza je povinnou prekancerózou.

Pomalý vývoj polypov z najjednoduchšej štruktúry na rôzne stupne atypie a dysplázie sliznice až do vývoja rakoviny (v 70% prípadov). Tento proces trvá najmenej 5 rokov a v priemere trvá 10-15 rokov. Index malignity pre jednotlivé polypy je 1: 35, pre viac polypov - 1: 3.

Nazálne nádory sú exofytné formácie s guľatým alebo podlhovastým tvarom s charakteristickým sametovým povrchom. Je to spôsobené množstvom vil. Spravidla môže byť vilózny nádor jednoduchý. Izolujte nodulárne a plazivé formy vilóznych nádorov. Nádorový nádor sa nachádza na širokej báze, niekedy sa mení na nohu. Zhluková forma nemá jediný nádorový uzol.

Difúzna polypóza sa objavuje dokonca aj v preduberstálnom veku, ale celý vývojový cyklus sa končí v rozmedzí 20-25 rokov a až do 40 rokov, malignita sa vyskytuje v 100% prípadov. Dedičná adenomatóza hrubého čreva má vysoký potenciál na malignitu. V neliečených prípadoch priemerne dochádza k úmrtiu vo veku 40 až 42 rokov, t.j. Takmer o 25 rokov skôr ako u klasickej rakoviny hrubého čreva.

Dzhigersa-Peutz syndróm - celkový polypóza hrubého čreva, v kombinácii s melanínu pigmentácia na tvári (líca, okolo úst), sliznice pier a úst, koža zadná plocha prstov a malých kĺbov, okolo otvorov. Kolorektálna rakovina v tomto syndróme sa rozvíja približne v 38% prípadov.

V systéme Turk, pacienti s familiárnou polypózou majú medulloblastómy a glioblastómy (nádory centrálneho nervového systému). V klinickom zobrazení prevažujú neurologické symptómy a až potom - príznaky polypózy.

Pre Gardner syndróm, popísaný v roku 1953, v typickej kombinácie adenomatóznych polypov hrubého čreva, zubných anomálií viac osteomas čeľuste a lebky, viac tumorov mäkkých tkanív (najmä fibrómy typ); u mnohých pacientov sa v mezenteriách tenkého čreva, lipómu v podkožnom tkanive a iných oblastiach nachádza viac fibroidov.

Externé prejavy Gardnerovho syndrómu často predchádza vývoju polypov v priebehu 10-20 rokov. Približne 10 až 15 rokov po objavení polypov hrubého čreva sa vyvinie degenerácia rakoviny.

Cronkite-Canada syndróm je non-dedičný polypóza zažívacieho traktu dospelých, v kombinácii s kožou hyperpigmentácie, škvrnitú vitiligo, alopécia, nechtové dystrofia, edém, tetania, glositída a šedého zákalu.

Etiológia tohto syndrómu nie je známa. Predpokladá sa infekcia alebo imunodeficiencia. Klinický obraz je charakterizovaný proteinúriou, alopéciou, pigmentáciou kože, zmenami nechtov rúk a chodidiel. Strata albumínu je spojená so zvýšenou produkciou hlienu a mnohými nekrózami polyp zakončení. Klinicky sa to prejavuje hnačkou, úbytkom hmotnosti, bolesťou brucha, anorexia, slabosťou, pravidelným vylučovaním krvi počas defekácie, vracaním. Úmrtnosť je 60%. U 15% pacientov sa vyvinie kolorektálny karcinóm.

[14], [15], [16], [17]

Patogenézy

Rakovina Najčastejšie sa vyvíja v sigmoid (50%) a slepé (15%) črevo, prinajmenšom - v zostávajúcich častiach (vzostupného tračníku - 12%, pravý ohyb - 8%, priečneho tračníka - 5%, ľavý lakeť - 5 %, zostupná hrubé črevo - 5% prípadov).

V konečníku je oddelenie ampulár najčastejšie postihnuté rakovinou (73,8% prípadov), menej casto nepopulárne (23,3% prípadov) a análny (2,9% prípadov).

Rakovina hrubého čreva sa vyskytuje v sliznici. Nádor sa mierne rozširuje pozdĺž črevnej steny. Mimo viditeľných plôch, dokonca aj s endofytickou rakovinou, je detekovaná vo vzdialenosti nie viac ako 4 - 5, zvyčajne 1 - 2 cm.

Po vyklíčení všetkých vrstiev črevnej steny sa proces nádoru následne rozšíril do okolitých tkanív a orgánov. Na miesto hrubého čreva, ktoré je postihnuté nádorom, prameň veľkého epiploónu, môže byť spájkované tenké črevo alebo jeho mezenter.

Po vzniku zápalovej fúzie sa nádor infiltruje do orgánov, ktoré sa spájajú do hrubého čreva. Často sa vyskytuje aj šírenie nádoru smerom k mezenterickému črevu. U mužov sa najčastejšie rakovina konečníka rozšíri na semenné tuberkulózy a prostatu, u žien na maternicu a vagínu.

Špecifickou črtou rakoviny hrubého čreva je relatívne dlhá lokálna šírenie nádoru (vrátane klíčenia do okolitých orgánov a tkanív) v neprítomnosti metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách, ktoré sa môžu zdať neskoro.

Rakovina hrubého čreva podľa foriem makroskopickej štruktúry je rozdelená (AM Ganichkin) na dve veľké skupiny: 1) exofytická a 2) endofytická.

Nasledujúce formy rakoviny hrubého čreva súvisia s exofytmi:

1. Polypoid vo forme nádoru na pedicle;
2. nodulárna na širokej báze húbovitého tvaru, vyčnievajúca do lumen čreva; môže vyrážať;
3. varikózna-papilárna vo forme karfiolu, pozostávajúca z niekoľkých uzlov rôznych veľkostí.

V konečníku je tiež izolovaný nádor podobný plaku, keď plochý uzol pozdĺž hornej strednej časti má rovnaké rozmery ako na okrajoch. Má plochý alebo dokonca konkávny povrch.

Nasledujúce endofytické formy rakoviny hrubého čreva sa vyznačujú:

1. Ulceratívna vo forme plochého vredu s výraznými zvýšenými okrajmi; môže cirkulovať črevo kruhovo a stenózovať jeho lúmen;
2. difúzne infiltrujúca, infiltrujúca celú hrúbku steny hrubého čreva bez jasných hraníc, čo spôsobuje zúženie lumenu.

Exofytné formy rakoviny sa vyskytujú častejšie v pravej časti hrubého čreva, sú nodulárne, polypoidné a fleecy-papilárne; nádor rastie v lumen čreva. Endofytické nádory sú častejšie v ľavej časti hrubého čreva. Sú v tvare taniere a difúzne infiltrujúce, v druhom prípade často cirkulujú v črevách a zúžia lúmen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Príznaky rakoviny hrubého čreva

Príznaky rakoviny hrubého čreva sú rôzne, závisia od štruktúry a lokalizácie nádoru. Počiatočné obdobie ( "skorý karcinóm") je zvyčajne asymptomatické, a ak sa zistí, že je väčšinou len skúškou dispenzárnej či sigmoidoskopie, kolonoskopia, iriografie alebo študijné prst čriev, ktoré sa uskutoční v priebehu druhej údajnej alebo existujúceho ochorenia čriev.

O nejaký čas neskôr, keď sa rakovina hrubého čreva už dosiahol dostatočne veľká a tam sú prvé príznaky rakoviny intoxikácie a niektoré príznaky pripomínajúce obštrukcie obsahu hrubého čreva, existuje celý rad všeobecných nešpecifickými príznakmi, ako je nemotivovaný slabosť, strata chuti do jedla, úbytok telesnej hmotnosti, "črevnej nepohodlie "(ťažkosť po jedle, nadúvanie a nedefinovaná povaha je rozmazané bolesti v žalúdku, škvŕkanie, nadúvanie, nestabilné stoličky, a tak ďalej. N.). V budúcnosti sa symptómy nádorových črevných lézií stanú zreteľnejšími.

Rakovina hrubého čreva vpravo sa často vyskytuje pri krvácaní v čreve, hypochrómnej anémii, často bolesti. Na pohmat, v niektorých prípadoch možné, aby sonda hrboľatý nádor, ktorý, aj cez svoje pomerne značnej veľkosti do tejto doby, ktoré nie sú zvyčajne okluzívny čreva, takže príznakov črevnej obštrukcie pre toto umiestnenie maloharakterny nádoru. Tiež to uľahčuje kvapalný obsah pravého polovice hrubého čreva, ktorý voľne prechádza úzkym úsekom.

