Adenotómia

Odstránenie hypertrofovaného lymfoidného tkaniva nosohltanu - adenotómia alebo adenoidektómia - patrí k bežným operáciám v ORL chirurgii a je jednou z najčastejších operačných výkonov u detí.

Anatómia

Adenoid je nadmerný rast lymfoidného tkaniva lemujúceho zadnú stenu nosohltanu, ktorý tvorí hornú časť Waldeyerovho lymfatického kruhu. [1]Identifikované od 6. Týždňa tehotenstva je zásobovanie krvou z vetiev tvárových a maxilárnych artérií, ako aj kmeňa štítnej žľazy a krku. Adenoidy sa rýchlo zväčšujú v ranom detstve a svoju maximálnu veľkosť dosahujú do siedmich rokov a potom ustupujú. [2]Relatívny nesúlad medzi zväčšenou adenoidnou vložkou a malým nosohltanom v pediatrickej populácii môže viesť k choanálnej obštrukcii, čo má za následok chronické dýchanie ústami, poruchy dýchania v spánku a obštrukčné spánkové apnoe. Predpokladá sa, že neliečené chronické dýchanie ústami ovplyvňuje rast strednej časti tváre a oklúziu zubov, čo vedie k adenoidným faciám. To sa prejavuje chronicky otvorenými ústami, vyčnievajúcimi zubami, vysoko klenutým podnebím, vyvrátenou hornou perou a stratou nosoústnej ryhy. [3]Predpokladá sa, že obštrukcia otvoru Eustachovej trubice v kombinácii s prítomnosťou zvýšenej bakteriálnej záťaže v adenoide vedie k tvorbe biofilmu, ktorý sa podieľa na patogenéze zápalu stredného ucha s výpotkom. [4],[5]

Indikácie postupu

Hypertrofia nosohltanu (nazofaryngu) - adenoidy - je typická u malých detí (s prevalenciou do 3 % bežnej populácie), keď adenoidné vegetácie zohrávajú dôležitú úlohu v boji proti infekciám. Ale ako deti rastú, lymfatické tkanivo nazofaryngu sa stáva menej dôležitým: telo tvorí inú imunitnú obranu.

Ale prerastanie tkaniva alebo hypertrofia hltanovej (adenoidnej) mandle má pre deti negatívne dôsledky: od chronického zápalu vedľajších nosových dutín a upchatého nosa až po stratu sluchu a deformáciu maxilofaciálnych kostí - s tvorbou maloklúzie. Navyše hypertrofia tejto žľazy nie je vždy prístupná konzervatívnej liečbe.

A indikácie na operáciu na odstránenie adenoidov zahŕňajú:

• adenoidy 2. Stupňa u detí ;
• Adenoidy 3. Stupňa u dieťaťa ;
• recidivujúca adenoiditída u detí .

Adenotómia u detí na adenoidoch 1. Stupňa je indikovaná v prípadoch bez efektu medikamentóznej liečby a fyzikálnej terapie - pri častých respiračných ochoreniach s progresívnou obštrukciou nosových dýchacích ciest, zápalom stredného ucha a/alebo vedľajších nosových dutín (čo naznačuje, že adenoidy sa stali rezervoárom patogénnych baktérií spôsobujúcich ušné infekcie).

V dôsledku involúcie sú adenoidné vegetácie zvyčajne nezistiteľné po 30. Roku života, ale odstránenie adenoidov u dospelých sa môže vykonať v prípade pretrvávajúceho (nesúvisiaceho s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami) upchatého nosa, chronickej sinusitídy alebo zápalu stredného ucha a na odstránenie chrápanie a nočné apnoe spôsobené zúžením horných dýchacích ciest v dôsledku hypertrofie adenoidov.[6]

Medzi menej časté indikácie adenoidektómie patrí komplexná liečba rinosinusitídy, hyposmie alebo anosmie a podozrenia na malignitu.