Rakovina hrubého čreva na ľavej strane často tvorí prstencové zúženie jej lúmenu; nádor je menej často hmatateľný, môže spôsobiť kŕče v brušnej dutine, striedanie hnačky a zápchy, niekedy aj obraz čiastočnej obštrukčnej obštrukcie. V tomto prípade si všimnite obmedzený opuch ľavej polovice brucha a viditeľnej intestinálnej peristaltiky. V mnohých prípadoch získajú fekálne masy pásovú formu alebo akúsi "ovčiu stoličku". Bolesť nastáva skôr, keď je nádor lokalizovaný v análnom kruhu, keď je lokalizovaný v ampuli konečníka, objaví sa neskôr. Nádory konečníka sú sprevádzané porušením defekácie. Nádory vzdialenej časti konečníka môžu byť ľahko zistené výskumom prstov.

Symptómy rakoviny hrubého čreva sa vyznačujú piatimi hlavnými syndrómmi:

1. syndróm funkčných znakov bez črevných porúch;
2. s intestinálnymi poruchami;
3. syndróm črevnej priechodnosti;
4. syndróm patologického výtoku;
5. porušenia všeobecného stavu pacientov.

Prvé syndrómu sú bolesti brucha a brušnej diskomfort fenomén (strata chuti do jedla - miešanie potravín, nevoľnosť, grganie, nepríjemný pocit v ústach, singel zvracanie, nadúvanie a pocit ťažoby v nadbrušku regióne).

Bolesť brucha sa vyskytuje u väčšiny pacientov (až 90%) - prvých symptómov rakoviny hrubého čreva a hrubého čreva. Bolesť môže byť trvalá, naliehavá, bolestivá, niekedy má kŕčovú povahu. Odmietnutie črevného obsahu v prípade porušenia motorickej funkcie ileocekálneho oklúzneho aparátu vedie k spastickým kontrakciám ilea, ktorý sa klinicky prejavuje bolesťou v pravom prostredí iliaca.

Zápalový proces v samotnom nádore a vedľa neho môže tiež spôsobiť bolesť. Pri lokalizácii bolesti v oblasti hepatického ohybu by sa mal uskutočniť diferenciálna diagnóza s cholecystitídou, exacerbáciou peptického vredu. Ak je bolesť lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti, mala by sa vylúčiť akútna apendicitída.

Počiatočné príznaky rakoviny hrubého čreva rakoviny hrubého čreva - bolesti brucha nevoľnosť, grganie, nepríjemné opomenutia v ústach, vracanie, prerušovaný opuchy, pocit ťažoby a plnosti v nadbrušku regióne. Vyššie uvedené príznaky rakoviny hrubého čreva sústreďujú pozornosť pacientov a často lekárov na choroby žalúdka a žlčníka.

Brušný diskomfort jav vysvetľuje neuro-reflexná pripojenie ileocecal región s ostatnými inštitúciami dutiny brušnej. Súvisiace zápal rakoviny, ako aj absorpcie degradačných produktov črevného obsahu sliznicou hrubého čreva upravený viesť k poruchám funkcie žalúdka, dvanástnika a slinivky brušnej, ktoré sú vyjadrené rovnakými príznakmi.

Poruchami črevnej syndróm príznaky pripísať kolon označujúci vyjadrené porúch funkcie rakoviny hrubého čreva: zápcha, hnačka, zápcha zmeniť hnačka, nadúvanie a škvŕkanie v bruchu. Príčinou črevných porúch je porušenie motorickej funkcie, parézy alebo, naopak, urýchlenie intestinálnej peristaltiky.

Klinické príznaky črevných porúch sú najčastejšie pozorované pri ľavej rakovine hrubého čreva. To je spôsobené skutočnosťou, že endofytické nádory ľavej polovice rýchlo vedú k zúženiu postihnutej oblasti čreva.

Progresie nádoru vedie k zúženiu priesvitu čreva a narušenie črevnej obštrukcie. Pretože priemer lumen pravej hrubého čreva je takmer 2 násobku priemeru jej ľavého srdca, zúženie priesvitu rakoviny hrubého čreva a porušenie pravej polovici črevnej priepustnosti je oveľa pomalší, s výnimkou nádoru ileocekálnej chlopní, kde je obštrukcia nastať pomerne skoro.

Preto intestinálna obštrukcia komplikuje (približne v 73% prípadov) rakovinu ľavej polovici a menej často rakovinu pravého polčasu hrubého čreva.

Kompletné obštrukcie v oblasti nádoru je vzácny, avšak známky obštrukcie sa objaví, keď lumina znížili na 1,0 -, 0,6 cm Obštrukcia čreva sa obvykle vyvíja v neskorších štádiách rakoviny, ale v niektorých prípadoch to znamená, že to vedie pacientov do nemocníc.

Medzi príznaky rakoviny hrubého čreva je dôležitý význam patologických výkalov. Vylučovanie krvi, hlienu a hnisu s plesňou počas defekácie je najcharakteristickejším príznakom rakoviny konečníka, ale je možné ju pozorovať v rakovine hrubého čreva, najmä v jej ľavej polovici.

Analýza klinických pozorovaní ukazuje, že krv v stolici môže byť nielen v pokročilých štádiách rakoviny. Pri exofytickom rakovine sa krv môže objaviť v počiatočných štádiách, s endofytickými formami sa patologické výtoky pozorujú menej často. Veľké množstvo výtoku z rakoviny hrubého čreva je zriedkavé. Denná krvná strata je v priemere asi 2 ml.

Vyskytujú sa porušenia všeobecného stavu pacientov. Medzi skorými prejavmi sú v popredí také príznaky rakoviny hrubého čreva ako anémia, horúčka, všeobecná nevoľnosť, slabosť a vyčerpanie. Tento obraz je typický pre rakovinu pravého polčera hrubého čreva, hlavne pre slepých a vzostupných.

U pacientov so zdanlivým blahobytom sa objavuje všeobecná nevoľnosť, slabosť, zvýšená únava a rýchla únava. Potom sa pozoruje bledosť kože, v štúdii krvnej hypochrómnej anémie, niekedy horúčka (telesná teplota 37,5 ° C) je jediným prvým znakom rakoviny hrubého čreva.

Zvýšenie teploty (do 39 ° C) ako počiatočný príznak relatívne zriedka zahrnutá medzi klinických symptómov rakoviny hrubého čreva a je spôsobené, zdá sa, že zápalové a nádorové ložiská reaktívne obvod retroperitoneálne tuk, regionálnych lymfatických uzlín, ako aj absorpčné výrobky nádor dezintegrácie.

Podľa väčšiny lekárov, anémia (hemoglobínu nižšie ako 90 g / l), je spojená s intoxikáciou v dôsledku absorpcie produktov premeny z nádoru a infikovaných črevného obsahu, ale nemožno vylúčiť, a neuro-reflexné účinky ileocekálnej čreve, čo vedie k narušeniu hematopoetické funkcie.

U jednej tretiny pacientov s rakovinou je anémia jediným klinickým znakom malígneho procesu. Hypochromická anémia ako nezávislé ochorenie sa dá diagnostikovať, keď je klinicky, rádiologicky a dokonca operatívne diagnostikovaná rakovina pravého polčasu hrubého čreva.

Riedenie sa vyskytuje vtedy, keď rakovinový proces prešiel ďaleko v kombinácii s inými príznakmi a nemá veľkú nezávislú hodnotu. Medzi všeobecné poruchy tela pacienta pri rakovine je potrebné pripísať taký symptóm, ako je strata plastových vlastností spojivového tkaniva, ktorá je vyjadrená kauzálnym prejavom hernie brušnej steny.

Okrem piatich skupín symptómov uvedených vyššie je potrebné venovať pozornosť dôležitým objektívnym symptómom rakoviny hrubého čreva - hmatateľnému nádoru. Prítomnosť hmatateľného nádoru priamo naznačuje výrazný klinický obraz rakoviny hrubého čreva, čo však neznamená nemožnosť radikálnej chirurgickej liečby. Nádor je určený objektívnym vyšetrením takmer u každého tretieho pacienta, častejšie s rakovinou slepého a vzostupného hrubého čreva, hepatickým ohybom, menej často v sigmoidnej hrubom čreve.

Pozorné a cielené odhalenie počiatočných klinických prejavov umožňuje nielen podozrenie, ale aj vhodné podrobné vyšetrenie, aby včas rozpoznalo rakovinu hrubého čreva.

Priebeh a komplikácie

Priebeh choroby postupne prebieha. Zvyšuje sa anémia, zvyšuje sa ESR, prejavuje sa horúčka, rakovinová kachexia prebieha. Často vo výkaloch je prímes hlienu, hnisu. Získanie nádor môžu napádať okolité črevnej slučky žľazy a susedné orgány, peritoneum vzhľadom k reakcii a výskytu adhézie v niektorých prípadoch je konglomerát sa vytvorí pomerne veľké.

Stredná dĺžka života pacientov bez liečby je 2-4roků Smrť nastáva vyčerpaním alebo komplikácií: hojného črevné krvácanie, perforáciu čreva s následným rozvojom zápalu pobrušnice, črevnej obštrukcie, rovnako ako pred následkami metastáz.

[24], [25], [26], [27]

Etapy

Existujú 4 štádia rakoviny hrubého čreva:

1. Malý nádor, obmedzený sliznicou alebo submukóznou vrstvou;
2. nádor, ktorý rastie do svalovej vrstvy a dokonca do sérovej membrány, ale nemá proximálne a vzdialené metastázy;
3. nádor, ktorý má metastázy do regionálnych lymfatických uzlín;
4. nádor, ktorý sa šíri do blízkych orgánov alebo s viacerými metastázami.

Presnejšie odráža rôznorodosť medzinárodného klasifikačného systému TNM v primárnom nádorovom procese a metastáze.

V závislosti od veľkosti primárneho nádoru sa rozlišujú Tis (karcinóm in situ) a T1-T4. Neprítomnosť alebo prítomnosť metastáz v regionálnych a vzdialených lymfatických uzlinách sa označuje ako N0-N1 a N4 (kategórie N2 a N3 sa neuplatňujú); absencia alebo prítomnosť vzdialených metastáz - ako M0 a Mi. Taktiež sa používa histopatologická gradácia rakoviny (podľa histologického vyšetrenia bioptických vzoriek) - Gi, G2 a G3, čo znamená vysoký, stredný a nízky stupeň diferenciácie rakovinových buniek.

Onkológovia používajú túto klasifikáciu v ešte podrobnejšej verzii.

Podľa makroskopického obrazu sa rozlišuje exofytická forma rakoviny (častejšie v pravej časti hrubého čreva) a endofytická (častejšie v ľavých častiach hrubého čreva). Rakovina exofýzy je hľuzovitý nádor, ktorý sedí častejšie na širokej báze a rastie v lúmeni čreva, zvyčajne polypoidnou alebo papilárnou rakovinou. Počas rastu môže nádor niekedy spôsobiť čiastočnú alebo úplnú obturovanie čreva, jeho povrch môže byť nekrotický, čo vedie k črevnému krvácaniu. Rakovina endofyty sa šíri cez stenu čriev, často ju obklopuje kruhovo a smerom k peritoneu. Nádor je scirrus alebo vredová forma rakoviny. Pri histologickom vyšetrení sa najčastejšie deteguje adenokarcinóm, oveľa menej často - rakovina tukov a slizníc.

Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách sa často pozorujú len v neskorom období ochorenia. Vzdialené metastázy sa najčastejšie nachádzajú v pečeni.

Rakovina konečníka je najčastejšie lokalizovaná v ampulke, existujú ulceratívne, papilomatózne, fungoidné a infiltračné formy. Histologická forma kolorektálneho karcinómu môže byť tiež odlišná; adenokarcinóm, želatínové, tuhé rakoviny, zriedkavo skvamocelulárny karcinóm. Zvyšujúcim sa nádorom vyrastajú do susedných orgánov: močový mechúr, maternica, sacrum. Metastázuje rakovinu konečníka do regionálnych lymfatických uzlín, chrbtice, pečene.

Rakovina hrubého čreva sa nachádza v ktoromkoľvek z jej oddelení, ale najčastejšie v konečníku. V konečníku je zvykom priradiť nižšiu neľudskú časť, ktorá sa rovná približne 5 cm, stredne populárnej (5-10 cm) a hornej ampuláre (10-15 cm). Druhé miesto vo frekvencii je obsadené sigmoid dvojbodkou, tretí - dvojbodka. V hrubom čreve môže byť ovplyvnená ktorákoľvek z jeho troch častí, ale častejšie je nádor umiestnený v rohoch pečene a sleziny. Typicky nádor rastie v jednom uzle, ale je možný aj vývoj multicentrickej rakoviny, zvyčajne geneticky súvisiacej s polypózou.

Klinická klasifikácia kolorektálneho karcinómu TNM (IUCN, 2003)

T - primárny nádor:

Tx - nedostatočné údaje na odhad primárneho nádoru;

T0 - primárny nádor nie je detegovaný;

Tis - intraepiteliálne alebo so sliznicovou inváziou;

T1 - nádor infiltruje črevnú stenu do submukózy;

T2 - nádor infiltruje svalovú vrstvu črevnej steny;

T3 - nádor infiltruje subseróznu membránu alebo tkanivo neperitoneonizovaných oblastí hrubého čreva a konečníka;

T4 - nádor klíči viscerálny peritoneum alebo sa priamo šíri do susedných orgánov a štruktúr.

Regionálne lymfatické uzliny a sú okoloobodochnye okolopryamokishechnye a lymfatické uzliny nachádzajú pozdĺž ileum, pravé hrubého čreva, prostredná hrubého čreva, ľavé koliky, inferior mezenterické a horné konečníka (hemoroidy), vnútorné bedrové tepny.

Nx - nedostatočné údaje pre hodnotenie regionálnych lymfatických uzlín;

Nie sú žiadne známky metastatického postihnutia regionálnych lymfatických uzlín;

N1 - metastázy v 1 - 3 regionálnych lymfatických uzlinách; N2 - metastázy v 4 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách. M - vzdialené metastázy:

Mx - nedostatočné údaje na definovanie vzdialených metastáz;

M0 - žiadne známky vzdialených metastáz; M1 - existujú vzdialené metastázy.

Zoskupenie po jednotlivých etapách

Fáza 0 - T0 N0 M0

Krok I.

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Etapa II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Štádium III

• Každá T N1 M0
• Akékoľvek T N2 M0

Fáza IV - ľubovoľná T Any NM

Zastúpenie vévody (fáze Dukes) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identifikoval štyri fázy rakoviny hrubého čreva:

• A. Nádor je lokalizovaný v sliznici črevnej steny a nie v ďalších vrstvách. Táto skupina zahŕňa polypoidné, ľahko odstrániteľné nádory s ulcerovaným povrchom.
• B. Nádor je ulcerovaný, všetky vrstvy črevnej steny rastú a dokonca fixujú, avšak spravidla nie sú pozorované metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.
• C. Nádor rovnakej povahy ako v skupine "B", ale s prítomnosťou metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.
• D. Táto skupina je reprezentovaná primárnym nádorom s metastázami do vzdialených orgánov.

[28], [29], [30], [31]

Klinická klasifikácia nádorov análneho kanála TNM (MPRC, 2003)

T - primárny nádor:

Tx - nedostatočné údaje na odhad primárneho nádoru;

T0 - primárny nádor nie je detegovaný;

Tis - preinvazívny karcinóm;

T1 - nádor najviac 2 cm v najväčšom rozmere;

T2 - nádor najviac 5 cm v najväčšom rozmere;

T3 - nádor väčší ako 5 cm v najväčšom rozmere;

T4 - nádor akejkoľvek veľkosti, klíčenie priľahlé orgány: vagíny, močovej trubice, močového mechúra (zapojenie zvierača nie je klasifikovaný ako T4). N - regionálne lymfatické uzliny:

Nx - nedostatočné údaje pre hodnotenie regionálnych lymfatických uzlín;

Nie sú žiadne známky metastatického postihnutia regionálnych lymfatických uzlín;

N1 - metastázy v obehových lymfatických uzlinách;

N2 - metastázy v iliacových alebo inguinálnych lymfatických uzlinách na jednej strane;

N3 - metastázy v konečníku a inguinálnych lymfatických uzlinách a / alebo v ilikálnej a / alebo inguinálnej strane na oboch stranách.

Zoskupenie po jednotlivých etapách

Etapa 0

• Tis N0 M0

Krok I.

• T1 N0 M0

Etapa II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stupeň IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Štádium IIIB

• H4N1M0
• Akékoľvek T N2, N3 M0

Štádium IV

• Každá T Any NM

[32], [33], [34], [35]

Formuláre

Klasicky, podľa návrhu AM Ganichkina (1970) sa rozlišuje šesť klinických foriem rakoviny hrubého čreva:

1. toxická anémia, charakterizovaná prevalenciou všeobecných porúch a progresívnou hypochrómnou anémiou;
2. Enterokolitída, charakterizovaná komplexom symptómov dominantných intestinálnych porúch;
3. Dyspepsia, pri ktorej prevládajú funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu; Takíto pacienti sú často vyšetrovaní s diagnózou gastritídy, peptického vredu, rakoviny žalúdka, chronickej pankreatitídy;
4. obturačný, čo je charakteristické pre skorý výskyt komplexu symptómov črevnej permeability;
5. psevdovospalitelnuyu medzi primárnych klinických prejavov, ktoré popredia príznaky zápalu v peritoneálnej dutine: bolesti brucha, podráždenie pobrušnice a brušnej steny svalové napätie, horúčka, leukocytóza a zvýšenie ESR zrýchlenia; Tento komplex príznakov je klinickým prejavom zápalového procesu, často spojeného s rakovinou hrubého čreva;
6. nádor atypický, charakterizovaný prítomnosťou hmatateľného nádoru v brušnej dutine s nízkym stupňom klinických príznakov ochorenia.