Príprava

Pred plánovanou operáciou sa vykonáva štandardná predná rinoskopia , röntgenové vyšetrenie nosohltanu, nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín. Ak sa plánuje operácia v celkovej anestézii, je potrebné EKG.

Zoznam testov na adenotómiu zahŕňa: všeobecné a biochemické krvné testy; koagulogram; krvné testy na RW, hepatitídu a HIV; výter z nosohltanu.

Keďže pri adenotómii je potrebná anestézia, na základe všetkých údajov a veku pacienta rozhoduje o spôsobe anestézie (lokálna anestézia, maska ​​alebo intubačná celková anestézia) anestéziológ. Viac podrobností v materiáli - Odstránenie adenoidov u detí: ktorá anestézia je lepšia?

Príjem potravy pred odstránením adenoidov sa zastaví 10-12 hodín pred zákrokom.

Technika Adenotómie

Existuje široká škála techník adenoidektómie vrátane laserovej ablácie, koblácie, endoskopickej excízie a mechanickej (mikrodebriderom) excízie. V konečnom dôsledku je rozhodnutie na operujúcom chirurgovi, pretože podobné úspešné výsledky boli dobre zdokumentované pri všetkých týchto technikách.[7]

ORL chirurg zvolí najlepší spôsob (typ) tohto chirurgického zákroku pre každý konkrétny prípad. Rôzne metódy majú rôzne techniky vykonávania a ako dlho trvá operácia adenotómie závisí od spôsobu ich odstránenia.

Pri klasickej adenotómii sa teda vykonáva lokálna anestézia a používajú sa tradičné nástroje na adenotómiu (rotačný dilatátor, adenotóm Beckmanovej slučky, nazálne a nazofaryngeálne kliešte, adenoidná kyreta).

Resekcia adenoidov pod vizuálnou kontrolou endoskopu - endoskopická adenotómia (s transnazálnym alebo transfaryngeálnym zavedením endoskopu) - sa vykonáva v celkovej anestézii. Procedúru možno vykonať prstencovým nožom, elektrochirurgickým koagulátorom (elektrónovým nožom) alebo špeciálnym nástrojom, ako je rinoskopický holiaci strojček alebo mikrodebrider. Rezná dýza rinoskopického strojčeka (hrot umiestnený v dutej trubici) počas otáčania rozdrví hypertrofické tkanivá, ktoré sú nasávané z nosohltanu cez vnútorný vývod hrotu. A toto je adenotómia holiaceho strojčeka.

Adenoidy sa odstraňujú pomocou vysokofrekvenčných vĺn (3,5-4,0 MHz) pomocou skalpelu rádiových vĺn (adenotómová elektróda) ​​chirurgického zariadenia Surgitron (Surgitron). Ide o metódu rádiofrekvenčnej koagulácie – rádiofrekvenčnú adenotómiu.

V celkovej anestézii endoskopickým prístupom sa vykonáva aj studená plazmová koblácia adenoidov - studená plazmová adenotómia alebo koblačná adenotómia pomocou rádiofrekvenčného plazmového generátora. Elektrický prúd, ktorý generuje v rádiofrekvenčnom rozsahu, prechádza fyziologickým roztokom a vytvára plazmové pole (s teplotou nie vyššou ako +45-60˚C) okolo elektród koblátora. V tomto prípade dochádza k deštrukcii hypertrofického tkaniva v dôsledku rozbitia molekulárnych väzieb katiónmi vodíka (H+) a hydroxidovými aniónmi (OH-). Medzi výhody tejto metódy patrí bezkrvnosť a bezbolestnosť, medzi hlavné nevýhody patrí zjazvenie.