Makroskopické tvary a rastové vzory

V závislosti od charakteru rastu sa rozlišujú nasledujúce formy rakoviny hrubého čreva:

1. exofytická - plakotvorná, polypózna, hrubosrstá;
2. prechodné (exo- a endofytické) - rakovina v tvare taniere;
3. endofytárne - endofytické-ulceratívne a difúzne-infiltrujúce

V pravej polovici hrubého čreva a ampulárneho oddelenia konečníka sú častejšie pozorované exofytické rakoviny. Pri rakovine ľavej polovice hrubého čreva a rektosigmoidnej delenia je endofytický rast charakteristický.

[36], [37], [38],

Mikroskopická štruktúra

Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie črevných nádorov (WHO č. 15, Ženeva, 1981) sa rozlišujú nasledujúce rakoviny hrubého čreva:

1. adenokarcinóm;
2. mucinálny (mukózny) adenokarcinóm;
3. karcinóm cystických buniek;
4. skvamocelulárny karcinóm;
5. karcinóm žalúdočných skvamocelulárnych buniek;
6. nediferencovaná rakovina;
7. neklasifikovaná rakovina.

Adenokarcinóm predstavuje viac ako 90% všetkých karcinómov hrubého čreva a konečníka. Tento nádor je konštruovaný z atypického žľazového epitelu, ktorý tvorí rôzne štruktúry - tubulárne, acinárne, papilárne. Súčasne je možný iný stupeň diferenciácie rakoviny.

Je charakterizovaný veľmi diferencovaného adenokarcinómu histologické a cytologické rysy normálne pôvodnej epitelu, s rovnakým typom nádorových žľazovej štruktúry, vytvorené z prísavných kolonocytov, medzi ktorými Panethovy bunky a Kulchytskyy. V lúmeni žliaz je dostatočné množstvo sekrécie. Zle diferencovaný adenokarcinóm je charakterizovaná histologickými a cytologických vlastností sú len vzdialene pripomínajúce normálne epitel - bunky sú extrémne polymorfné, existuje veľký počet atypické mitózy. Bunky pohárov sa nezistili. Žľazy, ktoré tvoria tieto bunky, sú tiež veľmi rozmanité. Stredne diferencovaného adenokarcinómu - rakovina, súbor histologických vlastností medziproduktov medzi dobrými a nediferencovaných nádorov.

Rakovina slizníc je adenokarcinóm, ktorý sa vyznačuje výraznou produkciou hlienu. Existujú dva typy tohto nádoru. Prvý typ - nádor má glandulárnu štruktúru, mucin je obsiahnutý v lumen žľazy, druhý sa podobá na "jazerá", naplnené hlienom; Okrem toho je mucín prítomný v strome tumoru. Druhým typom je nádor vytvorený z prameňov alebo skupín buniek obklopených hlienom. U obidvoch typov mukokutánnej rakoviny je nevyhnutné zhodnotiť stupeň diferenciácie pre rovnaké kritériá ako pre adenokarcinóm.

Karcinóm karkoidných buniek je nádor pozostávajúci výlučne z karkoidných buniek, v cytoplazme, ktorých obsah slizníc je obsiahnutý.

Spinocelulárny karcinóm v hrubom čreve a sigmoidálnej hrubé črevo je extrémne zriedkavý. Vyskytuje sa hlavne v prechodovej zóne medzi konečníkom a análnym kanálikom. Tumor konštruované atypických dlaždicových buniek, ktoré sa vyznačujú tým, medzibunkových mosty a keratínu - intracelulárnu (rakovina neorogovevayuschy) a extracelulárnej (karcinóm keratinizing). Skvamózna dlaždicová keratinizujúca rakovina je extrémne zriedkavý nádor.

Karcinóm žalúdočno-dlaždicových buniek je extrémne zriedkavým variantom nádoru, ktorý predstavuje dve zložky - adenokarcinóm a karcinóm dlaždicových buniek. Pri adenokarcinóme sa niekedy pozorujú malé ohniská spinocelulárnej transformácie.

Nediferencovaná rakovina je nádor vytvorený z atypických epiteliálnych buniek, ktoré neobsahujú hlien a netvoria žľazy. Nádorové bunky sú častejšie polymorfné, niekedy monomorfné, tvoria vrstvy a pramene oddelené riedkou stromou spojivového tkaniva.

Ak histologicky zistený nádor nepatrí k žiadnej z vyššie uvedených a opísaných kategórií, hovorí o neklasifikovanej rakovine.

Klasifikácia WHO (1981) tiež identifikuje skupinu nádorov v konečníku a konečníku. V análnom kanáli sa rozlišujú nasledujúce histologické typy rakoviny:

1. skvamózna bunka;
2. rakovina, podobná bazálnej bunke (bazaloid);
3. mukoepidermoidny;
4. adenokarcinóm;
5. nediferencovanej;
6. nezaradená.

Karcinóm skvamóznych buniek má často štruktúru nekeratinizujúcej a extrémne zriedkavej - keratinizáciu. Rakovina pripomínajúca bazálnu bunku (bazaloid) sa podľa morfológie odporúča nazývať "kloakogénna rakovina", ale tiež závisí od stupňa diferenciácie. Mucoepidermoidná rakovina je kombináciou hlienu, epidermoidných buniek a buniek prechodného typu. Adenokarcinóm v análnom kanáli je rozdelený do troch odrôd: rektálny typ, adenokarcinóm rektálnych žliaz a adenokarcinóm v rektálnej fistule.

Pre vyhodnotenie stupňa malignity rakoviny hrubého čreva, okrem histologických typov rakoviny a stupňom rozlíšenia, je potrebné vziať do úvahy hĺbku stien invázie, bunkovej polymorfizmus, mitotická aktivita, lymfocytárnej reakcii a fibroblastickou stromálny tumor šírenie forme.

Metastázuje rakovinu hrubého čreva lymfogénne do regionálnych lymfatických uzlín a hematogénne do pečene. V prípadoch pokročilého rakovinu sa niekedy zistia hematogénne metastázy v kostiach, pľúcach, nadobličkách a mozgu. Avšak spravidla je taká lokalizácia sekundárnych nádorových uzlín zriedkavá a častejšie aj v prípade smrti je proces obmedzený na poškodenie pečene. V niektorých prípadoch sú možné metastázy implantácie vo forme peritoneálnej karcinomatózy.

Medzinárodná histologická klasifikácia intestinálnych nádorov

Epitelové nádory.

1. Adenokarcinóm (75 - 80% prípadov). Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie WHO je indikovaný stupeň jej diferenciácie (vysoká, stredná a nízka diferenciácia).
2. Mukokutánny adenokarcinóm (až do 10 až 12% prípadov).
3. Karcinóm karkoidných buniek (až 3 - 4%).
4. Spinocelulárny karcinóm (až 2%).
5. Nediferencovaná rakovina.
6. Kartsinoidы.
7. Zmiešaný karcinoid-adenokarcinóm.

Neepiteliálne (mezenchymálne nádory).

1. Gastrointestinálny stromálny nádor (GIST).
2. Leiomyosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanóm.
6. Malígny lymfóm.
7. Malígny neurimóm (Schwannoma).

Väčšina zhubné nádory hrubého čreva, adenokarcinóm, má štruktúru (približne 90% pacientov), najmenej - adenokarcinóm sliznice (rakovina sliznice), pečatný krúžok karcinóm buniek (mukotsellyulyarnogo rakoviny), skvamóznych (strata a neorogovevayuschy) a rakoviny nediferencovaný.

Komplikácie a následky

Najčastejšou komplikáciou je obštrukcia čriev, ktorá sa vyvíja v dôsledku obštrukcie nádoru čreva s nádorom. Vyskytuje sa u 10 až 15% pacientov. Vývoj obštrukčnej obštrukcie pri rakovine ľavej polovice hrubého čreva sa pozoruje 4 až 6 krát častejšie ako pri rakovine pravého polčasu. Príležitostne môže obštrukcia čriev spôsobiť invágovanie exophytálne rastúceho nádoru, zakrivenie závesnej slučky ovplyvnenej nádorom.

Zápal v okolitých tkanivách sa rozvíja u 12 - 35% pacientov. Zároveň sa vyvíja klinický obraz abscesu alebo flegmónu. Ak je patologický proces lokalizovaný v slepom čreve, môže pokračovať pod maskou akútnej apendicitídy vo fáze apendikulárneho infiltrátu.

K závažným formám klinického priebehu patria nádorové nádory komplikované perforáciou črevnej steny (2 - 5% prípadov). Perforácia tumoru môže nastať v smere brušnej steny alebo retroperitoneálneho priestoru, ako aj do voľnej brušnej dutiny; V zriedkavých prípadoch dochádza k nepriamej perforácii nádoru do brušnej dutiny v dôsledku prenikania abscesu umiestneného okolo nádoru.

Dlhodobá retencia hustých stolíc môže viesť k tvorbe tlakových vredov v črevnej stene priamo nad nádorom a pretrhnutia steny (diastatická perforácia - perforácia pri pretečení). Klinický obraz diastatickej perforácie sa vyznačuje osobitnou závažnosťou toku. Zvýšenie klinického obrazu intestinálnej obštrukcie s náhlym vývojom rýchlo prichádzajúcej peritonitídy je indikátorom perforácie z prerastania čreva.

Keďže vývoj rakoviny hrubého čreva sa šíri do susedných orgánov (v 15 - 20% prípadov). Keď nádor rastie do perikardiálneho tkaniva, pripojí sa močovod a oblička, poruchy dysuria, stredná hematúria a albuminúria. Pri tvorbe hrudníka fúkuly sa môže vyskytnúť pneumatúra a dokonca aj fekalúria.

Klíčenie retroperitoneálny časť dvanástnika a pankreasu klinicky vyznačuje nárastom bolesti, vzhľadu hnačka, nevoľnosť, vracanie a zhoršenie celkového stavu pacienta. Vnútorné fistulas počas klíčenia rakoviny hrubého čreva často ústi do tenkého čreva, močového mechúra a žalúdka, ale môže vyvinúť patologické anastomózy s dvanástnika, žlčníka a medzi rôznymi časťami hrubého čreva.

S rozšírením rakoviny hrubého čreva na žalúdok u pacientov sa pozoroval pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, nauzea, eruktácia, opakované zvracanie. S klíčením maternice a jej prídavných látok sú bolesti v dolnej časti brucha, menštruačný cyklus je rozrušený, výtok z vagíny krvavý alebo muko-purulentný.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Metastázy rakoviny hrubého čreva

Metastázy sa vyskytujú lymfogénne (30% prípadov), hematogénne (50% prípadov) a implantácia (20% prípadov).

Hlavný spôsob metastázovania rakoviny hrubého čreva je lymfatický, s lymfatickými uzlinami prvého radu umiestnenými v mieste pripojenia mezenteriu k stene čreva. Následne sú ovplyvnené lymfatické uzliny v štiepení mezenterických ciev a neskôr lymfatických uzlín mezenteriálneho koreňa.

Hlavné zóny regionálnych metastáz rakoviny a konečníka boli identifikované Milesom v roku 1908. Ukázal, že šírenie nádorového procesu sa deje v troch smeroch: vzostupné, bočné a klesajúce.

Lymphogenic šírenie kolorektálny karcinóm sa vyskytuje v priebehu horných rektálnych lymfatických ciev v anorektálny uzloch a potom do lymfatických uzlín sa nachádza v spodnej časti dolnej mezenterické artérie a ďalej do retroperitoneálny preaortalnye a para-aortálnej lymfatických uzlín. Je tiež možné, metastáz kolorektálneho karcinómu v polovici hemorrhoidal tepny k bedrových lymfatických uzlín, ako aj spätný pozdĺž dolnej hemoroidov tepna v tanínových lymfatických uzlín. Regionálne lymfatické uzliny pri karcinóme hrubého čreva a konečníka, podľa rôznych autorov, sú postihnuté v 40 - 60% prípadov.

Vývod metastázy zahŕňa adrectal, horné rektálna a nižšie mezenterické uzly, bočné rozšírenie ovplyvňuje priemer rektálne, obturator, vnútorné bedrové a spoločné bedrové uzlov, s klesajúcou šírenie ovplyvňuje trieslovinové lymfatické uzliny.

To zdôraznila rad vzorov metastáz rakoviny konečníka, v závislosti na oddelení, v ktorom je nádor lokalizovaný. Predpokladá sa, že rakovina verhneampulyarnogo oddelenia často metastázami postihnutých lymfatických uzlín pozdĺž hornej rektálne, nižšie mezenterické tepnu a aortou, rakovina dolnej a sredneampulyarnogo oddelenie - bedrových lymfatických uzlín a panvových lymfatických uzlín a pri análny rakoviny hrubého čreva - trieslovinové lymfatické uzliny.

Lymfatické metastázy sú jedným z dôvodov, prečo je pravdepodobnosť relapsu po chirurgickom zákroku pri rakovine hrubého čreva veľmi vysoká. Preto v chirurgii rakoviny konečníka bol lymfatický drenážny systém vždy považovaný za jeden z hlavných cieľov, čo by mohlo viesť k zlepšeniu dlhodobých výsledkov.

[45], [46], [47]

Hematogénne metastázy

V srdci hematogénneho šírenia rakoviny spočíva proces embolizácie rakovinových buniek venóznych výtokových ciest z orgánov postihnutých malígnymi nádormi. Prienik rakovinových buniek do žilových ciev sa vyskytuje hlavne v dôsledku invázie a deštrukcie stien ciev nádorom. Ako je známe, veľká časť žilovej krvi v systéme horných a dolných mezenterických žíl vstúpi do portálu a len z distálnej časti konečníka prúdi do dolnej dutej žily. Tieto anatomické znaky obehového systému hrubého čreva vysvetľujú, prečo rakoviny tejto lokalizácie metastázujú primárne na pečeň. Synchrónne metastázy v pečeni sa objavujú u 10 až 15% pacientov s rakovinou hrubého čreva. Druhé miesto vo frekvencii vzdialených metastáz je obsadené pľúcami, pričom metastázy sú častejšie viacnásobné. Metastázy v pľúcach rakoviny hrubého čreva sú zistené pri pitve zosnulého v 22,3% pozorovaní.

Menej často ako v pečeni a pľúcach, ale stále ešte relatívne často dochádza, metastáz karcinómu hrubého čreva v kostiach skeletu: v krížovej kosti a bedrovej chrbtice, panvovej kosti, rebrá, hrudnej kosti stehennej, kľúčnu kosť, do mozgu.

Implantácia metastáz

Po vyklíčení celá hrúbka steny čreva a výstupnými rakovinových bunkách nádoru serosa môžu byť implantované na povrchu pobrušnice, na povrchu zdravé sliznice proximálne alebo distálne nachádza na nádorových úsekoch čreva, ako aj okolitých orgánov a tkanív.

Nádorové bunky najčastejšie dodržiavajú parietálne alebo viscerálne peritoneum, prejavujúce sa čoskoro ako charakteristické prosovidné viacnásobné erupcie. Kvitnutia sú husté na dotyk a zvyčajne majú šedo-bielej farby. V brušnej dutine sa objavuje ascitická tekutina, ktorá je spravidla hemoragická.

Diagnostika rakoviny hrubého čreva

Diagnóza rakoviny hrubého čreva vykonáva tieto hlavné úlohy:

• stanovenie lokalizácie kolorektálneho karcinómu, jeho rozsah, anatomická forma rastu a morfologická štruktúra;
• určenie lokálnej a dlhodobej prevalencie nádorového procesu;
• Posúdenie celkového stavu pacienta a funkcie životne dôležitých orgánov a systémov.

Preskúmanie pacienta začína dôkladnou štúdiou sťažností, históriou ochorenia. V prípade fyzického vyšetrenia treba venovať väčšiu pozornosť farbe kože, stavu periférnych lymfatických uzlín. Pri palpácii brucha môže byť zvyčajne zistená tvorba nádoru, ktorá má veľkú veľkosť nádoru, ako aj bolestivý infiltrát, čo naznačuje pripojenie zápalu. U vyčerpaných pacientov môže byť pečeň postihnutá metastázami hmatateľná.

Cieľový výskum končí palpáciou konečníka a u žien s vaginálnym vyšetrením. Výskum prstov je účinný u 70% pacientov. Ak sa nádor dosiahne prstom, potom je možné určiť jeho lokalizáciu z okraja, ako aj pohyblivosť s ohľadom na okolité štruktúry.

Sigmoidoscopy môže diagnostikovať rakovinu konečníka a nižšia rozdelenie sigmatu, definovať jeho rozsah, anatomický tvar rastu, ako aj so biopsia na určenie morfologickú štruktúru nádoru.

Röntgenové vyšetrenie hrubého čreva umožňuje rozpoznať až 90% nádorov. Ako kontrastné činidlo sa najčastejšie používa síran bárnatý. Kontrastná látka sa môže odoberať cez ústa a potom sa sleduje pomocou progresívnych röntgenových štúdií jeho sledovanie v gastrointestinálnom trakte. Častejšie používajte kontrast zúženia. Technika takého röntgenového vyšetrenia (irrigoskopia) pozostáva z nasledujúcich etáp:

• štúdium obrysov čriev, keď je naplnený kontrastom;
• štúdium reliéfu sliznice po čiastočnej evakuácii čriev;
• štúdie po zavedení do čreva vzduchu (dvojité kontrastovanie).