Ako prebieha adenotómia laserom (laserovou koaguláciou alebo valorizáciou hypertrofického lymfoidného tkaniva) si prečítajte v publikácii - Chirurgia na odstránenie adenoidov laserom

Kontraindikácie postupu

Hoci neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie adenoidektómie, je potrebné starostlivo zvážiť palatínovú insuficienciu. Jedinci so známym rázštepom podnebia alebo skrytým submukóznym rázštepom podnebia sú vystavení významne zvýšenému riziku vzniku palatofaryngeálnej insuficiencie po adenoidektómii, čo môže viesť k pretrvávajúcej hypernazálnej reči a nazálnej regurgitácii. U takýchto jedincov bola navrhnutá čiastočná adenoidektómia obmedzená na dolnú tretinu choanae. [8]Medzi ďalšie relatívne kontraindikácie adenoidektómie patrí významná hemoragická diatéza a aktívna infekcia.[9]

Kontraindikácie tejto operácie sú:

• vek dieťaťa do dvoch rokov (pri absencii naliehavých indikácií na obštrukciu nosových dýchacích ciest);
• akútne infekčné ochorenia (vrátane horúčky a kašľa) a exacerbácia akýchkoľvek chronických ochorení;
• Vrodené anomálie kostí tváre, ako aj prítomnosť rázštepu podnebia;
• hemoragické ochorenia s nedostatočnou zrážanlivosťou krvi;
• závažné srdcové patológie;
• prítomnosť rakoviny.

Dôsledky po postupe

Po adenotómii/adenoidektómii je vždy bolesť hrdla (predovšetkým pri prehĺtaní) a bolesť v oblasti nosohltanu rôznej intenzity. Mnoho ľudí má bolesť hlavy po adenotómii a dieťa môže pociťovať otalgiu (bolesť v ušiach), ktorá sa zvyšuje v noci; ide o postúpené bolesti, ktoré zvyčajne spontánne ustúpia. Bolesť ustúpi sama a zvyčajne postačuje krátky priebeh jednoduchých analgetík, ako je paracetamol a nesteroidné protizápalové lieky.

Okrem toho môžu existovať dôsledky, ako napríklad:

• výtok z nosa (číry, žltý alebo zelený) - výtok z nosa po adenotómii (niekoľko dní). Tento výtok môže stekať po zadnej časti hrdla a spôsobiť kašeľ;
• Zmena hlasu v priebehu dvoch až šiestich týždňov - v dôsledku vymiznutia už existujúcej hyponazálnej reči;
• zápach z úst po adenotómii v dôsledku chrasty;
• upchatý nos, dýchanie nosom sa stáva ťažkým a dieťa po adenotómii chrápe.

Podľa otolaryngológov môže výtok z nosa, upchatý nos, zápach z úst a chrápanie po adenotómii trvať približne dva týždne. V zásade je to normálne a tieto účinky sú dočasné a pominú počas procesu hojenia.

Exsudatívny zápal stredného ucha po adenotómii so subfebrilnou teplotou môže byť dôsledkom exacerbácie chronického zápalu stredného ucha v prítomnosti výpotku alebo v prípade sekundárnej infekcie. A keď sa vyvinie zápal, zaznamená sa vyššia teplota po adenotómii.

Pozri tiež - Dôsledky po odstránení adenoidov u detí

Rovnako ako pri akomkoľvek type chirurgického zákroku sú možné komplikácie po odstránení adenoidov:

• krvácanie po adenotómii, ako aj krvácanie, ku ktorému dochádza počas postupu, čo môže vyžadovať postnazálnu tamponádu a dokonca vaskulárnu embolizáciu s diatermiou alebo elektrokoaguláciou pod priamou alebo endoskopickou vizualizáciou; Pooperačné krvácanie je zriedkavé a pri rozšírenom používaní diatermie a techník priamej vizualizácie sa jeho výskyt znížil na 0,07 %.[10]
• vracanie krvi a dehydratácia;
• opuch mäkkých tkanív nazofaryngu (vrátane alergických);
• Pooperačná zjazvujúca stenóza hltana ;
• atlantoaxiálna subluxácia (cervikálnych stavcov C1-C2);
• poškodenie eustachovej (ušnej) trubice.