Röntgenové príznaky rakoviny hrubého čreva:

• obštrukcia lúmenu čreva s výraznou deformáciou obrysov;
• zúženie lumen čreva;
• plnenie porúch;
• ploché "výklenok" v obryse čreva;
• zmena reliéfu črevnej sliznice;
• absencia peristaltiky na zmenenom segmente čreva;
• Pevnosť črevnej steny;
• porušenie evakuácie kontrastu.

Kolonoskopia je endoskopická metóda výskumu hrubého čreva. Táto metóda diagnostiky je dostupná pre nádory s priemerom do 1 cm, ktoré sú často určené irrigoskopiou. Bohužiaľ nie je vždy možné vykonať úplnú kolonoskopiu. V tomto ohľade by mala byť celá hrubá čreva vyšetrená pomocou kolonoskopie a irrigoskopie. Toto je zvlášť dôležité pri viacnásobných léziách hrubého čreva, keď distálne umiestnený nádor zužuje lumen čreva a nedovoľuje, aby kolonoskop prekročil zúženie. Preto sú vyššie uvedené nádory diagnostikované počas chirurgického zákroku, alebo horšie po ňom. Vizuálna diagnostika pri kolonoskopii je nutne morfologicky overená.

Za hodnotiace kritériá T teoreticky ideálne metóda je endoskopická ultrazvuk. Ultrazvukové kolonoskopia je navrhnuté ako metóda na stanovenie diagnózy epitelových nádorov hrubého čreva, čo umožňuje pre endoskopickú kritériá ultrazvukových odlíšiť benígne a malígne nádory, pre stanovenie hĺbky invázie črevnej steny, na určenie prítomnosti metastáz v regionálnych lymfatických uzlín.

Pomocou ultrazvukovej kolonoskopie je možné získať skôr nedostupný charakter, objem a kvalita diagnostických informácií:

• detekcia a hodnotenie založené na známej endoskopickej sémiotike rôznych neoplaziem hrubého čreva, určenie ich povahy, veľkosti, typu rastu, získanie fragmentov tkaniva pre morfologické štúdie;
• stanovenie neprítomnosti alebo prítomnosti invázie nádoru (vrátane hodnotenia jeho hĺbky) zisteného nádoru do hrúbky steny hrubého čreva;
• stanovenie lokálnej prevalencie zistených malígnych nádorov, zahŕňajúce v nich priľahlé postihnuté oblasti črevnej steny orgánov a tkanív, regionálne kavernózne lymfatické uzliny.

Zistilo sa, že citlivosť ultrazvukovej kolonoskopie pri diferenciálnej diagnostike epitelových novotvarov hrubého čreva je 96,7%, špecificita 82,4%.

Správne stanovenie hĺbky invázie nádoru do steny hrubého čreva je možné v 75,4% prípadov, pričom najlepšie výsledky boli dosiahnuté pri invázii T3 a T4, kde bola diagnostická presnosť 88,2 a 100%.

Presnosť ultrazvukovej kolonoskopie na vizualizáciu regionálnych lymfatických uzlín je 80,3%, citlivosť - 90,9%, špecifickosť - 74,4%. Pri hodnotení charakteru vizualizovaných cecalových lymfatických uzlín ultrazvukom je diagnostická presnosť 63,6% y

V porovnávacom aspekte bola študovaná možnosť rozlíšenia ultrazvukovej kolonoskopie a iných nástrojových diagnostických metód.

Podľa všetkých kritérií hodnotenia účinnosti metóda ultrazvukových kolonoskopií prevyšuje rutinnú funkciu (presnosť je vyššia o 9,5%, citlivosť o 8,2, špecifickosť o 11,8%). Ultrazvuková kolonoskopia pre diagnostickú účinnosť je lepšia ako röntgenová metóda na štúdium neoplaziem hrubého čreva. Presnosť ultrazvukových kolonoskopií bola vyššia o 6,7%, citlivosť o 20, špecifickosť o 10%.

Tak, ultrazvuk kolonoskopia je najviac informatívny neinvazívna, opakovateľné, bezpečná metóda objektívneho určenia diagnózy epitelových nádorov hrubého čreva, diagnostická účinnosť je podstatne lepšia ako u všetkých bežných metód hardvér a inštrumentálne diagnostika, až doteraz používaná v klinickej onkológii.

Schopnosť počítačová tomografia (CT) pre určenie prítomnosti klíčenie nádor stenou čreva je veľmi obmedzené v porovnaní s EUS. V skutočnosti, je dobrá citlivosť RT (82 - 89%), zatiaľ čo susediace s nízkou špecificitu (51%), a to najmä vzhľadom na to, že nádor má vonkajší okraj nepravidelný tvar obklopený edematózne okolorektalnoy tukového tkaniva, kvôli tomu, čo sa deje kroku precenenia distribúcie.

Nukleárna magnetická rezonancia (MRI), nemožno vyhodnotiť nádorovú infiltráciu rektálne steny s vysokou presnosťou, ale rovnako ako CT dáva dobrú informáciu o zapojenie okolitých tkanív a štruktúr a na 81 -82% z predpokladaných lézií metastáz do regionálnych lymfatických uzlín.

Pokiaľ ide o hodnotiace kritérium N, niektoré informácie sa môžu získať EUS, panvové CT a NMR. Konkrétnejšie štúdie, ako limfangiografiya, intersticiálna lymfoscintigrafiu (s Tc-99m trisulfidovou antimón koloidný roztok vstrekuje do hĺbky 4 cm v každom sedalishno-proctal jamky), rektálna lymfoscintigrafiu (s Tc-99m - koloidného roztoku oxidu cínu bol vstrekovaný do submukozálne vrstvy konečníka pomocou špeciálnej ihly cez proctoscope) immunolimfostsintigrafiya a konečníka s monoklonálnymi protilátkami sa používajú k zlepšeniu presnosti diagnózy lymfatických uzlín metastázy.

Nakoniec, pokiaľ ide o hodnotiace kritériá známe, že synchrónny pečeňové metastázy vyskytujú u 10-15% pacientov s kolorektálnym karcinómom, ktoré sa prejavujú bolesťou v pravom hornom kvadrante brucha: v pravom hornom kvadrante pravej zadnej časti hrudníka, a pravé rameno. Bolesť môže byť chronická alebo akútna, spôsobená krvácaním alebo nekrózou metastáz. Zväčšenie pečene môže byť diagnostikované rutinným klinickým vyšetrením pacientov, ktorí si nemajú sťažnosť. Ehotomografiya pečene (US) je prvá metóda v diagnostike metastáz, aj keď menej presné ako CT alebo MRI, a to najmä u pacientov s difúznou parenchymálnych pečeňových lézií, pretože tkanivo fibróza a zjazvenie môže maskovať prítomnosť malých nádorov. CT a NMR by sa však nemali používať, ak neexistuje jasná indikácia. Pacienti, ktorí majú pečeňové metastázy zistené pomocou ultrazvuku, by mali byť predmetom predoperačné perkutánna biopsia ihlu, aby sa lepšie chirurgickej plánovanie liečby.

Na plánovanie liečby a určenie prognózy ochorenia je potrebné určiť charakteristiky biologickej agresivity nádorov s rôznymi rýchlosťami rastu a následne rôznymi kinetickými a klinickými znakmi.

Najdôležitejšie sú operatívne markery, ako je CEA, stupeň diferenciácie, indexy proliferácie buniek, ploidia DNA. Test s rakovinovým embryonálnym antigénom (CEA) je užitočný a je základom pre sledovanie pacienta a napomáha predpovedaniu. V skutočnosti existuje jasná korelácia medzi predoperačnou úrovňou CEA, diferenciáciou a fázou ochorenia. Vo vysoko diferencovaných nádoroch sa CEA zvýšila v 61% prípadov, zatiaľ čo v nízkych prípadoch iba v 3,5% prípadov. Okrem toho hodnoty CEA korelujú s fázami procesu nádoru (čím omnoho zanedbanejšia fáza, tým vyššia je CEA).