Atlantoaxiálna subluxácia (Grisellov syndróm) je zriedkavá, ale závažná komplikácia po adenoidektómii. Preexistujúca slabosť predného miechového väziva (spojená s Downovým syndrómom) a nadmerné používanie diatermie sú uznávanými rizikovými faktormi. Liečba zahŕňa analgéziu, imobilizáciu a neurochirurgickú intervenciu v refraktérnych prípadoch.[11]

Predĺžená palatofaryngeálna insuficiencia je zriedkavá, vyskytuje sa v 1 z 1 500 až 1 z 10 000 prípadov. Výsledkom je hypernazálna reč a nazálna regurgitácia. Medzi rizikové faktory patrí známy rázštep podnebia alebo skrytý submukózny rázštep podnebia. V týchto prípadoch sa má zvážiť čiastočná adenoidektómia so zachovaním tkaniva v palato-faryngeálnom spojení, aby sa minimalizovalo riziko. V zriedkavých prípadoch je potrebná rekonštrukčná operácia na zlepšenie závažných porúch reči a prehĺtania.[12]

V niektorých prípadoch je zaznamenaný opätovný rast adenoidov s potrebou revíznej adenoidektómie. [13]Možná je aj hypertrofia iných lymfoidných tkanív Waldeyerovho prstenca (ktorého súčasťou je nosohltanová mandľa).

Starajte sa o postup

Úspech a rýchlosť rehabilitácie po adenotómii závisí vo veľkej miere od správnej starostlivosti.

Väčšinu rodičov operovaných detí zaujíma, či je po adenotómii potrebné brať antibiotiká? V individuálnych prípadoch - s vysokou horúčkou a hustejším výtokom z nosa - môže lekár predpísať antibakteriálne lieky. Kvapky Protargol po adenotómii sa používajú lokálne; obsahujú proteinát striebra, ktorý má antiseptické, antibakteriálne, protizápalové a sťahujúce účinky.

Nie všetky lokálne prostriedky vo forme kvapiek alebo sprejov s antimikrobiálnym účinkom sú však vhodné. Najmä Polydex nosový sprej po adenotómii (obsahujúci kortikosteroid Dexametazón, vazokonstriktor fenylefrín a antibiotiká Neomycín a Polymyxín B) možno použiť len u detí starších ako 15 rokov na prevenciu zápalu a zníženie upchatého nosa.

Tiež môže znížiť upchatie nosa protizápalový nosový sprej Mometasone alebo Nazonex po adenotómii a je povolené brať deti staršie ako tri roky. Ale tento liek sa vzťahuje na kortikosteroidy a môžu spomaliť hojenie po operácii ORL.

Hlavnými odporúčaniami po adenotómii je predchádzať krvácaniu z nosa používaním antiedémových a potivých kvapiek po adenotómii počas troch až piatich dní: Naftisin alebo Sanorin , ako aj kvapiek a sprejov na upchatý nos s oxymetazolínom, napríklad Nazivin , Nazol alebo Rinazolin.

Pri odpovedi na otázku, či môžete chodiť po adenotómii, lekári neodporúčajú chodiť s dieťaťom na prechádzku v prvých 7-8 dňoch po operácii. Dieťa potrebuje odpočinok doma (mama alebo otec 10-12 dní dostane práceneschopnosť po adenotómii u dieťaťa) a počas týždňa by sa mala vylúčiť fyzická aktivita, kúpanie v horúcej vode a pobyt na slnku.

Okrem toho je potrebné sledovať telesnú teplotu a poskytnúť dieťaťu jemnú diétu, to znamená, že je potrebná diéta po adenotómii, viac informácií - Čo jesť po odstránení adenoidov u detí?

Rodičia sa často pýtajú lekárov: "Bude dieťa po adenotómii choré s akútnymi respiračnými vírusmi?" Malo by sa vziať do úvahy, že odstránenie adenoidov nie je spojené so znížením pravdepodobnosti infekcie respiračnými vírusmi, ale rieši dôležitejšie problémy spojené s patologickou hypertrofiou adenoidných vegetácií.

Užitočné informácie v článku - Adenoidy u dieťaťa: liečiť alebo odstrániť?