Stupeň diferenciácie nádorových buniek (G) je ďalším užitočným predoperačným parametrom, ktorý môže pomôcť pri biologickom hodnotení nádorov hrubého čreva. V súčasnosti sa rozlišujú štyri stupne diferenciácie: G1 - vysoko diferencované nádory; G2 - nádory strednej diferenciácie; G3 - nádory nízkeho stupňa; G4 - nediferencované nádory. Táto klasifikácia je založená na analýze rôznych kritérií gastopatologacheskih nádorových buniek, ako je mitotickými indexom, polarite straty v jadre, veľkosti jadier giperhromatizm, atypiu žľazy a buniek, pleomorphism a invazívnosti. Približne 20% nádorov konečníka je vysoko diferencovaných, 50% strednej diferenciácie, zvyšné 30% sú slabo diferencované a nediferencované. Je potrebné zdôrazniť, že stupeň diferenciácie je jasne koreluje s metastáz v lymfatických uzlinách: v skutočnosti, metastáz v lymfatických uzlinách sú pozorované v Gl, G2 a G3-4 v 25, 50 a 80%, v tomto poradí.

Vyšetrovanie prietokovej cytometrie histogramy DAY kolorektálneho karcinómu bola vykonaná v porovnaní s veľkosťou nádoru, Dukes staging, stupňom rozlíšenia, predoperačného hladiny CEA a prežitie pacienta. V štúdii DNA diploidii v nádoroch bolo štatisticky horšie prognózou (P = 0,017), s non-diploidný DNA v porovnaní s diploidný DNA, ale väčšina zlou prognózou v prítomnosti tetraploidných buniek v nádorové DNA.

Skríning rakoviny hrubého čreva

K dnešnému dňu sa hľadajú spôsoby a metódy včasnej detekcie rakoviny a prekanceróznych ochorení hrubého čreva. Preukázateľnosť vykonávania preventívnych vyšetrení na zistenie ochorení hrubého čreva je nepochybná. Počas vyšetrení však lekár čelí mnohým ťažkostiam a predovšetkým neochote prakticky zdravého človeka podrobiť sa takým postupom ako rektoskopia, kolonoskopia atď. Preto je potrebné vytvoriť organizačne ľahko uskutočniteľnú štúdiu. V súčasnosti ide o test na okultnú krv v stolici, ktorý bol vyvinutý na začiatku šesťdesiatych rokov a od roku 1977 bol zavedený do širokej klinickej praxe. Táto metóda je založená na slávnej guajakolovej reakcii, ktorá bola modernizovaná Gregorom a nazývaná "hemokultúrnym testom".

Do dnešného dňa je test hemocultu jediným skríningovým testom na prítomnosť kolorektálneho karcinómu. Je jednoduché pri vykonávaní, nevyžaduje veľké výdavky. Tento test je široko používaný v Európe a USA, ako aj v juhovýchodnej Ázii av Japonsku. Pomocou hemokultúrneho testu je možné znížiť úmrtnosť na kolorektálnu rakovinu o 14-18%.

Skríning kolorektálneho karcinómu sa má vykonať najmenej raz za dva roky. S pozitívnym výsledkom musí každý pacient vykonať kolonoskopiu.

Keďže rakovina hrubého čreva sa vyvíja primárne z polypov, čo sa môže tiež zistiť pomocou hemokulantového testu, táto metóda sa môže považovať nielen za metódu včasnej detekcie rakoviny, ale aj ako metódu prevencie. Detekcia a liečba polypov hrubého čreva je dôležitým preventívnym opatrením pri znižovaní rakoviny konečníka a hrubého čreva.

V Spojených štátoch sa navrhuje ďalší skríningový test na skoré zistenie rakoviny konečníka a hrubého čreva. Metóda je založená na analýze hlienu odobratého z konečníka. Na stenu s Schiffovým činidlom hlien mení svoju farbu, ak je v hrubom čreve neoplázia. Metóda je jednoduchá, lacná, rýchla a nedáva veľké percento falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov. K testu je pripojený súbor na jeho vykonanie.

Nedávno bol značný záujem spôsobený vývojom domácich a zahraničných výskumníkov, čo umožnilo genetické vyšetrenie kolorektálneho karcinómu. Kolorektálne rakovinové bunky sa vylučujú výkalmi, čo poskytuje možnosť včasnej detekcie ochorenia neinvazívnou technikou.

Metóda je založená na detekcii mutantných génov TP53, BAT26, K-KA5 izolovaných z stolice a vynásobených DNA polymerázovou reťazovou reakciou (PCR) z kolorektálnych nádorov. Táto technika sa vyvíja, ale pokiaľ ide o prijateľnú citlivosť a špecifickosť, ako aj náklady na jej vyhliadky, je to veľmi sľubné.

V poslednej dobe sa na skríning kolorektálneho karcinómu navrhlo skrotal vyšetrenie nádorovej M2-pyruvát kinázy. Táto metóda umožňuje detekciu nekrointestinálnych nádorov v hrubom čreve, je charakterizovaná vysokou citlivosťou a špecifickosťou. Výsledky aplikácie tejto techniky ešte neboli opísané v domácej literatúre.

Na zlepšenie kvality diagnostiky je potrebné zaviesť skríningové testy do klinickej praxe s následnou aplikáciou rádiologických a endoskopických metód, ako aj ďalší vedecký vývoj kritérií umožňujúcich tvoriť skupinu s vysokým rizikom.

[48], [49], [50], [51], [52]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika rakoviny čreva sa uskutočňuje s tuberkulóznymi léziami čreva, benígnymi nádormi, polypami a sarkómom hrubého čreva. Niekedy hrubého čreva je daný pohmat zaoblené vzdelanie, ktoré neskúsených lekárov často len považované za rakovinový nádor, ale je to často jednoduché hromadenie stolice v črevách, a druhý deň pred hmatateľného "nádor" nie je definovaný. Ak je tvorba nádoru hmatateľná v pravom ileálnom regióne, môže to byť apendikulárny infiltrát.

Liečba rakoviny hrubého čreva

Rakovina hrubého čreva sa liečí chirurgicky. Pri chemoterapii v nepoužiteľných prípadoch sa predpisuje 5-fluorouracil a fluoroufur; prvý liek vo väčšine prípadov prináša najlepší výsledok. Účinok chemoterapie je však krátkodobý a je zaznamenaný iba u polovice pacientov s rakovinou hrubého čreva.

V niektorých prípadoch sa rádioterapia vykonáva pred alebo po operácii. Účinnosť tejto liečby však nie je vysoká. V závažných prípadoch, kedy nie je možné vykonať radikálne operácie (resekcia lézie) a zhoršený priepustnosť čriev pracovať paliatívnej operáciu spočívajúcu v vypnutím lézie obtokový anastomózy čreva prekrytie alebo rektálna rakovina konečníka prekryvnej praeternaturalis. Symptomatická farmakoterapie v pokročilých prípadoch sa zníži na vymenovanie spazmolytiká, a s veľmi silnou bolesťou - a narkotických analgetík. Pri krvácaní a hypochrómnej anémii sú účinné hemostatické látky, prípravky železa, krvné transfúzie.

Liečba rakoviny hrubého čreva má vykonať chirurgický zákrok.

Pred chirurgickým zákrokom na hrubom čreve pacienti potrebujú predoperačný prípravok zameraný na čistenie čreva. V posledných rokoch pri príprave čriev používajte Fortranet, rozpustený v 3 litroch vody. Aplikovalo sa aj ortográdne premývanie čreva zavedením 6 až 8 L izotonického roztoku pomocou sondy inštalovanej v dvanástniku. Menej často používajte straw-free diétu a očistné klystýr.

Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva závisí od umiestnenia nádoru, prítomnosti alebo absencie komplikácií a metastáz, celkového stavu pacienta. Pri absencii komplikácií (perforácia, obštrukcia) a metastáz sa uskutočňujú radikálne operácie - odstránenie postihnutých častí čreva spolu s mezenteriou a regionálnymi lymfatickými uzlinami.

Pri rakovine, pravá polovica hrubého čreva sa vykonáva pravotočivú hemikolektomie (odstránenie terminálny dĺžka ileum 15 - 20 cm, slepé črevo, vzostupné a pravá polovica priečneho tračníka), dokončenie operácie typu ileotransverzoanastomoza superpozícia end-to-side alebo zo strany na stranu. V prípade rakoviny strednej tretine priečneho resekcii hrubého čreva sa vykonáva priečneho tračníka, dokončenie jeho kolokoloanastomozom typu end-to-end. V prípade rakoviny ľavého kolón ľavostrannú hemikolektomie vykonáva (odstránenie časti priečneho tračníka, zostupného tračníka a časťou hrubého čreva esovitého) prekrývajúce transverzosigmoanastomoza. V prípade rakoviny hrubého čreva sigmoid resekcii s odstránením regionálnych lymfatických uzlín sa.

V prítomnosti komplikácií, ako je črevná obštrukcia, perforácia alebo zápal s rozvojom peritonitídy, vykonajte dvojstupňovú resekciu hrubého čreva s externým odstránením črevného obsahu. Najčastejšie z kategórie takýchto operácií je implementovaná prevádzková príručka pre spoločnosť Hartmann. Operácia je navrhnutá na liečenie rakoviny sigmoidnej časti hrubého čreva a rektosigmoidu. Črevo sa resekuje šitím distálnej časti pevne a extrahuje sa von v podobe proximálnej kolostómie. Obnova intestinálnej kontinuity sa uskutočňuje po určitom čase v neprítomnosti relapsu alebo metastáz.

Ak bude trvale nádory alebo vzdialené metastázy paliatívnu Operácia sa vykonáva, aby sa zabránilo črevnej obštrukcie: paliatívnej resekcia, uloženie obtokového ileotransverzoanastomoza, transverzosigmoanastomoza, alebo uložiť kolostómia.

Chemoterapia po operatívnej liečbe rakoviny hrubého čreva je predpísaná pacientom s nádorovým rastom celej hrúbky črevnej steny a v prítomnosti metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách. V pokročilom štádiu ochorenia prístupy k chemoterapii závisia od celkového stavu pacienta a sú individuálne. V tejto situácii je zameraná na zlepšenie kvality života.

Hlavná metóda liečby rakoviny kolorekty zostáva chirurgická. Radikálna chirurgia zameraná na kolorektálnu rakovinu je zameraná na odstránenie nádoru a regionálnych lymfatických uzlín.

Moderné princípy chirurgickej liečby kolorektálneho karcinómu sú:

• odstránenie vredov v postihnutej časti jednej jednotky s vláknami a neurovaskulárnych lúča s vysokou vaskulárnej ligácia, došlo k odchýlenie sa na 10 cm nad nádoru a spodných 5 cm pre nádorov hrubého čreva a aspoň 2 cm od konečníka;
• celková mesorektumetómia (odstránenie konečníka s okolitým vláknom, vaskulárne nervové štruktúry a lymfatické uzliny, obmedzená viscerálna fascia) by sa mala vykonať akútnym spôsobom;
• poskytnúť bočné hranice resekcia rektálna rakoviny mezorektum nevyhnutné odstrániť bez poškodenia panvového autonómne nervy (hypogastric, nervových a sakrálne panvovej plexus). Odstránenie nádory nizhneampulyarnogo stredne- a konečník musí byť sprevádzané celkovú mezorektumektomiey zatiaľ čo rakovina verhneampulyarnogo oddelenie je dostatočné pre obmedzenie resekcia mezorektum ako 5 cm distálne od nádoru;
• pre lokalizovanú rakovinou distálneho rekta (T1-2 N0M0), ktorý sa nachádza viac ako 2 cm od Dentatus línie, umožnila vykonávanie zásahov v sfinkterosohranyayuschih povinného morfologické kontrolu chirurgických okrajov.

Najčastejšie rakovina konečníka zahŕňa abdominálnu perineálnu rektálnu extirpáciu, rektálnu rektálnu resekciu; abdominálna análna resekcia konečníka s redukciou sigmoidného hrubého čreva (alebo priečneho hrubého čreva), Hartmannova operácia (obštrukčná resekcia).

Výber metódy radikálneho chirurgického zákroku na rakovinu konečníka je určený najmä vzdialenosťou nádoru od konečníka. Keď je nádor umiestnený vo vzdialenosti menej ako 6 - 7 cm od konečníka, uchýlite sa k abdominálnej perineálnej extirpácii konečníka. Umiestnenie nádoru vo vzdialenosti viac ako 6 - 7 cm od konečníka umožňuje vykonať záchranné operácie (abdominálna análna resekcia s redukciou sigmoidnej hrubého čreva).

Pri umiestnení nad nádoru 10 až 12 cm od ritného otvoru vhodného prednej resekcia rekta. Transabdominálnou resekcii konečníka a esovitej kľučky prekrývajú jedno-valec kolostómia (Hartmann krok, obštrukčná resekcia) je vykonaný v pozícii nad nádoru 10 až 12 cm od ritného otvoru a neschopnosť vykonávať z nejakého dôvodu prednej resekcia rekta (napríklad pre núdzovú prevádzku vykonáva kvôli črevnej obštrukcie, kedy sa zásah vykonáva na nepripraveného čreva).

Paliatívna chirurgia sa vykonáva s rozvojom závažných symptómov črevnej obštrukcie a nemožnosťou vykonania radikálnej operácie. Pozostávajú z uloženia kolostómie alebo sigmostómu s dvojitým valčekom v prednej brušnej stene v ľavej ileálnej oblasti.

Napriek mnohým pochybnostiam o zdôvodnení používania laparoskopických technológií pri liečbe malígnych ochorení sa v intervenciách na rakovinu hrubého čreva postupne zavádzajú minimálne invazívne metódy. Treba poznamenať, že literatúra v súčasnosti obsahuje údaje o dosť významnej skúsenosti s vykonávaním laparoskopických predných resekcií rakoviny.

Predbežné skúsenosti ukazujú, že použitie laparoskopicky podporovaných zákrokov na rekta pre zhubné nádory je opodstatnené a účelné. Aplikácia laparoskopickej techniky vedie k menšiemu počtu pooperačných komplikácií, znížiť závažnosť bolesti a znižuje potrebu narkotických analgetík. Laparoskopické technológie umožňujú operáciu konečníka pri dodržiavaní všetkých onkologických princípov, poskytujúc potrebné limity a objemy resekcií. Niektorý negatívny vplyv na očakávané prínosy laparoskopických operácií sa pozoruje, keď je potrebné vykonať minilaparotomické rezy na odstránenie resekovanej hrubého čreva.

Na záverečný posudok o umiestnení a úlohe laparoskopických intervencií pri chirurgických zákrokoch proti rakovine konečníka je potrebné počkať na výsledky multicentrických, perspektívnych, randomizovaných, porovnávacích štúdií, ktoré sú v súčasnosti v prevádzke.

Pri rakovine distálnych častí rektálneho štádia III, t.j. Keď nádor vykrváca všetky vrstvy črevnej steny a rastie do tukového tkaniva a tiež keď metastatické lézie regionálnych lymfatických uzlín používajú kombinované metódy liečby, ktoré zlepšujú dlhodobé výsledky. Je to spôsobené tým, že lokoregionálna recidíva po chirurgickej liečbe rakoviny konečníka je 20 - 40%.

Výstup nádoru za viscerálnu fascia konečníka je indikáciou pre predoperačnú rádioterapiu. Keď sú regionálne lymfatické uzliny poškodené, predoperačná rádioterapia by mala byť doplnená pooperačnou chemoterapiou alebo rádioterapiou.

V súčasnej dobe vedci hľadajú metódy, ktoré umožňujú zvýšiť radiačnú dávku dodanú do nádoru a oblasti jeho regionálnych metastáz a zároveň chrániť zdravé tkanivá. Táto metóda je hypoxiradiácia. Zistilo sa, že v podmienkach hypoxie sa telo stáva odolnejšie voči radiačnej agresii. Preto ako rádioprotektor sa začala používať hypoxická plynná zmes obsahujúca 91% dusíka a 9% kyslíka (GGS-9).

Všeobecne, predoperačné intenzívny rádioterapii pomocou hypoxické zmesi plynu (HGM-9) sa môže zvýšiť o 25% celkovej dávky dodávané do nádoru a možné oblasti regionálneho metastáz, a to bez zvýšenia počtu a závažnosti spoločných nosníkov reakcií.

Zvýšenie dávok žiarenia až do dávky 25 Gy DOS zlepšuje parametre päťročného prežitia pacientov v porovnaní s radikálnou chirurgickou liečbou o 16,4% (RNTS pomenovaná podľa NN Blokhina).

Ožarovanie sa používa na ovplyvnenie nádoru a jeho priamej distribučnej dráhy, t.j. Zóny regionálne metastáz v lymfatických uzlinách a chemoterapiu prispieva k deštrukcii subklinickými metastáz.

Pre chemoterapiu kolorektálneho karcinómu je schéma Mayo Clinic: kombinácia 5-fluóruracilu a leukovarínu široko používaná na celom svete. Táto kombinácia výrazne zvyšuje prežitie pacientov a najčastejšie sa používa ako štandard starostlivosti.

Vznik nových cytostatík (taxány, gemcitabín, inhibítory topomerazy I, tirapazamin, juchtová a kol.) Otvára perspektívu pre výskum na optimalizáciu chemorádiotarapia.

Predpoveď

Päťročné prežitie závisí predovšetkým od štádia ochorenia, histologickej štruktúry a formy rastu nádoru. Prognóza je výhodnejšia, ak sa operácia uskutočňuje v štádiách I až II ochorenia, s exofytickým nádorom, najmä ak má vysoký stupeň diferenciácie. Prognóza je menej priaznivá u mladých pacientov, najmä u rakoviny konečníka.

Päťročné prežitie pacientov s rakovinou konečníka s regionálnymi metastázami je 42,7%, zatiaľ čo bez metastáz - 70,8%.

[53], [54], [55], [56]